Nghiên cứu tỷ lệ microalbumin niệu dương tính ở bệnh nhân đái tháo đường

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 62 NGHIÊN CỨU TỶ LỆ MICROALBUMIN NIỆU DƯƠNG TÍNH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Hoàng Thu Hà*, Trần Thị Thu Hương**, Uông Thị Thu Hương*, Vương Tuyết Mai*** TÓM TẮT Mục tiêu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu nghiên cứu tỉ lệ microalbumin niệu dương tính ở bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn. Phương pháp: Nghiên cứu được thực hiện trên toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường type 2 đồng ý thực hiện xét nghiệm Microalbumin niệu 3 lần trong 3 tháng liên tiếp trong thời gian nghiên cứu. Bệnh nhân được điều trị ngoại trú tại Khoa Khám bệnh, Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, số liệu thu thập từ tháng 6/2015 đến tháng 09/2015. Kết quả: Nghiên cứu bao gồm 61 bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 68,9%, nam chiếm tỷ lệ 31,1%. Tuổi trung bình 65,9 ± 8,37, bệnh nhân lớn nhất là 88 tuổi và nhỏ tuổi nhất là 43 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân đái đường type 2 có microalbumin niệu là 19,7%. Thời gian mắc bệnh ở nhóm MAU (+) cao hơn có ý nghĩa so với nhóm MAU (-) với p< 0,05. Mức lọc cầu thận ước tính ở nhóm MAU (+) thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm MAU (-) với p< 0,05. Nồng độ glucose huyết, HbA1c, ure, creatinin ở nhóm MAU (+) cao hơn ở nhóm MAU (-) tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Các thông số lipid ở nhóm MAU (+) thấp hơn ở nhóm MAU (-), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Kết luận: Tỷ lệ bệnh nhân đái đường type 2 có microalbumin niệu là 19,7%. Thời gian mắc bệnh ở nhóm MAU (+) cao hơn có ý nghĩa so với nhóm MAU (-) với p< 0,05. Mức lọc cầu thận ước tính ở nhóm MAU (+) thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm MAU (-) với p< 0,05. Từ khoá: microalbumin niệu, tỷ lệ Albumin/Creatinin, đái tháo đường ABSTRACT THE PREVALENCE OF THE POSITIVE MICROALBUMIN URINE IN THE DIABETIC PATIENTS Hoang Thu Ha, Tran Thi Thu Huong, Uong Thị Thu Huong, Vuong Tuyet Mai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 21 - No 3 - 2017: 62 - 66 Objective: We conducted this study with the aim was to find out the prevalence of positive microalbumin urine in the diabetic patients in Saint Paul Hospital, Hanoi, Vietnam. Methods: The study was conducted on all patients diagnosed with type 2 diabetes who agreed to perform a microalbuminuria test three times in three consecutive months during the study. The patient was treated at the outpatient Department, Saint Paul hospital, the data collected from June 2015 to September 2015. Results: The study included 61 patients, the female accounting for 68.9%, the male accounting for 31.1%. The mean age was 65.9 ± 8.37; the oldest patient was 88 years old and the youngest was 43 years old. The prevalence of type 2 diabetic patients with microalbuminuria was 19.7%. The duration of diabetic period of patients with (+) MAU was significantly higher than (-) MAU with p <0.05. The estimated glomerular filtration rate in the (+) MAU group was significantly lower than the (-) MAU group (p <0.05). The glucose, HbA1c, urea *Khoa Sinh Hóa, Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn, **Bộ môn Nội-Y học hiện đại, Học viện Y Dược học cổ truyền Việt Nam, ***Bộ môn Nội tổng hợp, Đại học Y Hà Nội Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS Vương Tuyết Mai ĐT: 0915518775 Email: vuongtuyetmai@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học 63 and creatinine levels in (+) MAU group were higher in (-) MAU group but the difference was not statistically significant. The lipid parameters in the (+) MAU group were lower in the (-) MAU group, the difference was not statistically significant. Conclusions: Our results suggested that the prevalence of type 2 diabetic patients with microalbuminuria was 19.7%. The duration of diabetic period of patients with (+) MAU was significantly higher than (-) MAU with p <0.05. The estimated glomerular filtration rate in the (+) MAU group was significantly lower than the (-) MAU group (p <0.05). Keywords: Microalbumin Urine (MAU), Albumin Creatinin Ratio (ACR), Diabetic Nephropathy MỞ ĐẦU Đái tháo đường type 2 là một bệnh trong những bệnh có tiến triển liên tục. Những biến chứng của bệnh luôn phát triển theo thời gian mắc bệnh. Bệnh nhân có thời gian tăng glucose huyết càng dài thì nguy cơ của các biến chứng mạn tính càng tăng. Nhiều bệnh nhân đái tháo đường type 2 thường có một thời gian dài tăng glucose huyết mà không được chẩn đoán sớm, do đó có một số lượng bệnh nhân khi mới được chẩn đoán đã xuất hiện biến chứng. Người bệnh đái tháo đường type 1 chưa có biến chứng khi mới mắc bệnh, nếu không điều trị đúng và đầy đủ, sau 20 năm, khoảng 30-40% người bệnh sẽ có biến chứng ở thận. Người bệnh đái tháo đường type 2 có thể có albumin niệu ngay lúc mới chẩn đoán, nếu không điều trị tích cực, khoảng 15-20% sẽ có bệnh thận đái tháo đường. Do đái tháo đường gặp chủ yếu là type 2 nên sẽ có nhiều người bệnh đái tháo đường type 2 bị bệnh thận giai đoạn cuối. Sàng lọc phát hiện sớm tổn thương thận là một trong những yêu cầu cấp bách cần được thực hiện cho tất cả các bệnh nhân đái tháo đương. Hiện nay, microalbumin niệu được coi là dấu hiệu sớm của tổn thương thận và được nhiều tổ chức quốc gia và quốc tế hướng dẫn và khuyến cáo sử dụng để sàng lọc suy thận ở nhóm có nguy cơ trong nhiều tình trạng bệnh. Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành nhằm mục tiêu nghiên cứu tỉ lệ microalbumin niệu dương tính ở bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường type 2 theo hướng dẫn chẩn đoán của Bộ Y Tế 2015, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường của WHO; IDF – 2012. Đái tháo đường được chẩn đoán khi có một trong các tiêu chí sau: + Mức glucose huyết tương lúc đói ≥7,0mmol/l (≥126mg/dl). Hoặc: + Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. Hoặc: + HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol theo Liên đoàn Sinh hóa Lâm sàng Quốc tế-IFCC). Hoặc: + Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl). (Với tiêu chí glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày khác nhau) Tiêu chuẩn loại trừ: Loại trừ khi tình trạng sinh lý hay bệnh lý ảnh hưởng đến tình trạng microalbumin niệu như đái máu vi đại thể hoặc đại thể; suy gan, suy thận, viêm thận, nhiễm trùng đường tiểu; có thai Tiêu chuẩn đánh giá xác định có microalbumin niệu dương tính (MAU+): Xác định tỷ số ACR = microalbumin (mg/L)/creatinin niệu (g/L) ACR (-) hoặc bình thường: <30mg/g. ACR (+): 30-300mg/g Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 64 Xác định có microalbumin niệu dương tính khi ACR có giá trị 30-300mg/g. Nếu ACR > 300mg/g: macroalbumin. Xử lý số liệu: Test Pearson Chi-square và/hoặc test Fisher’s Exact được sử dụng cho so sánh tỷ lệ phần trăm tùy thuộc là so sánh hai hay nhiều tỷ lệ với nhau. Mann-Whitney hoặc Kruskal-Wallis tests được sử dụng khi so sánh các mức độ khác nhau. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê sử dụng theo p<0,05 hoặc tính theo khoảng tin cậy 95% (95% CI). Các phân tích được thực hiện bằng SPSS statistics 17.0 software. KẾT QUẢ Nghiên cứu bao gồm 61 bệnh nhân trong đó nữ chiếm tỷ lệ 68,9%, nam chiếm tỷ lệ 31,1%. Tuổi trung bình 65,9 ± 8,37, bệnh nhân lớn nhất là 88 tuổi và nhỏ tuổi nhất là 43 tuổi. Nhận xét (biểu đồ 1): Tuổi trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 65,9 ± 8,4. Bệnh nhân lớn tuổi nhất là 88 và nhỏ tuổi nhất 43 tuổi. Nhóm tuổi 60-69 chiếm tỷ lệ cao nhất (49,18%), tiếp theo là nhóm tuổi > 70 với tỷ lệ 31,15%. 19.67 % 49.18 % 31.15 % 0 10 20 30 40 Biểu đồ 1: Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu. Bảng 1: Một số đặc điểm lâm sàng (n=61). Đặc điểm TB ± SD (n%) Thời gian mắc bệnh (năm) 8,06 ± 6,68 BMI (kg/m2) 23,62 ± 2,57 Có tăng huyết áp (THA) 34 (55%) Nhận xét: Thời gian phát hiệnbệnh trung bình là 8,06 ± 6,68 năm. Chỉ số BMI trung bình là 23,62 ± 2,57. Có 55% trường hợp có THA. Bảng 2: Một số đặc điểm cận lâm sàng (n=61). Đặc điểm TB ± SD Glucose (mmol/l) 8,01 ± 2,85 HbA1C (%) 7,31 ± 1,78 Triglycerid (mmol/l) 1,94 ± 0,93 Cholesterol (mmol/l) 4,9 ± 1,06 HDL-C (mmol/l) 1,18 ± 0,23 LDL-C (mmol/l) 2,87 ± 0,9 Ure (mmol/L) 5,91 ± 2,26 Creatinin (micromol/l) 86,93 ± 25,63 eGFR (mL/min/1,73 m2) 69,62 ± 20,37 Nhận xét: Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có mức glucose huyết khi đói trung bình là 8,21 ± 3,47 mmol/l và mức HbA1C 7,31 ± 1,78%. Chỉ số Triglycerid ở mức giới hạn cao, trung bình là 1,94 ± 0,93mmol/l; chỉ số LDL-C ở mức cao, trung bình là 2,87 ± 0,9 mmol/l; các thông số Cholesterol và HDL-C không biến đổi. Mức lọc cầu thận eGFR trung bình giảm nhẹ, 69,62 ± 20,37mL/min/1,73 m2. Bảng 3: Tỷ lệ có MAU dương tính ở bệnh nhân đái đường typ 2. MAU (-) MAU (+) n 49 12 Tỷ lệ % 80,3 19,7 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân đái đường type 2 có microalbumin niệu là 19,7% Bảng 4: Đặc điểm bệnh nhân theo microalbumin niệu. Đặc điểm MAU (-) MAU (+) P Tuổi (TB±SD) 65,06 ± 8,37 64,40 ± 7,75 > 0,05 Giới nam (n,%) 34,7% 16,7% > 0,05 Thời gian mắc bệnh (TB±SD) 6,7±5,8 13,6±7,5 < 0,05 BMI (TB±SD) 23,08± 1,38 23,14± 1,65 > 0,05 Tăng HA 63,3 % 91,7 % > 0,05 Glucose (mmol/l) 7,87± 2,66 8,59 ± 3,63 0,4385 HbA1C (n,%) 7,07± 1,52 8,29± 2,51 0,0647 Triglycerid (mmol/l) 1,95 ± 0,97 1,88± 0,74 0,8304 Cholesterol (mmol/l) 4,93± 1,06 4,76± 1,07 0,6462 HDL-C (mmol/l) 1,18 ± 0,24 1,18± 0,2 1,0 LDL-C (mmol/l) 2,9± 0,91 2,75 ± 0,88 0,6348 Ure (mmol/L) 5,68± 1,81 6,41± 3,3 0,2985 Creatinin (micromol/l) 84,45 ± 18,86 97,09 ± 43,49 0,1268 eGFR (mL/min/1,73 m2) 72,19 ± 18,89 59,15 ± 23,58 0,0459 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học 65 Nhận xét: Thời gian mắc bệnh ở nhóm MAU (+) cao hơn có ý nghĩa so với nhóm MAU (-) với p< 0,05. Độ lọc cầu thận ước tính eGFR ở nhóm MAU (+) thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm MAU (-) với p< 0,05. Nồng độ glucose huyết, HbA1c, ure, creatinin ở nhóm MAU (+) cao hơn ở nhóm MAU (-), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Các thông số lipid ở nhóm MAU (+) thấp hơn ở nhóm MAU (-), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. BÀN LUẬN Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 6 đến tháng 9 năm 2015 với toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường type 2, khám và điều trị ngoại trú tại phòng khám nội bệnh viện Xanh Pôn. Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đồng ý làm xét nghiệm microalbumin niệu 3 lần liên tiếp tổng số là 61 bệnh nhân. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 65,9 ± 8,37.BN lớn tuổi nhất là 88 và nhỏ tuổi nhất 43 tuổi. Nhóm tuổi 60-69 chiếm tỷ lệ cao nhất (49,18%), tiếp theo là nhóm tuổi > 70 với tỷ lệ 31,15%. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 65,9 ± 8,37, thấp hơn so với nghiên cứu của Hà Thị Hồng Cẩm (2014) là 68,8 ± 8,1tuổi. Nguyên nhân của sự khác biệt có thể do nghiên cứu của Hà Thị Hồng Cẩm thực hiện tại viện lão khoa nên tuổi trung bình của bệnh nhân cao hơn(1). Trong nhóm nghiên cứu, giới nữ chiếm 68,85%, gặp nhiều hơn nam. Kết quả này tương tự với các nghiên cứu khác như Hà Thị Hồng Cẩm (2014) tỷ lệ nữ là 59,9%(1), Trần Xuân Trường và cs (2008) nữ 53,3%(2). Các bệnh nhân được quản lý điều trị đái đường typ 2 tại bệnh viện Xanh Pôn tham gia trong nghiên cứu có thời gian phát hiệnbệnh trung bình là 8,06 ± 6,68 năm. Kết quả này tương tự nghiên cứu của Hà Thị Hồng Cẩm năm 2009 (8,4 ± 5,2)(1), khác với nghiên cứu của Hồ Hữu Hóa(2), Trần Xuân Trường(6). Các đặc điểm khác của nhóm nghiên cứu như chỉ số BMI, tỷ lệ tăng huyết áp, mức độ glucose huyết, bilan lipid máu cũng biến đổi nhất quán với thời gian mắc bệnh kéo dài.Chỉ số BMI trung bình là 23,62 ± 2,57 tăng hơn bình thường, 55% trường hợp có THA, kiểm soát đường máu chưa tốt với mức glucose huyết khi đói cao (8,21 ± 3,47 mmol/l), HbA1C cao hơn mục tiêu điều trị (7,31 ± 1,78 %).Các thông số về lipid máu cũng có biến đổi nhẹ: triglycerid ở mức giới hạn cao (1,94 ± 0,93mmol/l), LDL-C ở mức cao (2,87 ± 0,9 mmol/l), các thông số Cholesterol và HDL-C không biến đổi. Chỉ số phản ánh chức năng thận như mức lọc cầu thận ước tính trung bình giảm nhẹ, 69,62 ± 20,37mL/min/1,73 m2 với 59%bệnh nhân có giảm độ lọc cầu thận mức 60 – 90 (mL/min/1.73 m2), tiếp theo là bệnh nhân có độ lọc cầu thận mức 30 – 60 (mL/min/1,73 m2) chiếm tỷ lệ 29,51%. Đái tháo đường typ 2 là một bệnh tiến triển liên tục. Những biến chứng của bệnh luôn phát triển theo thời gian mắc bệnh. Thời gian tăng glucose huyết càng dài thì nguy cơ của các biến chứng mạn tính càng tăng. Bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cần được kiểm soát đường huyết tốt để phòng tránh các nguy cơ về bệnh tim mạch huyết áp, rối loạn lipid máu cũng như tổn thương thận. Khảo sát nồng độ microalbumin niệu ở bệnh nhân đái đường type 2. Tỷ lệ bệnh nhân đái đường type 2 trong nghiên cứu có microalbumin niệu là 19,7%. Nhiều nghiên cứu dịch tễ học và nghiên cứu cắt ngang đã cho biết tỷ lệ xuất hiện microalbumin ở bệnh nhân đái đường type 2 khá khác nhau. Một số nghiên cứu trong nước cho kết quả tỷ lệ microalbumin niệu dương tính từ 32 – 39%, như nghiên cứu của Trần Xuân Trường(6) là 33,8% và Hồ Hữu Hóa 45,7%(2). Tỷ lệ có microalbumin niệu khác nhau có thể do các yếu tố như sự khác biệt về dân tộc và vùng địa lý: nam Ấn Độ là 36,3% và 19.7%, Hàn Quốc là 26,7%, Nhật 14,9%- 31,6%, Trung Quốc 22,8- Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 66 46%, Anh là 7%–9%, Tây Ban Nha là 19,5%, Mỹ là 17%(2,3,7,8). Ngoài ra sự khác biệt về định nghĩa microalbumin niệu, phương pháp thu thập nước tiểu 24 giờ hay nước tiểu một mẫu, kỹ thuật xác định microalbumin niệu là bán định lượng hay định lượng.v.v.cũng là những yếu tố tạo nên sự khác biệt về tỷ lệ phát hiện MAU trong quần thể người đái đường. Tuy nhiên, điểm có thể nhận thấy là tình trạng microalbumin niệu khá phổ biến. So sánh các đặc điểm của bệnh nhân ở hai nhóm có MAU(-) và MAU (+), chúng tôi nhận thấy nồng độ glucose huyết, HbA1c, ure, creatinin ở nhóm MAU (+) cao hơn ở nhóm MAU (-) nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tương tự, các thông số lipid ở nhóm MAU (+) thấp hơn ở nhóm MAU (-) nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Khảo sát thời gian mắc bệnh chúng tôi nhận thấy nhóm bệnh nhân có tổn thương thận đã mắc đái đường lâu hơn so với nhóm có MAU âm tính (13,6 năm so với 6,7 năm), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. Kết quả của chúng tôi tương tự của tác giả Nguyễn Thị Thanh Nga (2009) nghiên cứu đặc điểm tổn thương thận ở bệnh nhân đái đường typ 2 tại bệnh viện Nguyễn Trãi thành phố Hồ Chí Minh(5). Kết quả này phù hợp với sinh bệnh học đái đường, thời gian mắc bệnh càng lâu bệnh càng diễn tiến đến biến chứng thận. Nhận xét về độ lọc cầu thận ước tính, chúng tôi thấy rằng eGFR ở nhóm MAU (-) cao hơn có ý nghĩaso với nhóm MAU (+) với p< 0,05. KẾT LUẬN Nghiên cứu bao gồm 61 bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 68,9%, nam chiếm tỷ lệ 31,1%. Tuổi trung bình 65,9 ± 8,37 (43-88 tuổi). Tỷ lệ bệnh nhân đái đường type 2 có microalbumin niệu là 19,7%. Thời gian mắc bệnh ở nhóm MAU (+) cao hơn có ý nghĩa so với nhóm MAU (-) với p< 0,05. Mức lọc cầu thận ước tính ở nhóm MAU (+) thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm MAU (-) với p< 0,05. Nồng độ glucose huyết, HbA1c, ure, creatinin, lipid huyết thanh ở nhóm MAU (+) cao hơn ở nhóm MAU (-) tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Lời cảm ơn: Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn, các bác sỹ và điều dưỡng Khoa Sinh hóa, Khoa Khám bệnh, Đơn nguyên Thận nhân tạo, Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn đã tạo điều kiện cho chúng tôi trong quá trình nghiên cứu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hoàng Thị Hồng Cẩm, Nghiên cứu giá trị của chỉ số albumin.creatinin nước tiểu trong chẩn đoán biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2. 2009, Trường Đại học Y Hà Nội. 2. Hồ Hữu Hóa, Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm microalbumin niệu ở bệnh nhân đái tháo dường typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên. 2009, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. 3. Jia, W., et al., Prevalence and risk factors of albuminuria and chronic kidney disease in Chinese population with type 2 diabetes and impaired glucose regulation: Shanghai diabetic complications study (SHDCS). Nephrol Dial Transplant, 2009. 24(12): pp. 3724-31. 4. Lu, B., et al., High prevalence of albuminuria in population- based patients diagnosed with type 2 diabetes in the Shanghai downtown. Diabetes Res Clin Pract, 2007. 75(2): pp. 184-92. 5. Nguyễn Thanh Nga, Tỷ lệ và đặc điểm tổn thương thận ở bệnh nhân đái đường typ2 điều trị tại bệnh viện Nguyễn Trãi Thành phố Hồ Chí Minh. Y học thực hành, 2009. 2(644+645): pp. 1-4. 6. Trần Xuân Trường, Nghiên cứu nồng độ microalbumin niệu chẩn đoán sớm biên chứng thận trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2. Tạp chí Y học thực hành, 2008. 594: pp. 34-37 7. Prashanth, P., et al., Prevalence and risk factors for albuminuria among type 2 diabetes mellitus patients: a Middle-East perspective. Diabetes Res Clin Pract, 2010. 88(3): pp. e24-7. 8. Yokoyama, H., et al., Prevalence of albuminuria and renal insufficiency and associated clinical factors in type 2 diabetes: the Japan Diabetes Clinical Data Management study (JDDM15). Nephrol Dial Transplant, 2009. 24(4): pp. 1212-9. Ngày nhận bài báo: 24/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/11/2016 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2016