Nghiên cứu rút nội khí quản sớm trên bệnh nhân mổ tim với tuần hoàn ngoài cơ thể

NGHIÊN CỨU RÚT NỘI KHÍ QUẢN SỚM TRÊN BỆNH NHÂN MỔ TIM VỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ Phạm Thị Lệ Xuân*, Nguyễn Văn Chừng** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sử dụng liều lượng cao thuốc gây mê trong phẫu thuật tim khiến người bệnh hô hấp điều khiển lâu dài, tăng ngày nằm viện, tăng giá thành, tăng tai biến, biến chứng. Từ thập niên 1980’s, dùng phương pháp gây mê phối hợp - cân bằng, sử dụng hợp lý thuốc gây mê để giảm thời gian thở máy sau mổ, thời gian nằm viện. Phương pháp và kết quả nghiên cứu: Thực hiện 75 trường hợp phẫu thuật tim với THNTC tại khoa GMHS BV. Chợ Rẫy. Tiêu chuẩn chọn bệnh: NYHAI I- II, EF> 55%, ALĐMP < 70mmHg, TGTHNCT< 120 phút; TGKĐM chủ < 90 phút. Khởi mê Hypnovel 0,1 – 0,15 mg/kg; Fentanyl5mcg/kg; Propofol 1,5 – 2mg/kg; Vecuronium 0,1mg/kg. Duy trì: Fentanyl 5mcg/kg;Vecuronium 0,05mg/kg/giờ; Propofol 2- 6mg/kg/giờ Đánh giá độ mê dựa vào lâm sàng: M, HA; CVP trong suốt cuộc mổ. - Rút nội khí quản sớm có thể thực hiện an toàn với việc dùng thuốc hợp lý nên ít ảnh hưởng đến chức năng tim mạch trong và sau phẫu thuật. Kết luận: Gây mê phối hợp, cân bằng: An thần, Giảm đau, Thuốc mê và Dãn cơ thích hợp làm giảm thời gian nằm viện vì ít rối loạn đổi huyết động học, người bệnh tĩnh nhanh nên rút nội khí quản sớm và ít gây rối loạn về chức năng tim mạch, hô hấp sau mổ. SUMMARY EARLY EXTUBATION IN CARDIAC SURGERY PATIENT WITH CARDIOPULMONARY BYPASS Pham Thi Le Xuan, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 16 – 21 Background: Using high-dose opioids in cardiac anesthesia requires longterm postoperative mechanical ventilation; causes many complications, prolonged CCU and hospital stay, high cost. Since 1980s, FTCA (Fast Track Cardiac Anesthesia), a balanced anesthesia combining anesthetics with low-dose opioids, has reduced the duration of mecanical ventilation, CCU and hospital stay. Objectives and method: Research on 75 patients in selective operation for congestive and acquired heart disease. Including criteria: NYHA I-II, EF > 55%, PAPs < 70 mmHg, ASA I-II, CPB time < 120 min, clamp time < 90 min. All patients were anesthesized with Propofol (5.5mg/kg/h), Fentanyl (15 mcg/kg), Midazolam (0.1mg/kg), Vecuronium (0.1mg/kg). Collected data: haemodynamic changes, ABG peroperative postoperative and postextubation. Research aims at feasibility and effectiveness of FTCA in Cho Ray hospital. Results: Overall doses of Fentanyl: 14.5 mcg/kg, Propofol: 5.3 mg/kg. Averaged postoperative ventilation time: 232 min, stability of haemodynamic and vital signs and ABG. Conlusions: FTCA with continuous administration of Propofol, Fentanyl, Midazolam, Vecuronium * BV Chợ Rẫy, TPHCM ** Bộ môn Gây Mê Hồi Sức - ĐH Y Dược, TPHCM 16 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 induces stabilized hemodynamic, early conscious recovery, spontaneous respiration. Early extubation does not cause cardiovascular and respiratory disturbances postoperatively. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật tim mở để sửa chữa các bệnh lý tim do dị tật bẩm sinh hoặc mắc phải thực hiện trên tim đã được làm ngưng đập (bằng cách làm lạnh và bơm dung dịch gây liệt tim). Trong quá trình mổ, toàn bộ chức năng tim và phổi được thay thế bằng hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT). Bắt đầu từ năm 1953, cho đến nay, phẫu thuật tim mở dù đã có những bước tiến quan trọng, vẫn là một phẫu thuật nặng nề, đặc biệt là những giờ và những ngày đầu hậu phẫu. Trước đây, kỹ thuật sử dụng thuốc phiện liều cao trong gây mê được phổ biến rộng rãi, và việc thở máy kéo dài sau mổ là chuyện không thể tránh khỏi, gây ra nhiều biến chứng, thời gian nằm hồi sức kéo dài. Tuy nhiên, từ thập niên 80 của thế kỷ 20, một xu hướng mới được hình thành: kỹ thuật gây mê mổ tim tỉnh nhanh, rút nội khí quản sớm (FTCA: Fast Tracking Cardiac Anesthesia) mà nội dung chính là nghiên cứu một khuynh hướng gây mê cân bằng, giảm bớt thời gian thở máy sau mổ, thời gian nằm ở phòng hồi sức tim và tổng thời gian nằm viện. Những tiến bộ trong hiểu biết về sinh lý bệnh học và hồi sức, trong kỹ thuật mổ tim, kỹ thuật bảo vệ cơ tim dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, đã làm thay đổi diễn tiến hậu phẫu của bệnh nhân mổ tim. Sự ra đời của các thuốc mê mới có thời gian tác dụng ngắn đã được sử dụng trên các bệnh nhân mổ tim, cho phép duy trì tình trạng ổn định huyết động học trong mổ và bệnh nhân thức tỉnh sớm sau mổ. Lợi ích của việc rút nội khí quản sớm sau mổ (trong vòng 6-8 giờ sau khi ngừng các can thiệp ngoại khoa) là: giảm các biến chứng về hô hấp, tim mạch, giảm nhiễm trùng phổi do thở máy kéo dài, do đó giải phóng máy thở và giường hồi sức nhanh, tiết kiệm được chi phí phẫu thuật. Ở các nước tiên tiến, nơi thực hiện mổ tim với tuần hoàn ngoài cơ thể là thường quy, số lượng mổ hàng năm khá lớn, nên việc luân chuyển bệnh nhân an toàn và nhanh chóng ra khỏi phòng hồi sức, việc giảm thời gian nằm viện cũng như chi phí nằm viện là rất cần thiết. Phác đồ gây mê và tiêu chuẩn chọn bệnh nhân cho vấn đề này đã được đề cập và thực hiện từ cuối thập niên 80 của thế kỷ trước. Trong nước, nghiên cứu rút nội khí quản sớm đã được thực hiện ở hai trung tâm lớn về mổ tim: bệnh viện Việt Đức (Hà Nội) và Viện tim Thành Phố Hồ Chí Minh. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, số lượng bệnh nhân có nhu cầu phẫu thuật tim mạch, ngày càng tăng. Vấn đề giảm thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức mà vẫn đảm bảo chất lượng điều trị là rất cần thiết. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Rút nội khí quản sớm trên bệnh nhân mổ tim dưới tuần hoàn ngoài cơ thể” nhằm mục đích đánh giá tính an toàn, tính khả thi và hiệu quả của việc rút nội khí quản sớm trên các bệnh nhân được mổ tim dưới tuần hoàn ngoài cơ thể. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu được thực hiện trên 75 bệnh nhân được lên chương trình phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể cho các bệnh lý tim bẩm sinh hoặc mắc phải tại khoa Phẫu thuật lồng ngực -mạch máu và khoa Phẫu thuật - gây mê hồi sức bệnh viện Chợ Rẫy. - Tiêu chuẩn chọn bệnh: NYHA I-II, E F > 55%, chỉ số tim/ngực < 0,6, aÙp lực động mạch phổi tâm thu < 70mmHg, không có bệnh lý hô hấp, chức năng gan, thận bình thường, không có biến chứng trong quá trình gây mê và phẫu thuật, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể < 120 phút, thời gian kẹp động mạch chủ < 90 phút. - Các bệnh nhân được tiền mê đêm trước mổ bằng Atarax 50mg uống. Bệnh nhân đến phòng mổ được đặt đường truyền với kim luồn 16 hoặc 18G,lắp monitor theo dõi các chức năng sống (điện tâm đồ, huyết áp không xâm lấn, SpO2), tiền mê bằng Hypnovel 1-2mg tiêm tĩnh mạch, thở oxy qua mask 3l/phút, gây tê tại chỗ để đặt catheter động mạch quay nhằm theo dõi huyết áp động mạch liên tục. Khởi mê với Hypnovel 0,1- 0,15mg/kg;Fentanyl 5mcg/kg; Propofol 1,5-2mg/kg; Vecuronium 0,1mg/kg. - Sau khi đặt nội khí quản, bệnh nhân được thở 17 máy với tần số 12 lần/phút, Vt 10ml/kg. Các thông số máy thở sẽ được điều chỉnh để đảm bảo khí máu động mạch bình thường (pH =7,35-7,40; PaCO2 từ 35-40mmHg) - Duy trì mê: Fentanyl 5mcg/kg tiêm tĩnh mạch trước rạch da, sau đó duy trì bơm tiêm điện 2mcg/kg/giờ và ngừng khi kết thúc THNCT,Vecuronium 0,05mg/kg/giờ, giảm ½ liều trong thời gian THNCT và ngừng khi ngừng máy, Propofol 2-6mg/kg/giờ bằng bơm tiêm điện, giảm ½ liều trong THNCTvà ngừng khi đóng da. Đánh giá độ mê chủ yếu dựa vào lâm sàng, tình trạng mạch, huyết áp, CVP trong quá trình mổ; qua đó điều chỉnh liều lượng, vận tốc tiêm truyền thuốc mê và các thuốc vận mạch khi cần. Tuần hoàn ngoài cơ thể được thực hiện với máy Sarn, bộ phận trao dổi oxy loại màng. Trong quá trình mổ, nhiệt độ trực tràng từ 30-34oC, bảo vệ cơ tim bằng dung dịch liệt tim lạnh có máu(cold blood cardioplegia). Sau khi tổn thương tim được sửa chữa xong, bệnh nhân được làm ấm đến 36,5oC (nhiệt độ trực tràng), và ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể khi tình trạng huyết động cho phép. Protamine sulphate được dùng để trung hoà héparine, bắt đầu khi đã ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể. Ở phòng hồi sức, mức độ hồi tỉnh được đánh giá mỗi 30 phút, theo thang điểm sau: 1.Bệnh nhân không đáp ứng với kích thích đau, 2.Bệnh nhân có đáp ứng với kích thích đau, 3. Bệnh nhân đáp ứng theo y lệnh lời nói, 4.Bệnh nhân tỉnh hoàn toàn. Khi tri giác bệnh nhân ở mức 3- 4, cho làm thử nghiệm cai máy thở. Bệnh nhân thở qua ống nội khí quản với oxy 4l/phút, theo dõi liên tục các thông số: độ bão hoà oxy qua mạch nảy, huyết áp động mạch xâm lấn, điện tâm đồ. Khi nhịp thở 12-20 lần/phút, SpO2 trên 95%, không thay đổi về huyết động học, thân nhiệt >36,5 độ C trong vòng 30 phút, bệnh nhân được kiểm tra khí máu động mạch. Nếu pH> 7,35; PaCO2 không quá 50mmHg, PaO2 >100mmHg, SaO2 >95%, bệnh nhân được rút nội khí quản. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Các đặc điểm trước mổ Tuổi 35,55± 10,36(16-58) Cân nặng (kg) 48,54± 6,39(38-67) Chiều cao (cm) 159,65±7,46(142-175) Diện tích da (m2 da) 1,53± 0,22(1,25-1,73) Hématocrite (%) 40,18% PaPs(mmHg) 39,097±11,84(20-61) EF(%) 64,24 ± 6,13(55-79) Chỉ số tim/ngực 0,55 Thay đổi huyết áp động mạch giai đoạn trong mổ 0 20 40 60 80 100 120 140 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 Thời điểm G ia ù tr ị HATT HATB HATTr Thay đổi tần số tim giai đoạn trong mổ 0 20 40 60 80 100 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 Thời điểm Ta àn so á ti m Tần số tim Hình 1, 2: Thay đổi huyết áp, mạch trong quá trình phẫu thuật Bảng 2: Các dữ liệu về gây mê và phẫu thuật: Midazolam (mg) 7,11 ± 2,68 Propofol (mg) 760,22 ± 124,04 (5,35 ±1,16 mg/kg/giờ) Fentanyl (mcg) 751,00 ± 25,06 (14,52 ± 3,28 mcg/kg) Vecuronium(mg) 12,45 ± 5,44 Thời gian gây mê (phút) 245,44 ± 23,77 Thời gian mổ (phút) 213,21 ± 46,33 Thời gian THNCT (phút) 83,24 ± 34,19 Thời gian kẹp ĐMC (phút) 56,68 ± 26,77 Thân nhiệt trong khi mổ (oC) 32,14 ± 6,37 Thời gian hồi tỉnh (phút) 35,43 ± 24,54 (10-90) Thời gian hồi phục hô hấp 144, 07 ± 53, 96 (0-200) Thời gian rút nội khí quản 232,45 ±42,52 (30-500) 18 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 BÀN LUẬN Các đặc điểm trước mổ của bệnh nhân: Trọng lượng trung bình là 48kg, so với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài thì thấp hơn (J. Bell: 74,8 kg, Myles: 78kg). Điều này có thể được giải thích là do đặc điểm dân tộc: bệnh nhân Việt Nam nhẹ cân hơn các bệnh nhân gốc châu Aâu. Sự khác nhau về cân nặng là một trong các yếu tố ảnh hưởng đến tổng lượng thuốc gây mê sẽ dùng trong mổ. Trong số các bệnh nhân nghiên cứu, số lượng bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh tương đương với số lượng bệnh nhân bị bệnh tim mắc phải, trong số các dị tật tim bẩm sinh, bệnh lý thông liên nhĩ chiếm đa số ở nghiên cứu này. Điều này được giải thích là do trong các dị tật tim bẩm sinh, bệnh thông liên nhĩ ít làm ảnh hưởng đến chức năng tim. Nhận xét này cũng phù hợp với nhận xét của hai tác giả Nguyễn Văn Chừng và Nguyễn Thị Quý trong nghiên cứu “rút nội khí quản sớm ngay tại phòng mổ sau mổ thông liên nhĩ”. Aùp lực động mạch phổi tâm thu (PaPs) (tính theo mmHg, với giá trị bình thường từ 16-20mmHg) trong nhóm bệnh nhân được nghiên cứu là 39,01, cao nhất là 61mmHg. Phân suất tống máu của tim (EF) (tính theo %, với giá trị bình thường từ 65-75%) của các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 64, 24. Không có bệnh nhân nào có EF dưới 55%. Giá trị hématocrite trước mổ trung bình của các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 40,18%. Dựa trên kết quả nghiên cứu 2664 bệnh nhân, Surgenor và cộng sự nhận thấy khi bệnh nhân có phân suất tống máu của tâm thất trái EF < 40% là yếu tố làm chậm rút nội khí quản sau mổ. Theo Higgins, hématocrite trước mổ dưới 34% là một trong những yếu tố nguy cơ làm chậm rút nội khí quản. Nghiên cứu rút nội khí quản trong 6h đầu hậu phẫu cho các bệnh nhân phẫu thuật van tim, các tác giả Nguyễn Văn Chừng và Nguyễn Thị Quý cũng đã chọn những bệnh nhân có áp lực động mạch phổi trước mổ tăng nhẹ hoặc vừa (48,63+19,15). Thay đổi huyết động trong quá trình phẫu thuật: Theo lý thuyết, để duy trì một tình trạng mê và giảm đau đầy đủ, bệnh nhân phải luôn được duy trì một nồng độ có tác dụngvà ổn định của thuốc mê trong huyết tương. Với Propofol, nồng độ huyết tương có hiệu lực gây mê trung bình là 2-5mcg/ml huyết tương, tương đương với liều duy trì 6-8mg/kg/giờ truyền liên tục. Tuy nhiên, khi phối hợp Propofol cùng thuốcgiảm đau nhóm á phiện để duy trì mê thì nồng độ huyết tương có hiệu lực của Propofol có thể thấp hơn. Nghiên cứu của D’Attelis trên bệnh nhân phẫu thuật van 2 lá cho thấy khi duy trì mê với propofol 1mcg/ml huyết tương/giờ và sufentanyl 0,9mcg/kg/giờ thì huyết động ổn định trong suốt quá trình mổ và rút được nội khí quản sớm sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, huyết áp động mạch và nhịp tim có tăng nhẹ tại các thời điểm sau khi rạch da và sau khi mở xương ức so với giá trị tại các thời điểm sau khi khởi mê và trước khi rạch da. Tuy nhiên, sự tăng này không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05. Sau đó, huyết áp ổn định trong suốt quá trình mổ cho đến thời điểm ngừng phẫu thuật, tần số tim và huyết áp động mạch đều trở lại giá trị tương đương với thời điểm sau khi khởi mê và trước khi rạch da. Trong suốt quá trình mổ, chúng tôi nhận thấy có 32 bệnh nhân (chiếm 43%) phải sử dụng thuốc hạ huyết áp trong khi mổ; tỷ lệ này cũng phù hợp với một nghiên cứu của Nguyễn thị Quý là 50% trên các bệnh nhân phẫu thuật van tim. Mặt khác, có 16 bệnh nhân phải dùng thuốc tăng co bóp cơ tim (Dopamine) vào thời điểm ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể. Các bệnh nhân này đều có phân suất tống máu trước mổ trong giói hạn thấp của nhóm nghiên cứu (EF từ 55-58%), trong đó có 5 bệnh nhân có áp lực động mạch phổi tâm thu trước mổ ở giới hạn cao: PaPs từ 50-60mmHg, hoặc được phẫu thuật trên 2 van tim (thay van 2 lá, sửa van 3 lá, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể dài (120- 130phút). Việc dùng thuốc trợ tim này cũng phù hợp với nhận định của Royster R. L. và cộng sự về các yếu tố tiên lượng cho việc dùng thuốc trợ tim sau mổ. Theo Royster, khi bệnh nhân có EF từ 46- 65% trước mổ kết hợp thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể tới 101-150 phút thì có 34% số bệnh nhân phải dùng thuốc trợ tim sau tuần hoàn ngoài cơ thể. 19 Các thuốc dùng trong phác đồ gây mê rút nội khí quản sớm Theo khuynh hướng hiện nay trên thế giới, điều cơ bản khi lựa chọn thuốc gây mê cho phác đồ rút nội khí quản sớm cho bệnh nhân phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể là sử dụng thuốc giảm đau nhóm thuốc phiện liều thấp phối hợp với thuốc mê có thời gian tác dụng ngắn. Kỹ thuật gây mê bằng phương pháp tiêm truyền liên tục đã được nhiều tác giả nghiên cứu về tác dụng trên huyết động, thời gian tỉnh, thời điểm phục hồi hô hấp tự nhiên, các biến chứng sau mổ và sau khi rút nội khí quản. Kết quả cho thấy phương pháp này tốt hơn hẳn việc gây mê cổ điển tiêm từng liều ngắt quãng vì giảm được liều các thuốc mê sử dụng trong mổ mà vẫn đảm bảo huyết động ổn định, thời gian ức chế hô hấp sau mổ ngắn hơn. Propofol với tính năng ưu việt về thời gian tác dụng ngắn đã được sử dụng khá phổ biến trong mổ tim.Vermeyen đã chứng minh không có tác dụng hư hại đáng kể đến chức năng tim mạch khi sử dụng phối hợp propofol và fentanyl liều nhỏ để khởi mê và duy trì mê trên các bệnh nhân mổ bắc cầu động mạch vành.Về mặt dược lực học, khi gây mê đơn thuần với Propofol có thể xảy ra hiện tượng thức tỉnh trong lúc gây mê ở một số bệnh nhân, dù trên lâm sàng, các dấu hiệu về huyết động học cho thấy độ mê đủ sâu, và giảm đau tốt. Do tác dụng gây quên thuận chiều của Midazolam nên khi phối hợp midazolam với propofol sẽ tránh được hiện tượng này. Phối hợp Midazolam-Propofol tạo nên tác dụng hiệp lực; sự kết hợp 3 thuốc Propofol- fentanyl và Midazolam làm tăng thêm tác dụng hiệp lực này. Theo các kết quả nghiên cứu của chúng tôi, liều lượng propofol trung bình là 5,35+ 1,16 mg/kg/giờ và tổng liều là 760,22 + 124,04 mg; so với kết quả của Nguyễn thị Quý (tổng liều là 276,77 mg)trong nghiên cứu rút nội khí quản ngay tại phòng mổ cho bệnh nhân phẫu thuật vá lỗ thông liên nhĩ thì chúng tôi dùng nhiều thuốc hơn hẵn. Điều này có thể giải thích là do thời gian mổ của chúng tôi lâu hơn (213 phút so với 96 phút), nhưngliều lượng trung bình tính theo cân nặng của 2 nghiên cứu là tương đương (khoảng 5,5mg/kg/giờ). So với các kết quả của Myles, Atellis thì lượng propofol của chúng tôi tấp hơn, dù thời gian mổ là tương đương, do trọng lượng của bệnh nhân thấp hơn. Lý do chúng tôi quan tâm nhiều đến tổng liều propofol dùng trong gây mê là do dù đã có nhiểu thay đổi về giá thành, cho đến nay thuốc mê này vẫn còn khá đắt tiền so với thu nhập bình quân của người bệnh, đặc biệt trong phẫu thuật tim mở còn có những chi phí khác cho hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, cho van tim, truyền máu...Tuy nhiên, khi rút được nội khí quản sớm sau mổ thì sẽ có nhiều tiết kiệm khác để giảm được chi phí chung. Liều Fentanyl dùng trong phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 14,52 + 3,28 mcg/kg. So với nghiên cứu của Myles, Royse thì không có sự khác biệt (khoảng 15mcg/kg/giờ. Một nghiên cứu của Lin Lin và cộng sự so sánh ảnh hưởng lên hệ giao cảm và huyết động học khi gây mê với các nồng độ fentanyl khác nhau (15mcg/kg, 50mcg/kg, 75mcg/kg) trên các bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành đã nhận thấy: không có sự khác biệt về ảnh hưởng lên hệ thống giao cảm và huyết động giữa các nhóm nghiên cứu, nhưng thời gian rút nội khí quản giữa các nhóm thì khác biệt rõ rệt: từ 4-6 giờ cho nhóm nồng độ thấp, >12 giờ cho nhóm còn lại. Về vai trò của thuốc dãn cơ, chúng tôi sử dụng Vecuronium, một thuốc dãn cơ có thời gian tác dụng trung bình, với đặc tính ổn định tim mạch cao. Thời gian từ lúc ngưng thuốc đến khi kết thúc phẫu thuật khoảng hơn 1giờ,thuốc được duy trì bằng bơm tiêm điện với nồng độ thấp và ổn định; do đó, đến thời điểm tập thở thông thường tác dụng của thuốc dãn cơ cũng đã hết. Chúng tôi đánh giá độ dãn cơ khi tập thở bằng các test lâm sàng (nâng đầu, giữ cổ trong 5 giây) hoặc dùng máy kích thích thần kinh cơ. Thay đổi huyết động trong giai đoạn sau mổ Ở thời điểm tập thở và sau khi rút nội khí quản, huyết áp động mạch tăng so với thời điểm trước khi rạch da và khi ngừng mổ. Sự tăng này có ý nghĩa với p< 0,05. Tần số tim cũng tăng so với thời điểm trước khi rạch da, nhưng so với thời điểm ngừng mổ thì tăng không đáng kể. Kết quả này phù hợp với nhận xét của D’ Attellis khi nghiên cứu trên các bệnh nhân được 20 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 phẫu thuật van tim. Nghiên cứu chỉ ra rằng trong giai đoạn tập thở và sau rút nội khí quản, huyết áp động mạch tăng so với thời điểm trước khi rạch da (với p<0,01); còn tần số tim thì hầu như không đổi. Cũng trong nghiên cứu của D’Attellis, chỉ số tim (CI: Cardiac Index) gia tăng 21% sau rút nội khí quản, cón sức cản mạch máu hệ thống ngoại biên (SVR: Systemic Vascular Resistance), chỉ số tống máu (SVI: Stroke Volum Index), chỉ số công của thất trái (LVSWI: Left Ventricular Stroke Work Index) thì hầu như không thay đổi. Qua khảo sát này cho thấy việc rút nội khí quản sớm không gây tổn thương chức năng tim mạch trên các bệnh nhân sau mổ tim. Tương tự, theo kết quả thu được của Myles và cộng sự, trong giai đoạn tập thở và sau rút nội khí quản, huyết áp động mạch và chỉ số tim tăng 15%, còn các thông số khác như tần số tim, áp lực tĩnh mạch trung tâm, PCWP, chỉ số công của thất trái thì không thay đổi.Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh nhân nào phải dùng thêm thuốc trợ tim trong giai đoạn sau mổ; còn các bệnh nhân đã dùng thuốc trợ tim từ trong mổ ở giai đoạn ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể thì không phải tăng liều trong thời gian nằm ở phòng hồi sức. Theo nghiên cứu của Nguyễn văn Chừng, Nguyễn thị Quý và cộng sự, sau khi rút nội khí quản, chức năng tim sẽ được cải thiện hơn do tăng công nhát bóp và tăng cung lượng tim. Kết quả khí máu động mạch sau khi rút nội khí quản cho thấy không có tình trạng toan huyết ở tất cả các bệnh nhân, các thông số đều trong giới hạn bình thường; các thông số như PaCO2, SaO2, pH máu đều thay đổi ít so với khi tự thở qua ống nội khí quản, riêng PaO2 có giảm nhưng mức giảm không có ý nghĩa thống kê. Qua các kết quả nêu trên, có thể cho thấy việc rút nội khí quản sớm với phác đồ nêu trên không ảnh hưởng đến chức năng tim mạch sau phẫu thuật. KẾT LUẬN Gây mê bằng phối hợp fentanyl giảm đau liều thấp (15-20mcg/kg) và Propofol duy trì liên tục qua bơm điện tự động, không gây ra những rối loạn quan trọng về huyết động sau khi khởi mê cũng như trong suốt quá trình duy trì mê. Với phương pháp gây mê này, bệnh nhân tỉnh sớm, hồi phục hô hấp nhanh và thời gian thở máy sau mổ được rút ngắn. Việc rút nội khí quản sớm sau mổ không gây rối loạn về chức năng tim mạch, hô hấp sau mổ, đồng thời giảm bớt được chi phí chung cho phẫu thuật do giảm bớt biến chứng, thời gian nằm tại phòng hồi sức sau mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cheng DCH., Wall C et al (1998) “Randomized Assessment of Resource Use in fast- track cardiac surgery 1-year after hospital discharge” Anesthesiology, Lippincott William and Wilkins, 98, p p 651-7 2. D’ Attelis N., Robin A.N., Delayance S., Carpentier A.,(1997) “Early extubation after mitral valve surgery:A target con trolled inffusion of propofol and low dose sufentanil”, J. cardiothorac. Vsac. Anaesth. Vol 11, No 4, p p 467-473 3. D’Attellis(1997) N. “Extubation précoce:technique d’anesthésie” ARTECC p p 37-39. 4. Estanove S. (1997) “Evolution de l’anesthésie- réanimation en chirurgie cardiaque” ARTECC 1997, p p 3-11. 5. Higgins T.L. (1995) “Safety issues regarding early extubation after coronary artery bypass surgery”, J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 9, p p 24-29 6. Lee J. H., Andrey J. et al (1999) “Fast-track recovery of elderly coronary bypass surgery patient” Ann. Thorac. Surg, 68, p p 437-441 7. Myles P.S, Buckand M. et al (1997) “Hemodynamic effects, myocardil ischemia and timing of trachheal extubation with propofol based anaesthesia for the cardiac surgery” Anesth. Analg. 1997, 84, p p 12-19 8. Nguyễn Thị Quý, Võ Văn Phan và cộng sự (2000) “Rút ống nội khí quản sớm trong gây mê bằng phối hợp sufentanil và propofol ở bệnh nhân mổ van tim” Thời sự Y dược học số 10/2000 p p 229-232 9. Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Thị Quý (2000) “Rút nội khí quản sớm ngay tại phòng mổ sau mổ thông liên nhĩ” Hội nghị khoa học gây mê hồi sức toàn quốc tháng 8-2000 10. Royster R.L., Butter J. F. et al(1991) “Preoperative and intraoperative predictors of inotropic support and long- term outcome in patient having coronary artery bypass grafting” Anesth. Analg.1991, 72, p p 729-736 21