Nghiên cứu tính an toàn và hiệu quả của thủ thuật đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát bằng dụng cụ qua da tại viện tim TP.HCM

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 158 NGHIÊN CỨU TÍNH AN TOÀN VÀ HIỆU QUẢ CỦA THỦ THUẬT ĐÓNG THÔNG LIÊN NHĨ LỖ THỨ PHÁT BẰNG DỤNG CỤ QUA DA TẠI VIỆN TIM TP.HCM Đỗ Quang Huân* TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu tính an toàn và hiệu quả của đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát bằng dụng cụ qua da tại Viện Tim TP.Hồ Chí Minh. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang thực hiên trên 130 bệnh nhân mắc bệnh “thông liên nhĩ lỗ thứ phát” có chỉ định đóng lỗ thông bằng dụng cụ qua da tại Viện Tim TP.Hồ Chí Minh từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 12 năm 2015. Kết quả: Tuổi trung bình của 130 bệnh nhân là 36 ±13,5 tuổi; có 109 nữ (83,8%), 21 nam (17,2%). Đa số bệnh nhân có hở van 3 lá mức độ trung bình (82,3% số BN có độ hở van 3 lá là 2/4-3/4) và áp lực ĐM phổi trung bình là 38,9 ± 8,4 mmHg. Đường kính trung bình của thông liên nhĩ đo trên siêu âm tim qua thành ngực là 21,95 ± 5,0 mm; đường kính trung bình của thông liên nhĩ đo trên siêu âm tim qua thực quản là 22,48 ± 4,8 mm; đường kính thông liên nhĩ đo bằng bóng (sizing balloon) trung bình: 24,81 ± 4,66 mm. Thành công đóng lỗ thông liên nhĩ bằng dù trong 125 BN (96,2%); không thành công 05 BN (3,8%). Còn luồng thông tồn lưu nhỏ qua siêu âm trên 6 BN (4,6%); rối loạn nhịp nhĩ thoáng qua trong lúc làm thủ thuật 4 BN (3,1%); tràn dịch màng ngoài tim không triêu chứng quan sát được trên 3 BN ( 2,3%) (dịch 5-7mm). Không có trường hợp nào BN bị trôi dù thuyên tắc, và không có trường hợp nào bị tử vong. Kết luận: Đóng lỗ thông liên nhĩ bằng dù qua da là thủ thuật có tính hiệu quả cao vì kết quả tức thời thành công chiếm đến 96,2% và thủ thuật cũng có độ an toàn cao với tỷ lệ biến chứng thấp, không có trường hợp nào xảy ra biến chứng nặng thuyên tắc hay tử vong. Các trường hợp không đóng được lỗ thông liên nhĩ bằng dù là do bờ từ lỗ thông liên nhĩ đến tĩnh mạch chủ dưới mỏng, mếm và ngắn, lỗ thông liên nhĩ lớn. Từ khóa: Thông liên nhĩ lỗ thứ phát; đóng lỗ TLN bằng dù qua da. ABSTRACT STUDY ON THE SAFETY AND EFFICACY OF PERCUTANEOUS DEVICE CLOSURE OF THE ISOLATED SECUNDUM ATRIAL SEPTAL DEFECT AT THE HEART INSTITUTE OF HO CHI MINH CITY Do Quang Huan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 158 - 165 Objectives: Study on the safety and efficacy of percutaneous device closure of the isolated secundum atrial septal defect at the Heart Institute of Ho Chi Minh City. Methods: Descriptive, cross-sectional study on 130 patients with diagnosis “isolated secundum atrial septal defect”, who have had indication percutaneous device closure at the Heart Institute of Ho Chi Minh City from November 2014 to December 2015. Results: The average age of 130 patients was 36 ±13.5 years old; there were 109 females (83.8%) and 21 males (17.2%). The majority of patients had tricuspid regurgitation at moderate degree ( 82.3% of patients had tricuspid regurgitation at 2/4-3/4 degree) and the average pulmonary artery pressure was 38.9 ± 8.4 mmHg. The Viện Tim TP HCM Tác giả liên lạc: TS.BS. Đỗ Quang Huân ĐT: 0913.982.298 Email: doquanghuan@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 159 average diameter of atrial septal defect measured by transthoracic echocardiography was 21.95 ±5.0 mm; the average diameter of atrial septal defect measured by transesophageal echocardiography was 22.48 ±4.8 mm; the average diameter of atrial septal defect measured by sizing balloon was 24.81 ±4.66 mm. There were 125 patients (96.2%) with successful device closure of atrial septal defect; 05 patients (3.8%) with unsuccessful closure. There were 6 patients (4.6%) with residual shunts on echocardiogram; 4 patients (3.1%) with transient atrial arrhythmia during procedure; pericardial effusion with no symptoms on 3 patients (2.3%) (fluid 5-7mm). There was no case of patient with device migration, embolization and no death. Conclusions: Percutaneous device closure of secundum atrial septal defect was a procedure with high efficacy because the immediate successful rate result was 96.2%, and the procedure also had high safety because the rate of complication was low, there was no severe complication, embolization or death. The unsuccessful cases of device closure of atrial septal defect were due to the marginal from atrial septal defect to the inferior vena cava was thin, soft and short, atrial septal defect was large. Keywords: Ostium secundum atrial septal defect; percutaneous device closure of atrial septal defect. ĐẶT VẤN ĐỀ Thông liên nhĩ (TLN) lỗ thứ phát chiếm tỷ lệ khoảng 6-10% trong các bệnh tim bẩm sinh. Có 4 loại TLN: TLN lỗ tiên phát (15-20%), TLN lỗ thứ phát (75%), TLN kiểu xoang tĩnh mạch (gần 6%), và TLN kiểu xoang vành (1%). Lỗ TLN lớn làm máu từ nhĩ trái qua nhĩ phải, thất phải và lên động mạch phổi nhiều, nếu không được đóng lại sẽ gây các biến chứng của TLN bao gồm: Tăng áp động mạch phổi (ĐMP), suy tim, rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ; nguy cơ cao tắc mạch nghịch thường. Phẫu thuật vá lỗ thông liên nhĩ với tuần hoàn ngoài cơ thể được áp dụng từ rất sớm và được xem như một biện pháp kinh điển trong điều trị TLN, tuy nhiên vẫn còn nhiều hạn chế như biến chứng chảy máu, điều trị dài ngày, sẹo mỗ, nhiễm khuẫn... và các nguy cơ khác trong điều kiện gây mê hồi sức. Phương pháp đóng lỗ TLN bằng dụng cụ qua da được thực hiện lần đầu tiên bởi King và Millis vào năm 1976. Đến năm 2002, dụng cụ TLN do Kurt Amplatz được chính thức công nhận và đưa vào áp dụng tại Hoa Kỳ lấy tên là Amplatzer. Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy phương pháp đóng lỗ TLN bằng dụng cụ Amplatzer qua da đem lại kết quả thành công cao về mặt kỹ thuật tương đương với phẫu thuật vá lỗ thông với tuần hoàn ngoài cơ thể, đồng thời giảm thiểu được gánh nặng chăm sóc điều trị và các nguy cơ biến chứng sau mổ. Do đó thủ thuật đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát bằng dụng cụ amplatzer (Amplatzer Septal Occluder: ASO) đang ngày càng trở thành một chọn lựa hấp dẫn thay thế cho phẫu thuật sửa chữa bít lỗ thông. Viện Tim TP. Hồ Chí Minh thực hiện nhiều thủ thuật can thiệp qua da các loại bệnh tim bẩm sinh với luồng thông trái phải từ rất sớm, trong đó có thủ thuật đóng thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da. Để góp phần tìm hiểu thêm về vai trò của thủ thuật này trong điều trị bệnh thông liên nhĩ chúng tôi tiến hành nghiên cứu tính an toàn và hiệu quả của đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát bằng dụng cụ qua da tại Viện Tim TP.Hồ Chí Minh. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Dân số mẫu Tất cả bệnh nhân thông liên nhĩ được chỉ định đóng lỗ thông bằng dụng cụ qua da tại Viện Tim TP.Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian 11/2014 – 12/2015 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu Chọn mẫu theo phương pháp ngẫu nhiên và thuận tiện với các bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn bệnh. Từ 11/2014 đến 12/2015 có tổng số 130 bệnh nhân được thu nhận vào nghiên cứu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 160 Tiêu chí chọn bệnh Thông liên nhĩ lỗ thứ phát không kèm theo các dị tật bẩm sinh quan trọng khác (chỉ có tổn thương thông liên nhĩ là cần can thiệp) ở tim. Trên siêu âm tim shunt chiều trái-phải. Giãn thất phải hoặc nhĩ phải, tăng áp lực động mạch phổi Tiêu chuẩn loại trừ Đường kính lỗ thông > 36 mm Tăng áp động mạch phổi nặng, nghi ngờ có đảo shunt (khảo sát trên siêu âm tim), và sau thông tim: kháng lực mạch phổi > 8 đv Wood Thông liên nhĩ nguyên phát, thể xoang tĩnh mạch, có hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường Phình vách liên nhĩ trên siêu âm tim ( khi phình vách liên nhĩ với chuyển động với biên độ dao động ≥ 15mm trong chu chuyển của tim) Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang Thu thập số liệu Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn vào mẫu được chúng tôi tiến hành thu thập một số thông số lâm sàng và cận lâm sàng theo bảng thu thập số liệu soạn sẵn. Các biến số khảo sát Tuổi (năm): biến liên tục Giới (nam/nữ): biến nhị giá với 2 giá trị nam và nữ Phân độ suy tim theo NYHA: biến liên tục, với 4 giá trị độ I, II, III và IV. Áp lực động mạch phổi tâm thu: là biến liên tục Hở van 3 lá: biến liên tục được mã hóa thành biến định tính các giá trị 1/4, 2/4, 3/4 và 4/4. Đường kính lỗ thông liên nhĩ đo trên siêu âm tim qua thành ngực, qua thực quản và đo bằng bóng trên màn huỳnh quang (sizing balloon): biến liên tục. Kết quả tức thời và biến chứng của thủ thuật được mã hóa thành các biến định tính. Quy trình kỹ thuật được tiến hành trong nghiên cứu Khám bệnh và làm bệnh án lâm sàng. Thực hiện siêu âm tim qua thành ngực để chẩn đóan xác định. Thực hiện siêu âm tim qua thực quản để có thể xác định chính xác kích thước lỗ thông, số lượng lỗ thông và quan trọng nhất là các bờ từ lỗ thông đến tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới, động mạch chủ và van nhĩ-thất, xoang vành. Chẩn đoán xác định bệnh bằng khám lâm sàng, cận lâm sàng (đặc biệt là siêu âm qua thành ngực, siêu âm tim qua thực quản), sau đó tiến hành hội chẩn xét chỉ định đóng lỗ thông qua da. Chuẩn bị trước thủ thuật Xét nghiệm tiền phẫu (công thức máu, sinh hóa máu, đông-cầm máu, X quang tim phổi,..). Khám tiền mê cho các trường hợp trẻ em cần gây mê trong thủ thuật. Cam kết thủ thuật Dụng cụ và kỹ thuật Chích tĩnh mạch đùi Đưa catether multipurpose từ nhĩ phải qua nhĩ trái và lên tĩnh mạch phổi. Sử dụng guidewire standard 0.035 đưa catheter Multipurpose từ nhĩ phải qua nhĩ trái và lên tĩnh mạch phổi. Rút guidewire standard 0.035, thay bằng guidewire Amplatzer (đầu mềm, thân cứng) Sizing balloon: Đưa bóng theo guidewire đến vị trí vách liên nhĩ và bơm bóng để đo kích thước lỗ thông. Chọn dù dựa vào kích thước sizing balloon, đường kính lỗ thông và thông số các bờ trên siêu âm tim qua thực quản. Đưa hệ thống mang dù (Amplatzer Delivery System) lướt theo guidewire Amplatzer lên nhĩ trái hoặc TM phổi. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 161 Kéo hệ thống về phía nhĩ phải, bung 1 cánh dù ở nhĩ trái, sau đó tiếp tục kéo hệ thống về phía nhĩ phải cho đến khi một cánh dù bám tại vị trí vách liên nhĩ và lúc đó thả cánh dù còn lại bên nhĩ phải Siêu âm tim qua thực quản kiểm tra vị trí dù, độ bám dù đối với các bờ, sự chèn ép cấu trúc lân cận và luồng thông tồn lưu Tháo và lui hệ thống dù khi đã chắc chắn dù bám tốt Đánh giá kết quả Thành công về mặt thủ thuật Dụng cụ cố định tốt khi kiểm tra trên màn hình DSA và siêu âm tim Không có luồng thông tồn lưu hoặc có rất nhỏ Dụng cụ không rơi khi tháo rời khỏi dây dẫn, không gây tắc mạch hay cản trở cơ học Không bị các biến chứng nặng trong quá trình thủ thuật: như loạn nhịp tim cần sử dụng thuốc hay sốc điện, tử vong, rơi dụng cụ hoặc các biến chứng cơ học phải chuyển sang phẫu thuật hoặc dẫn lưu màng tim cấp cứu, tán huyết nặng, nhiễm khuẩn nặng sau thủ thuật. Thất bại Không thực hiện được thủ thuật. Hoặc đã tiến hành thủ thuật song sau đó lại phải chuyển sang phương pháp điều tri khác do các biến cố về kỹ thuật (như trôi, di lệch dù, shunt tồn lưu quá lớn sau thủ thuật phải chuyển mổ). Biến chứng Biến chứng nặng: nếu có tử vong; tuột dù, tràn dịnh màng ngoài tim nặng cần chọc dò dẫn lưu dịch Biến chứng nhẹ: Rối loạn nhịp thoáng qua; máu tụ đường vào tĩnh mạch; tụt huyết áp do phản xạ thần kinh phó giao cảm. Xử lý và phân tích số liệu Hiệu chỉnh và làm sạch số liệu thô: Mã hóa và hiệu chỉnh đúng như định nghĩa biến số trước khi nhập dữ liệu vào phần mềm xử lý. Biến số liên tục trình bày dưới dạng trung bình +/- độ lệnh chuẩn, giá trị lớn nhất và nhỏ nhất. Biến định tính trình bày dưới dạng số lượng và tỷ lệ phần trăm (%). Kiểm định thống kê được coi là có ý nghĩa khi P (2-đuôi) < 0,05. Sử dụng phần mềm SPSS 20.0 để xử lý và phân tích số liệu. Y đức Trong nghiên cứu không có ảnh hưởng đến tinh thần và thể xác người bệnh. Đảm bảo tuân thủ đúng nội quy và quy chế của bệnh viện. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu: tuổi, giới tính và phân độ suy tim Kết quả phân tích về tuổi, giới tính và phân độ suy tim được trình bày trong bảng 1 Tuổi trung bình của bệnh nhân là 36±13,5 tuổi; có 109 nữ (83,8%), 21 nam (17.2%), đa số bệnh nhân rơi vào nhóm NYHA I (40,85%) Bảng 1: Đặc điểm về tuổi, giới tính và phân độ suy tim theo NYHA Đặc điểm biến số Số bệnh nhân (n=130) Tuổi Trung bình ± ĐLC Giới hạn (Range) Nữ giới 36 ± 13,5 tuổi 3-64 tuổi 109 (83,8%) Phân độ Suy tim NYHA NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV 53 (40,8%) 70 (53,8%) 7 (5,4%) 0 (0%) Áp lực động mạch phổi và mức độ hở van 3 lá Kết quả phân tích về áp lực ĐM phổi và mức độ hở van 3 lá được trình bày trong bảng 2. Bảng 2: Đặc điểm về áp lực ĐM phổi và mức độ hở van 3 lá Đặc điểm biến số Số bệnh nhân (n=130) Mức độ hở van 3 lá Hở van 3 lá 1/4 Hở van 3 lá 2/4 Hở van 3 lá 3/4 Hở van 3 lá 4/4 23 (17,7%) 85 (65,4) 22 (16,9%) 0 (0%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 162 Đặc điểm biến số Số bệnh nhân (n=130) Áp lực ĐM phổi Trung bình ± ĐLC Giới hạn (Range) 38,9 ± 8,4 mmHg 20-60 mmHg Đa số bệnh nhân có hở van 3 lá mức độ trung bình ( 82,3% số BN có độ hở van 3 lá là 2/4- 3/4) và áp lực ĐM phổi trung bình là 38,9 ± 8,4 mmHg Đường kính thông liên nhĩ đo trên siêu âm tim và đo bằng bóng (sizing balloon) - Đường kính trung bình của thông liên nhĩ đo trên siêu âm tim qua thành ngực là 21,95 ±5,0 mm, đường kính lớn nhất 36mm, nhỏ nhất 9mm. - Đường kính trung bình của thông liên nhĩ đo trên siêu âm tim qua thực quản 22,48 ±4,8 mm, đường kính lớn nhất 33 mm, nhỏ nhất 10 mm. - Đường kính thông liên nhĩ đo bằng bóng (sizing balloon) trung bình 24,81 ± 4,66 mm, đường kính lớn nhất 34 mm, nhỏ nhất 10 mm. Biểu đồ 1: Phân bố kích thước lỗ thông liên nhĩ đo bằng bóng (sizing balloon) Kết quả tức thời và biến chứng thủ thuật bít lỗ thông liên nhĩ bằng dù Kết quả tức thời thành công trong 125 BN, chiếm tỷ lệ 96,2%; không thành công 05 BN (3,8%). Các trường hợp không đóng được lỗ thông liên nhĩ bằng dù là do bờ từ lỗ thông liên nhĩ đến tĩnh mạch chủ dưới mỏng, mềm và ngắn (2-3 mm) khi thực hiện siêu âm qua thực quản trong khi làm thủ thuật, lỗ thông liên nhĩ lớn (05 BN đều có lỗ thông liên nhĩ ≥ 30mm đo bằng bóng khi làm thủ thuật) Biến chứng Tỷ lệ các biến chứng được trình bày trong bảng 3 Bảng 3: Đặc điểm về biến chứng của thủ thuật Kết quả tức thời Tần suất (N=1011) Tỷ lệ % Shunt tồn lưu (<5mm) Loạn nhịp tim thoáng qua Tràn dịch màng tim Thuyên tắc Tử vong 6 4 3 0 0 4,6 3,1 2,3 0 0 Còn luồng thông tồn lưu nhỏ qua siêu âm trên 6 BN (4,6%); rối loạn nhịp nhĩ thoáng qua trong lúc làm thủ thuật 4 BN ( 3,1%); tràn dịch màng ngoài tim không triêu chứng quan sát được trên 3 BN (2,3%) (dịch 5-7mm). Không có trường hợp nào BN bị trôi dù thuyên tắc, và không có trường hợp nào bị tử vong. BÀN LUẬN Tuổi và giới tính Kết quả khảo sát 130 bệnh nhân thực hiện thủ thuật đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát bằng dụng cụ qua da tại Viện Tim TP.Hồ Chí Minh cho thấy tuổi trung bình trong dân số nghiên cứu khá cao so với các loại bệnh tim bẩm sinh khác, khoảng 36 tuổi (36 ± 13,5), tuổi lớn nhất 64, tuổi nhỏ nhất 3 tuổi. Nữ giới có 109 trường hợp, chiếm 83,8%; nam giới có 21 trường hợp, chiếm 16,2%, nữ giới cao hơn nam giới gấp 5 lần. Nghiên cứu của tác giả Kaya Yvà cs(3) sự tiến hành trên 79 bệnh nhân thông liên nhĩ lỗ thứ phát được chỉ định đóng lỗ thông qua da bằng dụng cụ. Kết quả về đặc điểm chung của dân số nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình là 26,2 ± 17,2 tuổi, tuổi nhỏ nhất 3 tuổi, lớn nhất là 71 tuổi, gồm 54 nữ và 25 nam. Một nghiên cứu khác của tác giả Behjati M và cs(2) tiến hành từ 12/2004 đến 07/2008 khảo sát trên 58 bệnh nhân thông liên nhĩ lỗ thứ phát được chỉ định đóng lỗ thông qua da bằng dụng cụ. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 37,1 ± 12,7 tuổi (từ 19 - 75 tuổi); nữ giới gấp 3,3 lần nam giới. So với nghiên cứu của tác giả Behjati M và cs(2) tuổi trung bình trong dân số nghiên cứu của chúng tôi tương đương (36 tuổi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 163 so với 37 tuổi) nhưng so với nghiên cứu của tác giả Kaya Y và cs(3) thì cao hơn (36 tuổi so với 26 tuổi). Áp lực động mạch phổi, hở van 3 lá và suy tim theo NYHA Tăng áp động mạch phổi nghiêm trọng được xem là chống chỉ định phẫu thuật bít lỗ thông. Tuy nhiên, những tiến bộ đáng kể trong điều trị bệnh nhân bị bệnh mạch máu phổi cùng với việc phát triển các kỹ thuật đóng lỗ thông liên nhĩ qua da bằng dụng cụ, những trường hợp tăng áp phổi nặng có thể xem xét chỉ định đóng qua da bằng dụng cụ vào thời điểm thích hợp sau khi đo kháng lực động mạch phổi và điều trị làm giảm đáng kể kháng lực phổi bằng Sildenafil và Bosentan(5) . Số liệu phân tích của chúng tôi cho thấy đa số bệnh nhân đến khám có bệnh cảnh lâm sàng suy tim NYHA II. Suy tim NYHA II có 70 trường hợp, chiếm 53,8%; NYHA III có 7 trường hợp, chiếm 5,4%; NYHA IV không có trường hợp nào. Áp lực ĐM phổi trung bình khoảng 38,9 ± 8,4 mmHg, cao nhất là 60mmHg, thấp nhất là 20mmHg. Mức độ hở van 3 lá hầu hết là trung bình (hở 2/4 có 85 trường hợp, chiếm 65,4%) và không có trường hợp nào hở van 3 lá 4/4. Nghiên cứu của tác giả T. Altindag và cộng sự tiến hành khảo sát trên 47 bệnh nhân đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát qua da bằng dụng cụ. Kết quả về đặc điểm chung của dân số nghiên cứu cho thấy suy tim NYHA I có 23 trường hợp, chiếm 23%; suy tim NYHA II có 16 trường hợp, chiếm 34%; suy tim NYHA III có 20 trường hợp, chiếm 43%; suy tim NYHA IV không có trường hợp nào. Hở van 3 lá nhẹ 19 trường hợp, chiếm 40%; hở van 3 lá trung bình 19 trường hợp, chiếm 40%; hở van 3 lá nặng 4 trường hợp, chiếm 9%; không hở van 3 lá 5 trường hợp, chiếm 11%. Tăng áp lực động mạch phổi có 29 trường hợp chiếm 63%. Nghiên cứu sổ bộ của tác giả Meyer MR và cs(4) tiến hành trên 107 bệnh nhân được đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát qua da bằng dụng cụ. Gồm một nhóm bệnh nhân được đóng bằng dụng cụ đóng có kích thước lớn (đường kính eo bóng ≥ 25 mm, n = 41) và nhóm bệnh nhân còn lại được đóng bằng dụng cụ nhỏ hơn (đường kính eo bóng ≤24 mm, n = 66). Phân tích đặc điểm suy tim chung cho cả 2 nhóm cho thấy suy tim NYHA I có 65 trường hợp, chiếm 61%; NYHA II có 32 trường hợp, chiếm 30%; NYHA III có 9 trường hợp, chiếm 8% và NYHA IV có 1 trường hợp, chiếm 1%. Qua phân tích đặc điểm suy tim trong các nghiên cứu cho thấy phân độ suy tim NYHA II trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn trong nghiên cứu của tác giả Altindag T và cs(1) và Meyer MR và cs(4) (53,8% so với 34% và 30%, theo thứ tự). Đường kính thông liên nhĩ đo trên siêu âm tim và bằng bóng (sizing balloon) Yêu cầu về giải phẫu thuận lợi cho thủ thuật đóng thông liên nhĩ qua da là loại thông liên nhĩ lỗ thứ phát. Các loại thông liên nhĩ khác thường không thể đóng lỗ TLN bằng dụng cụ qua da, mặc dù đã có báo cáo về các trường hợp đóng các lỗ TLN này qua da. Tổn thương lý tưởng cho việc đóng bằng dụng cụ qua da là loại thông liên nhĩ lỗ thứ phát đường kính ≤ 36 mm với bờ xung quanh dài ít nhất 5 mm để dụng cụ bám chặt và không ảnh hưởng hay chèn ép cấu trúc lân cận. Số liệu phân tích trong nghiên cứu chúng tôi cho thấy đường kính trung bình của thông liên nhĩ đo trên siêu âm tim qua thành ngực là 21,95 ± 5,0 mm; đường kính lớn nhất 36mm, nhỏ nhất 9mm. Đường kính trung bình của thông liên nhĩ đo trên siêu âm tim qua thực quản là 22,48 ± 4,8 mm; đường kính lớn nhất 33 mm, nhỏ nhất 10 mm. Một thông số cực kỳ quan trong giúp chọn kích thước dụng cụ là đường kính lỗ thông liên nhĩ đo bằng bóng trên màn huỳnh quang (sizing balloon) trong khi làm thủ thuật. Kết quả phân tích cho thấy đường kính thông liên nhĩ đo bằng bóng trung bình là 24,81 ± 4,66 mmHg; đường kính lớn nhất 34 mm, nhỏ nhất 10 mm. Kết quả nghiên cứu của tác giả Kaya Y và cs(3) cho thấy đường kính trung bình của lỗ thông liên nhĩ đo Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 164 trên siêu âm tim là 18,2 ± 7,5 mm; đo bằng bóng trên màn huỳnh quang là 20,7 ± 8,04 mm và đường kính trung bình của dụng cụ đóng lỗ thông là 22,7 ± 8,5 mm. Thời gian thủ thuật là 40,2 ± 12,6 phút. Tương tự nghiên cứu của tác giả Behjati M và cs(2) tiến hành từ 12/2004 đến 07/2008 khảo sát trên 58 bệnh nhân thông liên nhĩ lỗ thứ phát được chỉ định đóng lỗ thông qua da bằng dụng cụ. Kết quả nghiên cứu cho thấy đường kính ASD trung bình, được đo bằng siêu âm thực quản là 24,8 ± 5,4 mm (từ 13-34 mm). Đường kính trung bình được đo bằng bóng là 27,1 ± 6,4 mm (từ 12,5 - 39 mm). Vậy kích thước trung bình lỗ thông liên nhĩ đo trên siêu âm tim và đo bằng bóng trên màn huỳnh quang (sizing balloon) trong nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn trong nghiên cứu của tác giả Kaya Y và cs(3), nhưng nhỏ hơn so với nghiên cứu của tác giả Behjati M và cs(2); sự khác biệt này có thể do độ tuổi trung bình khác nhau và dân số mẫu khác nhau . Kết quả tức thời và biến chứng của thủ thuật đóng TLN - Các nghiên cứu quan sát về thủ thuật đóng thông liên nhĩ qua da nói chung có hiệu quả tương tự như phẫu thuật bít lỗ thông, tuy nhiên thời gian nằm viện ngắn hơn và tỷ lệ biến chứng thấp hơn. Đóng lỗ thông liên nhĩ có liên quan đến việc giảm thể tích nhĩ trái và cải thiện chức năng tâm thất phải và thất trái sau đó. Qua thực hiện thủ thuật đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát trên 130 bệnh nhân bằng dụng cụ qua da tại Viện Tim TP.Hồ Chí Minh, kết quả thành công trong 125 trường hợp, chiếm tỷ lệ 96,2%; Các trường hợp không đóng được lỗ thông liên nhĩ do đường kính lỗ TLN lớn ( ≥ 30mm đo bằng bóng khi làm thủ thuật ); bờ từ lỗ thông liên nhĩ đến tĩnh mạch chủ dưới mỏng, mếm và ngắn ( 2- 3 mm ) khi thực hiện siêu âm qua thực quản trong khi đóng TLN, do đó dù không bám được. Theo Wei X và cs(7) và cộng sự thực hiện đóng TLN lỗ thứ phát trên 268 BN bằng dù trong 6 năm từ năm 2000 đến 2006, thì những trường hợp bờ TMC dưới ngắn, có thể kết hợp với phẫu thuật ít xâm lấn (mổ qua đường liên sườn, và bụng dù dưới sự hướng dẫn của siêu âm qua thực quản) có thể thành công. - Về tỷ lệ biến chứng của thủ thuật, phân tích số liệu trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy shunt tồn lưu (<5mm) có 6 trường hợp chiếm 4,6%; loạn nhịp tim (ngoại tâm thu nhĩ thoáng qua) 4 trường hợp chiếm 3,1%; tràn dịch màng tim 3 trường hợp chiếm 2,3% tràn dịch nhẹ (5-7 mm quan sát được trên siêu âm tim); không có trường hợp nào xẩy ra biến chứng nặng như thuyên tắc hay tử vong. Các biến chứng xẩy ra đều không cần can thiệp chỉ theo dõi lâm sàng, điện tâm đồ, siêu âm tim và tất cả tự hồi phục sau đó. Nghiên cứu của tác giả Wang J va cs.(6) thực hiên trên 2652 BN được đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát bằng dù từ tháng 06/2009 đến tháng 04/2014 tại Trung tâm tim mạch Quốc gia bắc Kinh; kết quả có 50 BN ( 1,9%) có tràn dịch màng ngoài tim lượng ít, không triệu chứng, lượng dịch trung bình 5,1 ± 1,9 mm, và tự hấp thu sau 3-6 tháng. Nghiên cứu của tác giả Behjati M và cs(2) tiến hành từ 12/2004 đến 07/2008 khảo sát trên 58 bệnh nhân thông liên nhĩ lỗ thứ phát được chỉ định đóng lỗ thông qua da bằng dụng cụ. Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá kết quả tức thời, ngắn và trung hạn của thủ thuật đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát qua da bằng dụng cụ ở bệnh nhân người lớn. Kết quả nghiên cứu cho thấy thủ thuật thành công ở 52 bệnh nhân (89,6%) và thất bại trong 6 trường hợp (10,4%). Có 4 bệnh nhân xẩy ra biến chứng nghiêm trọng, 1 bệnh nhân chèn ép tim cần dẫn lưu dịch màng tim, 2 trường hợp thuyên tắc khí, và 1 trường hợp bị đứt dây dẫn (wire).Tương tự, nghiên cứu của tác giả Kaya Y và cs(3) tiến hành trên 79 bệnh nhân thông liên nhĩ lỗ thứ phát được chỉ định đóng lỗ thông qua da bằng dụng cụ. Thủ thuật được thực hiện thành công tức thời ở tất cả các bệnh nhân (100%). Tuy nhiên trong quá trình theo dõi sau đó phát hiện một bệnh nhân bị chèn ép tim đã chết bảy ngày sau khi phẫu thuật tim. Hai bệnh nhân bị biến chứng thuyên tắc. Ba trường hợp còn shunt tồn lưu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 165 Tràn dịch màng ngoài tim nhẹ xẩy ở một bệnh nhân và một trường hợp di lệch dụng cụ gây shunt đáng kể. So với nghiên cứu của tác giả Behjati M và cs(2), tỷ lệ các biến chứng nặng như thuyên tắc, tràn dịch màng tim gây chèn ép tim cần phẫu thuật dẫn lưu, đứt dây dẫn, di lệch dụng cụ trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ thấp hơn. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 130 bệnh nhân thông liên nhĩ được điều trị bằng thủ thuật đóng lỗ thông qua da bằng dụng cụ tại Viện Tim TP.Hồ Chí Minh, chúng tôi nhận thấy tuổi trung bình trong dân số nghiên cứu là 36 tuổi (36 ± 13,5), đa số là nữ giới (83,8%). Hầu hết bệnh nhân đến khám có suy tim NYHA II (53,8%) và áp lực ĐM phổi trung bình gần 40 mmHg. Đường kính trung bình của thông liên nhĩ đo trên siêu âm tim qua thành ngực, qua thực quản và đo bằng bóng (sizing balloon) là 21,95 mm, 22,48 mm và 24,81 mm, theo thứ tự tương ứng. Thủ thuật có tính hiệu quả cao vì kết quả tức thời thành công trong 125 trường hợp, chiếm tỷ lệ 96,2% và thủ thuật cũng có độ an toàn cao vì tỷ lệ biến chứng thấp, không có trường hợp nào xẩy ra biến chứng nặng thuyên tắc hay tử vong. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Altindag T, Roos-Hesselink JW, Cuypers JA, et al (2010). Transcatheter device closure of atrial septal defects in patients aged 40 years and older. Netherlands Heart Journal 18(11) p537- 542. 2. Behjati M, Raifiei M, Soltani MH, et al (2011). Transcatheter Closure of Atrial Septal Defect with Amplatzer Septal Occluder in Adults: Immediate, Short, and Intermediate-Term Results. J Teh Univ Heart Ctr 6(2) p.79-84. 3. Kaya Y, Yurtdas M, Ceylan Y, et al (2013). Percutaneous closure of secundum atrial septal defects in pediatric and adult patients: short- and mid-term follow-up results. Turk Kardiyol Dern Ars 41(8) p.705-713. 4. Meyer MR, Kurz DJ, Bernheim AM, et al (2016). Efficacy and safety of transcatheter closure in adults with large or small atrial septal defects. SpringerPlus 5(1) p.1841. 5. Phạm Nguyễn Vinh, Nguyễn Lân Hiếu, Phạm Gia Khải và cs Khuyến cáo 2010 của Hội tim mạch học Việt Nam về xử trí bệnh tim bẩm sinh ở người lớn. Khuyến cáo 2010 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa. tr 9-76. Hội Tim Mạch Học Việt Nam, Nhà xuất bản y học chi nhánh TPHCM 2011 6. Wang J, Patel M, Xiao M, et al (2016). Incidence and predictors of asymptomatic pericardial effusion after transcatheter closure of atrial septal defect. EuroIntervention 12(2) p.250-256. 7. Wei X, Yi W, Xu X, et al (2011). Transthoracic occlusion for secundum atrial septal defect unsuitable for transcatheter occlusion approach. J Thorac cardiocasc Surg 142(1) p.113-119. Ngày nhận bài báo: 15/02/2017 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017