Nghiên cứu sử dụng đầu rửa hút của máy nhũ tương hóa trong phẫu thuật đục thể thủy tinh ở trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG ĐẦU RỬA HÚT CỦA MÁY NHŨ TƯƠNG HÓA TRONG PHẪU THUẬT ĐỤC THỂ THỦY TINH Ở TRẺ EM Võ Thị Chinh Nga*, Trần Thị Phương Thu ** TÓM TẮT Nghiên cứu trên 50 trẻ với 58 mắt bị đục thể thủy tinh từ 2 đến 15 tuổi. Gồm 2 dạng lâm sàng: 41 ca đục thể thủy tinh bẩm sinh và 17 ca đục thể thủy tinh do chấn thương và bệnh lý. Tất cả đều được phẫu thuật bằng phương pháp rửa hút chất nhân bằng máy nhũ tương hoá pha lê thể và đặt kính nội nhãn (mềm hoặc cứng). Kết quả khả quan, thị lực sau mổ 5/10 – 10/10 ở cả 2 nhóm chiếm 60,35%, 1/10 – 5/10 là 32,75% và dưới 1/10 là 6,8%. Về biến chứng, đục bao sau chiếm10,34%, sắc tố trên mặt kính nội nhãn 25,86%, đồng tử méo 19,34%. Các biến chứng khác chiếm tỉ lệ từ 1,72% đến 3,44%. Kết quả cho thấy việc dùng máy nhũ tương hoá trong điều trị đục thể thủy tinh trẻ em làm giảm được các biến chứng và kết quả chức năng thị giác tăng, duy trì thị giác tốt. SUMMARY VISUAL RESULTS AND POSTOPERATIVE COMPLICATIONS OF PHACOASPIRATION METHOD IN PAEDIATRIC CATARACT Tran Thi Phương Thu, Vo Thi Chinh Nga * Y Học TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 14 - 18 This prospective study comprised 58 eyes of 50 children with congenital or traumatic cataract had phacoaspiration method and posterior chamber IOL implantation. They were randomly divided in to 2 groups: 11 cases 2 years old to 5 years old (Group 1) and over 5 years old (Group 2). 41 cases congenital cataract, 17 cases traumatic cataract. Primary posterior continuous curvilinear capsulorhexis (PCCC) and anterior vitrectomy and posterior chamber intraocular lens implantation were performed for group 1, phacoaspiration and posterior chamber IOL implantation were performed for group 2. Average follow- up was 12,3 months. For the visual acuity of two groups: 60,35% had achieved 5/10 – 10/10, 32,75% had 1/10 – 5/10 AC. 3,44% had under 1/10 AC. Postoperative complications: posterior capsular opacification 10,34%, Updraw pupil 10,34%, Decentered IOL, pupillary capture, uveitis 3,44%, Pigment deposition on IOL 25,86%. The results suggest that phacoaspiration method in pediatric cataract is useful. This method has tended to decrease the complications (such as posterior capsular opacification, decentered IOL, updraw pupil) and good visual results. ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị đục thể thuỷ tinh trẻ em là vấn đề phức tạp và khó khăn. Một trong những yếu tố tiên lượng là chất lượng phẫu thuật. Nếu kỹ thuật mổ tốt sẽ tránh nhựơc thị cho trẻ và đem lại thị lực tối ưu cho trẻ. Cùng với sự phát triển của máy móc, dụng cụ tinh vi, nhất là máy cắt thể pha lê, trong vài thập niên gần đây, phẫu thuật đục thể thủy tinh trẻ em đã có nhiều bước tiến lớn. Tại nước ta, từ trước đến nay vẫn dùng kim Simcoe để hút chất nhân nhưng tỉ lệ biến chứng còn cao, tỉ lệ duy trì chức năng thị giác còn thấp. Hiện nay trên thế giới, hầu hết các nước tiên tiến đều đã áp dụng kỹ thuật dùng đầu rửa hút của máy nhũ tương hoá để điều trị đục thể thủy tinh ở trẻ *Bệnh Viện Mắt TP Hồ Chí Minh ** Bộ Môn Mắt, Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Chuyên đề Nhãn khoa 14 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 em. Những năm gần đây, Bệnh viện Mắt được trang bị máy phaco nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu kỹ thuật này trong điều trị đục thể thuỷ tinh ở trẻ em Việt nam, để đánh giá những ưu khuyết điểm của kỹ thuật này. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân bị đục thể thủy tinh bẩm sinh hoặc do chấn thương và bệnh lý. Tuổi Từ 2 đến 5 tuổi: 11 ca Từ 6 đến 15 tuổi: 39 ca Theo nghuyên nhân: Đục bẩm sinh: 41 ca Đục do chấn thương và bệnh lý: 17 ca. Loại trừ đục thể thủy tinh kèm dị tật bẩm sinh như: bất thường bán phần trước, giác mạc nhỏ, nhãn cầu nhỏ, hoặc có tổn thương bán phần sau trên siêu âm, tăng sinh pha lê thể võng mạc, tổ chức hoá pha lê thể, đục thể thuỷ tinh kèm sẹo giác mạc lớn ở trung tâm. Phương pháp Nghiên cứu thực nghiệm, tiền cứu, lượng giá can thiệp. Tiến hành từ 12/2000 đến 9/2002 tại Bệnh viện Mắt Tp HCM. Phương tiện: Máy Universal 1 (U1). Kính hiển vi phẫu thuật Zeiss. Máy đo khúc xạ cầm tay. Máy siêu âm A, B. Bộ dụng cụ vi phẫu. Chất nhầy, chỉ silk 10/0. Kính nội nhãn mềm hoặc cứng. Trước mổ, bệnh nhân được dùng thuốc nhỏ mắt Atropin 1% và Ocufen 0,03% trước 1 ngày và nhỏ dãn đồng tử bằng Mydriacyl 1% và Néosynéphrine 10% 3 lần trước mổ 1 giờ, cách nhau 15 phút. Các bước phẫu thuật - Tạo đường hầm giác mạc sát rìa phía thái dương 3.2mm. - Bơm chất nhầy vào tiền phòng. Xé bao trước liên tục. - Thủy tách nhân. - Rửa sạch chất nhân bằng đầu rửa hút của máy nhũ tương hoá với lực hút và tốc độ dòng chảy được điều chỉnh trên máy. - Đánh bóng bao sau và bao trước. - Nếu trẻ nhỏ dưới 5 tuổi hoặc có bao sau vôi hoá, chúng tôi xé bao sau và cắt sạch khoảng 1/3 khoang pha lê thể trước. - Bơm chất nhầy tách vào tiền phòng và giữa 2 bao. Đặt kính vào trong bao. Nếu bao sau rách, không nguyên vẹn thì đặt kính vào sulcus. - Rửa sạch chất nhầy,khâu giác mạc 1 mũi chỉ silk 10/0. Bơm Vancomycine pha loãng vào tiền phòng. Chích kháng sinh, kháng viêm tại chỗ. - Hậu phẫu: Dùng thuốc nhỏ kháng sinh, kháng viêm tại chỗ, khám và theo dõi trung bình 3 ngày sau mổ và sau đó hẹn tái khám 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm sau mổ. KẾT QUẢ Thị lực sau mổ Sau mổ thị lực đều tăng. Khi xuất viện, tỉ lệ thị lực trên 5/10 là 32,765. Sau 2 tháng, thị lực tăng đáng kể, đặc biệt 2 trường hợp trước đậy không hợp tác, nay trẻ đã nhìn được xa và chọn đồ chơi chính xác khi bịt mắt lành. Khi điều chỉnh kính ở một số trẻ lớn, thị lực tăng đáng kể. Bảng 1 - Kết quả thị lực khi ra viện, 2 tháng và 6 tháng sau mổ <1/ 10 1/10 - 2/10 3/10- 4/10 5/10- 7/10 >7/10 Không hợp tác N 5 17 15 15 4 2 TL ra viện % 8,62 29,31 25,86 25,86 6,90 3,45 N 4 6 8 26 14 0 TL sau 1 Ỉ2 tháng % 6,8 10,2 13,9 44,8 24,3 N 4 7 12 22 13 0 TL sau 6 tháng trở lên % 6,8 12,1 20,8 37,9 22,4 Sau mổ 6 tháng có một số trường hợp bị giảm thị lực do đục bao sau, kính cài trên mống hoặc sắc tố trên mặt kính. Bốn trẻ bị nhược thị, sau thời gian tập nhược thị, thị lực vẫn không tăng. Chuyên đề Nhãn khoa 15 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học Bảng 2 - Kết quả thị lực theo nguyên nhân <1/10 1/10- 2/10 3/10- 4/10 5/10- 6/10 /7/10 Tổng cộng N 4 3 7 20 7 41 Bs % 9,75 7,31 17,07 48,78 17,07 100 N 0 4 5 2 6 17 CT+B L 5 23,52 29,41 11,76 35,29 100 Trong nhóm đục do chấn thương thị lực tăng đều hơn và tăng cao. Trong nhóm bẩm sinh thị lực tăng ít chủ yếu là do trẻ bị nhược thị do phát hiện trễ, điều trị muộn. Biến chứng Biến chứng trong mổ ít gặp, chủ yếu ở nhóm chấn thương, trong đó biến chứng rách bao sau gặp nhiều nhất, chiếm 5,17%. Ngoài ra các biến chứng khác đều chỉ gặp 1 trường hợp. Bảng 3 – Biến chứng trong mổ và hậu phẫu BS CT & BL Tổng n % n % n % 1. Biến chứng trong lúc mổ - Phù giác mạc - Phòi mống - Rách bao sau - Máu tiền phòng - Màng fibril 2. Biến chứng hậu phẫu - Màng fibril - Sắc tố trên IOL - Viêm MBĐ - Tăng áp - Phù võng mạc 2 1 1 2 2 4,8 2,4 2,4 4,8 4,8 1 2 1 1 1 3 2 3 1 1 5,8 11,7 5,8 5,8 5,8 17,6 11,7 17,6 5,8 5,8 1 2 3 2 2 5 4 3 1 1 1,72 3,44 5,17 3,44 3,44 8,62 6,89 5,17 1,72 1,72 Biến chứng muộn hay gặp nhất là sắc tố trên mặt kính. Biến chứng đục bao sau và đồng tử méo gặp 6/58 chiếm 10,34%. các biến chứng khác gặp ít hơn, chỉ gặp 1 đến 2 trường hợp. Trong đục bao sau, 3 trường hợp điều trị bằng laser bao sau cho kết quả tốt, thị lực tăng. Hai trường hợp phải phẫu thuật lại để cắt bao sau. Sau mổ thị lực có tăng hơn trước mổ. Sau mổ mắt vẫn cần theo dõi để phòng ngừa phản ứng viêm muộn. Phản ứng này có thể nhẹ, không rầm rộ nên cha mẹ trẻ không để ý đưa trẻ đi tái khám kịp thời. Bảng 4 – Biến chứng muộn BS CT & BL Tổng n % n % n % Sắc tố trên mặt IOL Đục bao sau Đồng tử méo IOL cài trên mống Lệch IOL khỏi tâm Viêm MBĐ Phù hoàng điểm 7 2 2 1 17,1 4,8 4,8 2,4 8 4 4 2 1 2 1 47 23,5 23,5 11,7 5,8 11,7 5,8 15 6 6 2 2 2 1 25,86 10,34 10,34 3,44 3,44 3,44 1,72 BÀN LUẬN Phương pháp mổ Trong nghiên cứu này, tất cả các trường hợp đều được mổ bằng phương pháp dùng đầu rửa hút của máy nhũ tương hoá để hút chất nhân. Vì đặc tính thể thuỷ tinh đục của trẻ em rất mềm nên không cần dùng đến đầu phaco và các kỹ thuật phaco. Việc dùng đầu rửa hút với áp lực nước mạnh, tốc độ dòng chảy trung bình là 25ml/ phút có thể duy trì được tiền phòng ổn định. Đầu rửa hút tròn, nhẵn, lực hút và tốc độ dòng chảy có thể điều chỉnh trên màn hình tùy từng phẫu thuật viên hoặc tuỳ hình thái đục. Theo nhiều tác giả(2,3), duy trì tiền phòng ổn định là một điểm mấu chốt thành công. Khi tiền phòng ổn định sẽ ít đụng chạm đến mống ít làm tổn thương mống. Tổn thương mống là một tai biến hay gặp trong phẫu thuật thể thuỷ tinh ở trẻ em. Đồng tử không bị thu lại do tiền phòng trồi sụt. Ít đụng chạm đến giác mạc vì vậy biến chứng ở giác mạc cũng ít đi. Kỹ thuật xé bao ở trẻ em cũng là một thách thức đối với các nhà Nhãn Nhi. Bao của trẻ mỏng nhưng dai và đàn hồi rất khó xé. Tuy vậy dưới chất nhầy, thì vẫn có thể xé bao được. Xé bao liên tục làm cho việc đặt kính vào trong bao được thực hiện dễ dàng và an toàn. Chuyên đề Nhãn khoa 16 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Biến chứng Nhóm bẩm sinh Bảng 5 – Biến chứng trường và sau mổ Đục bao sau Lệch tâm IOL Đ.tử méo Sắc tố tiết tố Màng fibrin IOL kẹt trên mống Tăng áp Sharma N. (1999) n = 39 87.2 33.3 38.5 30.8 30.8 30.8 Lê K.Xuân Tôn.K.Thanh (1999) N = 81 54.2 14.8 12.3 30.8 1.2 Vasavada (2000) n = 40 0 36 0 72,4 0 0 0 V T Chinh Nga (2002) N = 41 4,8 2,4 4,8 17,1 0 0 0 Pvalue .0001 .049 .0008 .0005 .0007 .05 .49 .24 .66 .001 .0004 .0004 Tỉ lệ đục bao sau của chúng tôi là 4,8% khác các tác giả khác có ý nghĩa thống kê(test ξ2, p < 0.05). Tỉ lệ kính lệch tâm so với Sharma N và Vasavada A. là có ý nghĩa thống kê(p < 0.005).Tỉ lệ đồng tử méo là 4,8%, so với Lê K. Xuân (dùng kim Simcoe) 14,8% có ý nghĩa thống kê (p = 0.05). Nhưng so với Vasavada cùng phương pháp gần tương đương (p = 0.49). Tỉ lệ sắc tố, tiết tố không khác với các tác giả khác. Nhóm chấn thương và bệnh lý Bảng 6 - Đối chiếu với các tác giả khác cùng nguyên nhân chấn thương Đục bao sau Lệch IOL Đ.tử méo Sắc tố- tiết tố Màng fibrin IOL kẹt trên mống Viêm MBĐ Tăng áp Phù HĐ Pandey S.K 1999 n = 20 60 5 10 20 45 Lêâ T Xuyêân 2000 N = 52 36,5 3,85 27 44 9,6 3.85 1,9 3.85 Đục bao sau Lệch IOL Đ.tử méo Sắc tố- tiết tố Màng fibrin IOL kẹt trên mống Viêm MBĐ Tăng áp Phù HĐ Võõ TC Nga 2002 n = 17 23,5 5,8 23,5 47 10 11,7 11,7 5.8 5,8 Pvalue .058 .49 1.0 .38 1.0 .94 .97 .66 .25 .05 .148 1.0 Đối chiếu với các tác giả khác: Đục bao sau, lệch IOL, sắc tố, màng fibrin của chúng tôi không khác tác tác giả khác. Viêm màng bồ đào: Tỷ lệ 11,7% có cao hơn so với nghiên cứu của Lê T.T. Xuyên 1.9% (test χ2, hiệu chỉnh Yates p = 0.923). Nhưng thấp hơn Pandey S.K có ý nghĩa thống kê (p = 0.05). Kết quả thị lực Mục đích cuối cùng của điều trị đục thể thuỷ tinh là trả lại chức năng thị giác cho trẻ. Vì vậy kết quả thị lực luôn luôn được chú ý đến. Bảng 7 - Đối chiếu thị lực với các tác giả khác trong đục bẩm sinh Số mắt 5/10 LêK Xuân (1999) N = 81 33,3 34,6 14,8 17,2 Hosal B.M (1999) N = 49 28,5 16,3 18,3 36,7 VTC Nga (2002) N = 41 9,7 7,3 17,2 65,8 Thị lực < 2/10: tỷ lệ sau mổ của chúng tôi thấp hơn các tác giả khác có ý nghĩa thống kê (p < 0.05) Thị lực 3/10 – 4/10: Tỉ lệ 17,2% tương đương các tác giả khác là 14,8% và 18,3% (p = 0.416 và p = 0.96).Thị lực > 5/10: 65.8% đạt kết quả cao hơn so với Lê Kim Xuân, Tôn T Kim Thanh 17.2% (p < 0.05) và Hosal B.M 36,7% (p < 0.05) Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian theo dõi từ 5 tháng đến 21 tháng (trung bình 12 tháng) Kết quả thị lực đạt khá cao sau 2 tháng. Khi tái khám có nhiều trẻ khi đo khúc xạ thì thị lực đạt 10/10. Những trẻ này có độ loạn thị trung bình là 61D đến 62D. Chuyên đề Nhãn khoa 17 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học Bảng 8 - So sánh kết quả thị lực với các tác giả khác TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 AINSWORTH JONH R., SANDS COHEN, ALEX V. LEVIN, DAVID S. ROOTMAN. Pedietric cataract management with variations in surgical technique and aphakic optical correction. Ophthalmology 1997: 104: 1096 – 1101. Số mắt <1/10 % 1/10- 2/10 % 3/10- 4/10 % > 5/10 % Lê Thanh Xuyên N = 52 7,6 15,45 25% 52 Suresh K Pandey N = 20 5 10% 85 Võ T Chinh Nga N = 17 23,52 29,41 47,07 2 DAHAN ELIE. Pedietric cataract surgery. Ophthalmology Myron Yanoff 1999: 4: 30. Mosby 3 D. KOCH DOUGLAS, THOMAS KOHNEN. Retrospective comparison of techniques to prevent secondary cataract formation after posterior chamber intraocular lens implantation in infants and children. J Cataract Refract Surg 1997: 23: 657 – 662. Nhóm chấn thương thì kết quả thị lực trên 1/10 của phương pháp mổ này gần giống với các tác giả dùng phương pháp hút bằng kim Simcoe, nhưng hầu như không có trừơng hợp nào thị lực kém dưới 1/10 tuy thị lực trước mổ rất kém. 4 JENSEN A A, BASTI S. When may the posterior capsule be preserved in pediatric intraocular lens surgery. Ophthalmology 2002. 104(2):324 – 328. 5 LÊ THỊ THANH XUYÊN. Xử trí đục thể thuỷ tinh chấn thương và đặt kính nội nhãn ở trẻ em từ 5 đến 15 tuổi. Luận văn chuyên khoa II – 2000. 6 LÊ KIM XUÂN, TÔN KIM THANH. Kết quả chức năng phẫu thuật đặt thể thuỷ tinh nhân tạo điều trị đục thể thuỷ tinh bẩm sinh một mắt. Nội san nhãn khoa 2000: 3; 12-23. KẾT LUẬN Phương pháp mổ dùng đầu rửa hút chất nhân của máy nhũ tương hoá đã cho thấy sự an toàn trong mổ. Với ưu điểm là một hệ thống khép kín, có lực hút mạnh nhưng an toàn, luôn luôn duy trì tiền phòng tốt làm cho phẫu thuật viên thao tác dễ dàng hơn trong nội nhãn, mà không gây đụng chạm gây tổn thương tổ chức nội nhãn. Vì vậy có thể áp dụng trong phẫu thuật đục thể thuỷ tinh trẻ em. Điều này được chứng minh bằng kết quả là tỉ lệ tai biến trong mổ rất thấp. Biến chứng sau mổ thấp và kết quả thị lực tăng rất khả quan. 7 PANDEY K. SURESH, JAGAT RAM, LILIANA WERNER ET AL. Visual results and postoperative complications of capsular bag and ciliary sulcus fixation of posterior chamber intraocular lenses in children with traumatic cataracts. J Cataract Refract Surg 1999: 25: 1576 – 1584. 8 SHAMA NAMRATA, NEELAM PUSHKER ET AL. Complications of pedietric cataract surgery and intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 1999: 25: 1586 – 8. 9 VASAVADA R.ABHAY, RUPAL H. TRIVEDI. Role of optic capture in congenital cataract and intraocular lens surgery in children. J Cataract refract Surg 2000: 26: 824 – 8 Chuyên đề Nhãn khoa 18