Nghiên cứu những yếu tố ảnh hưởng đến khả năng lấy thận của bệnh nhân tim ngừng đập

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 221 NGHIÊN CỨU NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KHẢ NĂNG LẤY THẬN CỦA BỆNH NHÂN TIM NGỪNG ĐẬP Nguyễn Anh Tài*, Lê Thanh Liêm*, Trần Quang Vinh* TÓM TẮT Mục tiêu: Tìm kiếm các tiêu chuẩn quyết định ngừng hồi sức trong quá trình chết tim có kiểm soát để nhận thận hiến từ những bệnh nhânh (BN) có bệnh lý nặng mà khả năng hồi sức nội khoa không thành công - nhằm làm tiền đề cho phát triển nguồn thận hiến từ người cho chết tim ngừng đập Phương pháp: Tiến cứu, cắt ngang mô tả hàng loạt trường hợp BN điều trị tại các khu vực hồi sức tích cực Bệnh viện Chợ Rẫy. Chúng tôi chú trong đến các yếu tố quyết định thời điểm ngừng hồi sức và thời gian từ lúc ngưng hồi sức đến khi BN tử vong - tình trạng không hồi phục của bệnh lý, điểm Wincosin và huyết áp tâm thu. Kết quả nghiên cứu này sẽ giúp xây dựng tiêu chuẩn quyết định ngừng hồi sức trong hiến tạng từ người cho tim ngừng đập. Kết quả: 35 BN thuộc phân nhóm Maastricht III (15 BN - 42,9%) và IV (20 BN - 57,1%) đồng ý tham gia đánh giá ngừng hồi sức có kiểm soát để đánh giá quá trình chết tim ngừng đập tại các khu vực hồi sức tại Bệnh viện Chợ Rẫy (11/2014-11/2015). Chấn thương sọ não nặng (82,9% và đột quị não nặng (11,4%) là những nguyên nhân phổ biến nhất trong nghiên cứu chúng tôi. Không có sự khác biệt lớn về tuổi, giới tính và chỉ số khối cơ thể giữa hai phân nhóm Maastricht III và Maastricht IV. Nguyên nhân tử vong là khác biệt rõ nhất giữa hai phân nhóm nghiên cứu: chấn thương sọ não nặng là nguyên nhân duy nhất trong Maastricht IV – Chấn thương sọ não nặng, Đột quị não, Nhồi máu cơ tim và Trạng thái động kinh là những nguyên nhân tử vong trong Maastricht III - p=0,047. Tất cả BN trong nghiên cứu chúng tôi đều tử vong trong vòng 60 phút sau khi ngừng hồi sức có kiểm soat. không có sự khác biệt về thời gian thiếu máu nóng giữa 2 phân nhóm nghiên cứu (p=0,11). Phân tích bằng Kaplan-Meier: phân nhóm Masstricht III - BN có điểm Wincosin càng cao (19 - 24) có thời gian thiếu máu nóng càng ngắn; không có sự liên quan giữa trị số huyết áp tâm thu (≤55mmHg) tại thời điểm trước ngừng hồi sức với thời gian tử vong (p=0,212). Phân tích hồi qui Cox: biểu đồ hàm sống sót tích lũy giữa 2 tiêu chuẩn thang điểm Wincosin sau khi đã hiệu chỉnh về tiêu chuẩn huyết áp tâm thu - thang điểm Wincosin là tiêu chuẩn có thể dự đoán thời gian chết tim sau ngừng hồi sức có kiểm soát trong nghiên cứu của chúng tôi (p=0,047). Kết luận: Thang điểm Wisconsin là yếu tố dự đoán có giá trị khả năng tử vong trong vòng 60 phút sau khi ngừng hồi sức có kiểm soát ở BN thuộc phân nhóm Maastricht III và nên sử dụng để quyết định thời điểm ngừng hồi sức ở các BN hiến tạng từ người chết tim ngừng đập Từ khóa: Người hiến tạng tim ngừng đập; dự đoán; chức năng thận. ABSTRACT FACTORS AFFECTING THE KIDNEY FUNCTION OF NON-HEART-BEATING DONORS Nguyen Anh Tai, Le Thanh Liem, Tran Quang Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 221 - 229 Purpose: Renal function, pathological background, the main pathological process and resuscitation of candidates... can affect kidney function and kidney donor may not have enough quality to transplant. To contribute to kidney donor selection from non-heart-beating donors (NHBDs) that can have enough graft * Bệnh viện Chợ Rẫy. Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Anh Tài ĐT: 0913724242 Email: anhtaintk@hotmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 222 function, we performed a study to find the factors that can affect kidney function of NHBDs. Methods: Prospective, cross-sectional descriptive case series of patients were treated in the intensive care areas Cho Ray Hospital., we collected variables such as age, sex, cause of death, history, coordinate diseases, kidney function (biochemistry, general urinalysis, ultrasound,...) at three different time: (1) enrollment (2) decision to stop resuscitation and (3) declared circulation death. We evaluated the above parameters change over time and analyzed to find the factors that made these changes Results: 35 patients subgroup Maastricht III (15 patients - 42.9%) and IV (20 patients - 57.1%) agree participate in controlled withdrawal of life-support to evaluate cardiac arrest deaths at the intensive care areas of Cho Ray Hospital (11/2014 - 11/2015). We did not find any change in parameters between the time decision to stop resuscitation and the time declared circulation death. Thus, the factors that able to affect kidney function of donor only can be found during the time between enrollment and decision to stop resuscitation. There were no significant differences in resuscitation time between Maastricht III and IV. 02 parameters: BUN and Creatinine had changed (p <0.005) and had trend to deteriorate. But, when we analyzed in subgroup, only Creatinine in Maastricht III has significant changed from enrollment to the time declared circulation death p = 0.03 (-0.7 - -0.03). 11 variants in Maastricht III subgroup had relation with change in creatinine (Pearson correlations and Regression - Linear test) but only 3 variants had significant role in Regression – Linear multivariate: Creatinine at the enrolment, Proteinuria at the enrolment and the resuscitation time. We created an equation to predict the value of creatinine at the time decision to stop resuscitation: Creatinine at the time decision to stop resuscitation = 0,437 + 0,69x (Creatinine at the enrolment) + 0,041x (the resuscitation time) + 0,003x (Proteinuria at the enrolment). Conclusions: Our study has found 3 factors affecting the ability to select the good renal function in Maastricht III of NHBDs and in its relation was showed in predictive equitation. We suggest some conclusions: 1) This equation should be used widely to calculate to predict the kidney function of candidates in Maastricht III; 2) The proteinuria of the kidney donor candidates is an important marker of renal function changes during resuscitation take care; and 3) Shorten the time of unnecessary resuscitation will help to get a better donor kidney function of NHBDs. Keywords: Non-heart-beating donors (NHBDs); predict; kidney function. ÐẶT VẤN ĐỀ Ghép thận giúp cải thiện kéo dài thời gian sống và chất lượng sống của BN (BN) bệnh thận giai đoạn cuối. Tuy nhiên, kết quả ghép thận tùy thuộc vào nhiều yếu tố: chất lượng thận hiến, quá trình thu hồi thận, bảo quản, điều trị sau khi ghép thận. Tiêu chuẩn người cho tạng mở rộng (expanded criteria donor – ECD)(11) cho phép thận hiến được nhận từ người có tuổi cao hơn, kèm một số bệnh cơ bản và từ nguồn người chết tim ngừng đập. Để góp phần vào đánh giá kết quả ghép thận từ người cho chết tim ngừng đập, chúng tôi tiến hành nghiên cứu (NC) những yếu tố ảnh hưởng đến khả năng lấy thận của BN chết tim ngừng đập – đánh giá sự thay đổi chất lượng thận hiến từ người chết tim ngừng đập. Tình trạng thận của ứng viên hiến thận chết tim ngừng đập, bệnh nền, bệnh lý chính và quá trình hồi sức...dự đoán ảnh hưởng chức năng thận của ứng viên và kết quả NC sẽ đóng góp vào chiến lược chọn lựa và đảm bảo chất lượng nguồn thận hiến này. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi thực hiện NC tiến cứu, cắt ngang mô tả hàng loạt trường hợp: các BN có bệnh lý chấn thương sọ não, đột quị não, bệnh thần kinh nặng khác hoặc bệnh tim nặng đang điều trị tại các khu vực Hồi sức tích cực ngoại thần kinh, Nội thần kinh và Hồi sức tim mạch từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 11 năm 2015 thỏa các tiêu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 223 chuẩn chọn bệnh, tiêu chuẩn loại trừ, đồng ý hồi sức đến giai đoạn cuối cùng và có ý kiến hội chẩn các chuyên khoa liên quan khẳng định hồi sức tiếp tục kéo dài là không còn hiệu quả cũng như không có lợi cho người bệnh đưa vào NC. Các dữ liệu cơ bản về dịch tễ học của đối tượng NC và tình trạng bệnh lý, tiền căn và chất lượng thận được ghi nhận. Đây là NC trên người chết tim ngừng đập có kiểm soát (Maastricht III và IV) để tìm kiếm những yếu tố ảnh hưởng đến khả năng lấy thận đủ tiêu chuẩn cho ghép thận, vì vậy chúng tôi thu thập các biến số trên ở 02 thời điểm: 1) thời điểm đưa vào nghiên cứu và 2) trước khi quyết định ngừng hồi sức. Để phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng lấy thận của BN chết tim ngừng đập. Chúng tôi thu thập nhiều biến số như tuổi, giới, nguyên nhân chết, tiền căn, các bệnh lý phối hợp, chức năng thận (về sinh hóa, tổng phân tích nước tiểu, siêu âm về hình thái và Doppler tưới máu thận), diễn tiến quá trình chăm sóc đồng thời đánh giá những biến đổi các thông số trên theo thời gian từ lúc tuyển chọn BN vào NC đến khi ngừng hồi sức. Nghiên cứu sử dụng phần mềm SPSS 20.0 để xử lý và phân tích. KẾT QUẢ Từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 11 năm 2015, 35 BN thuộc phân nhóm Maastricht III và IV đồng ý hồi sức đến giai đoạn cuối và tham gia NC tại các khu vực Hồi sức thuộc Bệnh viện Chợ Rẫy. Khi khảo sát sự thay đổi chức năng thận ở thời điểm ngừng hồi sức và thời điểm chết tim chúng tôi không tìm thấy được sự thay đổi nào ngoài sự thay đổi về tưới máu thận (do ngừng tuần hoàn – không còn tưới máu thận). Điều này có thể là do thời gian theo dỏi ngừng hồi sức có kiểm soát ngắn (≤60 phút theo điều kiện thận hiến từ người chết tim ngừng đập) để tạo biến đổi các thông số sinh hóa về chức năng thận. Như vậy những yếu tố có khả năng ảnh hưởng đến lấy thận của BN tim ngừng đập chỉ được khảo sát tại các thời điểm: chọn lựa BN, quá trình hồi sức và thời điểm quyết định ngừng hồi sức. Bảng 1: Các yếu tố có thể liên quan chọn lựa thận hiến từ người chết tim ngừng đập Yếu tố nguy cơ Đối tượng nghiên cứu Số lượng Tỉ lệ % Giới tính nam 30 85,7 Tuổi < 50 27 77,1 50 – 64 07 20 ≥ 65 01 2,9 BMI < 25 34 97,1 25 – 29 01 2,9 ≥ 30 00 00 Creatinin: mg% < 1,5 27 77,1 1,5 – 2 02 5,7 > 2 06 17,1 Tiền căn Đái tháo đường 01 2,9 Hút thuốc lá 11 31,4 uống rượu nhiều 14 40 bệnh mạch vành 01 2,9 suy tim 01 2,9 bệnh thận 01 2,9 Chấn thương sọ não nặng 29 82,9 Nhồi máu não 02 5,7 Xuất huyết não 02 5,7 Nhồi máu cơ tim 01 2,9 Trạng thái động kinh 01 2,9 Maastricht III 15 42,9 IV 20 57,1 Đa số BN trong NC là nam giới (85,7%). Có 77,1% BN dưới 50 tuổi; chỉ có 22,9% từ 50 tuổi trở lên (được xếp vào đối tượng hiến thận mở rộng theo tiêu chuẩn tuổi), trong đó chỉ có 2,9% BN có tuổi ≥ 65. Đa số BN có BMI < 25 (97,1%) và không có đối tượng nào béo phì (BMI >30: 0%). Khi đưa vào NC: 27 BN (77,1%) có trị số creatinin < 1,5 mg% và 06 BN (17,1%) có creatinin > 2 mg%. BN thuộc phân nhóm Maastricht III và phân nhóm Maastricht IV là 42,9% và 57,1% (15 và 20 BN). Nguyên nhân tử vong trong nhóm nghiên cứu cao nhất là chấn thương sọ não nặng – chiếm 92,9%; các nguyên nhân khác lần lượt là Nhồi máu não (5,7%), xuất huyết não (5,7%), Trạng thái động kinh (2,9%) và Nhồi máu cơ tim (2,9%). Khảo sát về tiền căn ghi nhận: uống rượu và hút thuốc lá chiểm tỉ lệ khá cao (lần lượt là Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 224 40% và 31,4%); tiếp theo đó là tăng huyết áp với tỉ lệ 11,4%; trong khi đó tiền căn đái tháo đường, đột quị não chỉ chiếm 2,9% và chỉ có 2,9% ghi nhận có bệnh thận trước đó. Bảng 2: Chức năng thận và thời gian hồi sức ở phân nhóm Maastricht III và IV trước ngừng hồi sức Đặc điểm Maastricht III (15) Maastricht IV (20) Giá tri p B.U.N 26,2(±16,95) 27(± 14,15) 0,88 Creatinin 1,94(± 0,97) 1,97(± 1,45) 0,94 Natri máu 159,27(±11,2) 150,6(±20,62) 0,15 Kali máu 3,8(±1,74) 3,99(±1,62) 0,75 Thời gian hồi sức (TB, ngày) 4,4 5,5 5,1 NC của chúng tôi gồm BN thuộc phân nhóm Maastricht III và IV, chức năng thận ở 02 nhóm bệnh nhân này ở thời điểm ngừng hồi sức có thể khác nhau do khác biệt về nguyên nhân tử vong, bệnh lý nền và nhiều yếu tố khác trong quá trình hồi sức. Để tìm hiểu sự khác biệt này lên chức năng thận ở hai nhóm bệnh nhân trên chúng tôi phân tích và trình bày ở bảng 2. Không có sự khác biệt nào có ý nghĩa về chức năng thận giữa hai phân nhóm Maastricht III và IV ở thời điểm trước ngừng hồi sức (p>0,05). Các biến số đánh giá về thận có thể thay đổi trong quá trình hồi sức và được đánh giá nhiều lần trong quá trình hồi sức. Chúng tôi sử dụng phân tích paired - samples test để đánh giá sự thay đổi này và trình bày ở bảng 3. Bảng 3: Sư thay đổi trong các biến số đánh giá thận của ứng viên hiến thận Thời điểm vào NC Thời điểm ngừng hồi sức Giá trị p (KTC 95%) BUN: trung bình mg% (độ lệch chuẩn) 21,97 (9,52) 26,66 (15,18) 0,032 (-8,9 - -0,4) Creatinine: trung bình mg% (độ lệch chuẩn) 1,42 (0,63) 1,95 (1,25) 0,012 (-0,9 - -0,13) Na 151,8 154,3 0,33 K 3,78 3,91 0,88 Tổng phân tích nước tiểu Protein niệu trung bình 39,3 37,2 0,827 Hồng cầu trung bình 182,3 149,5 0,411 Bạch cầu trung bình 10 21,67 0,2 Hình thái thận Thận Phải bình thường 0,324 Thận trái bình thường 0,324 Doppler động mạch thận phải (%) Tưới máu tốt 0,084 RI gốc thận bình thường 0,16 RI rốn thận bình thường 0,16 Doppler động mạch thận trái (%) Tưới máu tốt 0,084 RI gốc thận bình thường 0,16 RI rốn thận bình thường 0,16 Chỉ có 02 chỉ số sinh hóa về chức năng thận là BUN và Creatinin có sự biến đổi rõ rệt (p<0,005) và theo khuynh hướng xấu đi. Các biến số khác đánh giá tình trạng thận: điện giải đồ máu (Natri và Kali), tổng phân tích nước tiểu, siêu âm thận và Doppler tưới máu thận không ghi nhận sự biến đổi quan trọng (p > 0,005). Cũng với phân tích paired - samples test, chúng tôi tìm kiếm sự khác biệt về thay đổi chức năng thận ở 2 nhóm Maastricht III và IV và trình bày ở bảng 4. Bảng 4: Sư thay đổi chức năng thận ở 2 nhóm ứng viên hiến thận. PL Maastricht Đặc điểm Thay đổi chức năng thận Thời điểm vào NC Thời điểm ngừng hồi sức Giá trị p (KTC 95%) III BUN (TB) 23,5 26,2 0,3 (-8,2 – 2,9) Creatinin 1,5 1,9 0,03 (-0,7 - -0,03) Na 155 159 0,27 (-12,8 – 3,9) K 3,6 3,8 0,64 (-1,1 – 0,7) IV BUN (TB) 20,8 27 0,06 (-12,7 – 0,3) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 225 PL Maastricht Đặc điểm Thay đổi chức năng thận Thời điểm vào NC Thời điểm ngừng hồi sức Giá trị p (KTC 95%) Creatinin 1,33 1,97 0,07 (-1,3 - 0,05) Na 149,6 150,6 0,8 (-11,1 – 9,1) K 3,9 4 0,9 (-1,1 – 1) Thay đổi rõ rệt về chức năng thận ghi nhận ở BN thuộc Maasticht III qua trị số Creatinin (p=0,03). Do đó, chúng tôi sẽ tập trung phân tích trên nhóm Maastricht III và tìm kiếm những yếu tố ảnh hưởng đến thay đổi creatinin từ lúc tuyển chọn ứng viên đến ngay trước khi quyết định ngừng hồi sức. Sử dụng phép kiểm hồi qui tuyến tính cho các biến số liên tục và phép kiểm pearson correlation cho các biến phân loại, kết quả sự liên quan đơn biến có ý nghĩa thống kê với sự thay đổi creatinin trong quá trình chọn lựa thận để nhận ở BN chết tim ngừng đập thuộc phân nhóm Maastricht III và trình bày ở bảng 5. Bảng 5: Liên quan đơn biến với sự thay đổi creatinin ở BN Maastricht III. Đặc tính Giá trị p Đặc tính Giá trị p Tiền căn thận mạn 0,044 BUN vào NC 0,012 Phân suất tống máu (EF) vào NC 0,042 Creatinin vào NC 0,001 Phân suất tống máu (EF) lúc ngừng hồi sức 0,018 CKMB vào NC 0,003 Phép kiểm Pearson correlations Protein nước tiểu vào NC 0,044 GCS vào NC 0,044 BUN lúc ngừng hồi sức 0.007 Số ngày nằm viện 0,02 Thời gian dùng vận mạch 0,016 Phép kiểm Regression - Linear 11 biến số về lâm sàng và cận lâm sàng: tiền căn bệnh thận mạn, phân suất tống máu, BUN vào NC, Creatinin vào NC, CKMB vào NC, Protein nước tiểu vào NC, GCS vào NC, BUN lúc ngừng hồi sức, số ngày nằm viện và thời gian dùng vận mạch liên quan đến thay đổi creatinin trong quá trình từ lựa chọn ứng viên đến trước khi ngừng hồi sức chủ động trong nhóm Maastricht III. Phân tích hồi qui đa biến 11 biến số trên chúng tôi ghi nhận 03 biến số: nồng độ Creatinin vào NC, Số ngày nằm viện và Protein nước tiểu vào NC có liên quan có ý nghĩa thống kê trong phương trình dự đoán sự thay đổi creatinin. Sử dụng phép hồi qui tuyến tính cho 3 biến số này, kết quả trình bày ở bảng 6, 7, và hình 1. Bảng 6: Mô hình hồi qui tuyến tính của các biến số trong phương trình với chức năng thận ngay trước khi ngừng hồi sức Mô hình Unstandardized Coefficients t Sig. 95.0% Confidence Interval for B Collinearity Statistics B Std. Error Lower Bound Upper Bound Tolerance VIF (Hằng số) 0,437 0,348 1,256 0,238 -0,338 12212 Creatinin vào NC 0,690 0,221 3,118 0,011 0,197 1,183 0,797 1,255 Số ngày nằm viện 0,041 0,055 0,746 0,473 -0,082 0,165 0,811 1,233 Protein nước tiểu vào NC 0,003 0,002 1,797 0,103 -0,001 0,008 0,954 1,048 Bảng 7: Khả năng dự đoán của mô hình hồi qui tuyến tính ANOVA a Mô hình Sum of Squares Df Mean Square F Sig. 1 Regression 6,554 3 2,185 7,270 0,007b Residual 3,005 10 0,300 Total 9,559 13 a.Biến số độc lập: Creatinin trước khi ngừng hồi sức b. Dự đoán: Creatinin vào NC, Số ngày nằm viện và Protein nước tiểu vào NC Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 226 Mối liên hệ giữa Creatinin trước khi ngừng hồi sức và 03 biến số độc lập được thể hiện trong phương trình hồi qui chuẩn hóa Creatinin trước khi ngừng hồi sức = 0,437 + 0,69x(Creatinin vào NC) + 0,041x(Số ngày nằm viện) + 0,003x(Protein nước tiểu vào NC) Chức năng thận trước khi ngừng hồi sức có quan hệ tuyến tính mạnh nhất với Creatinin vào NC (Beta: 0,69), thứ hai là số ngày nằm viện (Beta: 0,041) và thứ ba là Protein nước tiểu vào NC (hệ số Beta: 0,003). Các hệ số Beta này đều > 0: cả 3 biến số trên tác động thuận chiều về chức năng thận lúc ngừng hồi sức (càng lớn thì chức năng thận càng xấu trước khi ngừng hồi sức tức là khả năng lấy được thận có chức năng còn tốt để ghép sau chết tim càng thấp). Hình 1: Mô hình hồi qui tuyến tính: Creatinin vào NC, Số ngày nằm viện và Protein nước tiểu vào NC dự đoán chức năng thận (Creatinin) trước khi ngừng hồi sức Với r = 0,83 cho thấy sự tương thích của mô hình với biến quan sát rất lớn và chức năng thận trước khi ngừng hồi sức gần như có thể được dự đoán được bằng: Creatinin vào NC, Số ngày nằm viện và Protein nước tiểu vào NC. BÀN LUẬN Kết quả lâu dài của ghép thận từ người chết tim ngừng đập đã và đang có nhiều cải thiện(Error! Reference source not found.). Tuy nhiên, khó để dự đoán một kết quả ghép thận sẽ có kết quả tốt hoặc không tốt vì tùy thuộc vào nhiều yếu tố trong đó có chất lượng thận hiến. Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng ECD(11) và thang điểm thận hiến (kidney donor profile index score – KDPI)(3,4) - hoàn toàn chỉ dựa trên đặc tính từ người hiến thận – để chọn lựa ứng viên hiến thận sau chết tim. Các thông số theo hai tiêu chuẩn này đều được đánh giá vào thời điểm tuyển chọn ứng viên, không phải thời điểm trước khi ngừng hồi sức hoặc thời điểm tuyên bố tử vong. Quan niệm hiến tạng từ người chết tim ngừng đập chưa được ủng hộ rộng rải ở nước ta (kể cả chết não mặc dù đã có luật hiến tạng), do đó phần lớn BN được yêu cầu hồi sức đến cuối cùng trước khi có quyết định hiến tạng - những đánh giá vào thời điểm chọn ứng viên có thể không còn phù hợp. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 227 Thời gian hồi sức trung bình trong NC của chúng tôi là 5,1 ngày (4,4 ngày trong nhóm chết tim và 5,5 ngày trong nhóm chết não – bảng 2) –khá dài và đủ để thay đổi chức năng thận so với khi tuyển chọn ứng viên. Bảng 3 chứng minh sự thay đổi chức năng thận qua 02 chỉ số BUN và Creatinine xảy ra trong quá trình hồi sức từ khi tuyển chọn ứng viên đến khi quyết định ngừng hồi sức chủ động là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 – chức năng thận của ứng viên có khuynh hướng xấu đi trong quá trình hồi sức. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Stewart D và cộng sự(5) từ Richmond và Cleveland khi đánh giá Creatinine trong chỉ số KDPI ở thời điểm tuyển chọn ứng viên hiến thận từ người chết tim ngừng đập và thời điểm trước khi ngừng hồi sức: 10% ứng viên chết tim ngừng đập có sự khác biệt lên đến 11 điểm KDPI. Ảnh hưởng biến đổi của nồng độ creatinin trong đánh giá chất lượng thận hiến qua giá trị KDPI trước lúc ngừng hồi sức đến kết quả thận ghép đang được được nghiên cứu thêm. BN trong NC của chúng tôi có thời gian hồi sức kéo dài, thay đổi chức năng thận ghi nhận rõ ràng giữa 2 thới điểm do đó điều này cần lưu ý khi chọn lựa thận hiến cũng như người nhận phù hợp trong tương lai. Kết quả ở bảng 4 cho thấy chỉ có bệnh nhân thuộc nhóm Maastricht III có biến đổi chức năng thận rõ nét nhất qua chỉ số Creatinine (p=0,03). Tính không ổn định về tuần hoàn là yếu tố khác nhau quan trọng giữa 02 nhóm BN Maastricht III và IV ở NC này. Đây là nghiên cứu chết tim ngừng đập có kiểm soát đầu tiên ở nước ta – các ứng viên Maastricht IV (đã được chẩn đoán chết não) đưa vào nghiên cứu có huyết áp tâm thu cao hơn ứng viên Maastricht III. BN thuộc Maastricht IV chắc chắn sẽ tử vong khi ngừng hồi sức, các bệnh nhân này thường không được hồi sức đến cùng (liều thuốc vận mạch thường thấp hơn và thời gian hồi sức thường ngắn hơn một khi huyết áp tâm thu có khuynh hướng giảm dần). Ngược lại, các bệnh nhân thuộc Maastricht III thường được hồi sức đến cùng với tinh thần còn nước còn tát – theo mong muốn của người thân và cả nổ lực của đội ngủ hồi sức (liều thuốc vận mạch thường cao hơn và thời gian hồi sức thường dài hơn). Thời điểm ngừng hồi sức chúng tôi áp dụng thang điểm Wisconsin (Maastricht III) và trị số huyết áp tâm thu ≤ 50 mmHg (cho cả hai phân nhóm Maastricht III và IV). Quá trình hồi sức ứng viên hiến tạng từ nguồn chết tim có kiểm soát phải tuân thủ nguyên tắc bệnh nhân chỉ trở thành nguồn cung cấp tạng hiến sau khi chết và phải đảm bảo việc cung cấp tạng hiến không phải là nguyên nhân gây ra cái chết cho người hiến tạng(Error! Reference source not found.). Mandell MS và Manara AR trong các báo cáo của mình(1,2) ghi nhận đội ngủ hồi sức cảm thấy không hài lòng giữa chăm sóc giai đoạn cuối của bệnh nhân và hiến tạng do cảm thấy sự đối nghịch giữa nổ lực hồi sức và quyết định ngừng hồi sức để lấy tạng hiến từ người cho chết tim ngừng đập. Những lý do trên giúp giải thích được những khác biệt cơ bản trong hồi sức cho hai phân nhóm Maastricht III và IV của chúng tôi và giải thich sự biến đổi chức năng thận (biểu hiện qua chỉ số Creatinine) ghi nhận rõ rệt ở phân nhóm Maastricht III. Có nhiều lý do để ứng viên hiến thận sau chết tim ngừng đập không có thể cho được thận hiến – trong đó tổn thương thận hiến do tưới máu kém, huyết khối và/hoặc giảm chức năng trước khi thật sự trở thành thận hiến và sử dụng ghép cho người nhận(6). Kết quả nghiên cứu chúng tôi chứng minh rõ ràng ý kiến này – chức năng thận của ứng viên hiến thận từ người chết tim ngừng đập chịu ảnh hưởng của quá trình hồi sức trước khi có quyết định ngừng hồi sức có kiểm soát. Ảnh hưởng này được chứng minh trong phân nhóm Maastricht III. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cung cấp hệ thống tính điểm chức năng thận vào thời điểm quyết định ngừng hồi sức có kiểm soát dựa Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 228 vào lâm sàng và cân lâm sàng trước đó – theo phương trình tuyến tính: Creatinin trước khi ngừng hồi sức = 0,437 + 0,69 x (Creatinin vào nghiên cứu) + 0,041 x (Số ngày nằm viện) + 0,003 x (Protein nước tiểu vào nghiên cứu). Chức năng thận ở thời điểm quyết định ngừng hồi sức được xem xét như một lần nữa đánh giá thận hiến có đủ điều kiện để trở thành nguồn thận hiến thật sự hay không? (lần đánh giá trước đó để chọn lựa ứng viên hiến thận từ người chết tim ngừng đập – sử dụng tiêu chuẩn người cho tạng mở rộng và thang điểm thận hiến (KDPI). Theo kết quả trên, ngoài chức năng thận ban đầu của ứng viên hiến thận, protein/nước tiểu và số ngày nằm viện điều có liên quan tuyến tính đến chức năng thận trước khi ngừng hồi sức. Protein/nước tiểu trong nghiên cứu chúng tôi chứng tỏ là yếu tố dự đoán độc lập mạnh và liên quan tuyến tính với chức năng thận trước khi ngừng hồi sức. Protein/nước tiểu là một đánh dấu sinh học quan trọng của tổn thương thận tiềm tàng. Chức năng thận sẽ dễ dàng trở nên tốt hơn hay xấu đi liên quan đến điều trị và điều này đã được chứng minh trong nghiên cứu chúng tôi: biến đổi chức năng thận trong quá trình hồi sức liên quan tuyến tính với protein/niệu trước đó. Protein/niệu ở tất cả các dạng (albuminuria, micro-albuminuria, và nonalbumin pro- teinuria) đều có thể là chỉ số sinh học có liên quan đến kết quả này. Thời gian nằm viện hồi sức tích cực chăm sóc giai đoạn cuối (cận tử) càng dài trong tình trạng suy đa cơ quan, phải hổ trợ hô hấp – tuần hoàn làm gia tăng tình trạng thiếu máu, thiếu oxy cho mô trong cơ thể. Vì vậy, chức năng các cơ quan cũng sẽ có khuynh hướng xấu đi và trở thành suy đa cơ quan (đặc biệt nếu có tình trạng suy giảm trước đó ở các cơ quan) nếu tình trạng bệnh lý ban đầu và suy hô hấp – tuần hoàn không được hoặc không thể cải thiện được sớm. Nghiên cứu của chúng tôi cũng đã chứng minh rõ điều này ở chức năng thận: biến đổi chức năng thận liên quan tuyến tính thuận với thời gian nằm hồi sức của bệnh nhân. Phương trình về các yếu tố ảnh hưởng lấy thận từ người chết tim ngừng đập thuộc phân nhóm Maastricht III này chỉ gồm 02 biến số về chức năng thận của ứng viên hiến thận lâm sàng: creatinin, protein/nước tiểu và 01 biến số về thời gian nằm viện – khá đơn giản, thuận lợi và có thể sử dụng thường qui trong thực hành - cung cấp dự đoán tốt khả năng thận hiến đủ điều kiện về chức năng để tham gia những bước tiếp theo trong qui trình lấy thận và ghép thận từ người chết tim ngừng đập. KẾT LUẬN Tóm lại, kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã cung cấp được 03 yếu tố ảnh hưởng đến khả năng lấy thận từ người chết tim ngừng đập: chỉ số creatinine ban đầu của ứng viên (người cho thận tiềm năng từ người chết tim ngừng đập), thời gian nằm viện hồi sức trước khi ứng viên trở thành người chết cho thận đủ điều kiện và Protein/nước tiểu của ứng viên. Hơn nữa, nghiên cứu này còn cho thấy 03 yếu tố liên quan lấy thận từ người chết tim ngừng đập trên có sự liên quan tuyến tính với chức năng thận ở thời điểm ngừng hồi sức và sự liên quan này được xây dựng thành phương trình tính toán. Từ kết quả này, chúng tôi gơi ý một số kết luận về các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng lấy thận từ người chết tim ngừng đập: 1) Phương trình tính tóan chức năng thận ở thời điểm trước khi ngừng hồi sức nếu được sử dụng rộng rải sẽ có giá trị trong dự đoán thận hiến từ ứng viên có thể trở thành thận hiến có đủ điều kiện (từ người cho) của người chết tim ngừng đập; 2) Protein/nước tiệu của ứng viên hiến thận từ người chết tim ngừng đập là một đánh dấu quan trọng về sự biến đổi chức năng thận trong quá trình hồi sức lấy thận; 3) Phương trình tính toán phối hợp (chức năng thận: creatinin, protein/nước tiểu và thời gian nằm viện) chứng tỏ các giá trị tốt hơn về khả năng thận hiến từ người cho chết tim ngừng đập có đủ điều kiện thật sự Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 229 hay không trước khi ngừng hồi sức và các bước tiếp theo trong quá trình ghép thận từ người chết tim ngừng đập thuộc phân nhóm Maastricht III và 4) Rút ngắn thời gian hồi sức không cần thiết sẽ góp phần đáng kể đảm bảo chức năng thận hiến của người chết tim ngừng đập. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ali AA, Freed D, Large S (2013). The Donation after Circulatory Death Donor can be a Source of Organs for Cardiac Transplantation. J Clin Exp Cardiolog, S9:007. doi:10.4172/2155-9880. 2. Bernat JL, D’Alessandro AM, Port FK, et al (2006). Report of a national conference on donation after cardiac death. Am J Transplant, 6(2):281-291. 3. Centers for Medicare & Medicaid Services (2006). Department of Health and Human Services. Medicare and Medicaid Programs: Conditions for Coverage for Organ Procurement Organizations (OPOs); Final Rule. Fed Reg, 71:30981-31054. 4. Cooper JT, Chin LT, Krieger NR, et al (2004). Donation after cardiac death: the University of Wincosin experience with renal transplantation. Am J Transplant, 4(9):1409-4. 5. DeVita MA, Snyder JV, Grenvik A (1993). History of organ donation by patients with cardiac death. Kenn Inst Ethics J, 3(2):113–129. 6. Quốc Hội Nước Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam (2006). Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác. Luật số 75/2006/QH11, khóa XI, kỳ họp thứ 10, ngày 29 tháng 11 năm 2006. 7. Sampson BG, et al (2013). Is donation after cardiac death reducing the brain-dead donor pool in Australia?. Critical Care and Resuscitation, 15(1):21-27. Ngày nhận bài báo: 15/02/2017 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 27/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017