Nghiên cứu ứng dụng đo độ thanh lọc Indocyanine Green đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 189 NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG ĐO ĐỘ THANH LỌC INDOCYANINE GREEN ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG GAN TRƯỚC PHẪU THUẬT CẮT GAN Đặng Quốc Việt*, Lê Tiến Đạt*, Nguyễn Ngọc Anh*, Trần Cơng Duy Long*, Nguyễn Hồng Bắc* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Suy gan sau phẫu thuật cắt gan là một biến chứng nguy hiểm. Các phương tiện đánh giá chức năng gan hiện tại chưa đủ để phản ánh chức năng gan thực sự. Độ thanh lọc Indocyanine green là phương pháp đánh giá chức năng gan tốt nhất hiện nay. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá độ an tồn (tỉ lệ dị ứng và các phản ứng phụ) của xét nghiệm đo độ thanh lọc ICG, mối liên quan giữa ICR R15 và các thơng số chức năng gan hiện tại cũng như xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng của phẫu thuật cắt gan trên các bệnh nhân cĩ ICG R15 cho phép cắt gan. Phương pháp: Báo cáo hàng loạt ca. Kết quả: Từ tháng 11/2016 đến tháng 4/2018, cĩ 126 bệnh nhân được làm xét nghiệm ICG với tổng số lượt là 131. Tỉ lệ dị ứng hay các phản ứng khơng mong muốn là 0%. Chỉ số ICG R15 cĩ tương quan thuận với các thơng số bilirubin máu, INR, điểm số Child Pugh cũng như mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh và tương quan nghịch với số lượng tiểu cầu. Tỉ lệ suy gan trong lơ nghiên cứu là 4,2%, trong đĩ tỉ lệ suy gan khơng hồi phục là 2,1%. Tuy nhiên, chúng tơi chưa tìm được mối liên quan giữa ICG R15 và tỉ lệ suy gan sau mổ. Kết luận: Độ thanh lọc ICG là một xét nghiệm an tồn và gĩp phần cho thêm thơng số để đánh giá chức năng gan nhằm hạn chế tối đa biến chứng suy gan sau phẫu thuật. Từ khĩa: độ thanh lọc ICG, suy chức năng gan, phẫu thuật cắt gan ABSTRACT RESEARCH ON APPLICATION OF INDOCYANINE GREEN CLEARANCE TESTEVALUATING PRE-HEPATECTOMY LIVER FUNCTION Dang Quoc Viet, Le Tien Dat, Nguyen Ngoc Anh, Tran Cong Duy Long, Nguyen Hoang Bac * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 189-194 Background: Post-hepatectomy liver function failure is a dangerous complication. Our means of pre- hepatectomy liver function evaluation do not have enough information about remnant liver function. Indocyanine green clearance test is the best technique to evaluate liver function. Objects: Observing the safety of ICG clearance test and the relationship between ICG R15 and other labtests of liver function as well as the rate of morbidity of hepatectomy on ICG R15-allowed hepatectomy patients. Method: Case series report. Results: From 11/2016 to 4/2018, there were 126 patiens who underwent ICG clearance test (131 times). The rate of allergy is 0%. ICG R15 had positive correlation with Bilirubinemia, INR, Child Pugh score as well as Knodell’s score of liver cirrhosis and negative correlation with platelet count. Post-hepatectomy liver function failure rate was 4.2% (2.1% unrecoverable). However, we have not found the correlation between ICG R15 and post-hepatectomy liver function failure. Conclusion: ICG clearance test is safe and improve our evalution of pre-hepatecomy liver function to prevent the rate of post-hepatecomylive function failure. Keyword: indocyanine green clearance test, liver function failure, hepatectomy, liver resection * Bộ mơn Ngoại, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh – BV Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc BS. Đặng Quốc Việt Email: bsvietdang@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 190 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan là một trong những biến chứng trầm trọng nhất sau phẫu thuật cắt gan. Tình trạng này cĩ quan hệ mật thiết với thể tích gan cịn lại và chức năng gan của bệnh nhân. Phẫu thuật viên luơn luơn phải cân nhắc giữa sự triệt để về mặt ung thư học (phải cắt gan đủ rộng) và chức năng gan bảo tồn (phần nhu mơ gan cịn lại phải đảm bảo đủ chức năng). Với sự phát triển của CT scan, thể tích gan của bệnh nhân cĩ thể được đánh giá chính xác trước mổ một cách dễ dàng. Tuy nhiên, đây là một đánh giá hồn tồn về hình thái, chưa thể nĩi lên được chức năng hiện tại của gan mặc dù đã cĩ những giá trị ngưỡng của thể tích gan cần bảo tồn cho tình trạng xơ gan hoặc khơng xơ gan. Những phương pháp đánh giá chức năng gan cổ điển như thang điểm Child Pugh khơng thật sự đánh giá đúng chất lượng nhu mơ gan khi gan cịn bù(1). Do vậy, ngày nay, độ thanh lọc chất Indocyanine Green (ICG) là phương pháp đánh giá chức năng gan được sử dụng thường xuyên nhất(1,3,5,9) để đánh giá chức năng gan một cách an tồn, chính xác. Từ đĩ, mức độ cắt gan sẽ được xem xét dựa trên tiêu chuẩn này(6). Tại Việt Nam, Indocyanine Green test vẫn chưa được áp dụng một cách rộng rãi và thường quy mặc dù trên thế giời, xét nghiệm này đã được sử dụng từ rất lâu và thường quy cho các phẫu thuật cắt gan. Tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, chúng tơi đã được Bộ Y tế cho phép thực hiện xét nghiệm này và đã làm một nghiên cứu ban đầu về vai trị của ICG test trong việc đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật với các mục tiêu: Xác định tỉ lệ dị ứng và các phản ứng khơng mong muốn khi thực hiện đo độ thanh lọc ICG. Xác định mối liên quan giữa độ thanh lọc ICG và các thơng số thường dùng đánh giá chức năng gan: thang điểm Child-Pugh, MELD và số lượng tiểu cầu. Xác đinh tỉ lệ tai biến, biến chứng liên quan đến phẫu thuật trên các bệnh nhân cĩ độ thanh lọc ICG cho phép thực hiện phẫu thuật cắt gan. Kỹ thuật đo độ thanh lọc indocyanine green Độ thanh lọc ICG sau 15 phút sẽ được đo bằng máy đo nồng độ chất màu (PulsioFlex) với Sensor (LiMON) được kẹp vào đầu ngĩn tay của người bệnh. Liều ICG cho mỗi bệnh nhân: 0,5mg/kg. Khi máy đo ICG cĩ tín hiệu bơm thuốc, thuốc với liều lượng được tính như trên sẽ được bơm nhanh qua đường tĩnh mạch đã lấy sẵn của bệnh nhân. Máy sẽ bắt được tín hiệu ICG qua sensor và bắt đầu vẽ đường cong nồng độ ICG trong máu. Cuối cùng, máy sẽ cho ra giá trị ICG R15 (tỉ lệ phần trăm ICG cịn lại trong máu sau 15 phút), giá trị quan trọng nhất để đánh giá chức năng gan (Hình 1). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Từ tháng 10/2016 đến tháng 04/2018, chúng tơi đã thực hiện 139 trường hợp đo độ thanh lọc ICG tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Thiết kế nghiên cứu Báo cáo hàng loạt ca. Tình tốn số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 191 Hình1: Lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan theo ICG r15(6) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 11/2016 đến tháng 4/2018, tại Đơn vị Ung thư gan mật và Ghép gan, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, cĩ 126 bệnh nhân được làm xét nghiệm ICG với tổng số lượt là 131. Đặc điểm dân số mẫu Tỉ lệ nam: nữ là3,8: 1 (100:26). Tuổi trung bình 59,2 ± 11,0 tuổi (18 - 86 tuổi). BMI trung bình 22,6 ± 3,1 kg/m2. Diện tích da trung bình 1,64 ± 0,14 m2. Độ an tồn của xét nghiệm độ thanh lọc ICG 100% các bệnh nhân khơng xảy ra các phản ứng dị ứng hay phản vệ. Nĩi cách khác, tỉ lệ dị ứng với ICG ở các bệnh nhân trong nhiên cứu là 0%. Vậy, độ thanh lọc ICG là một xét nghiệm an tồn cho đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật. Liên quan giữa ICG và các xét nghiệm đánh giá chức năng gan Tất cả bệnh nhân cĩ chức năng gan Child- Pugh A (5-6 điểm). Nộng độ ICG cịn lại sau 15 phút (ICG R15): Trung vị là 6%. Bách phân vị thứ 25 là 3,5%, bách phân vị thứ 75 là 10,7%. Nhỏ nhất là 0,2%. Lớn nhất là 62,8%. Liên quan giữa ICG R15 và thang điểm Child Pugh ICG R15 cĩ tương quan thuận với thang điểm Child Pugh (p < 0,01) với hệ số tương quan Pearson 0,327. Sự tương quan này chặt chẽ hơn tương quan với các thơng số riêng lẻ trong thang điểm Child Pugh: ICG R15 tương quan thuận với nồng độ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 192 bilirubin máu (p < 0,01) với hệ số tương quan Pearson 0,24. ICG R15 tương quan thuận với INR (p < 0,05) với hệ số tương quan Pearson 0,211. Ngồi ra, nồng độ bilirubin máu và INR cũng cĩ mối tương quan thuận (p < 0,05) với hệ số tương quan 0,233. Liên quan giữa ICG R15 và số lượng tiểu cầu ICG R15 cĩ tương quan nghịch với số lượng tiểu cầu (p < 0,05) với hệ số tương quang Pearson (- 0,203). Số lượng tiểu cầu khơng cĩ tương quan với thang điểm Child Pugh nhưng cĩ tương quan nghịch với mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo Knodell (p < 0,05) với hệ số tương quan Pearson (- 0,254). Liên quan giữa ICG R15 và mức độ xơ gan ICG R15 cĩ tương quan thuận với mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo Knodell (p < 0,05) với hệ số tương quang Pearson 0,285. Thang điểm Child Pugh khơng cĩ tương quan với mức độ xơ gan theo Knodell (p = 0,317). Độ an tồn của phẫu thuật dưới hướng dẫn của ICG R15 Trong nghiên cứu, cĩ 33 lượt đo ICG khơng được phẫu thuật vì lý do sau: Cần can thiệp thủ thuật trước (Thuyên tắc tĩnh mạch cửa phải do thể tích gan bảo tồn khơng đủ): 2 trường hợp. ICG R15 khơng cho phép phẫu thuật (17 - 62,8%): 9 trường hợp. Nội soi ổ bụng chẩn đốn: u đa ổ, khơng thể cắt u: 1 trường hợp. Bệnh nhân khơng đồng ý phẫu thuật: 21 trường hợp (khơng điều trị hoăc chuyển phương pháp điều trị khác). Như vậy, cĩ 96 trường hợp trải qua phẫu thuật cắt gan với các đặc điểm như sau: Mức độ cắt gan Số lượng cắt gan lớn (trên 3 hạ phân thùy) trong nghiên cứu là 29 trường hợp (chiếm 30,2%). Bảng 1: Các mức độ cắt gan Mức độ cắt gan Bệnh nhân Tỷ lệ % 1 HPT HPT 1 16 1 16,7 1,0 HPT 4 2 2,1 HPT 5 5 5,2 HPT 6 6 6,32 HPT 7 1 1,0 HPT 8 1 1,0 2 HPT Phân thùy sau 37 16 38.5 16,7 Phân thùy trước 7 7,3 HPT 5 và 6 2 2,1 Thùy gan trái 12 12,5 3 HPT Cắt gan trung tâm 14 4 10,6 4,2 Gan trái 10 10,4 4 HPT Gan phải 27 27 28,1 28,1 5 HPT Thùy gan phải 2 2 2,1 2,1 Tổng cộng 96 100 Kết quả ICG R15 Nồng độ ICG cịn lại sau 15 phút (ICG R15): Trung vị là 5,5% Bách phân vị thứ 25 là 3,3%, bách phân vị thứ 75 là 10,1%. Nhỏ nhất là 0,2%. Lớn nhất là 37,2%. Bảng 2: Kết quả ICG R15 Nhĩm ICG R15 Bệnh nhân Tỉ lệ % < 10 71 74,0 10 - 19 19 19,8 > 19 6 6,2 Tổng 96 100 Kết quả sau mổ Trong lơ nghiên cứu của chúng tơi cĩ 6 trường hợp cĩ ICG R15 > 19%. Trong đĩ, 1 trường hợp cĩ ICG R15 là 22% nhưng vị trí u bắt buộc phải cắt gan phải. Trong 5 trường hợp cịn lại, chúng tơi chuyển sang cắt gan giới hạn nhưng vẫn đảm bảo rìa diện cắt > 1 cm, trong đĩ: 1 trường hợp cắt gan hạ phân thùy 4 (thay vì cắt gan trái) cĩ ICG R15 là 25,9%. 2 trường hợp cắt gan thùy trái cĩ ICG lần lượt là 23,7% và 37,2% 1 trường hợp cắt gan hạ phân thùy 6 (thay vì cắt gan phần thùy sau) cĩ ICG R15 lần lượt là 19,2% và 23,7%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 193 Tỉ lệ suy gan theo tiêu chuẩn Belghiti là 4,2% (4 trường hợp) trong đĩ cĩ hai trường hợp đáp ứng điều trị, chức năng gan hồi phục (2,1%) và 2 trường hợp tử vong trong bệnh cảnh suy gan (2,1%), cụ thể như sau: 1 trường hợp cắt gan trái mở rộng, ICG R15 là 18,6%, viêm gan B bùng phát sau mổ, tử vong trong bệnh cảnh suy gan. 1 trường hợp cắt gan phải sau TACE và làm thuyên tắc tĩnh mạch cửa (PVE) bên phảiICG R15 là 6,9%, thể tích gan bảo tồn là 40% thể tích gan chuẩn, bệnh nhân tử vong trong bệnh cảnh hội chứng gan bé (Small-for-size syndrome). BÀN LUẬN Đánh giá chức năng gan luơn là một thử thách đối với phẫu thuật viên, nhất là trong những trường hợp cần phẫu thuật cắt gan lớn. Phẫu thuật viên phải luơn luơn cân nhắc giữa việc an tồn về mặt ung thư (độ rộng của cắt gan) và chức năng gan bảo tồn (thể tích gan cịn lại sau cắt gan). Điều này liên quan rất mật thiết với chức năng gan bệnh nhân trước phẫu thuật. Độ thanh lọc ICG cho phép chúng ta đánh giá rất tốt chức năng gan trước mỗ, là một phương tiện rất hữu ích, được áp dụng lần đầu tiên tại Việt Nam. Độ an tồn của xét nghiệm 100% các bệnh nhân trong lơ nghiên cứu khơng cĩ phản ứng dị ứng hay phản ứng bất lợi nào khi dung ICG chứng tỏ đây là một xét nghiệm an tồn cho phép đánh giá chức năng gan trước mổ mà khơng gây xâm lấn hay nguy hiểm cho bệnh nhân. Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và các xét nghiệm đánh giá chức năng gan ICG R15 cĩ liên quan mật thiết với nồng độ bilirubin máu, INR (cũng như thang điểm Child- Pugh) và mức độ xơ gan trong khi mức độ xơ gan khơng liên quan với thang điểm Child- Pugh. Điều này chứng tỏ giá trị vượt trội của ICG R15 trong đánh giá chức năng gan trước mổ so với thang điểm Child-Pugh. Sự ứng dụng ICG-R15 cho phép phẫu thuật viên tiếp cận gần hơn với mức độ xơ gan để cân nhắc phẫu thuật. ICG R15 và mức độ xơ gan cĩ tương quan nghịch với số lượng tiểu cầu. Điều này phù hợp lý thuyết là mức độ xơ gan càng nặng thì số lượng tiểu cầu càng giảm. Trong khi đĩ, số lượng tiểu cầu khơng cĩ tương quan với thang điểm Child-Pugh. Một lần nữa, điều này chứng tỏ ICG-R15 tốt hơn thang điểm Child-Pugh về đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật. Tuy nhiên, sự tương quan giữa ICG R15 với các thơng sống INR, Bilirubin máu, mức độ xơ gan, số lượng tiểu cầu khơng quá chặt chẽ. Chúng tơi cần nghiên cứu thêm với cỡ mẫu lớn hơn để chứng minh sự tương quang này. Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và suy gan sau phẫu thuật Tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật trong nghiên cứu là 4,2%. Tỉ lệ này phù hợp với hầu hết các nghiên cứu trên thế giới(2,4,7,8). Trong nghiên cứu này, chúng tơi chưa tìm thấy mối liên quan cĩ ý nghĩa thống kê giữa ICG R15 và suy gan sau mổ trong nhĩm phẫu thuật nĩi chung hay trong nhĩm cắt gan lớn nĩi riêng. Điều này cĩ thể do cỡ mẫu của chúng tơi cịn nhỏ vì đây là một nghiên cứu tiên phong. Chúng tơi cần nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn hơn đề tìm mối liên quan này. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trên 126 bệnh nhân và 131 lượt đo độ thanh lọc ICG R15 để đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật, chúng tơi nhận thấy đây là một xét nghiệm an tồn, dễ áp dụng. Chỉ số ICG R15 cĩ tương quan thuận với các thơng số bilirubin máu, INR cũng như với điểm số Child Pugh, mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh và tương quan nghịch với số lượng tiểu cầu. Tỉ lệ suy gan trong lơ nghiên cứu là 4,2%, trong đĩ tỉ lệ suy gan khơng hồi phục là 2,1%. Tuy nhiên, chúng tơi chưa tìm được mối liên quan giữa ICG R15 và tỉ lệ suy gan sau mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Au KP, Chan SC, Chok KS, Chan AC, Cheung TT, Ng KK, Lo CM (2017). Child-Pugh Parameters and Platelet Count as an Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 194 Alternative to ICG Test for Assessing Liver Function for Major Hepatectomy. HPB Surg, 2017: 2948030. 2. Gilg S, Sandstrưm P, Rizell M, Norén A, Lindell G, Ardnor B, Nowak G, Strưmberg C, Isaksson B (2017). The impact of post- hepatectomy liver failure (PHLF) on mortality; A population based study. HPB, 18: e229-e230. 3. Ibis C, Albayrak D, Sahiner T, Soytas Y, Gurtekin B, Sivrikoz N (2017). Value of Preoperative Indocyanine Green Clearance Test for Predicting Post-Hepatectomy Liver Failure in Noncirrhotic Patients. Med Sci Monit, 23: 4973-4980. 4. Kim HJ, Kim CY, Park EK, Hur YH, Koh YE, Kim HJ, Cho CK (2017), Volumetric analysis and indocyanine green retention rate at 15min as predictors of posthepatectomy liver failure, HPB, 17(2), 159-167. 5. Kim HJ, Kim CY, Park EK, Hur YH, Koh YS, Kim HJ, Cho CK (2015). Volumetric analysis and indocyanine green retention rate at 15min as predictors of posthepatectomy liver failure. HPB, 17(2): 159-167. 6. Miyagawa S, Makuuchi M, Kawasaki S, Kakazu T (1995). Criteria for safe hepatic resection. Am J Surg, 169(6): 589-94. 7. Sultana A, Brooke-Smith M, Ullah S, Figueras J, Rees M, Vauthey JN, Conrad C, Hugh TJ, Garden OJ, Fan ST, Crawford M, Makuuchi M, Yokoyama Y, Buchler M, Padbury R (2018). Prospective evaluation of the International Study Group for Liver Surgery definition of post hepatectomy liver failure after liver resection: an international multicentre study. HPB (Oxford), 20(5): 462-469. 8. Truant S, El Amrani M, Skrzypczyk C, Boleslawski E, Sergent G, Hebbar M, Dharancy S, Pruvot FR (2017). Factors associated with fatal liver failure after extended hepatectomy. HPB, 19(8): 682-687. 9. Yokoyama Y, Nagino M (2017). Benefit to Perform Indocyanine Green Clearance Test: Reply. World J Surg, 41(1): 339-340. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019