Ngưỡng của chỉ số Breteau để tiên đoán ổ dịch sốt xuất huyết dengue

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Phụ bản của Số 1 * 2018 56 Chuyên Đề Y tế Công cộng – Khoa học Cơ bản NGƯỠNG CỦA CHỈ SỐ BRETEAU ĐỂ TIÊN ĐOÁN Ổ DỊCH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Phan Phương Thảo*, Đỗ Kiến Quốc**, Huỳnh Thị Kim Hải***, Phạm Nhật Tuấn****, Nguyễn Đỗ Nguyên**** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Theo khuyến cáo của Bộ Y tế thì ngưỡng của chỉ số Breteau (BI)≥30 được áp dụng để tiên đoán ổ dịch sốt xuất huyết dengue ở thành phố Phan Thiết, tỉnh Bình Thuận thuộc miền Trung; tuy nhiên, chưa có bằng chứng thực tế ở địa phương, và ngoài ra, những dữ kiện giám sát cho thấy ổ dịch sốt xuất huyết dengue vẫn xảy ra khi BI<30. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định ngưỡng của chỉ số BI để tiên đoán sự xuất hiện ổ dịch sốt xuất huyết dengue tại thành phố Phan Thiết. Phương pháp: Một nghiên cứu bệnh-chứng sử dụng dữ kiện giám sát từ năm 2013 đến 2016, với bệnh là một khu phố (thuộc phường), hoặc một thôn (thuộc xã) có ổ dịch sốt xuất huyết dengue, và chứng là một phường hoặc cùng xã với khu vực lưu hành ổ dịch sốt xuất huyết dengue đã được chọn, bắt cặp với bệnh theo thời điểm khảo sát chỉ số BI. Diện tích dưới đường cong ROC xác định khả năng phân biệt khu vực bệnh (khu vực ổ dịch) và chứng (khu vực không ổ dịch) của chỉ số BI. Ngưỡng BI được chọn khi độ đặc hiệu lớn hơn 50%, và độ nhạy có giá trị cao nhất. Sức mạnh kết hợp giữa ngưỡng BI đã được chọn với sự xuất hiện ổ dịch sốt xuất huyết dengue được xác định với hồi qui logistic. Kết quả: Ở ngưỡng BI≥21,67, số chênh xuất hiện ổ dịch sốt xuất huyết dengue là cao gấp 3,57 lần so với BI<21,67, với khoảng tin cậy của tỉ số số chênh điều chỉnh (1,41-9,02), và p<0,01. Kết luận: Ngưỡng BI≥22 để tiên đoán nguy cơ xảy ra ổ dịch sốt xuất huyết dengue là phù hợp trong giám sát sốt xuất huyết dengue ở thành phố Phan Thiết tỉnh Bình Thuận.Việc hạ thấp ngưỡng có thể được quan tâm ở những khu vực, hoặc vào những thời điểm có nguy cơ cao của bùng phát dịch sốt xuất huyết dengue. Cần những nghiên cứu thêm về những khía cạnh kinh tế, khi giảm hoặc tăng độ đặc hiệu ở một ngưỡng BI được chọn. Từ khóa: ổ dịch sốt xuất huyết dengue, chỉ số Breteau, thành phố Phan Thiết ABSTRACT BRETEAU INDEX CUT-OFF IN PREDICTING DENGUE HEMORRAGIC FEVER OUTBREAKS AT PHAN THIET CITY, BINH THUAN PROVINCE Phan Phuong Thao, Do Kien Quoc, Huynh Thi Kim Hai, Pham Nhat Tuan, Nguyen Do Nguyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1 - 2018: 56 - 61 Background: The Breteau index (BI) at ≥30, as recommended by the Ministry of Health of Vietnam, is applied for Phan Thiet city of Binh Thuan province located in the central part in predicting dengue hemorragic fever outbreaks. However, there has been no local actual evidence, while surveillance data have shown outbreaks occurred even at BI<30. Objective: To determine the cut-off of BI in predicting dengue hemorragic fever outbreaks at Phan Thiet city. * BS YHDP, Đại học Y Dược TPHCM, ** Viện Pasteur TP.HCM, ***TT Y tế TP. Phan Thiết **** BM Dịch Tễ_Khoa YTCC, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Phan Phương Thảo ĐT: 0949980657 Email: phanthaoyds@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Phụ bản của Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Y tế Công cộng 57 Method: A case-control study was conducted using the surveillance data from the year 2013 to 2016. A case was a dengue hemorragic fever foci, and a control was an area outside the case foci with no dengue patients, and matched with the case by the time of BI investigation. The area under the ROC curve was used to determine the performance of BI values in discriminating a case and a control. The optimal BI cut-off value was selected at the specificity higher than 50% and with the highest corresponding sensitivity. Strength of association between the selected BI cut-off value and the case was determined by logistic regression analyses. Results: At BI≥21.67 the odds of occurring dengue hemorragic fever outbreaks was 3.57 times the corresponding odds at BI<20, with the 95% confidence interval of adjusted odds ratio of (1.41-9.02), and p<0.01. Conclusion: The cut-off value of BI≥22was found appropriate for predictingdengue hemorragic fever outbreaks at Phan Thiet city of Binh Thuan province.Lowering the cut-off may be considered during epidemic period, or at high risk localities, however, economic issues have to be explored regarding the changing of specificity at a selected BI cut-off value. Key words: dengue hemorragic fever outbreak, Breteau index, Phan Thiet city ĐẶT VẤN ĐỀ Tại Việt Nam, sốt xuất huyết dengue (SXHD) xuất hiện tất trên tất cả 63 tỉnh thành, diễn tiến quanh năm, và đang tạo gánh nặng bệnh tật lớn. Chỉ số Breteau Index (BI), số dụng cụ chứa nước có lăng quăng trên 100 nhà điều tra,và chỉ số mật độ muỗi (Density Index: DI là số con muỗi/nhà) được sử dụng để tiên đoán khả năng xảy ra dịch. Bộ Y Tế Việt Nam đã sử dụng mức DI≥0,5, và BI≥20, hoặc BI≥30 là ngưỡng nguy cơ gây dịch SXHD(1). Nhiều nghiên cứu đã cho thấy có mối liên quan giữa sự gia tăng quần thể véc-tơ và gia tăng số ca mắc như nghiên cứu của Phạm Văn Hậu (2011)(8), Sanchez (2006)(10). Tuy nhiên, vào những năm gần đây, nhiều nghiên cứu cho rằng không có mối liên quan mạnh giữa chỉ số côn trùng và số ca mắc SXHD, hoặc không có nguy cơ cao để xảy ra dịch dù các chỉ số côn trùng tăng cao(2). Ví dụ, ở một số nơi như Singapore dịch vẫn xảy ra dù chỉ số nhà có lăng quăng (HI: house index)<1%, hoặc BI≤5, là ngưỡng an toàn theo WHO(6). Nghiên cứu của Foo (1985)(7), Correa (2005)(4) cho thấy có mối liên quan yếu giữa hai yếu tố véc-tơ và số ca mắc SXHD. Như vậy, cần thiết phải có thêm nghiên cứu đánh giá tính chính xác của việc sử dụng chỉ số BI để dự đoán khu vực có nguy cơ cao hình thành ổ dịch SXHD. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm xác định khả năng tiên đoán sự xuất hiện ổ dịch SXHD củachỉ số BI. Thành phố Phan Thiết được chọn làm nơi nghiên cứu do nằm trong khu vực miền Trung có sự gia tăng số ca mắc SXHD trong thời gian gần đây; và cũng là khu vực có những yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện dịch SXHD như thời tiết nóng ẩm, dân cư đông, và phát triển đô thị hóa. Theo khuyến cáo của Bộ Y tế thì ngưỡng BI≥30 được áp dụng ở thành phố Phan Thiết, tuy nhiên, chưa có bằng chứng thực tế ở địa phương, và ngoài ra, những dữ kiện giám sát cho thấy ổ dịch SXHD vẫn xảy ra khi BI<30. PHƯƠNG PHÁP Nghiên cứu sử dụng thiết kế bệnh-chứng bắt cặp, với tỉ số chứng: bệnh là 1:1. Nhóm bệnh là một khu phố (thuộc phường), hoặc một thôn (thuộc xã) có ổ dịch SXHD trong khoảng thời gian từ năm 2013 đến 2016 được trung tâm y tế dự phòng Phan Thiết phát hiện và xử lý. Định nghĩa một ổ dịch theo Bộ Y Tế là một khu phố (thuộc phường) hoặc một thôn (thuộc xã) có bán kính 200m, trong vòng 7 ngày kể từ ngày ghi nhận ca đầu có từ 2 ca trở lên có chẩn đoán lâm sàng SXHD (nội trú trong giai đoạn 2013–2015, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Phụ bản của Số 1 * 2018 58 Chuyên Đề Y tế Công cộng – Khoa học Cơ bản hoặc nội trú và ngoại trú trong năm 2016), hoặc 1 ca SXHD độ nặng, hoặc 1 ca SXHD tử vong, hoặc 1 ca có xét nghiệm MAC–ELISA dương tính đồng thời phát hiện có lăng quăng trong các dụng cụ chứa nước, hoặc muỗi truyền bệnh trong bán kính 200m từ nhà bệnh nhân(1). Một ca bệnh sẽ bị loại nếu số đo BI trong ổ dịch được ghi nhận ở thời điểm quá 24 giờ kể từ khi xác định ổ dịch. Nhóm chứng là một phường hoặc xã khác khu vực lưu hành ổ dịch SXHD đã được chọn, cách xa ít nhất 400m với khu vực nhóm bệnh (là khoảng cách tối đa muỗi có thể bay để lây truyền bệnh, nhưng không xa quá 5km để hạn chế những khác biệt về địa lý tự nhiên, đặc thù kinh tế, và tập quán). Khu vực chứng không xuất hiện ổ dịch SXHD trong vòng ít nhất 2 tháng (gồm 15 ngày không ca mắc sau ổ dịch trước(3), cộng 8 –10 ngày là thời gian cần cho vi- rút dengue nhân lên trong muỗi, cộng 30 ngày là thời gian sống tối đa của muỗi trưởng thành); và bị loại nếu có xuất hiện ca mắc lẻ tẻ trong vòng 30 ngày trước hoặc sau ngày điều tra lăng quăng nhằm hạn chế thấp nhất khả năng có ca mắc dương tính trong nhóm chứng. Nhóm bệnh và nhóm chứng được bắt cặp theo thời điểm khảo sát chỉ số BI, cụ thể ngày điều tra lăng quăng nhóm chứng không được vượt quá 15 ngày (chu kì tối đa vòng đời của muỗi) so với ngày điều tra lăng quăng ở nhóm bệnh. Để có 90% cơ hội ở mức ý nghĩa 5% ước lượng giá trị của tỉ số số chênh (OR: odds ratio) là 3,5(10), với tỉ lệ phơi nhiễm ở nhóm chứng là 30%(10), cỡ mẫu của mỗi nhóm bệnh hoặc chứng là 55 phường hoặc xã. Tổng cộng có tất cả 56 ổ dịch SXHD từ năm 2013 đến năm 2016 được chọn. Nhóm chứng được chọn ngẫu nhiên đơn trong số những địa phương đủ tiêu chí chọn vào và loại ra. Biến số phơi nhiễm là chỉ số BI, và những biến số kiểm soát gồm có số hộ của phường/xã, và số dân của phường/xã. Những biến số này được ghi nhận cùng thời điểm giữa nhóm bệnh và chứng. Đối với nhóm bệnh (khu vực ổ dịch), những thông tin về ổ dịch, BI, địa lý, thời gian ổ dịch, dân số được ghi nhận từ danh sách thông tin ổ dịch do Trung tâm y tế thành phố Phan Thiết phát hiện, xử lý, và lưu tại Trạm y tế phường/xã. Đối với nhóm chứng(khu vực bình thường), thông tin được lấy từ danh sách điều tra lăng quăng trong chiến dịch diệt lăng quăng lưu tại Trạm y tế phường/xã thực hiện, và danh sách điều tra lăng quăng tại phường điểm định kì hàng tháng lưu tại Trung tâm y tế thành phố Phan Thiết. Dữ kiện được phân tích bằng phần mềm Stata 13.0, và theo phương pháp phân tích của Sanchez L. trong nghiên cứu về sự lan truyền dengue ở Cuba(10). Các biến số BI, số hộ, số dân được chuyển sang dạng căn bậc hai để có phân phối bình thường. Sử dụng hồi qui logistic để xác định mối liên quan giữa BI với sự xuất hiện ổ dịch, được kiểm soát cho các biến số số hộ, và số dân. Diện tích dưới đường cong ROC xác định khả năng phân biệt khu vực bệnh và chứng của chỉ số BI. Ngưỡng BI được chọn khi độ đặc hiệu lớn hơn 50%, và độ nhạy có giá trị cao nhất. Sức mạnh kết hợp giữa ngưỡng BI đã được chọn với sự xuất hiện ổ dịch SXHD được xác định với hồi qui logistic; và kết quả được báo cáo với OR điều chỉnh và khoảng tin cậy (KTC) 95% của OR điều chỉnh. KẾT QUẢ Bảng 1: Các yếu tố liên quan với sự xuất hiện ổ dịch SXHD (n=112) Yếu tố OR điều chỉnh (KTC 95%) p BI tăng một đơn vị 1,73 (1,19-2,50) 0,004 Số hộ tăng 1 đơn vị 1,40 (1,21-1,61) <0,001 Bảng 2: Các ngưỡng của BI liên quan với sự xuất hiện ổ dịch SXHD (n=112) Ngưỡng BI Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) OR* (KTC 95%) p ≥17,65 75 46,43 1,90 (0,73-4,94) 0,19 ≥18,75 73,21 53,57 2,44 (0,95-6,26) 0,06 ≥18,92 73,21 55,36 2,47 (0,96-6,32) 0,06 ≥20 71,43 55,36 2,19 (0,86-5,53) 0,09 ≥21,67 71,43 66,07 3,57 (1,41-9,02) <0,01 * Điều chỉnh theo số hộ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Phụ bản của Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Y tế Công cộng 59 Chỉ số BI và số hộ có liên quan có ý nghĩa thống kê với sự xuất hiện ổ dịch SXHD (bảng 1). Tuy nhiên, theo dữ kiện của nghiên cứu, khả năng tiên đoán của BI chỉ ở mức tương đối chính xác, với diện tích dưới đường cong ROC là 0,7012 (hình 1). Ở ngưỡng BI≥20, độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 71,43% và 55,36%, nhưng ở ngưỡng này mối liên quan của BI với khả năng xuất hiện ổ dịch SXHD là không có ý nghĩa thống kê (bảng 2). Ở ngưỡng BI≥21,67; số chênh xuất hiện ổ dịch SXHD là cao gấp 3,57 lần so với BI<21,67, với KTC 95% (1,41- 9,02), và p<0,01. Hình 1. Đường cong ROC liên quan giữa BI và sự xuất hiện ổ dịch SXHD. BÀN LUẬN Khả năng tiên đoán sự xuất hiện ổ dịch SXHD tại thành phố Phan Thiết ở ngưỡng BI≥21,67 Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê mạnh giữa phơi nhiễm với BI≥21,67 và sự hình thành ổ dịch SXHD. Khi phân tích ở những ngưỡng BI dưới 21,67 và có độ đặc hiệu trên 50%, mối liên quan giữa các ngưỡng BI đó và sự xuất hiện ổ dịch là mạnh (OR>2), nhưng ý nghĩa thống kê là mấp mé 0,05; điều này có thể do ảnh hưởng của cỡ mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn. Những ngưỡng BI dưới 21,67 có độ nhạy cao hơn không đáng kể so với độ nhạy của ngưỡng BI≥21,67; tuy nhiên, độ đặc hiệu là thấp hơn rất đáng kể, thí dụ với BI≥20, trị số của độ đặc hiệu thấp hơn 16% so với độ đặc hiệu ở ngưỡng 21,67, do đó, việc tiên đoán thừa sẽ là quan trọng nếu sử dụng ngưỡng BI≥20. Kết quả nghiên cứu cho thấy ngưỡng BI≥21,67 là phù hợp trong giám sát SXHD ở thành phố Phan Thiết, tỉnh Bình Thuận. Để đơn giản, trong thực hành có thể chọn ở mức BI≥22. Trong thực tế, việc hạ thấp ngưỡng có thể được quan tâm ở những khu vực, hoặc vào những thời điểm có nguy cơ cao của bùng phát dịch SXHD. Tuy nhiên, hạn chế của nghiên cứu này là không phân tích theo những biến số khu vực, hoặc theo mùa. Nghiên cứu của Sanchez ở Cuba (2006)(10) có phương pháp tương tự, trong thời điểm số ca mắc ở ngưỡng bình thường cụm dân cư có BI≥ 4 là ngưỡng nguy cơ xảy ra ổ dịch; trong khi tại thời điểm có số ca mắc tăng cao (mùa mưa), chỉ cần khu vực có BI≥ 1 đã là nguy cơ xảy ra ổ dịch SXHD. Ngoài ra, cũng cần những nghiên cứu thêm về những khía cạnh kinh tế, khi giảm hoặc tăng độ đặc hiệu, thí dụ, những chi phí mà cơ quan y tế bỏ ra khi can thiệp thừa, hoặc tổn thất sức khỏe của người dân khi bị bỏ sót can thiệp. Tại Trinidad, Chandee (2009)(3) phân tích chỉ số véc-tơ thu thập tại các hộ có người mắc bệnh, chỉ số lăng quăng cao hơn có ý nghĩa thống kê tại các hộ này so với điều tra hộ bất kì, nghiên cứu có nhược điểm chưa kết luận được mối liên quan do không có nhóm chứng đối chiếu. Phạm Văn Hậu(8) phân tích dữ kiện từ giám sát kết luận có mối liên quan mạnh giữa chỉ số véc-tơ và số ca mắc SXHD ở Tây Nguyên từ 2004 -2008, tuy nhiên, nghiên cứu này sử dụng chỉ số véc-tơ chung vào mùa dịch, không chứng minh thu thập ở khu vực có ca mắc cũng như đồng bộ chỉ số véc-tơ và ca mắc trong cùng thời gian. Nghiên cứu của Rubio–Palis(9) sử dụng mô hình hồi quy đa biến tìm ra mối tương quan mạnh(r=0,9369) giữa số ca mắc và các yếu tố chỉ số côn trùng, lượng mưa trong giai đoạn 1997–2005, tuy 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 Độ nh ạy 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1 – Độ đặc hiệu Diện tích dưới đường cong = 0.7012 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Phụ bản của Số 1 * 2018 60 Chuyên Đề Y tế Công cộng – Khoa học Cơ bản nhiên, nghiên cứu không hiệu chỉnh các yếu tố liên quan khác như dân cư, địa lý và chỉ số côn trùng cũng như ca mắc không báo cáo có cùng hay không từng địa điểm riêng biệt. Yếu tố địa lý nói chung, cụ thể hơn là từng khu vực dân cư, với hành vi trữ nước khác nhau, làm thay đổi chỉ số côn trùng. Tuy nhiên, một số nghiên cứu kết luận không có mối liên quan hoặc tương quan yếu giữa chỉ số véc-tơ và ca mắc SXHD. Theo nghiên cứu của Correa(4), chỉ số HI và số ca mắc có mối tương quan yếu (r=0,25 ở thành thị, r=0,21 ở ngoại ô, và r=0,14 ở thôn quê), tuy nhiên nghiên cứu dùng số liệu giám sát có thể không đồng bộ thời gian và không gian chỉ số véc-tơ và ca mắc. Theo Foo(7), mặc dù có hiện diện mối tương quan nhưng không mạnh giữa số ca mắc và BI, HI; tuy nhiên, họ giải thích kết quả có thể bị ảnh hưởng bởi cỡ mẫu nhỏ, các yếu tố nhân khẩu học tác động. Nghiên cứu của Cromwell(5) xác định tỉ số nguy cơ của các chỉ số lăng quăng đánh giá bằng nhiều phương pháp khác nhau lên số ca mắc SXHD tại khu vực điều tra xác định bằng xét nghiệm huyết thanh. Kết quả cho thấy trong quan sát kéo dài, mật độ côn trùng cao không liên quan đến gia tăng mắc SXHD, trong khi quan sát cắt ngang, RR chỉ dao động từ 1,21-1,25, tuy nhiên lại không chia ra từng mức ngưỡng chỉ số, có thể dẫn đến không tìm thấy mối tương quan khi mức ngưỡng véc-tơ thấp. Bowman(2) làm nghiên cứu tổng hợp các nghiên cứu về mối tương quan chỉ số côn trùng và số ca mắc SXHD kết luận rằng có rất ít bằng chứng mạnh về mối tương quan trên và khó tin cậy để có thể sử dụng để dự đoán gia tăng ca mắc.Các nghiên cứu của Phạm Văn Hậu(8), Rubio(9), Correa(4) có hạn chế là sử dụng dữ kiện của hệ thống giám sát thường quy, điều này có thể gây sai lệch trong đồng bộ xác định chính xác ca mắc, sai lệch khi không phù hợp về dữ kiện véc-tơ và ca bệnh về cả thời gian và không gian. Những điểm hạn chế của nghiên cứu Sai lệch thông tin có thể xảy ra khi sử dụng các số đo BI là những dữ kiện thứ cấp, vì những số đo BI được thu thập trong giám sát định kỳ thường là của một phường, với một mẫu khảo sát hạn chế, do đó, có thể không đúng cho một đơn vị ổ dịch (hoặc chứng) trong nghiên cứu khi ổ dịch và khu vực chứng cùng trong một phường hoặc xã. Những hạn chế khác của nghiên cứu là cỡ mẫu chưa đủ lớn, không khảo sát một số biến số có ảnh hưởng đến khả năng xảy ra dịch SXHD như mật độ dân, hiện tượng công nghiệp hóa, và nghiên cứu cũng đã không phân tích theo thời điểm trước và trong khi có dịch. KẾT LUẬN Ngưỡng BI≥22 để tiên đoán nguy cơ xảy ra ổ dịch SXHD là phù hợp trong giám sát SXHD ở thành phố Phan Thiết tỉnh Bình Thuận; tuy nhiên, trong thực tế, việc hạ thấp ngưỡng có thể được quan tâm ở những khu vực, hoặc vào những thời điểm có nguy cơ cao của bùng phát dịch SXHD. Cần nghiên cứu thêm ngưỡng BI tại những khu vực có tính chất dân cư đông, di chuyển nhiều có các vật chứa nước nhân tạo do hiện tượng đô thị hóa. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y Tế (2014). Hướng dẫn giám sát và phòng chống bệnh sốt xuất huyết Dengue. 2. Bowman LR, Runge-Ranzinger S, McCall PJ (2014). Assessing the relationship between vector indices and dengue transmission: a systematic review of the eviden. PLoS Negl Trop Dis, 8(5):e2848. 3. Chadee DD (2009). Dengue cases and Aedes aegypti indices in Trinidad. Acta Trop, 112 (2):174- 80. 4. Correa PR (2005). Aedes aegypti infestation and occurrence of dengue in the city of Belo Horizonte, Brazil.Rev Saude Publica, 39(1):33-40. 5. Cromwell EA, et al. (2017). The relationship between entomological indicators of Aedes aegypti abundance and dengue virus infection. PLOS, 11(3):e0005429. 6. Dengue (1992). Seroprevalence of dengue virus infection in Singapore. Weekly Epidemiol Rec, 112(2):174-80. 7. Foo LC (1985). Rainfall, abundance of Aedes aegypti and dengue infection in Selangor, Malaysia.The Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health, 16(4):560-568. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Phụ bản của Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Y tế Công cộng 61 8. Phạm Văn Hậu (2011). Ecological factors associated with dengue fever in a central highlands province, Vietnam.Stoch Environ Res Risk Assess,11:172. 9. Rubio-Paulis Y, Pérez-Ybarra LM, Infante-Ruíz M, Comach G, Urdaneta-Márquez L(2011). Influence of climatic variables on dengue cases and abundance of Aedes aegypti in Maracay, Venezuela.Boletin De Malariologia Y Salud Ambiental, 51 (2): 145 – 157. 10 . Sanchez L(2009). Aedes aegypti larval indices and risk for dengue epidemics. Emerging Infect Dis,12 (5): 800 - 806. Ngày nhận bài báo: 02/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 17/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018