Nghiên cứu ứng dụng vạt cơ mác ngắn cuống đầu xa che phủ khuyết hổng 1/3 dưới cẳng chân và cổ bàn chân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 145 NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT CƠ MÁC NGẮN CUỐNG ĐẦU XA CHE PHỦ KHUYẾT HỔNG 1/3 DƯỚI CẲNG CHÂN VÀ CỔ BÀN CHÂN Trần Văn Vương*, Lâm Đạo Giang*, Nguyễn Trung Hiếu**, Nguyễn Việt Trung*, Nguyễn Lê Minh Thống*, Trần Thanh Định*, Nguyễn Văn Lộc* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Khiếm khuyết mô mềm 1/3 dưới cẳng chân thường lộ gân, xương đòi hỏi phải được che phủ bằng vạt tại chổ hoặc vạt tự do. Một vài vạt đã được phát triển, trong đó vạt cơ mác ngắn cuống đầu xa được xem như một lựa chọn hợp lý để điều trị cho các khuyết hổng này. Mục tiêu: Xác định hiệu quả của vạt cơ mác ngắn cuống đầu xa trong che phủ khuyết hổng phần mềm 1/3 dưới cẳng chân và vùng cổ bàn chân. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân với các khuyết hổng phần mềm lộ gân xương ở 1/3 dưới cẳng chân và vùng cổ bàn chân đòi hỏi phải che phủ bằng vạt tại chổ hoặc tự do. Mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Từ năm 2016 – 2018, 10 bệnh nhân được phẫu thuật xoay vạt cơ mác ngắn cuống đầu xa để che phủ khuyết hổng. Các khuyết hổng lộ xương ở mặt trước xương chày trong 7 trường hợp, lộ xương gót trong 1 trường hợp và 2 trường hợp lộ gân gót. Kích thước khuyết hổng thay đổi từ 9 – 33 cm2. Cơ mác ngắn được tách ngược từ điểm cao nhất trên xương mác xuống tới khi đạt đủ chiều dài che phủ khuyết hổng. Tất cả các vạt cơ sống tốt ngoại trừ một trường hợp hoại tử đầu xa. Tuy nhiên, kết quả cuối cùng cho thấy kết quả tốt trong che phủ khuyết hổng và biến chứng tại vị trí lấy vạt ít. Kết luận: Vạt cơ mác ngắn cuống đầu xa được xem như là một lựa chọn mới cho các phẫu thuật viên trong che phủ khuyết hổng phần mềm 1/3 dưới cẳng chân và vùng cổ bàn chân. Từ khóa: Vạt cơ, cơ mác ngắn, khiếm khuyết mô mềm. ABSTRACT APPLICABLE STUDY OF THE DISTALLY PEDICLED PERONEUS BREVIS MUSCLE FLAP FOR RECONSTRUCTION OF DISTAL LEG AND ANKLE DEFECTS Tran Van Vuong, Lam Dao Giang, Nguyen Trung Hieu, Nguyen Viet Trung, Nguyen Le Minh Thong, Tran Thanh Dinh, Nguyen Van Loc * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 6- 2018: 145 – 150 Background: Defects of the distal third of the lower leg with exposed tendons or bone require either local or free flap coverage. Several flaps have been developed, and the distally pedicled peroneus brevis muscle flap has been proven to be a valid local flap alternative Objective: Determining the effectiveness of the distally pedicled peroneus brevis muscle flap for reconstruction of distal leg and ankle defects. Research - Method: Patients with defects in the distal third of the lower leg with bone or tendon exposure may require local or free flap reconstruction. Case series. Results: Between 2016 and 2018, 10 patients have been treated using distally pedicled peroneus brevis muscle flap. The defect areas were the pretibial region in 7 cases, the calcaneus bone in 1 case, and the Achilles * Khoa Ngoại Chấn thương Chỉnh hình - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: BS.CKII. Trần Văn Vương ĐT: 0906995042 Email: bs.tranvanvuong@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 146 tendon in 2 cases. The size of the defects ranged from 9 to 33 cm2. The peroneus brevis muscle was detached from the uppermost point of the fibula to obtain enough length to cover the defect. All flaps survived except 1 that experienced distal flap necrosis. However, the final results demonstrated a smooth contour that eliminated dead space. Limited donor site morbidity was obtained in all cases. Conclusion: The distally peroneus brevis muscle flap therefore offers an alternative for reconstructive surgeons dealing with soft tissue defects of the lower leg. Keyword: Muscle flap, peroneus brevis, soft tissue defect. ĐẶT VẤN ĐỀ Mặc dù hiện nay phẫu thuật vi phẫu và tạo hình đã có nhiều tiến bộ, nhưng đôi khi việc che phủ khuyết hổng mô mềm vẫn còn nhiều thách thức cho các phẫu thuật viên. Đặc biệt là khuyết hổng mô mềm ở một phần ba dưới cẳng chân và bàn chân thường đòi hỏi che phủ bởi các vạt tại chổ hay lân cận do bộc lộ các cấu trúc gân và xương. Các kỹ thuật được lựa chọn bao gồm vạt da tại chổ, vạt da cân tại chổ, vạt cơ tại chổ hoặc vạt tự do(1,6). Tuy nhiên, trục xoay của các vạt da hay vạt da cân tại chổ thường ngắn, nên các vạt này không phải lúc nào cũng thích hợp để che phủ khuyết hổng ở vùng này(3,4,8). Ngoài ra, các phương pháp chuyển vạt tự dotương đối phức tạp, mất thời gian, và yêu cầu kỹ thuật vi phẫu thành thạo. Do đó, một sự thay thế tuyệt vời trong che phủ khuyết hổng mô mềm của 1/3 dưới cẳng chân là vạt cơ mác ngắn cuống đầu xa. Vạt cơ này được Mathes và Nahai(10)mô tả lần đầu tiên và tiếp tục được mô tả chi tiết hơn trong hai nghiên cứu của Eren và cộng sự(2) năm 2001 và trong nghiên cứu của Yang và cộng sự(6) năm 2005. Vạt cơ này có các ưu điểm là che phủ tốt cho các trường hợp khuyết hổng nhỏ và trung bình, sự phân bố mạch máu hằng định, bóc tách vạt dễ dàng và nhanh chóng, và ít ảnh hưởng đến chức năng của nơi lấy vạt(2,7). Trong bài này, chúng tôi xin chia sẽ kinh nghiệm trong điều trị khi sử dụng vạt cơ mác ngắn cuống đầu xa cho 10 bệnh nhân tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, nhằm che phủ các khuyết hổng mô mềm lộ xương ở 1/3 dưới cẳng chân, lộ xương gót cũng như che phủ gân gót. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong khoảng thời gian từ tháng 10/2016 đến tháng 4/2018, 10 bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật xoay vạt cơ mác ngắn cuống đầu xa để che phủ các khuyết hổng phần mềm và lộ xương ở 1/3 dưới cẳng chân và vùng cổ chân. Kỹ thuật lấy vạt cơ được mô tả trước đây bởi Eren và cộng sự(5) và được minh họa trong Hình 1. Đầu tiên, sau khi cắt lọc sạch triệt để xương và phần mềm bị nhiễm trùng, vị trí khuyết hổng sẽ được che phủ tạm bằng phương pháp hút áp lực âm liên tục (VAC). Tùy vào tình trạng nhiễm trùng mà thời gian hút áp lực âm có thể kéo dài từ 1 – 2 tuần. Sau khi vị trí khuyết hổng lên mô hạt tốt và đủ điều kiện thì phẫu thuật xoay vạt cơ để che phủ khuyết hổng sẽ được tiến hành. Tư thế bệnh nhân trong mổ là nằm ngửa, kê mông bên chân phẫu thuật để cẳng chân hơi xoay trong. Bóc tách vạt được thực hiện dưới ga rô đùi. Đường rạch da nằm song song phía sau đường thẳng vẻ từ chỏm xương mác tới đỉnh mắc cá ngoài. Chiều dài đường rạch da kéo dài từ vị trí nằm trên đỉnh của mắc cá ngoài 3cm đến khoảng giữa cẳng chân, ngang mức với nguyên ủy của cơ mác ngắn. Sau khi xác định gân mác dài, cơ mác ngắn và thần kinh mác nông, cơ mác ngắn sẽ được bóc tách ra khỏi mặt ngoài của xương mác từ nguyên ủy ngược xuống dưới cổ chân. Bảo vệ cẩn thận thần kinh mác nông khi nhánh vận động của cơ mác ngắn bị cắt. Tại vị trí 1/3 dưới của xương mác, trên đỉnh mắc cá ngoài khoảng 4 - 5 cm, cuống mạch máu chính từ động mạch mác vào cơ luôn hằng định sẽ được bóc tách và bảo vệ. Sau khi hoàn thành việc lấy vạt cơ, xoay cơ che phủ vị trí khuyết hổng tương ứng. Xương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 147 gót, 1/3 dưới xương chày, mắc cá ngoài cũng như gân gót có thể dễ dàng che phủ bởi vạt cơ này. Thậm chí trong một số trường hợp, có thể che phủ được mắc cá trong bằng cách tạo một đường hầm cho vạt cơ ngay phía trước gân gót. Cố định vạt cơ vào vị trí khuyết hổng bằng chỉ Vicryl, sau đó vạt cơ có thể che phủ ngay thì đầu bằng ghép da mỏng. Tuy nhiên, trong nghiên cứu bước đầu của chúng tôi, chúng tôi tiến hành ghép da sau 5 - 7 ngày để theo dõi khả năng sống của vạt cơ. Tại vị trí lấy vạt cơ ở mặt ngoài cẳng chân, chúng tôi đặt 1 dẫn lưu kín và đóng vết mổ theo từng lớp, dẫn lưu sẽ được rút sau mổ 2 ngày. Hình 1: Kỹ thuật lấy vạt cơ mác ngắn cuống đầu xa. A: Vẻ đường rạch da trước mổ và đánh dấu vị trí cuống mạch ở đầu xa (mũi tên). B: Rạch da, xác định gân cơ mác ngắn và mác dài. C: Bóc tách cơ mác ngắn (mũi tên trắng) ra khỏi gân mác dài (mũi tên đen) và bảo vệ thần kinh mác nông. D: Xác định nhánh vận động cho cơ mác ngắn. E, F, Bóc tách cơ mác ngắn ra khỏi mặt ngoài của xương mác từ trên xuống dưới. KẾT QUẢ Trong số 10 bệnh nhân, có 4 bệnh nhân nữ và 6 bệnh nhân nam, tuổi từ 18 – 90 tuổi (50 ± 23 tuổi). Các bệnh nhân được theo dõi trong khoảng thời gian từ 1 – 6 tháng (3,1 ± 1,7 tháng). Các khuyết hổng gây ra bởi nhiễm trùng sau gãy xương hở gây lộ xương ở 1/3 dưới xương chày (n = 3), lộ xương sau cắt lọc trên bệnh nhân nhiễm trùng sau kết hợp xương bằng nẹp vis ở đầu dưới hai xương cẳng chân (n = 4), lộ xương gót sau cắt lọc trên bệnh nhân viêm xương gót mạn tính (n = 1), lộ gân gót sau cắt lọc trên bệnh nhân nhiễm trùng (n = 2). Diện tích của khuyết hổng thay đổi từ 9 – 33 cm2 (22 ± 9), và thời gian phẫu thuật kéo dài từ 60 – 100 phút (83 ± 14 phút) (Bảng 1). Bảng 1: Dữ liệu lâm sàng của 10 bệnh nhân phẫu thuật chuyển vạt cơ mác ngắn Stt Tuổi Giới Chẩn đoán Vị trí Kích thước khuyết thổng (cm) Sự sống của vạt Thời gian Theo dõi Thời gian phẫu thuật 1 18 Nữ Nhiễm trùng sau kết hợp xương 1/3 dưới cẳng chân Mặt trong 1/3 dưới xương chày (P) 3 x 10 (30 cm 2 ) Sống 4 tháng 60 phút 2 41 Nam Nhiễm trùng lộ xương/gãy hở 1/3 dưới cẳng chân Mặt trước trong 1/3 dưới cẳng chân(T) 3 x 8 (24 cm 2 ) Sống 4 tháng 70 phút 3 55 Nữ Nhiễm trùng lộ xương gót Mặt sau trong xương gót (P) 2 x 2 (4 cm 2 ) Sống 2 tháng 90 phút 4 26 Nam Nhiễm trùng lộ xương/ gãy hở 1/3 dưới cẳng chân Mặt trước trong 1/3 dưới cẳng chân (T) 3 x 7 (21 cm 2 ) Sống 6 tháng 85 phút 5 68 Nam Gãy hở III C 1/3 dưới cẳng Mặt trước trong 1/3 giữa 2 x 6 Sống 3 tháng 75 phút Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 148 Stt Tuổi Giới Chẩn đoán Vị trí Kích thước khuyết thổng (cm) Sự sống của vạt Thời gian Theo dõi Thời gian phẫu thuật chân dưới xương chày (T) (12 cm 2 ) 6 56 Nam Nhiễm trùng sau kết hợp xương 1/3 dưới cẳng chân Mặt trong 1/3 dưới xương chày(P) 3 x 11 (33cm 2 ) Hoại tử một phần đầu xa 2 tháng 95phút 7 90 Nam Nhiễm trùng lộ gân gót 1/3 dưới gân gót(P) 3 x 8 (24cm 2 ) Sống 2tháng 75 phút 8 73 Nam Nhiễm trùng lộ xương 1/3 dưới cẳng chân Mặt trước trong 1/3 dưới xương chày (T) 3 x 5 (15 cm 2 ) Sống 1 tháng 60 phút 9 35 Nữ Nhiễm trùng lộ gân gót 1/3 dưới gân gót (T) 3 x 7 (21 cm 2 ) Sống 2tháng 60 phút 10 61 Nữ Nhiễm trùng lộ xương 1/3 dưới cẳng chân Mặt trước trong 1/3 dưới xương chày(P) 3 x 8 (24 cm 2 ) Sống 2 tháng 65 phút CA LÂM SÀNG Ca 1 Bệnh nhân nữ, 18 tuổi. Nhiễm trùng lộ nẹp sau mổ 3 tháng kết hợp xương đầu dưới xương chày Phải bằng nẹp khóa theo phương pháp xâm lấn tối thiểu. Bệnh nhân được tiến hành mổ tháo dụng cụ nẹp vis, cắt lọc triệt để mô hoại tử và đục bỏ xương chết. Hình ảnh X-quang và kiểm tra xương gãy trong mổ đã lành. Sau mổ cắt lọc, lộ xương mặt trong của đầu dưới xương chày phải khoảng 3 x 10 cm2. Bệnh nhân được đặt VAC hai lần cách nhau mỗi 7 ngày lên vị trí lộ xương. Sau đó, bệnh nhân được tiến hành mổ lại lần hai xoay vạt cơ mác ngắn cuống đầu xa che phủ vị trí lộ xương chày. Sau mổ, vạt cơ sống tốt. Phẫu thuật ghép da mỏng lên vị trí vạt cơ được tiến hành sau đó 1 tuần. Hình 2: Khuyết hổng lộ xương mặt trong 1/3 dưới xương chày phải 1. Vị trí lộ xương sau cắt lọc và đặt VAC; 2. Đường rạch da, và vị trí cuống mạch đầu xa (*); 3. Vạt cơ sau khi bóc tách; 4.Vạt cơ sau khi chuyển tới vị trí khuyết hổng; 5, 6. Kết quả hậu phẫu sau 1 và 4 tuần. Kết quả theo dõi trong 4 tháng cho thấy vạt cơ và da ghép lành tốt, bệnh nhân đi lại bình thường mà không ảnh hưởng đến vận động khớp cổ chân. Ca 2 Bệnh nhân nữ 55 tuổi, nhập viện vì vết thương nhiễm trùng mặt trong gót chân Phải, chảy mủ nhiều. Bệnh nhân có tiền căn đái tháo đường type 2 đang điều trị. Bệnh nhân được mổ cắt lọc vết thương. Sau mổ cắt lọc, thấy lộ 1 phần xương gót khoảng 2 x 2 cm2 mặt trên trong, gần vị trí điểm bám gân gót. Bệnh nhân được đặt VAC lên vị trí lộ xương khoảng 2 lần cách nhau mỗi tuần và điều trị nội khoa để ổn định đường huyết. Sau đó bệnh nhân được tiến hành mổ xoay vạt cơ mác ngắn cuống đầu xa che phủ vị trí khuyết hổng. Hình3: Khuyết hổng lộ xương phía sau trên mặt trong xương gót chân phải 1. Vị trí lộ xương gót Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 149 sau cắt lọc và đặt VAC; 2.Vạt cơ mác ngắn sau khi bóc tách (mũi tên trắng), gân mác dài (mũi tên đen); 3.Vạt cơ sau khi kéo từ ngoài vào trong qua đường hầm đi phía trước gân gót (đầu hình tam giác); 4. Kết quả hậu phẫu 2 tuần. Trong mổ, vạt cơ được chuyển tới vị trí mặt trên trong của xương gót thông qua một đường hầm đi phía trước gân gót (Hình 3). Kết quả sau mổ thấy vạt cơ sống tốt và bệnh nhân được mổ ghép da mỏng sau đó 1 tuần. Bệnh nhân được theo dõi trong 2 tháng cho thấy da ghép lành tốt. BÀN LUẬN Vị trí 1/3 dưới cẳng chân và vùng cổ bàn chân khi bị chấn thương dễ làm lộ gân xương, đòi hỏi cần phải được che phủ. Vạt cơ mác ngắn cuống đầu xa đã được sử dụng thành công để che phủ khuyết hổng phần mềm ở 1/3 dưới cẳng chân và vùng cổ bàn chân. Tuy nhiên, Trong nghiên cứu của Barr và cộng sự cho thấy biến chứng hoại tử ở 1/3 xa của vạt cơ trong 4/4 (100%) bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của ông. Cuối cùng Barrcho rằng đầu xa của vạt cơ không đáng tin cậy vì cuống mạch chính ở đầu gần (phân loại tuần hoàn loại II theo bảng phân loại của Mathes và Nahai(10) đã bị cắt. Tuy nhiên theo các tác giả khác, phân loại này chỉ cho phép sử dụng cho các vạt dựa vào cuống mạch máu đầu gần và vạt dựa vào cuống mạch đầu xa có thể được sử dụng an toàn(5,9). Sau đó Taylor(14) và Yang đã phân loại lại tuần hoàn cho cơ mác ngắn, và sự cung cấp máu cho vạt cơ dựa vào cuống mạch đầu xa luôn hằng định. Ngày nay, phân bố mạch máu cho cơ mác ngắn được xem như loại IV theo phân loại của Mathes và Nahai(10). Có thể báo cáo của Barr và cộng sự đã cản trở việc sử dụng rộng rãi vạt cơ này. Lỗi kỹ thuật trong quá trình lấy vạt cơ có thể là nguyên nhân gây hoại tử một phần ba xa của tất cả các vạt, vì không có kết quả xấu nào được báo cáo trong các nghiên cứu khác. Để tránhcác lỗikỹ thuật này, các nguyên tắc phẫu thuật saunên được lưu ý: Đường rạch da phía sau 1cm so với trụccủa xương mác ở 1/3 giữa và dưới. Rạch dọc theo khoang cơ mác và cơ mác ngắn được tách ra khỏi cơ mác dài. Thần kinh mác nông phải được bảo vệ và nhánh vận động cho cơ mác ngắn sẽ bị cắt. Ngoài ra, cơ được bóc tách ra khỏi màng xương của xương mác từ trên xuống dưới, các nhánh mạch máu tới cơ được cột và cắt. Bóc tách vạt cơ nên được dừng lại trên đỉnh mắc cá ngoài ít nhất 5cm, hoặc cao hơn nếu khuyết hổng có thể che phủ được mà vạt cơ không quá căng. Nên cắt bỏ phần xa của vạt khoảng 2cm để tránh hoạitử đầu xa. Vạt sau khi bọc tách sẽ được chuyển tới vị trí khiếm khuyết và được ghép da mỏng để che phủ vạt. Khi so sánh với vạt sural, một vạt được sử dụng khá rộng rãi tại nhiều nơi trên thế giới, cho thấy tỷ lệ biến chứng hoại tử vạt một phần và hoàn toàn gặp trong 16% trong tổng số 58 bệnh nhân. Bên cạnh đó, 50% các bệnh nhân có biến chứng sau mổ(7). Nghiên cứu của chúng tôi chỉ thực hiện trên một số lượng nhỏ bệnh nhân nên không đánh giá đầy đủ được tổng quan biến chứng khi áp dụng vạt cơ mác ngắn cuống đầu xa. Tuy nhiên, một phân tích trên 192 bệnh nhân lấy từ các nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ hoại tử hoàn toàn vạt là 4,7%, hoại tử vạt một phần đòi hỏi phải mổ lại là 13%, và 41,6% các bệnh nhân có biến chứng sau mổ. Tỷ lệ biến chứng sau mổ chuyển vạt cơ mác ngắn cuống đầu xa còn cao liên quan tới tình trạng bệnh lý xung quanh vị trí khuyết hổng. Kneser và cộng sự thực hiện nghiên cứu so sánh vạt da mác ngắn cuống gần với vạt da sural và nhận thấy một tỷ lệ biến chứng sau mổ cũng như tỷ lệ hoại tử một phần và hoàn toàn gặp nhiều hơn ở trường hợp vạt sural(6). Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 1 trường hợp có hoại tử một phần đầu xa. Nguyên nhân hoại tử có thể do khuyết hổng tương đối lớn và vạt cơ sau khi che phủ tương đối căng, và tình trạng sung huyết phù nề sau mổ làm ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch. Trường hợp này, sau khi cắt lọc lại chúng tôi thấy vạt cơ chỉ hoại tử một phần và ghép da mỏng có thể thực hiện được. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 150 Một lợi điểm đáng kể của vạt cơ mác ngắn cuống đầu xa là ít ảnh hưởng tới vị trí cho. Vị trí lấy vạt luôn có thể đóng kín mà không quá căng, trong khi vạt da sural cần phải ghép da mỏng lên vị trí cho. Chức năng của cẳng chân lấy vạt không bị ảnh hưởng nhiều. Chức năng lật sấp và gập lòng bàn châncũng như chức năng cổ chân còn tốt do cơ mác dài vẫn còn bảo tồn(8). Ngoài ra trong một số nghiên cứu, có thể lấy một đoạn xương có máu nuôi cùng với cơ mác ngắn để chuyển ghép. Một đoạn xương của xương mác ở 1/3 gần và 1/3 giữa có thể được lấy chung với cơ mác ngắn, thành vạt cơ xương để chuyển ghép cho các khuyết hổng mất xương ở phần dưới cẳng chân(11). Bóc tách vạt thực hiện cho tới khi vạt cơ đủ để che phủ khuyết hổng mà không căng để bảo vệ càng nhiều động mạch xuyên có thể.Vị trí xa nhất mà vạt cơ mác ngắn cuống đầu xa có thể che phủ là mu bàn chân, gót chân, và mặt ngoài bàn chân(11). Thời gian kể từ khi cắt lọc vị trí khuyết hổng, bóc tách vạt và che phủ trong nghiên cứu của chúng tôi kéo dài trung bình gần 90 phút, ngắn hơn khi làm vạt sural và vạt tự do, như vậy có thể thực hiện trong những trường hợp bệnh nhân có nhiều bệnh lý nội khoa. Một ưu điểm nữa của vạt cơ này là không cần đòi hỏi kỹ thuật và thiết bị vi phẫu cao như trong trường hợp vạt tự do, nên có thể dễ dàng thực hiện với các phẫu thuật viên không phải chuyên khoa về vi phẫu tạo hình. KẾT LUẬN Dựa vào nghiên cứu bước đầu và dựa trên các nghiên cứu trước đây trên thế giới, chúng tôi có thể khẳng định vạt cơ mác ngắn cuống đầu xa là một lựa chọn tốt để che phủ khuyết hổng ở 1/3 dưới cẳng chân và vùng cổ bàn chân với tỷ lệ biến chứng và hoại tử vạt không quá cao. Kỹ thuật lấy vạt tương đối đơn giản, nhanh chóng và mang lại ít biến chứng cũng như di chứng cho vị trí lấy vạt. Vạt cơ không quá to nên không thấy nhô cao so với bề mặt xung quanh và vị trí lấy vạt mặt ngoài cẳng chân có thể khâu lại mà không quá căng hay không cần phải ghép da tại vị trí cho vạt, mang lại tính thẩm mỹ và dễ chấp nhận cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arnold PG et al (1999). Muscle flaps in osteomyelitis ofthe lowerextremity: a 20-year account. Plast Reconstr Surg; 104: 107– 110. 2. Eren S et al (2001). The distally pedicled peroneusbrevis muscle flap: A new flap for the lower leg. Plast ReconstrSurg; 107: 1443– 1448. 3. Hallock GG (1997). Clinical scrutiny of the de facto superiority of proximallyversus distally based fasciocutaneous flaps. Plast Reconstr Surg; 1428–1433. 4. Hallock GG (2000). Utility of both muscle and fascia flaps in severe lowerextremity trauma. J Trauma; 48: 913–917. 5. Hsieh CH et al (2005). Distally based sural island flap forthe reconstruction of a large soft tissue defect in an open tibial fracturewith occluded anterior and posterior tibial arteries-a case report. Br JPlast Surg; 58: 112–115. 6. Kneser U et al (2011). Comparison between distally basedperoneus brevis and sural flaps for reconstruction of foot, ankle anddistal lower leg: An analysis of donor-site morbidity and clinicaloutcome. J Plast Reconstr Aesthet Surg 64: 656–662. 7. Koski EA et al (2005). Distally-based peroneusbrevis muscle flap: A successful way of reconstructing lateral softtissue defects of the ankle. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg; 39: 299–301. 8. Lorenzetti F et al (2010). Distally based peroneus brevis muscle flap inreconstructive surgery of the lower leg: Postoperative ankle functionand stability evaluation. J Plast Reconstr Aesthet Surg; 63: 1523–1533. 9. Lyle WG et al (2000). The peroneus brevis muscle flap for lowerleg defects. Ann Plast Surg; 44:158–162. 10. Mathes SJ et al (1997). Reconstructive Surgery: Principles, Anatomyand Technique. New York: Churchill-Livingstone; pp: 3- 161. 11. Schmidt AB et al (2010). The muscular and the new osteomuscularcomposite peroneus brevis flap: Experiences from 109 cases. PlastReconstr Surg: 924–932. 12. Smith IM et al (2005). The treatment of chronic osteomyelitis: a10 year audit. Br J Plast Surg. 59: 11–15. 13. Parrett BM et al (2009). Risk analysis for the reverse sural fasciocutaneous flapin distal leg reconstruction. Plast Reconstr Surg, 123: 1499–1504. 14. Taylor GI et al (1998). Angiosomes of the leg: Anatomic study andclinicalimplications. Plast Reconstr Surg; 102: 599–616. 15. Yang YL et al (2005). The distally pedicled peroneusbrevis muscle flap anatomic studies and clinical applications. J Foot Ankle Surg; 44: 259–264. Ngày nhận bài báo: 15/07/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/11/2018