Nghiên cứu nồng độ hormon tuyến cận giáp ở bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Quân y 103

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 77 NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ HORMON TUYẾN CẬN GIÁP Ở BỆNH NHÂN GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Lê Văn Toản1; Bùi Văn Mạnh2 TÓM TẮT Đặt vấn đề: cường chức năng tuyến cận giáp thứ phát là một biến chứng ở bệnh nhân suy thận mạn tính và tồn tại sau ghép, có ảnh hưởng đến chức năng thận ghép. Mục tiêu: khảo sát nồng độ hormon tuyến cận giáp huyết thanh và tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ hormon tuyến cận giáp huyết thanh với một số yếu tố ở bệnh nhân ghép thận. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu cắt ngang 92 bệnh nhân sau ghép thận, theo dõi định kỳ tại Bệnh viện Quân y 103. Thu thập số liệu về nồng độ hormon tuyến cận giáp huyết thanh và một số đặc điểm của bệnh nhân sau ghép. Kết quả: 66,3% bệnh nhân tăng hormon tuyến cận giáp và không bệnh nhân nào có nồng độ hormon tuyến cận giáp thấp hơn bình thường. Nồng độ hormon tuyến cận giáp có tương quan thuận mức độ vừa với thời gian lọc máu trước ghép (r = 0,36 và p = 0,001), chưa thấy liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thời gian sau ghép và mức lọc cầu thận. Kết luận: 66,3% bệnh nhân tăng hormon tuyến cận giáp huyết thanh và nồng độ hormon tuyến cận giáp tương quan thuận mức độ vừa với thời gian lọc máu trước ghép. * Từ khóa: Ghép thận; Nồng độ hormon tuyến cận giáp huyết thanh. Study on Parathyroid Hormone Concentration in Kidney Transplant Recipients at 103 Military Hospital Summary Introduction: Secondary hyperparathyroid hormone is a complication of chronic kidney failure and still exists after transplantation, affects to kidney graft function. Objectives: To investigate the plasma parathyroid hormone concentration and its relation to some factors of kidney transplant recipients. Subjects and methods: Cross-sectional study in 92 patients after transplantation. Plasma parathyroid hormone concentration and some characteristics of patients after kidney transplant at 103 Military Hospital were collected. Results: 66.3% of patients with elevation of plasma parathyroid hormone concentration and no patient with hypo-concentration of plasma parathyroid hormone. There was a positive correlation between plasma parathyroid hormone concentration and the length of pre-transplantation hemodialysis (r = 0.36 và p = 0.001); there was no significant relationship between the length of time post-transplantation and GFR. Conclusions: 66.3% of patients with elevation of plasma parathyroid hormone concentration after transplantation. There was a positive correlation between plasma parathyroid hormone concentration and the length of pre-transplantation hemodialysis. * Keywords: Kidney transplant; Parathyroid hormone concentration. 1. Học viện Hậu cần 2. Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Bùi Văn Mạnh (drmanhbui@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/08/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 22/09/2018 Ngày bài báo được đăng: 02/10/2018 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 78 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn tính giai đoạn cuối gây nhiều hậu quả nghiêm trọng, trong đó có rối loạn hormon tuyến cận giáp đòi hỏi bệnh nhân (BN) phải được điều trị bằng các biện pháp điều trị thay thế thận. Ghép thận là biện pháp điều trị tối ưu để phục hồi chức năng thận và cải thiện chất lượng cuộc sống của BN. Cường chức năng tuyến cận giáp thường gặp ở BN suy thận mạn, là hậu quả của phối hợp các rối loạn do suy thận mạn gây ra: tăng nồng độ phosphat máu, giảm nồng độ canxi máu, giảm tổng hợp calcitriol và một số rối loạn khác [1, 2]. Sau ghép thận, mức độ hồi phục chức năng của tuyến cận giáp phụ thuộc vào nhiều yếu tố: mức độ suy thận trước ghép, thời gian lọc máu trước ghép, mức độ cường tuyến cận giáp trước ghép... Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: - Khảo sát nồng độ hormon tuyến cận giáp huyết thanh ở BN sau ghép thận tại Bệnh viện Quân y 103. - Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ hormon tuyến cận giáp huyết thanh với một số yếu tố ở BN ghép thận. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 92 BN được ghép thận, điều trị và theo dõi sau ghép tại Bệnh viện Quân y 103 từ năm 2011 - 2016. Thời gian nghiên cứu từ 10 - 2016 đến 7 - 2017. * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN ghép thận ≥ 3 tháng, điều trị và theo dõi định kỳ tại Bệnh viện Quân y 103; tự nguyện tham gia nghiên cứu. * Tiêu chuẩn loại trừ: BN mất chức năng thận ghép, đang điều trị bằng các phương pháp khác; đang sốt hoặc nhiễm trùng tiến triển; không theo dõi đầy đủ theo kế hoạch. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. * Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang. * Các bước nghiên cứu: - Lập mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất. - Hẹn BN lịch tái khám. Khi BN đến khám: khám lâm sàng, đánh giá tiêu chuẩn lựa chọn theo yêu cầu, lấy máu xét nghiệm theo kế hoạch. - Tổng hợp và phân tích số liệu theo thuật toán thống kê. * Phương pháp thu thập số liệu: - Dữ liệu lâm sàng: tuổi, giới, thời gian phát hiện suy thận mạn giai đoạn cuối, thời gian bắt đầu lọc máu chu kỳ, thời gian ghép thận, nguồn ghép thận, loại thuốc chống thải ghép đang dùng và liều lượng; BMI; mức lọc cầu thận (công thức MDRD - Modification of Diet in Renal Disease). - Dữ liệu cận lâm sàng: ure, creatinin, protein máu, albumin máu bằng máy xét nghiệm tự động AU 400/640 và ARCHITECT. - Định lượng nồng độ hormon tuyến cận giáp: + Lấy khoảng 2 ml huyết tương (buổi sáng, nhịn đói) hòa với heparin/EDTA, sodium citrat (bảo quản > 25ºC trong 24 giờ; 2 - 8ºC trong 3 ngày). Xét nghiệm thực hiện trên máy DXI 800. + Nguyên lý: đo dựa vào nguyên lý miễn dịch điện hóa phát quang theo nguyên tắc Sandwich mẫu. + Giới hạn đo: 1,2 - 5.000 pg/ml; giá trị bình thường: 10 - 60 pg/ml. * Tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá sử dụng trong nghiên cứu: - Mức lọc cầu thận: tính theo công thức MDRD. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 79 Bảng 1: Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn theo Hội Thận học Hoa Kỳ (2012) [4]. Giai đoạn Mức lọc cầu thận (ml/phút) Mô tả Giai đoạn 1 ≥ 90 Bình thường hoặc cao Giai đoạn 2 60 - 89 Giảm nhẹ Giai đoạn 3a 45 - 59 Giảm nhẹ - trung bình Giai đoạn 3b 30 - 44 Giảm trung bình - nặng Giai đoạn 4 15 - 29 Giảm nặng Giai đoạn 5 < 15 Suy thận - Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn hormon tuyến cận giáp huyết thanh: giảm: < 10 pg/ml; bình thường 10 - 60 pg/ml; tăng: > 60 pg/ml. * Xử lý số liệu: trên máy tính bằng chương trình SPSS 16.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU * Giới tính, tuổi: Trong 92 BN, có 69 BN nam (75%), 23 BN nữ (25%); tuổi trung bình 40,09 ± 10,67. Như vậy, BN nam chiếm đa số, độ tuổi còn khá trẻ. * Phân bố BN theo thời gian lọc máu: 10 BN (10,9%) chưa lọc máu; 52 BN (55,4%) lọc máu < 12 tháng và 30 BN (33,7%) lọc máu ≥ 12 tháng. Bảng 2: Phân bố BN theo thời gian sau ghép. Thời gian sau ghép (tháng) Số lƣợng Tỷ lệ (%) 3 - 12 25 27,2 13 - 36 28 30,5 > 36 39 42,4 Trung bình (tháng) 35,07 ± 30,67 (3 - 167) Tỷ lệ BN ghép thận < 36 tháng là chủ yếu (57,7%). * Phân bố BN theo nguồn thận ghép: 45 BN (48,9%) được ghép thận từ người hiến thận sống cùng huyết thống; 45 BN (48,9%) từ người hiến thận sống không cùng huyết thống; chỉ 2 BN (2,2%) được hiến từ người chết não. Như vậy, BN nhận thận hầu hết từ người cho sống (97,8%). * Mức lọc cầu thận tại thời điểm nghiên cứu: 2 BN (2,2%) có mức lọc cầu thận ≥ 90 ml/phút; 46 BN (50%) có mức lọc cầu thận 60 - 89 ml/phút; 33 BN (35,8%): 45 - 59 ml/phút; 10 BN (10,9%): 30 - 44 ml/phút; 1 BN (1,1%): 15 - 29 ml/phút. Mặc dù chỉ có 1 thận hoạt động, nhưng phần lớn BN có mức lọc cầu thận > 45 ml/phút. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 80 Bảng 3: Phân bố BN theo nồng độ hormon tuyến cận giáp huyết thanh. Nồng độ hormon tuyến cận giáp (pg/ml) Số lƣợng Tỷ lệ (%) < 10 0 0 10 - 60 31 33,7 > 60 61 66,3 Nồng độ trung bình 77,34 ± 35,95 Khoảng 2/3 số BN sau ghép vẫn có tăng nồng độ hormon tuyến cận giáp huyết thanh. y = 0.691x + 66.78 R² = 0.139 10 60 110 160 210 260 0 50 100 150 N ồ n g đ ộ P T H h u yế t th a n h ( p g /m l) Thời gian lọc máu trước ghép (tháng) Biểu đồ1: Tương quan giữa hormon tuyến cận giáp và thời gian lọc máu trước ghép. Nồng độ hormon tuyến cận giáp có mối tương quan thuận mức độ vừa với thời gian lọc máu trước ghép (r = 0,36; p < 0,001). Bảng 4: Liên quan giữa nồng độ hormon tuyến cận giáp với thời gian sau ghép. Thời gian sau ghép (tháng) Nồng độ hormon tuyến cận giáp Bình thường Tăng Số lượng (n = 31) Tỷ lệ (%) Số lượng (n = 61) Tỷ lệ (%) 3 - 12 10 32,3 15 24,6 12 - 36 9 29 19 31,1 > 36 12 38,7 27 44,3 p 0,79 0,15 Không có mối liên quan có ý nghĩa giữa nồng độ hormon tuyến cận giáp huyết thanh với thời gian sau ghép. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 81 Bảng 5: Liên quan giữa nồng độ hormon tuyến cận giáp với mức lọc cầu thận. Mức lọc cầu thận (ml/phút) Nồng độ hormon tuyến cận giáp Bình thường Tăng Số lượng (n = 31) Tỷ lệ (%) Số lượng (n = 61) Tỷ lệ (%) ≥ 60 12 38,7 36 59 < 60 19 61,3 25 41 p 0,20 0,15 Chưa thấy mối liên quan có ý nghĩa giữa nồng độ hormon tuyến cận giáp huyết thanh với mức lọc cầu thận. BÀN LUẬN Kết quả nghiên cứu cho thấy, 33,7% BN có nồng độ hormon tuyến cận giáp huyết thanh trong giới hạn bình thường, giá trị trung bình 46,49 ± 8,99 pg/ml; 66,3% BN có nồng độ hormon tuyến cận giáp tăng, giá trị trung bình 93,07 ± 34,32 pg/ml; không BN nào có nồng độ hormon tuyến cận giáp thấp hơn giá trị bình thường. Nồng độ hormon tuyến cận giáp trung bình (73,34 ± 35,95 pg/ml) lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với nồng độ hormon tuyến cận giáp máu người bình thường (10 - 60 pg/ml) (p < 0,01). Nguyễn Thị Kim Thủy và CS nghiên cứu nhóm BN lọc máu chu kỳ thấy nồng độ hormon tuyến cận giáp trung bình cao hơn rất nhiều (324,64 ± 287,32 pg/ml) (p < 0,001) [2], tương đương với kết quả của Botha J.F, Botha J.R (1997) [3]. Theo Ohood Abass Ibrahim (2016), nồng độ hormon tuyến cận giáp huyết thanh nhóm BN sau ghép thận không khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng [6]. Tony Amin và CS (2016) nghiên cứu trên 679 BN sau ghép thận ít nhất 3 tháng, kết quả cho thấy 10% BN có nồng độ hormon tuyến cận giáp huyết thanh trong giới hạn bình thường, 90% BN có nồng độ hormon tuyến cận giáp huyết thanh cao hơn giá trị bình thường [7]. Nghiên cứu của Douthat W.G, Carlos Raul Chiurchui, Pablo Ulises Massari ở Argentina (2012) cho thấy cường tuyến cận giáp sau ghép thận chiếm tỷ lệ lớn. Trong 365 BN tại thời điểm ghép thận, 58% BN có nồng độ hormon tuyến cận giáp cao > 250 pg/ml; 12,4% tăng canxi huyết [4]. Nồng độ hormon tuyến cận giáp huyết thanh ở BN ghép thận liên quan với một số yếu tố trước và sau ghép. Chúng tôi thấy nồng độ hormon tuyến cận giáp huyết thanh có liên quan với thời gian lọc máu trước ghép. Kết quả cho thấy nồng độ hormon tuyến cận giáp huyết thanh có mối tương quan thuận mức độ vừa, có ý nghĩa thống kê với thời gian lọc máu trước ghép (r = 0,36 và p = 0,001). Thời gian lọc máu càng dài, nồng độ hormon tuyến cận giáp càng tăng cao. Giai đoạn đầu bệnh thận, khi nồng độ canxi máu giảm, nồng độ hormon tuyến cận giáp tăng, bệnh thận mạn càng kéo dài làm cho tình trạng cường tuyến cận giáp kéo dài, đến giai đoạn nhất định làm biến đổi TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 82 cấu trúc tuyến cận giáp. Vì vậy, sau khi ghép thận, nồng độ canxi không giảm, nhưng nồng độ hormon tuyến cận giáp vẫn tăng kéo dài. Trên thế giới, nhiều trung tâm đề nghị cắt tuyến cận giáp để điều trị tình trạng cường tuyến cận giáp kéo dài sau ghép thận. Tuy nhiên, chúng tôi chưa thấy mối liên quan có ý nghĩa giữa nồng độ hormon tuyến cận giáp huyết thanh và thời gian sau ghép. Một số nghiên cứu cho thấy, cường tuyến cận giáp sau ghép thận chiếm tỷ lệ cao, mức độ tăng hormon tuyến cận giáp chủ yếu liên quan với thời gian điều trị suy thận trước ghép và mức độ hormon tuyến cận giáp tăng trong giai đoạn trước ghép [4, 5, 6]. Trong 365 BN tại thời điểm ghép thận thấy 58% BN có nồng độ hormon tuyến cận giáp > 250 pg/ml; 12,4% tăng canxi huyết [4]. Theo Fredrick (2013) [5], nồng độ hormon tuyến cận giáp huyết thanh ở thời điểm 6 tháng sau ghép thận giảm thấp hơn so với vừa ghép, giảm từ 19 - 71%. Nhiều nghiên cứu đề cập đến mối liên quan giữa nồng độ hormon tuyến cận giáp huyết thanh với chức năng thận ghép cho thấy nồng độ hormon tuyến cận giáp và mức lọc cầu thận trước và sau ghép biến đổi rất rõ theo xu hướng ngược nhau: khi mức lọc cầu thận cải thiện, nồng độ hormon tuyến cận giáp giảm dần [7]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, mối quan hệ đó chưa thể hiện. KẾT LUẬN Nghiên cứu 92 BN sau ghép thận đang theo dõi định kỳ tại Bệnh viện Quân y 103 chúng tôi rút ra một số kết luận: - 33,7% BN có nồng độ hormon tuyến cận giáp huyết thanh trong giới hạn bình thường; 66,3% BN có hormon tuyến cận giáp tăng và không BN nào có nồng độ hormon tuyến cận giáp thấp hơn bình thường. - Nồng độ hormon tuyến cận giáp có mối tương quan thuận mức độ vừa với thời gian lọc máu trước ghép (r = 0,36 và p = 0,001), nhưng chưa thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê với thời gian sau ghép và mức lọc cầu thận. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Hoàng Thanh Vân. Nghiên cứu nồng độ beta-crosslaps, hormon tuyến cận giáp huyết thanh ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Luận án Tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y Dược Huế. 2015. 2. Nguyễn Thị Kim Thủy. Nồng độ Ca, P, hormon tuyến cận giáp huyết thanh và tình trạng loãng xương ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ. Tạp chí Y học Thực hành. 2011, 771 (6). 3. Botha, J.R Botha. Parathyroid function after successful renal transplantation. S Afr J Surg. 1997, 35 (3), pp.113-116. 4. Duothat W.G, Carlos Raul Chiuchiu, Pablo Ulises Massari et al. New options for the management of hyperparathyroidism after renal transplantation. World J Transplant. 2012, Jun. 5. Fredrick, M Kalokola. Serum calcium, phosphate and parathyroid hormone levels in kidney transplant recipients. University of Nairobi. 2013. 6. Ohood Abass Ibrahim, Gad Allah Modawe, Abd Elkarim A Abdrabo. Assessment of calcium phosphorus and parathyroid hormone in Sudanese patients with renal transplantation. Journal of Medical and Biological Science Research. 2016, 2 (1), pp.1-4. 7. Tony Amin, P Toby Coates, Jeffrey Barbara. Prevalence of hypercalcaemia in a renal transplant population: A single centre study. International Journal of Nephrology. 2016, Article ID 7126290, 5 pages.