Nghiên cứu về khả năng chi trả chi phí y tế của người dân tại Quận 2, Quận 4 và Quận Tân Phú, Thành phố Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 184 NGHIÊN CỨU VỀ KHẢ NĂNG CHI TRẢ CHI PHÍ Y TẾ CỦA NGƯỜI DÂN TẠI QUẬN 2, QUẬN 4 VÀ QUẬN TÂN PHÚ, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Tạ Thị Kim Ngân*, Nguyễn Thị Thanh Phương*, Lương Khánh Duy*, Nguyễn Thành Luân*, Trịnh Thị Hoàng Oanh*, Trần Thiện Thuần* TÓM TẮT Mở đầu: Đánh giá khả năng chi trả chi phí y tế của người dân là việc làm cần thiết nhằm giúp các nhà quản lý y tế có thông tin để quyết định chi phí của các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ người dân. Mục tiêu: Tìm hiểu khả năng chi trả chi phí y tế của người dân tại quận 2, quận 4 và quận Tân Phú, thành phố Hồ Chí Minh (TPHCM) năm 2015. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu định tính tiến hành phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm với bộ câu hỏi bán cấu trúc trên mẫu chọn có chủ đích. Kết quả: Hầu hết đối tượng nghiên cứu cho rằng chi phí khám chữa bệnh là tương đối phù hợp. Người bệnh có khả năng chi trả chi phí khám chữa bệnh dao động lớn từ vài chục nghìn đồng cho đến hai triệu đồng một đợt điều trị. Chi phí điều trị của bệnh nhân có bảo hiểm y tế (BHYT) thường thấp hơn nhiều so với bệnh nhân điều trị dịch vụ. Kết luận: Nhu cầu sử dụng dịch vụ bác sĩ gia đình (BSGĐ) là khá lớn và bệnh viện cần truyền thông đến người dân để họ có cơ hội chăm sóc sức khỏe tốt hơn và góp phần hạn chế tình trạng quá tải ở các bệnh viện lớn. Từ khóa: khả năng chi trả, chi phí y tế, kinh tế y tế ABSTRACT STUDY ON PAYMENT ABILITY OF MEDICAL COST OF PEOPLE IN DISTRICT 2, DISTRICT 4 AND TAN PHU DISTRICT, HO CHI MINH CITY Ta Thi Kim Ngan, Nguyen Thi Thanh Phuong, Luong Khanh Duy, Nguyen Thanh Luan, Trinh Thi Hoang Oanh, Tran Thien Thuan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 184-192 Background: Evaluation ability to pay medical expenses of people is essential to help health managers have information to determine the cost of health care services. Objectives: To identify payment ability of medical cost of people in district 2, district 4 and Tan Phu district, Ho Chi Minh city for the year of 2015 Methods: Qualitative study was conducted deep interviews and focus group discussion sessions based on the semi-structural questionnaire with purposely selected sample. Results: Most of the participants involved in the research said that the cost of health care is relatively consistent. The patient can afford to pay the cost of health care catastrophe from several thousand Vietnam dong to 2 million Vietnam dong per course of treatment. The cost treatment of patients with health insurance are often much lower than patients used service. Conclusion: The need of using household doctor services is quite large and the hospitals need to communicate to people so that they have opportunities to better health care and contribute to limit * Khoa Y Tế Công Cộng, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS Tạ Thị Kim Ngân ĐT: 090.2807.836 Email: ngan2804@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 185 overcrowding problem in hospitals. Key words: affordability, medical costs, health economics ĐẶT VẤN ĐỀ Đánh giá khả năng chi trả cho các dịch vụ y tế của người dân là việc làm cần thiết nhằm giúp các nhà quản lý y tế có cái nhìn thực tế, phân loại các đối tượng và khả năng chi trả, để từ đó có thể cung cấp được các dịch vụ y tế tương ứng, phù hợp, đảm bảo tính công bằng nhưng vẫn đạt được hiệu quả cao trong vấn đề chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân. Thêm vào đó, hoạt động Bác sĩ gia đình ở nước ta hiện nay là mô hình mới, còn nhiều hạn chế và bất cập (1). Vì vậy, nghiên cứu “Khả năng chi trả chi phí y tế của người dân tại quận 2, quận 4 và quận Tân Phú” và tìm hiểu nhu cầu sử dụng dịch vụ Bác sĩ gia đình có tính cấp thiết trong thời điểm hiện nay. Mục tiêu Nghiên cứu “Khả năng chi trả chi phí y tế của người dân tại quận 2, quận 4 và quận Tân Phú” được thực hiện với 3 mục tiêu sau: Tìm hiểu sự đánh giá về chất lượng dịch vụ y tế cung cấp tại bệnh viện và các yếu tố liên quan đến khả năng tiếp cận dịch vụ theo quan điểm của người bệnh và người cung cấp dịch vụ. Tìm hiểu về khả năng chi trả của người bệnh khi sử dụng các dịch vụ y tế tại bệnh viện Quận theo quan điểm của người bệnh và người cung cấp dịch vụ. Tìm hiểu nhu cầu của người bệnh về dịch vụ Bác sĩ gia đình. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu định tính. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Từ tháng 11/2015 đến tháng 03/2016 tại bệnh viện quận 2, bệnh viện quận 4, bệnh viện quận Tân Phú. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn vào Người bệnh đến khám và điều trị tại bệnh viện đa khoa quận. Người từ 18 tuổi. Đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại ra Đối tượng gặp các vấn đề về sức khoẻ: câm, điếc, không đủ minh mẫn hay dưới 18 tuổi. Phương pháp thu thập số liệu Cỡ mẫu Phỏng vấn sâu (PVS): 16 người, gồm có Bệnh nhân ngoại trú có BHYT: 06 người, Bệnh nhân ngoại trú không có BHYT: 02 người, Bệnh nhân nội trú có BHYT: 04 người, Bệnh nhân nội trú không có BHYT: 03 người, Cán bộ quản lý: 01 người, Thảo luận nhóm (TLN): 3 nhóm, 1 nhóm đối tượng ngoại trú (có và không có BHYT): 06 người, 2 nhóm đối tượng nội trú (có và không có BHYT): 11 người. Cách chọn mẫu Chọn mẫu có chủ đích. Đối tượng đích của nghiên cứu định tính là bệnh nhân đến bệnh viện vào thời điểm nghiên cứu. Việc thu thập số liệu sẽ dừng lại khi thông tin đã bão hòa. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu Phỏng vấn sâu đối tượng bằng bản hướng dẫn phỏng vấn sâu. Thảo luận nhóm bằng bản hướng dẫn thảo luận nhóm. KẾT QUẢ Mẫu nghiên cứu bao gồm 33 đối tượng, phần lớn là nữ (24/33), có 23/33 đối tượng có BHYT. Ngoại trừ đối tượng cán bộ quản lý, nghiên cứu đã phỏng vấn 14 đối tượng đến Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 186 khám ngoại trú và 18 đối tượng đến khám nội trú. Đánh giá về chất lượng dịch vụ y tế và yếu tố liên quan tiếp cận dịch vụ của người bệnh và người cung cấp dịch vụ Nhân viên y tế Đa số bệnh nhân hài lòng với bác sĩ điều trị và điều dưỡng/y tá vì chuyên môn tốt, thái độ tận tình “các cô y tá đối đãi tận tình lắm, bác sĩ khám cũng vui vẻ, niềm nở với bệnh nhân” (PVS bệnh nhân ngoại trú không có BHYT). Tuy nhiên, vẫn tồn tại một số ý kiến trái chiều về thái độ của cán bộ y tế khi giao tiếp với người dân không được phù hợp. “Đa số bị cho là xấu ở dưới là các hộ lý, có khi là không đồng tình với bệnh nhân” (TLN bệnh nhân ngoại trú); “nhân viên thì không nhiệt tình lắm thôi, còn gì cũng đượccó nhân viên nó hơi ấy xíu thôi, còn bác sĩ thì nhiệt tình” (PVS bệnh nhân nội trú không có BHYT). Cơ sở vật chất Đề cập đến điều kiện cơ sở vật chất, đa số đối tượng nghiên cứu đánh giá từ tương đối đầy đủ cho đến tốt. “Trang thiết bị ở đây, thì cũng nói chung, mấy năm nay thì hiện đại rồi, mấy năm về trước thì mới mà, thành ra không có gì, thấy giờ cũng hiện đại rồi, cũng được, trang thiết bị cũng tốt” (PVS bệnh nhân nội trú có BHYT). “Mình chỉ so sánh, có nút bấm, có chuông báo, mỗi lần mình cần thì sẽ có y tá, bác sĩ liền, cơ sở vật chất cũng sạch sẽ và khang trang. Mấy lần trước nội soi đại tràng, bao tử, siêu âm, chụp hình có đủ hết” (TLN bệnh nhân nội trú). Chỉ có vài ý kiến cho rằng cơ sở vật chất không đầy đủ, cũ kỹ, xuống cấp hay ở mức trung bình “có một cái vật chất cơ sở của mình cũng đã hơi cũ, như là quạt, toilet cũng hơi cũ” (PVS bệnh nhân nội trú có BHYT). Tuy nhiên điều này có thể lý giải do đây là bệnh viện quận không phải là bệnh viện chuyên khoa nên không có những máy móc thuộc chuyên khoa sâu. “Thường chuyển viện là những bệnh vượt ngoài khả năng chuyên môn, những bệnh đi vào chuyên khoa sâu, những bệnh mãn tính như lọc thận thì ở đây chưa có máy móc phục vụ bệnh nhân (PVS Cán bộ quản lý). Chất lượng khám chữa bệnh/Hiệu quả điều trị Đa số đối tượng nghiên cứu đều nhận định rằng bệnh tình có tiến triển tốt, việc điều trị có hiệu quả. “Thấy nhanh, thì bác sĩ nói sốt kéo dài đến mấy ngày mới hết, trong khi mới vào đây 1 ngày đêm đến ngày hôm sau là thấy bớt” (TLN bệnh nhân nội trú). Ngoài ra, người bệnh cho rằng chất lượng khám điều trị của dịch vụ BSGĐ tốt hơn hẳn khám thông thường vì bác sĩ theo dõi và hiểu tình trạng bệnh tật hơn. “Bác sĩ gia đình theo dõi bệnh mình, cho uống thuốc nước đường nó không có lên, còn bác sĩ kia không biết bệnh mình nay cho uống thuốc này mai cho uống thuốc kia cho nên tụt đường mình cứ mệt hoài. Nó đói nó sót ruột còn bác sĩ theo dõi mình thì không có” (PVS bệnh nhân ngoại trú có BHYT). Chi phí y tế Phần lớn bệnh nhân nhận xét chi phí y tế phù hợp với chất lượng dịch vụ y tế hiện nay: “Tiền thuốc men này kia nọ tui thấy cũng đúng, khám tui thấy ba mươi mấy ngàn, hồi nãy hết ba mươi mấy ngàn” (PVS bệnh nhân ngoại trú có BHYT). Tuy nhiên, cũng có ý kiến cho rằng là họ không quan tâm đến vấn đề chi phí y tế, quan trọng là có phát hiện ra bệnh tật và chữa khỏi bệnh hay không: “Không, thấy bình thường, tiền bệnh mình bỏ ra, mấy trăm tiền bệnh đâu có quan trọng đâu, đồng tiền mấy trăm không có quan trọng, quan trọng là mình bệnh đó tìm ra cái bệnh mình không, mấy trăm bạc Nó cao hay thấp, tiền không thành vấn đề Nằm đó sao mạnh giỏi là được à, tiền bạc không thành vấn đề, nó khỏe mạnh, tốn nhiêu tốn, dành dụm đó trị bệnh mà”(PVS bệnh nhân nội trú không có BHYT). Thủ tục hành chính/thời gian chờ đợi khám chữa bệnh Đa số bệnh nhân có sử dụng BHYT phải chờ đợi do đông bệnh nhân: “Khám, chữa bệnh chờ hơi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 187 lâu, đông quá nên chờ lâu vậy thôi” (PVS bệnh nhân ngoại trú có BHYT). Tuy phải chờ đợi lâu để khám chữa bệnh hay lấy thuốc nhưng thủ tục giấy tờ hành chính đơn giản: “Thủ tục hành chính không yêu cầu nhiều, đơn giản” (PVS bệnh nhân ngoại trú có BHYT). Quy mô, cách tổ chức Ở những bệnh viện cũ, mọi hoạt động đã đi vào nề nếp và tổ chức đã ổn định nên đa số bệnh nhân hài lòng. Đối với bệnh viện mới xây, các khu vực được mở rộng và bệnh viện có chỉ dẫn bệnh nhân rõ ràng: “Chị hài lòng với những cái sắp xếp, tổ chức ở bệnh viện” (PVS bệnh nhân ngoại trú có BHYT). Một số ý kiến cho rằng cách bố trí khoa phòng và các khu vực chưa hợp lý hay không có chỗ gửi xe cho bệnh nhân: “Mình thấy bố trí không thuận lợi cho bệnh nhân. Cái chỗ mà cái chỗ bảo hiểm, lấy số thứ tự phát thuốc bảo hiểm thì ở đó đặt 1 cái chậu hướng người đi ra đi vô ký tên và lấy số thứ tự rất là rối, không có ghế ngồi chờ thuốc, bố trí không hài hòa.” (TLN bệnh nhân nội trú). Mức độ hài lòng về dịch vụ y tế Hầu hết đối tượng nghiên cứu hài lòng với chất lượng khám chữa bệnh, tinh thần phục vụ và thái độ/chuyên môn của nhân viên y tế. “Cho 10 điểm luôn chứ đâu thấy khuyết điểm gì đâu. Người ta đâu có la rầy mình hay gì đâu” (PVS bệnh nhân nội trú không có BHYT). Tuy nhiên, vẫn tồn tại một số ý kiến cho rằng họ chưa cảm thấy thoả mãn về dịch vụ y tế của bệnh viện, đặc biệt là khi sử dụng thẻ BHYT. “Nói chung chị suy nghĩ sơ sơ vậy thôi chứ chị chưa biết là thế nào, bảo hiểm y tế thì nói chung hơi chậm một chút thôi, BHYT lúc nào cũng vậy đó, dịch vụ thì rất là nhanh, còn BHYT thì nó hơi chậm cho mình 1 chút, cũng không được thỏa đáng nữa” (PVS bệnh nhân nội trú có BHYT). Sự tiếp cận dịch vụ y tế/ Sự đa dạng các loại dịch vụ và tính tiếp cận Hầu hết bệnh nhân đều không gặp khó khăn, trở ngại gì khi đến bệnh viện: “Tiếp cận bình thường” (TLN bệnh nhân nội trú). Các loại dịch vụ khá đa dạng và đáp ứng khá đầy đủ nhu cầu của bệnh nhân: “Tóm lại bác đánh giá chung ở đây thì đáp ứng đủ các yêu cầu các dịch vụ, nhu cầu mà bác cần” (PVS bệnh nhân ngoại trú có BHYT). Chỉ có một số ý kiến cho rằng bệnh viện nên có máy MRI hay dịch vụ mổ theo yêu cầu bệnh nhân. Tuy nhiên, đối với nhu cầu về dịch vụ thuộc chuyên khoa sâu hay chuyên môn cao hơn, bệnh viện sẽ chuyển tuyến khám chữa bệnh: “Thường chuyển viện là những bệnh vượt ngoài khả năng chuyên môn, những bệnh đi vào chuyên khoa sâu, những bệnh mãn tính như lọc thận thì ở đây chưa có máy móc phục vụ bệnh nhân, hay những bệnh ung thư, những bệnh đòi hỏi chuyên khoa kỹ thuật sâu.” (PVS cán bộ quản lý). Khả năng chi trả của người bệnh khi sử dụng dịch vụ y tế tại bệnh viện quận theo quan điểm người bệnh và người cung cấp dịch vụ. Tiền khám bệnh Hầu hết các bệnh nhân khám ngoại trú có BHYT được miễn phí hay miễn giảm tiền khám bệnh. Nếu số tiền một lần khám chữa bệnh vượt quá 100 ngàn/lần khám thì BHYT thanh toán 80%, bệnh nhân chỉ trả 20%, hoặc BHYT chi trả 100% cho một số bệnh nhân thuộc đối tượng được thụ hưởng 100% chi phí điều trụ theo luật định. “Tui có bảo hiểm tui đi nội soi ruột tràng, chụp X-quang, nội soi bụng, đi nội soi mũi viêm xoang này mà không có tốn tiền” (TLN bệnh nhân nội trú); “Bảo hiểm thì người ta giảm được như vậy là hết 80%, mình còn như vậy là mình đóng có 20% thôi” (PVS bệnh nhân ngoại trú có BHYT); “Nếu mà không có thử máu là tui, lúc nào tui cũng 75 ngàn, 80 ngàn trở lại thôi, chứ không tới 100 ngàn” (PVS bệnh nhân nội trú có BHYT). Đối với bệnh nhân nội trú, sau khu xuất viện họ mới biết được tổng chi phí khám chữa bệnh, trước đó bệnh nhân chỉ đóng tạm ứng trước từ 1-2 triệu đồng tiền nhập viện. “Không có thuốc, không có gì, chỉ có tốn lần nằm viện mấy bữa thôi, tạm ứng 2 triệu, trả lại cho chị đâu triệu mốt, nói chung hết 1 nửa vậy đó, có lần đó 1 triệu thôi” (PVS bệnh nhân nội trú có BHYT); “Nhưng mà chị tạm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 188 ứng trước 1 triệu. Mình chưa xuất viện nên mình cũng chưa biết nó như thế nào” (TLN bệnh nhân nội trú). Những trường hợp không có thẻ BHYT và phải nằm viện, tổng chi phí khám chữa bệnh của họ tương đối cao hơn so với người bệnh có thẻ BHYT “ một quá trình bệnh mà không có bảo hiểm thì phải 500~600 ngàn với liệu trình 7 ngày” (TLN bệnh nhân nội trú); “Đối với bệnh nhân nội trú mỗi đợt điều trị mỗi ngày tương đương khoảng 1 triệu đồng” (PVS cán bộ quản lý). Tiến thuốc/ Tiền giường Hầu hết các bệnh nhân khám ngoại trú có BHYT được hỗ trợ tiền thuốc, một số trường hợp đặc biệt được miễn phí tiền thuốc, các loại thuốc này đều trong danh mục thuốc được quy định BHYT chi trả. “Thuốc men thì tùy nhưng già này thì nhà nước cấp hết, có người đóng 20%” (PVS bệnh nhân ngoại trú có BHYT). Họ chỉ phải trả thêm tiền thuốc nếu như vượt quá mức bảo hiểm y tế đồng chi trả và khoản tiền này người dân có thể chi trả. “Có khi đóng mấy chục thôi, có khi không có đóng. Mà thường đi nửa tháng thì cho thuốc Việt Nam nhiều, nên ít khi là đóng” (TLN bệnh nhân ngoại trú). Chi phí giường bệnh của đối tượng nội trú có bảo hiểm y tế là 95 ngàn/ngày, của đối tượng không có thẻ bảo hiểm y tế là 150 ngàn/ngày: Tại vì phòng đó mỗi 1 giường là 1 trăm 50 ngàn nhưng mà bảo hiểm chi cho mình 55 ngàn là còn 95 ngàn 1 giường (TLN bệnh nhân nội trú). Tổng số tiền/số tiền trung bình khám chữa bệnh trong năm Tổng số tiền khám chữa bệnh trong năm của bệnh nhân đi khám ngoại trú có BHYT dao động từ vài trăm đến dưới 5 triệu. “Thì cứ tháng đi lần, 1 tháng là 58 ngàn, 58 ngàn nhân cho 12 tháng” (PVS bệnh nhân ngoại trú có BHYT); “Thì cô tính 1 lần khám 33 ngàn và mua thuốc ngoài luôn thì con phải tính đi 1 ngày cô uống 2 viên tiểu đường 3 ngàn 8 một viên là 7 ngàn mấy thì 1 năm cầu phải mấy triệu Thì nếu tiền thuốc không với tiền khám bệnh này kia khoảng 5 triệu đổ lại. Vì cô uống thuốc ngoài thường xuyên luôn” (TLN bệnh nhân ngoại trú). Có sự chênh lệch đáng kệ về tổng số tiền khám chữa bệnh có BHYT và khám tư/khám không có BHYT. “Chị tính 1 triệu tư đi ha, ở đây chưa tới 100 ngàn, thôi cho nó 100 ngàn mà 1 năm 12 tháng 1 triệu 2, mà bên kia đi 1 tháng 1 triệu tư, em thấy mất bao nhiêu tiền” (PVS bệnh nhân nội trú có BHYT). Một số bệnh nhân không nhớ/không tính tổng số tiền hay không tốn tiền do bảo hiểm y tế chi trả 100% “Đâu có tính đâu mà nhớ” (TLN bệnh nhân ngoại trú); “Cũng không nhớ nữa. Bệnh thì lo chữa cho xong lấy thuốc uống” (PVS bệnh nhân nội trú). Tính phù hợp của mức chi trả Đa số bệnh nhân đều cho rằng chi phí y tế phù hợp và ở mức họ có thể chi trả vì họ có BHYT đồng chi trả: “Phù hợp chứ, không có mắc, thời buổi này nó... cái gì lên giá, ai cũng vậy hết ráo, ai cũng vậy” (PVS bệnh nhân ngoại trú có BHYT); “Thấy nó cũng bình thường và không có đắt đỏ gì” (TLN bệnh nhân nội trú); “Hai đối tượng thì đối tượng bảo hiểm y tế nguời ta sẽ bảo đảm quyền lợi và sự chung tay đóng góp đồng chi trả của bảo hiểm y tế có lẽ tương đối phù hợp với mức sống của nguời dân ví dụ như một đợt diều trị bệnh nhân vào đây phải trả hơn 1 triệu đồng thì thấy rằng đại đa số là phù hợp với người dân” (PVS Cán bộ quản lý). Tuy nhiên, đối với một số trường hợp người bệnh có hoàn cảnh kinh tế khó khăn thì mức chi phí y tế đối với bệnh nhân không có BHYT là vượt khả năng chi trả, đặc biệt với bệnh nhân điều trị nội trú. “Nếu như làm công nhân thì cũng khó khăn, cũng trả, trong thời gian dài không xoay sở nổi” (PVS bệnh nhân nội trú không có BHYT); “đương nhiên trong số đó cũng còn rất nhiều người khó khăn khi phải bỏ ra 2-3 trăm ngàn hay 1 triệu đồng thì đó là số ít, còn lại đối với bệnh nhân không có bảo hiểm y tế hiện nay mức chi phí tương đối là khó khăn cho người dân vì một đợt điều trị nội trú của một toa khám ngoại trú của một bệnh nhân không có thể trung bình khoảng 7-8 trăm ngàn cho mỗi ngày tương đương gần 1 trăm ngàn tiền thuốc đối với ngoại trú.” (PVS Cán bộ quản lý). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 189 Khả năng chi trả Một số đối tượng tham gia nghiên cứu trả lời rằng họ sẽ cố gắng tiết kiệm, đi vay/mượn của người khác hoặc được người thân trong gia đình hỗ trợ tài chính nếu như viện phí cao hơn mức chi phí mà họ có thể trả. “Không đủ cũng phải ráng, tại mình bệnh mà phải hà tiện lại mà uống thuốc chứ (PVS bệnh nhân ngoại trú có BHYT); “Con nó cho thôi chứ mình giờ già rồi, muốn lao động cũng đâu có được” (TLN bệnh nhân ngoại trú); “Nếu mà khám nhiều tiền quá, mà không có tiền, ráng chạy, chứ bây giờ” (PVS bệnh nhân nội trú có BHYT); “Thì bây giờ thì nói luôn là vậy, thành ra còn có anh em, chị em, tấm lòng của gia đình, thì thấy bệnh hoạn thì anh chị em có thể cưu mang một phần nhỏ nào đó mọi người đóng góp vô thì mình lấy cái khoản đó để mà mình trị bệnh.” (PVS bệnh nhân ngoại trú có BHYT). Tùy thuộc vào tình hình tài chính của mỗi gia đình người bệnh, một số bệnh nhân có khả năng chi trả từ vài chục nghìn đến vài trăm/ngày hay thậm chí có bệnh nhân có khả năng chi trả dưới hai triệu cho một đợt điều trị. “Mấy trăm ngàn xài còn được, chứ triệu mấy ngày cũng chết” (PVS bệnh nhân nội trú không có BHYT); “Dưới 2 triệu thôi chứ nhà đâu có ai làm ra tiền, nhà nhỏ em gái cũng bị bệnh á. Dưới 2 triệu thì được, ít nữa thì càng tốt” (PVS bệnh nhân nội trú không có BHYT). Nhu cầu của người bệnh về dịch vụ Bác sĩ Gia đình Dịch vụ BSGĐ của bệnh viện Đa số đối tượng tham gia phỏng vấn không biết hay không nghe đến dịch vụ BSGĐ vì họ không/ít quan tâm hay chưa tìm hiểu dịch vụ này: “Chưa. Chị hổng có quan tâm về BSGĐ, tại vì chị nghĩ mình có bảo hiểm, thí dụ có bệnh hoạn mình xách tới bảo hiểm, tới đúng cái tuyến mình thôi, còn hổng có tới bác sĩ gia đình gì hết” (PVS bệnh nhân nội trú có BHYT); “Chưa, chú chưa nghe, không quan tâm đến dịch vụ đó luôn à.” (PVS bệnh nhân nội trú có BHYT). Thậm chí một số bệnh nhân có sử dụng dịch BSGĐ mà không biết mình đang sử dụng dịch vụ này hay không hiểu BSGĐ, hay hiểu sai BSGĐ là bác sĩ đến khám tại nhà: “Không. Cô đang thắc mắc đó, đi BSGĐ mà không biết BSGĐ là gì hết đó. Đi nhưng mà không hiểu BSGĐ là gì, thấy cô bác đi cái mình bắt chước đi theo” (PVS bệnh nhân ngoại trú có BHYT); “Bác sĩ tới nhà khám chứ gì? Bác sĩ tới nhà khám, điện thoại là tới chứ gì?” (PVS bệnh nhân nội trú không có BHYT). Một số đối tượng trả lời họ biết nơi họ khám chữa bệnh có dịch vụ BSGĐ: “Tui nghe có, có bác sĩ gia đình đấy” (PVS bệnh nhân nội trú có BHYT). Tuy nhiên có ý kiến cho rằng mô hình BSGĐ hiện nay chỉ mới đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh và tư vấn cho người dân, chứ chưa thực sự quản lý, theo dõi sức khỏe của người dân: “ mô hình bác sĩ gia đình ở đây vì sơ khai, là nền tảng thôi bác sĩ gia đình thì phải theo sát ở phường, ở khu phố chứ không phải ở đây, ở đây quản lý là chính nhưng ở đây đang làm thay cho địa phương vừa khám vừa tư vấn, về công tác quản lý sức khoẻ là cái quan trọng nhất. Về cái quản lý sức khỏe ở đây chưa đạt được, mà chủ yếu đi vào dịch vụ khám tư vấn là nhiềuCòn bây giờ mục đích của bác sĩ gia đình là quản lý sức khỏe và tư vấn sức khỏe thì ở đây rõ ràng quản lý là đang hạn chế vì để làm được quản lý sức khỏe thì phải có một hệ thống tổng thể quản lý từ địa phương tới khu phố, liên thông lên đây và liên thông đến bệnh viện khác, đúng ý nghĩa của nó như vậy nhưng hiện nay mình chưa làm được điều đó giống như đang trong giai đoạn sơ khai” (PVS cán bộ quản lý). Kinh nghiệm và lý do sử dụng/không sử dụng BSGĐ Đa số bệnh nhân chưa từng sử dụng dịch vụ BSGĐ do không biết, do thói quen khám theo bảo hiểm hay tự mua thuốc về uống: “Cô thường thường cô khám bảo hiểm không cứ tới ngày đi khám bảo hiểm, ngày bảo hiểm đi khám” (PVS bệnh nhân ngoại trú có BHYT); “Chưa, hồi giờ 65 năm đây là lần đầu tiên nằm nhà thương. Bình thường có sốt nóng lạnh, nhức đầu sơ sài thì cũng chỉ uống thuốc thôi” (PVS bệnh nhân nội trú không có BHYT). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 190 Khi hỏi lý do sử dụng dịch vụ BSGĐ, thì đa số bệnh nhân không muốn chờ đợi, hay vì sức khỏe không tốt: “Chỉ khám bệnh nhanh thôi, đã bệnh rồi ngồi lâu quá chịu hổng nổi, chỉ mong mau mau chút thôi.” (PVS bệnh nhân nội trú có BHYT); “Tại bữa nay mệt quá nên khám dịch vụ con” (PVS bệnh nhân ngoại trú có BHYT). Họ mong muốn có một bác sĩ quan tâm theo dõi sức khỏe của mình, mong muốn được tư vấn. “Chờ lâu với lại bảo hiểm con biết sao không? Chuyến này mình đi khám phòng số 1 thì bác sĩ này, chuyến sau mình khám phòng số 3 thì bác sĩ khác, thì không phải 1 bác sĩ quan tâm mình nên thích đi dịch vụ là vì 1 người nên thích, là BSGĐ.”. (TLN bệnh nhân ngoại trú); “Kĩ, đôi khi người ta cũng dặn dò này nọ rồi cáikhi khám ra người ta dặn dò kĩ lắm.” (PVS bệnh nhân ngoại trú có BHYT). Thậm chí, một số bệnh nhân có thói quen sử dụng dịch vụ BSGĐ “Lần nào cô cũng khám BSGĐ, cô cũng dẫn nhiều người lên đây lắm rồi” (PVS bệnh nhân ngoại trú có BHYT); “Chú khám đây từ 2011, cũng 5-6 năm” (TLN bệnh nhân ngoại trú). Sự cần thiết của BSGĐ Phần lớn các đối tượng đều trả lời dịch vụ BSGĐ cần thiết vì tiết kiệm thời gian cho bệnh nhân và bác sĩ quan tâm và nắm rõ sức khỏe của bệnh nhân hơn: “Cần thiết chứ, cô thấy cần thiết như là người bệnh không có đi nhiều nơi, được vô 1 bác sĩ vậy là bác sĩ lo hết luôn cho mình, tổng quát hết những thứ bệnh gì mình cần, mình khỏi đi qua chỗ này chỗ kia đó. như vậy cũng mất thời gian nữa” (PVS bệnh nhân ngoại trú có BHYT); “Dịch vụ nó tốt hơn. Không phải cái tiếng chờ, mà cái quan trọng là 1 bác sĩ theo mình, có gì thấy không xong là ổng chuyển đi, quản lý toàn bộ bệnh án của mình” (TLN bệnh nhân ngoại trú). Thậm chí, dịch vụ BSGĐ thoả mãn nhu cầu khám chữa bệnh và có chất lượng tương đương với dịch vụ y tế tư nhân. “Khám bệnh nhưng theo yêu cầu của bệnh nhân dĩ nhiên bên kia nói chung mức độ vừa thôi, còn bên này chi tiết hơn thỏa mãn nhu cầu hơn. Dịch vụ đáp ứng nhu cầu của người ta mới tồn tại được chứ, bên này thì giải quyết những thắc mắc thành ra người ta hỏi nhiều, còn bên kia thì chỉ nói những cái cơ bản thôi, đây hỏi tới đâu thì bác sĩ cũng nói tới đó giống bác sĩ tư vậy đó” (PVS bệnh nhân ngoại trú có BHYT); “Thứ nhất là nhanh, thứ 2 là bệnh nhân người ta bằng lòng với bác sĩ điều trị, cái đó cái quan trọng tôi thấy cái đó là cái tiến bộ, đó thì nên xây dựng thêm bác sĩ gia đình. Để chi? Bớt bệnh nhân đợi chờ, đôi khi lớn tuổi rồi bệnh nhân mệt mỏi bệnh hoạn đó mà phải đợi chờ thì người ta cũng hơi phiền” (PVS bệnh nhân ngoại trú có BHYT). Nhu cầu về BSGĐ Một số bệnh nhân nói rằng họ/người dân sẽ không sử dụng dịch vụ BSGĐ vì không có tiền/tốn tiền, chi phí dịch vụ quá cao hay do yêu cầu công việc phải đi công tác nhiều: “Mình thấy cái đó như vậy là cần thiết đó chứ, nhưng với điều kiện là chi phí phải phù hợp với mức lương hàng tháng của mình” (TLN bệnh nhân nội trú); “Không cần vì tui đi tỉnh hoài, nằm bệnh viện tỉnh hoài sao ông đó theo khám cho tui được” (PVS bệnh nhân nội trú có BHYT). Một số bệnh nhân dù chưa bao giờ sử dụng dịch vụ BSGĐ nhưng họ có nhu cầu có một bác sĩ gia đình theo dõi sức khỏe: “Ừ, nếu được vậy cũng mong muốn, bác sĩ ruột ra người ta lo mình đầy đủ hơn” (PVS bệnh nhân nội trú không có BHYT); “Cần. Tại một ngườichỉ có sức khỏe của mình đó, mình biết mình dễ ấy hơn, dễ khám bệnh, dễ có gì bác sĩ biết hết sức khỏe của mình ” (PVS bệnh nhân nội trú không có BHYT. Một số đối tượng cho rằng BSGĐ phải là một bác sĩ giỏi thì mới theo dõi được sức khỏe bệnh nhân và phải khám 2-3 ngày/tuần hay mở rộng/mở thêm phòng khám BSGĐ tại bệnh viện để tránh việc quá tải bệnh viện: “ dịch vụ BSGĐ là phải có mà BSGĐ là phải giỏi, chứ có BSGĐ mà yếu thì vô cũng như không, vô làm BSGĐ làm chi. BSGĐ là phải vừa khám và biết cái gì ra cái gì, BSGĐ là phải trực tiếp theo dõi gia đình chứ không phải là cứ đổi luân phiên thì nó cũng vậy nữa ”(TLN bệnh nhân ngoại trú); “1 tuần lễ khám 1 ngày thì ít quá”(TLN bệnh nhân ngoại trú). Tuy nhiên, một số bệnh nhân chỉ mong muốn khám và chữa hết bệnh cho mình: “Không, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 191 không cần, bác sĩ nào cũng là bác sĩThí dụ như bây giờ này nè, bà thì bà cũng nghèo, không có tiền, mà bác sĩ nào chữa bệnh cho bà hết bệnh, khỏe mạnh thì bà chữa thôi” (PVS bệnh nhân nội trú có BHYT). Mức chi trả và khả năng chi trả dịch vụ BSGĐ Nhiều bệnh nhân cho rằng bệnh viện chỉ nên thu mức phí dịch vụ BSGĐ tối đa là 100 ngàn đồng/lần khám, nếu như cao hơn thì những người có hoàn cảnh khó khăn sẽ không sử dụng dịch vụ BSGĐ: “Theo cô cho nó thì cao lắm là chừng 100.000đ đổ lại, chứ cô thấy cao hơn nữa thì khó khăn. Tại vì cô thấy những chỗ khác cao lắm cũng 100.000đ, thí dụ vậy đi. Chừng 100.000đ cũng được chứ còn cao quá cũng thấy thiệt thòi cho những bệnh nhân kém về tài chính.” (PVS bệnh nhân ngoại trú có BHYT). Một số bệnh nhân trả lời là có khả năng chi trả ở mức ‘vài trăm’ cho một đợt khám chữa bệnh: “Khả năng thì thấp, thí dụ như vài trăm thì có” (PVS bệnh nhân ngoại trú có BHYT); “Thí dụ như vài trăm ngàn thì chị thấy nó cũng được, chứ còn cái đó cũng tùy theo thôi” (PVS bệnh nhân nội trú có BHYT). Theo quy định của Sở Y tế, chi phí một lần khám BSGĐ là 45 ngàn đồng/người, và mức giá này hoàn toàn hợp lý: “Chi phí mỗi lần khám theo bác sĩ gia đình là 45 ngàn theo đúng quy định của Sở Y tế, khám thông thường là 40 ngàn.” (PVS cán bộ quản lý); “Đương nhiên so với bên ngoài thì quá phù hợp, quá phù hợp” (PVS bệnh nhân nội trú có BHYT). BÀN LUẬN Kết quả nghiên cứu này phù hợp với các nghiên cứu về sự hài lòng của bệnh nhân khi khám chữa bệnh ở các bệnh viện như nghiên cứu của Hồ Thanh Phong năm 2010(3), Nguyễn Đình Việt năm 2014(6), Nguyễn Văn Chung năm 2014(5) về khảo sát sự hài lòng cho thấy tỉ lệ hài lòng của người bệnh khá cao, từ 80% trở lên ở các mục nhân viên y tế, thủ tục khám chữa bệnh và BHYT. Kết quả này có được là do Bộ Y tế quy định tỉ lệ hài lòng của người bệnh là tiêu chí quan trọng đánh giá uy tín, chất lượng phục vụ của bệnh viện trong những năm gần đây. Phần lớn bệnh nhân nhận xét chi phí y tế là phù hợp. Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Trịnh Hoàng Hà là tỉ lệ người bệnh cho rằng giá cả khám chữa bệnh hợp lý cao gấp 4 lần giá cả chưa hợp lý(7). Kết quả tổng chi phí của nghiên cứu này chênh lệch đáng kể so với tổng chi phí mà một bệnh nhân phải chi trả cho một đợt điều trị là 45.564.000 đồng trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thùy Anh (2014)(4). Sự khác biệt này có thể là do các bệnh viện của nghiên cứu này là bệnh viện quận, được hỗ trợ kinh phí từ nhà nước; còn ở nghiên cứu của Nguyễn Thị Thùy Anh, bệnh viện Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh là bệnh viện công lập tự chủ tài chính nên chi phí cao hơn. Đa số đối tượng trong nghiên cứu này có khả năng chi trả chi phí y tế bằng cách tiết kiệm, đi vay/mượn của người khác hoặc được người thân trong gia đình hỗ trợ tài chính nếu như viện phí cao hơn mức chi phí mà họ có thể trả. Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Hồ Thanh Phong năm 2010 là 61,5% người bệnh có sẵn tiền trả ngay và 9,2% người bệnh phải vay toàn bộ để chi trả viện phí(3). Mặc dù thông tư 16/2014/TT-BYT Hướng dẫn thí điểm về bác sĩ gia đình và phòng khám bác sĩ gia đình của Bộ Y tế được ban hành và có hiệu lực thi hành từ ngày 15 tháng 7 năm 2014(2), cho đến thời điểm tiến hành thu thập dữ liệu, kết quả nghiên cứu cho thấy rất ít người dân biết về dịch vụ này. Điều này một lần nữa chứng tỏ rằng hoạt động bác sĩ gia đình ở nước ta hiện nay là mô hình mới, chưa được quan tâm đầu tư tương xứng, chưa có chức danh bác sĩ gia đình ở các cơ sở y tế, hoạt động còn tản mạn, nhiều hạn chế, bất cập, chưa có đầy đủ cơ sở pháp lý và hiệu quả chưa cao(1). KẾT LUẬN Đây là nghiên cứu thăm dò về khả năng chi trả chi phí y tế của người dân tại quận 2, quận 4 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 192 và quận Tân Phú. Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân đến bệnh viện quận hầu hết là người cao tuổi và có BHYT. Phần lớn các đối tượng hài lòng với chất lượng dịch vụ y tế ở bệnh viện quận và dễ dàng tiếp cận với những dịch vụ này. Vì có BHYT nên chi phí y tế đối với họ là phù hợp, chỉ có một số ý kiến cho rằng nếu không có BHYT thì người nghèo không thể chi trả. Đối với dịch vụ BSGĐ, nhu cầu sử dụng dịch vụ này là khá nhiều. KIẾN NGHỊ Bệnh viện cần tăng cường và nâng cao chất lượng các buổi truyền thông về dịch vụ BSGĐ đến người dân để nhiều người có cơ hội chăm sóc sức khỏe tốt hơn và góp phần hạn chế tình trạng quá tải ở các bệnh viện lớn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế (2013). Đề án xây dựng và phát triển mô hình phòng khám bác sĩ gia đình giai đoạn 2013-2020, trang 2 2. Bộ Y tế (2014). Thông tư Hướng dẫn thí điểm về bác sĩ gia đình và phòng khám bác sĩ gia đình. 3. Hồ Thanh Phong, Võ Văn Thắng (2010). Nghiên cứu khả năng chi trả và sự hài lòng của người bệnh có bảo hiểm y tế điều trị tại khoa ngoại – Bệnh viện đa khoa tỉnh Đồng Nai. Tạp chí Y học thực hành số 7/2011: 117-122. 4. Nguyễn Thị Thùy Anh (2014). Chi phí điều trị nội trú của người cao tuổi mắc nhiều bệnh mạn tính tại bệnh viện Đại học Y dược TPHCM đứng trên góc độ bệnh nhân năm 2012-2013. Khóa luận tốt nghiệp cử nhân Y tế công cộng. Đại học Y dược TPHCM, trang 35-37. 5. Nguyễn Văn Chung (2014). Khảo sát sự hài lòng của người bệnh và thân nhân người bệnh đến khám và điều trị nội trú tại Bệnh viện Quân y 110 năm 2014. Hội nghị khoa học điều dưỡng – Bệnh viện Quân y 103. 6. Nguyễn Đình Việt (2014). Sự hài lòng của bệnh nhân ngoại trú sử dụng bảo hiểm y tế tại bệnh viện đa khoa khu vực Nam Bình Thuận. Khóa luận tốt nghiệp cử nhân Y tế công cộng. Đại học Y dược TPHCM, trang 27-32 7. Trịnh Hoàng Hà, Phạm Trung Kiên (2012). Phân tích chi phí điều trị bệnh nội khoa tại bệnh viện bưu điện Hà Nội. Tạp chí Y học thực hành số 5/2012: 19-22. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/03/2019