Nghiên cứu về tiêu chuẩn xác định chết tim và hiến thận

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 212 NGHIÊN CỨU VỀ TIÊU CHUẨN XÁC ĐỊNH CHẾT TIM VÀ HIẾN THẬN Nguyễn Anh Tài*, Lê Thanh Liêm*, Trần Quang Vinh* TÓM TẮT Mục đích: tìm kiếm các tiêu chuẩn quyết định ngừng hồi sức trong quá trình chết tim có kiểm soát để nhận thận hiến từ những bệnh nhân (BN) có bệnh lý nặng mà khả năng hồi sức nội khoa không thành công - nhằm làm tiền đề cho phát triển nguồn thận hiến từ người cho chết tim ngừng đập Phương pháp: tiến cứu, cắt ngang mô tả hàng loạt trường hợp BN điều trị tại các khu vực hồi sức tích cực Bệnh viện Chợ Rẫy. Chúng tôi chú trong đến các yếu tố quyết định thời điểm ngừng hồi sức và thời gian từ lúc ngưng hồi sức đến khi BN tử vong - tình trạng không hồi phục của bệnh lý, điểm Wincosin và huyết áp tâm thu. Kết quả nghiên cứu này sẽ giúp xây dựng tiêu chuẩn quyết định ngừng hồi sức trong hiến tạng từ người cho tim ngừng đập. Kết quả: 35 bệnh nhân thuộc phân nhóm Maastricht III (15 BN - 42,9%) và IV (20 BN - 57,1%) đồng ý tham gia đánh giá ngừng hồi sức có kiểm soát để đánh giá quá trình chết tim ngừng đập tại các khu vực hồi sức tại Bệnh viện Chợ Rẫy (11/2014-11/2015). Chấn thương sọ não nặng (82,9% và đột quị não nặng (11,4%) là những nguyên nhân phổ biến nhất trong nghiên cứu chúng tôi. Không có sự khác biệt lớn về tuổi, giới tính và chỉ số khối cơ thể giữa hai phân nhóm Maastricht III và Maastricht IV. Nguyên nhân tử vong là khác biệt rõ nhất giữa hai phân nhóm nghiên cứu: chấn thương sọ não nặng là nguyên nhân duy nhất trong Maastricht IV – Chấn thương sọ não nặng, Đột quị não, Nhồi máu cơ tim và Trạng thái động kinh là những nguyên nhân tử vong trong Maastricht III - p=0,047. Tất cả BN trong nghiên cứu chúng tôi đều tử vong trong vòng 60 phút sau khi ngừng hồi sức có kiểm soat. không có sự khác biệt về thời gian thiếu máu nóng giữa 2 phân nhóm nghiên cứu (p=0,11). Phân tích bằng Kaplan-Meier: phân nhóm Masstricht III - BN có điểm Wincosin càng cao (19 - 24) có thời gian thiếu máu nóng càng ngắn; không có sự liên quan giữa trị số huyết áp tâm thu (≤ 55 mmHg) tại thời điểm trước ngừng hồi sức với thời gian tử vong (p=0,212). Phân tích hồi qui Cox: biểu đồ hàm sống sót tích lũy giữa 2 tiêu chuẩn thang điểm Wincosin sau khi đã hiệu chỉnh về tiêu chuẩn huyết áp tâm thu - thang điểm Wincosin là tiêu chuẩn có thể dự đoán thời gian chết tim sau ngừng hồi sức có kiểm soát trong nghiên cứu của chúng tôi (p=0,047). Kết luận: Thang điểm Wisconsin là yếu tố dự đoán có giá trị khả năng tử vong trong vòng 60 phút sau khi ngừng hồi sức có kiểm soát ở BN thuộc phân nhóm Maastricht III và nên sử dụng để quyết định thời điểm ngừng hồi sức ở các BN hiến tạng từ người chết tim ngừng đập. Từ khóa: Người hiến tạng tim ngừng đập; ngừng hồi sức trong chết tim có kiểm soát; hiến thận. ABSTRACT RESEARCH ON THE CRITERIA FOR IDENTIFYING CARDIAC DEATH AND ORGAN DONOR Nguyen Anh Tai, Le Thanh Liem, Tran Quang Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 212 - 220 Purpose: Identify criteria that decided the time of withdrawal of life-support in controlled cardiac death to get kidney donation from patients with a serious illness that medical resuscitation failed - to develop the kidney donations from non-heart-beating donors (NHBDs). * Bệnh viện Chợ Rẫy. Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Anh Tài ĐT: 0913724242 Email: anhtaintk@hotmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 213 Methods: prospective, cross-sectional descriptive case series of patients were treated in the intensive care area Cho Ray Hospital. We pay for the factors affecting the time that decided to withdrawal of life-support and the time between withdrawal of life-support to circulation death - irreversible condition of pathology, Wisconsin scale withdrawal of life-support and systolic blood pressure. The research results will help develop criteria for withdrawal of life-support in NHBDs. Results: 35 patients subgroup Maastricht III (15 patients - 42.9%) and IV (20 patients - 57.1%) agree participate in controlled withdrawal of life-support to evaluate cardiac arrest deaths in the intensive care areas of Cho Ray Hospital (11/2014 - 11/2015). Severe head injuries (82.9 %;) and severe stroke (11.4%) are the most cause of death. There were no significant differences in age, gender and body mass index between the two subgroups Maastricht III and IV. Cause of death is the most obvious difference between the two subgroups studied: severe brain injury was the sole cause of Maastricht IV - severe traumatic brain injury, Stroke, Myocardial Infarction and Status epilepticus is the cause of death in the Maastricht III - p = 0.047. All patients in our study die within 60 minutes after controlled withdrawal of life-support and there is no difference in warm ischemic time between 2 subgroup (p=0.11).Kaplan-Meier analysis: subgroup Maastricht III – the Wisconsin points of patients is higher (19-24) the warm ischemic time is shorter; there is no relationship between systolic blood pressure (≤55mmHg) at the time of controlled withdrawal of life-support with the time between withdrawal of life-support to circulation death (p=0.212). Cox regression analysis: chart cumulative survival function between 2 criteria: Wisconsin ‘scale after adjustment for systolic blood pressure criteria – Wisconsin ‘scale is criteria that can predict the time between controlled withdrawal of life-support to circulation death in our study (p=0.047). Conclusions: Wisconsin scale is the good prognostic factor of death within 60 minutes controlled withdrawal of life-support in Maastricht III and should use to decide the time to withdrawal of life-support in non-heart-beating donors. Keywords: non-heart-beating donors (NHBDs); withdrawal of life-support in controlled cardiac death; kidney donation. ÐẶT VẤN ĐỀ Ghép thận là phương pháp điều trị thành công cho BN suy thận giai đoạn cuối và đã chứng minh giúp kéo dài, cải thiện chất lượng sống của BN. Tuy nhiên, nguồn thận hiến không đáp ứng đủ so với nhu cầu. Hiện nay ở nước ta nguồn thận hiến có thể là từ người cho còn sống hoặc từ người cho chết não. Sự khác biệt giữa nhu cầu và lượng thận hiến dự đoán ngày càng tăng theo thời gian(8,15,16). Các trung tâm ghép tạng trên thế giới đã và đang tìm kiếm nguồn tạng hiến mới - tạng hiến từ người chết tim ngừng đập (non- heart-beating donors – NHBDs) để góp phần rút ngắn sự khác biệt này(2,3,6,13). Ở nước ta, luật hiến tạng từ người cho chết não đã được ra đời từ năm 2006(10), và số lượng thận hiến từ người cho chết não đến nay chỉ là: 20, nguồn thận hiến chủ yếu là từ người cho sống. Danh sách chờ ghép thận ngày càng kéo dài và nguồn thận hiến chưa bao giờ đáp ứng đủ. Vì vậy, tuyển chọn nguồn tạng hiến từ người cho chết tim ngừng đập là xu hướng tất yếu. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm chọn lựa các ứng viên từ những BN có bệnh lý nặng mà khả năng hồi sức nội khoa không thành công để nghiên cứu về tiêu chuẩn xác định chết tim và hiến thận nhằm làm tiền đề cho phát triển nguồn tạng hiến từ người cho chết tim ngừng đập. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang mô tả hàng loạt trường hợp: các BN có bệnh lý chấn thương sọ não, đột quị não, bệnh thần kinh nặng khác hoặc bệnh tim nặng đang điều trị tại các khu vực hồi sức tích cực ngoại thần kinh, Nội thần kinh và hồi sức tim mạch từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 11 năm 2015 thỏa Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 214 các tiêu chuẩn chọn bệnh, tiêu chuẩn loại trừ, đồng ý hồi sức đến giai đoạn cuối cùng và có ý kiến hội chẩn các chuyên khoa liên quan khẳng định hồi sức tiếp tục kéo dài là không còn hiệu quả cũng như không có lợi cho người bệnh để đưa vào nghiên cứu. Các dữ liệu cơ bản về dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu và tình trạng bệnh lý, tiền căn được ghi nhận. Để chẩn đoán chết tim chúng tôi thu thập nhiều biến số như điện tim, huyết áp động mạch xâm lấn, siêu âm timbiến đổi theo thời gian từ lúc ngưng hồi sức đến khi tuyên bố chết tim ngừng đập. Qui trình và tiêu chuẩn đánh giá chết tim trong nghiên cứu này được tuân theo hướng dẫn từ Hội ghép tạng Hoa kỳ (the American Society of Transplant Surgeons.- ASTS)(2). Các yếu tố giúp đưa ra quyết định ngừng hồi sức là tình trạng không hồi phục của bệnh lý, điểm Wincosin và huyết áp tâm thu ở thời điểm quyết định ngừng hồi sức. Thời gian thiếu máu nóng là yếu tố quan trọng quyết định chất lượng thận hiến (dưới 60 phút), vì vậy chúng tôi tập trung phân tích các yếu tố tham gia trong quyết định thời điểm ngừng hồi sức nhằm xác định các yếu tố liên quan đến đến thời gian từ lúc ngưng hồi sức đến khi BN chết tim trong vòng 60 phút. Kết quả nghiên cứu này sẽ giúp xây dựng tiêu chuẩn xác định chết tim và hiến thận – tiêu chuẩn ngừng hồi sức và hiến thận từ người chết tim. Nghiên cứu sử dụng phần mềm SPSS 20.0 để xử lý và phân tích. KẾT QUẢ Từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 11 năm 2015, 35 BN thuộc phân nhóm Maastricht III và IV đồng ý hồi sức đến giai đoạn cuối và tham gia đánh giá ngừng hồi sức có kiểm soát khi có quyết định ngừng hồi sức của Hội đồng quyết định ngừng hồi sức để đánh giá quá trình chết tim ngừng đập tại các Khu vực tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Đặc tính lâm sàng và cân lâm sàng đối tượng nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm chẩn đoán Đối tượng nghiên cứu n Tỉ lệ % Tuổi 35,9 ± 12,8 < 50 27 77,1 ≥ 50 08 22,9 Giới nam 30 85,7 BMI < 25 34 97,1 25 – 29 01 2,9 ≥ 30 00 00 Phân loại Maastricht III 15 42,9 IV 20 57,1 Tiền căn gia đình tăng huyết áp 02 5,7 đột quị não 01 2,9 Đái tháo đường 02 5,7 Bệnh tim thiếu máu 02 5,7 Tiền căn Tăng huyết áp 04 11,4 Đái tháo đường 01 2,9 Hút thuốc lá 11 31,4 uống rượu nhiều 14 40 bệnh mạch vành 01 2,9 suy tim 01 2,9 bệnh thận 01 2,9 Chẩn đoán Chấn thương sọ não nặng 29 82,9 Nhồi máu não 02 5,7 Xuất huyết não 02 5,7 Nhồi máu cơ tim 01 2,9 Trạng thái động kinh 01 2,9 Nam giới (chiếm 85,7%), tỉ lệ nam: nữ là 6:1 (30:5), 77,1% BN dưới 50 tuổi; chỉ có 22,9% từ 50 tuổi trở lên (được xếp vào đối tượng hiến thận mở rộng theo tiêu chuẩn tuổi). Không có đối tượng nào béo phì (BMI >30). BN thuộc phân nhóm Maastricht III và phân nhóm Maastricht IV là 42,9% và 57,1% (15 và 20 BN). Nguyên nhân tử vong nhiều nhất là chấn thương sọ não nặng – chiếm 92,9%; các nguyên nhân khác lần lượt là Nhồi máu não (5,7%), xuất huyết não (5,7%), Trạng thái động kinh (2,9%) và Nhồi máu cơ tim (2,9%). Tiền căn: uống rượu và hút thuốc lá chiểm tỉ lệ khá cao (lần lượt là 40% và 31,4%); tiếp theo đó là tăng huyết áp với tỉ lệ 11,4%; trong khi đó tiền căn đái tháo đường, đột quị não chỉ chiếm 2,9% và chỉ có 2,9% ghi nhận có bệnh thận trước đó. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 215 Tình trạng lâm sàng ở thời điểm vào nghiên cứu Bảng 2: Tình trạng lâm sàng n % Kiểu thở tăng thông khí 01 2,9 Nhịp thở không đều 08 22,9 Không nhịp tự thở 26 74,3 Nội khí quản 35 100 Thở máy 35 100 Không dùng thuốc vận mạch 13 37,1 Dùng Dopamine và Noradrenaline 03 8,6 Chỉ dùng Adrenaline 01 2,9 Chỉ dùng Noradrenaline 17 48,6 Chỉ dùng Dopamine 01 2,9 Liều Dopamine 5 - 10 mcg/kg/p 01 2,9 Liều Dopamine 10 - 15 mcg/kg/p 01 2,9 Liều Dopamine 15 - 20 mcg/kg/p 02 5,7 Liều Dopamine > 20 mcg/kg/p 01 2,9 Liều Noradrenaline 5 - 10 mcg/kg/p 01 2.9 Liều Noradrenaline 10 - 15 mcg/kg/p 06 17,1 Liều Noradrenaline 15 - 20 mcg/kg/p 08 22,9 Liều Noradrenaline > 20 mcg/kg/p 05 14,3 Tất cả BN nghiên cứu đều có tình trạng lâm sàng nặng (GCS trung bình 3,1 điểm; thấp nhất: 3 điểm; cao nhất: 5 điểm) và tiên lượng hồi sức nội khoa tiếp tục để kéo dài cuộc sống là không có lợi - theo ý kiến hội chẩn các chuyên khoa liên quan. 22 trường hợp (62,9%) sử dụng thuốc vận mạch dùng để duy trì huyết áp, trong đó Noradrenalin là thuốc được sử dụng phổ biến nhất 20/22 – 91% với liều trung bình đến cao (≥ 10mcg/kg/ph) - 19 bệnh nhân (95% - 19/20). Trung bình huyết áp tâm thu ở thời điểm vào nghiên cứu là: 89,29 mmHg (40-150 mmHg). 100% BN trong nghiên cứu đều được hỗ trợ hô hấp bằng máy thở qua nội khí quản. Thời gian thiếu máu nóng theo phân loại Maastricht Thời gian từ khi ngừng hồi sức hô hấp – tuần hoàn đến khi tuyên bố chết tim ngừng đập được chú ý đặc biệt trong quá trình chết tim có kiểm soát vì đây là một trong những yếu tố quan trọng quyết định chọn lựa thận hiến. Khoảng thời gian này được trình bày ở hình 1. Hình 1: Thời gian từ khi ngừng hồi sức đến khi chẩn đoán chết tim ngừng đập Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 216 Thời gian từ lúc ngừng hồi sức đến khi chẩn đoán chết tim ngừng đập trung bình trong Maastricht IV là 18,75 ± 12,3 phút trong khi đó ở nhóm Maastricht III là 13,13 ± 5,8 phút. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, p= 0,11. Đối với bệnh nhân chết não (Maastricht IV), việc ngừng hồi sức bệnh nhân sẽ tử vong – chúng tôi ngừng hồi sức khi huyết áp tâm thu xung quanh 55mmHg và hình 1 đã minh chứng tất cả BN đều tử vong trong vòng 60 phút. Đối với BN tiên lượng tử vong hoặc sẽ dẫn tới chết não (Maastricht III), chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn huyết áp và thang điểm Wisconsin làm cơ sở để quyết định thời điểm ngừng hồi sức. Kết quả được trình bày ở hình 2,3 và 4. Phân tích Kaplan-Meier về khả năng sống còn của BN Maastricht III liên quan với điểm Wisconsin trước khi ngừng hồi sức cho thấy: - Tất cả BN đều tử vong vòng 25 phút sau khi ngừng hồi sức. - Khoảng thời gian sống còn liên quan chặt chẽ với điểm Wincosin với p=0,035 - Điểm Wisconsin càng cao thời gian sống càng ngắn. Hình 2: Khả năng sống của BN Maastricht III và điểm Wisconsin trước ngừng hồi sức Phân tích Kaplan-Meier về khả năng sống còn của BN Maastricht III liên quan với trị số huyết áp tâm thu trước khi ngừng hồi sức cho thấy: - Tất cả BN đều tử vong vòng 25 phút sau khi ngừng hồi sức. - Khoảng thời gian sống còn không liên quan trị số tiêu chuẩn huyết áp tâm thu với p=0,212. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 217 Hình 3: Khả năng sống của BN Maastricht III và tiêu chuẩn huyết áp tâm thu trước ngừng hồi sức Hình 4: Biểu đồ hàm sống còn tích lũy kết hợp 2 tiêu chuẩn: thang điểm Wincosin sau khi đã hiệu chỉnh về tiêu chuẩn huyết áp tâm thu trước khi ngừng hồi sức Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 218 Chúng tôi sử dụng hồi qui Cox - phân tích đa biến: tiêu chuẩn trị số huyết áp tâm thu và tiêu chuẩn điểm Wisconsin trước khi ngừng hồi sức – để tiên lượng khả năng sống còn của BN Maastricht III, kết quả: - Tiêu chuẩn huyết áp tâm thu không tiên lượng được thời gian sống còn trong mô hình này với p=0,6. - Tiêu chuẩn điểm Wisconsin có giá trị tiên lượng được thời gian sống còn trong mô hình này với p=0,047. Biểu đồ hàm sống còn tích lũy kết hợp 2 tiêu chuẩn: Điểm Wincosin sau khi đã hiệu chỉnh về tiêu chuẩn huyết áp tâm thu trình bày ở hình 4. BÀN LUẬN Chấn thương sọ não và đột quị não là nguyên nhân tử vong chính trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 1). Kết quả này tương tự như các nghiên cứu đây(1, 5,9,11, 12) - tổn thương não nặng là nguyên nhân chính gây tử vong của các ứng viên chết tim có kiểm soát. Tiền căn các bệnh lý nội, ngoại khoa trong các đối tượng nghiên cứu ít được ghi nhận – cao nhất là tăng huyết áp với tỉ lệ 11,4%, có thể do phần lớn BN nghiên cứu này là chấn thương sọ não nặng và trẻ tuổi (35,9 ± 12,8), điều này khá thuận lợi cho thận hiến. BN trong nghiên cứu của chúng tôi được đánh giá là chết não hoặc có khả năng sẽ chết não, mặc dù đã được hồi sức tích cực về hô hấp, tuần hoàn (phần lớn liều thuốc vận mạch Dopamin, Noradrenalin ≥ 15mcg/kg/p), tình trạng; tình trạng tuần hoàn có khuynh hướng xấu đi trước khi đi đến quyết định ngừng hồi sức. Tuy các nghiên cứu trước đây về quyết định ngừng hồi sức ở BN chết tim có kiểm soát để lấy thận hiến không đề cập đến tình trạng huyết áp, chúng tôi thống nhất ý kiến từ các chuyên gia và chọn huyết áp tâm thu là một tiêu chuẩn cần phải có để quyết định thời điểm ngừng hồi sức – trị số huyết áp tâm thu khoảng 55 mmHg. Quyết định ngưng hồi sức trong nghiên cứu của chúng tôi được đưa ra dựa vào hai tiêu chuẩn: huyết áp tâm thu(10) và điểm Wincosin(1) (gồm các biến số về tuổi, chỉ số khối cơ thể, tình trạng đường thở, thuốc vận mạch hoặc tăng co bóp cơ tim và tình trạng hô hấp theo dõi sau 10 phút ngưng hỗ trợ máy thở và độ bão hòa oxy để dự đoán khả năng tiếp tục thở sau ngưng các hỗ trợ duy trì sự sống và tiên lượng thời gian tử vong dưới 90 phút sau ngừng hồi sức(7). Quá trình ngừng hồi sức thực hiện tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Chợ Rẫy. Hình 1 cho thấy tất cả BN trong nghiên cứu đều được chẩn đoán chết tim trong vòng 60 phút từ lúc ngưng hồi sức– thỏa điều kiện nhận thận hiến ở ở BN chết tim có kiểm soát về mặt thời gian. Tiên lượng về thời gian sống còn sau khi ngừng hồi sức của điểm Wincosin và trị số huyết áp tâm thu trước khi ngừng hồi sức được minh họa ở hình 2 và 3. Tiên lượng này chỉ dành cho nhóm BN thuộc Maastricht III - Điểm Wincosin có giá trị tiên lượng thời gian sống còn trong vòng 60 phút sau khi ngừng hồi sức (p=0,035) trong khi đó trị số huyết áp tâm thu không thỏa ý nghĩa thống kê (p=0,212): Điểm Wisconsin càng cao thời gian sống càng ngắn. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Lewis J: Điểm Wincosin có khả năng dự đoán chính xác đến 90% BN có khả năng tử vong trong vòng 02 giờ(7) Biểu đồ hàm sống còn tích lũy kết hợp 2 tiêu chuẩn: thang điểm Wincosin sau khi đã hiệu chỉnh về tiêu chuẩn huyết áp tâm thu trước khi ngừng hồi sức có được từ phương trình hồi qui Cox - hình 4 - Tiêu chuẩn điểm Wisconsin có giá trị tiên lượng được thời gian sống còn trong mô hình này với p=0,047 mạnh hơn tiêu chuẩn huyết áp tâm thu trước khi ngừng hồi sức. Điều này một lần nữa khẳng định một khi BN đã có ý kiến hội chẩn: tiếp tục hồi sức kéo dài là không hiệu quả, không có lợi cho BN, thang điểm Wincosin là tiêu chuẩn giúp chọn lựa thời điểm ngừng hồi sức trong chết tim có kiểm soát. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 219 Tương tự như nghiên cứu của UW(15), mẫu nghiên cứu của chúng tôi chỉ thực hiện trên một nhóm nhỏ BN (35 so với 43) và đa số BN có tổn thương não không hồi phục có nhiều khả năng điễn tiến đến chết não. 100% BN trong nghiên cứu chúng tôi có điểm Wincosin ≥19 (BN ít có khả năng tự thở sau khi ngừng hổ trợ hô hấp – theo thang điểm Wincosin) – trung bình là 20,07 và kết cục đều tử vong sớm sau khi ngừng hồi sức (≤ 25 phút). Kết quả này khác với báo cáo từ nghiên cứu của Cooper và cộng sự(4) – có đến 10% các ứng viên tiềm năng hiến tạng được trả lại khu vực hồi sức do không chết trong khoảng thời gian đánh giá chết tim có kiểm soát. Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả BN có tổn thương não không hồi phục và một số loại bệnh nặng khác. Rất khó để dự đoán thời gian chết sau ngừng hồi sức nhưng lại rất cần thiết phát triển các công cụ tiên lượng cho ứng viên tiềm năng hiến thận từ nguồn người chết tim ngừng đập để tránh mất thận hiến. Ngoài ra, công cụ đánh giá này phải tránh gây bức xúc cho gia đình, khó khăn cho đội ghép thận và tốn kém nhiều cho bệnh viện. Như vậy, các công cụ để nhận diện ứng viên thích hợp để hiến thận là vấn đề cần được nghiên cứu. Mục đích của nghiên cứu tiêu chuẩn chết tim và hiến thận là để xây dựng mô hình nhằm phân biệt ai là người sẽ chết trong vòng 60 phút và ai có thể sẽ không chết trong khoảng thời gian này trong số ứng viên chết tim ngừng đập. Tất cả BN nghiên cứu của chúng tôi chết trong 25 phút, do đó độ mạnh để phân biệt của mô hình nghiên cứu này tương đối yếu vì không có BN nào chết sau 60 phút (khoảng thời gian thiết kế cho phép lấy thận đối với ngừơi chết tim ngừng đập) để so sánh. Mặc dù mô hình trong nghiên cứu chúng tôi (sử dụng điểm Wincosin và huyết áp tâm thu trước ngừng hồi sức) chính xác 100% (hình 1), chúng tôi cảm thấy rằng tính chính xác để xác định chết trong vòng 60 phút là hợp lý cho mô hình sơ bộ. Tuy nhiên, đây cũng là một hạn chế khác của nghiên cứu chúng tôi vì nghiên cứu chỉ tại một trung tâm và tập trung tại khu vực hồi sức Bệnh viện Chợ Rẫy – mang tính hàn lâm, không chịu ảnh hưởng bởi áp lực hiến thận, do đó các BN trong nghiên cứu này đều chết sớm khi ngừng hồi sức (điểm Winsosin cao và huyết áp tâm thu thấp khi ngừng hồi sức) và điều này có thể đưa đến thận hiến có thời gian thiếu máu dài hơn và có thể ảnh hưởng đến chất lượng thận hiến. Đánh giá thêm về mô hình này cần thêm các nghiên cứu tiền cứu khác. KẾT LUẬN Nghiên cứu này giúp chúng tôi xây dựng qui trình thực hành tại Bệnh viện Chợ Rẫy về chết tim và hiến thận trong đó công cụ giúp xác định thời điểm ngừng hồi sức cho các ứng viên hiến thận tiềm năng từ người cho chết tim: phân nhóm Maastrict III sử dụng tiêu chuẩn Wincosin, phân nhóm Maastricht sử dụng tiêu chuẩn huyết áp tâm thu. Tuy nhiên, mô hình này cần được đánh giá thêm trên các ứng viên hiến thận chết tim từ các bệnh lý khác ngoài não, cũng như ở các trung tâm khác. Nếu tính chắc chắn của công cụ này được khẳng định, mô hình công cụ này sẽ ích cho chương trình ghép tạng từ người hiến chết tim ngừng đập. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ali AA, Freed D, Large S (2013). The Donation after Circulatory Death Donor can be a Source of Organs for Cardiac Transplantation. J Clin Exp Cardiolog, S9:007. 2. Bernat JL, D’Alessandro AM, Port FK, et al (2006). Report of a national conference on donation after cardiac death. Am J Transplant, 6(2):281-291. 3. Centers for Medicare & Medicaid Services (2006). Department of Health and Human Services. Medicare and Medicaid Programs: Conditions for Coverage for Organ Procurement Organizations (OPOs); Final Rule. Fed Reg, 71:30981-31054. 4. Cooper JT, Chin LT, Krieger NR, et al (1993). Donation after cardiac death: the University of Wincosin experience with renal transplantation. Am J Transplant, 4(9):1409-4. 5. DeVita MA, Snyder JV, Grenvik A (1993). History of organ donation by patients with cardiac death. Kenn Inst Ethics J, 3(2):113–129. 6. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (2006). Revisions to Standard LD.3.110. Jt Comm Perspect, 26(6):7. 7. Lewis J, Peltier J, Nelson H, et al (2003). Development of the University of Wincosin donation after cardiac death evaluation tool. Prog Transplant, 13(4):265-73. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 220 8. Marks WH, Wagner D, Pearson TC, et al (2006). Organ dona- tion and utilization, 1995-2004: entering the collabora- tive era. Am J Transplant, 6(5 Pt 2):1101-10. 9. Miller FG, Truog RD, Brock DW (2010). The dead donor rule: can it withstand critical scrutiny? J Med Philosophy, 35(3):299–312. 10. Quốc Hội Nước Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam (2006). Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy. Luật số 75/2006/QH11, khóa XI, kỳ họp thứ 10, số ngày 29 tháng 11 năm 2006. 11. Sampson BG, et al (2013). Is donation after cardiac death reducing the brain-dead donor pool in Australia?. Critical Care and Resuscitation, 15(1):21-27. 12. Summers DM, Johnson RJ, Allen J, Fuggle SV, Collett D, Watson CJ, Bradley JA (2010). Analysis of factors that affect outcome after transplantation of kidneys donated after cardiac death in the UK: a cohort study. Lancet, 376(9749):1303–11. 13. U.S. Department of Health and Human Services Advisory Committee on Organ Transplantation (2007). Consensus Recommendations to the HHS Secretary. 14. United Network for Organ Sharing (2007). Bylaws Appendix B Attachment III—NHBDS Recovery Protocol Model Elements. laws/bylaws.asp?resources=true. 15. United Network for Organ Sharing Organ Donation and Transplantation (2007). U.S. Transplantation Data. 16. Xue JL, Ma JZ, Louis TA, Collins AJ (2001). Forecast of the number of patients with end-stage renal disease in the United States to the year 2010. J Am Soc Nephrol, 12(12):2753- 2758. Ngày nhận bài báo: 15/02/2017 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 27/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017