Nghiên cứu những thay đổi chỉ số hóa sinh dịch não tủy ở bệnh nhân viêm màng não do tăng bạch cầu ái toan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học 101 NGHIÊN CỨU NHỮNG THAY ĐỔI CHỈ SỐ HÓA SINH DỊCH NÃO TỦY Ở BỆNH NHÂN VIÊM MÀNG NÃO DO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN Lê Thị Hương Lan*, Trần Lê Vịnh** TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và MRI ở bệnh nhân viêm màng não tăng bạch cầu ái toan (BCAT) và phân tích sự thay đổi sinh hóa dịch não tủy, sinh hóa máu ở bệnh nhân viêm màng não tăng BCAT. Đối tượng: 50 bệnh nhân được chẩn đoán VMN hoặc viêm não có tăng BCAT (loại trừ bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc phải, có mắc các bệnh nhiễm trùng cấp kèm theo). Phương pháp: Mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu. Kết quả: Số lượng bạch cầu trong DNT tăng: 1016,3 ± 892 BC/1mm3; 64% dịch não tủy có màu sắc trong; 34 % có màu sắc bất thường ( đục, ánh vàng); 18% có biểu hiện tăng áp lực; thành phần tế bào trong dịch não tủy : ái toan (492,7 ± 80,8); Lympho (389,9 ± 41,7); Theo căn nguyên gây bệnh: A.cantonensis, T.cansis, tế bào bạch cầu ái toan chiếm (44%), lypho chiếm (42%); Nồng độ protein dịch não tủy tăng: 0,86 ± 0,5 g/L; 32% có phản ứng pandy(+); 100% bệnh nhân có tăng BC ái toan, tăng bạch cầu máu ngoại vi; Tỷ lệ bạch cầu ái toan tăng 19,3± 2,9%; Nồng độ CPR tăng 12,01 ±3,73 mg/L. Biểu hiện lâm sàng hay gặp ở bệnh nhân VMN tăng BCAT trong nhóm nghiên cứu là: sốt nhẹ hoặc vừa, đau đầu (100%), nôn (86%), có hội chứng màng não (90%); các biểu hiện khác có thể gặp: liệt khu trú, rối loạn đại tiểu tiện, co giật. MIR: hình ảnh tổn thương chất trắng, mất myelin (72,7%) hoặc tăng tín hiệu vùng vỏ não, nhân bèo, bao trong. Kết luận: (1)100% bệnh nhân có tăng bạch cầu ái toan; tăng bạch cầu trong máu ngoại vi; Dịch não tủy có màu sắc bất thường (đục, vàng), nồng độ protein tăng nhẹ; 32% có tỷ lệ có pandy (+); Thành phần, tỷ lệ bạch cầu ái toan, lympho trong dịch não tủy tăng cao. Nồng độ CRP tăng ở mức nhẹ (2) 100% bệnh nhân đến viện có sốt nhẹ và vừa, đau đầu, nôn (86%); hội chứng màng não..; Hình ảnh MRI có tổn thương chất trắng, mất myelin (72,7%), tăng tín hiệu vùng vỏ não, nhân bèo và bao trong. Từ khóa: viêm não, màng não, tăng bạch cầu ái toan ABSTRACT STUDY ON CHANGES IN CEREBROSPINAL BIOCHEMICAL PARAMETERS IN PATIENTS WITH MENINGITIS IN INCREASED EOSINOPHILS. Le Thi Huong Lan, Tran Le Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 21 - No 3 - 2017: 101 - 106 Objective: To describe the clinical characteristics and MRI in patients with meningitis increased BCAT and analysis of biochemical changes of cerebrospinal fluid, blood biochemistry in patients with meningitis, increased eosinophils. Subject: 50 patients were diagnosed with meningitis or encephalitis increased BCAT (excluding immunocompromised patients suffering with acute infectious diseases attached). Method: Describe combined prospective retrospective. * Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên ** Bệnh viện đa khoa khu vực Mê Linh Vĩnh Phúc Tác giả liên lạc: TS.BS.Lê Thị Hương Lan ĐT: 0982090308 Email: lansontn@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 102 Result: The number of white blood cells in the CSF increased: 1016.3 ± 892 BC / 1mm3; CSF 64% color in; 34% had abnormal color (opaque, yellowish); 18% show signs of increased pressure; cellular components in CSF: eosinophil (492.7 ± 80.8); Lymphocytes (389.9 ± 41.7); According to the cause of the illness: A.cantonensis, T.cansis, eosinophil cells accounted for (44%) and lypho accounting (42%); CSF protein concentration increases: 0.86 ± 0.5 g / L; 32% Pandy reaction (+); 100% of patients had increased eosinophil BC, increased peripheral blood leukocytes; The percentage of eosinophils by 19.3 ± 2.9%; CPR increased concentrations of 12.01 ± 3.73 mg / L. Common clinical manifestations in patients with increased BCAT VMN research team are: mild or moderate fever, headache (100%), vomiting (86%), meningitis syndrome (90%); Other symptoms may experience: localized paralysis, bowel disorders, convulsions. MIR: white matter lesions, demyelination (72.7%) or hyperintense cortex, the dirt, which in. Conclusion: (1) 100% of patients have increased eosinophils; increase in peripheral blood leukocytes; CSF abnormal color (opaque, yellow), slightly higher concentrations of protein; 32% Pandy rates (+); The composition, percentage of eosinophils, lymphocytes in the cerebrospinal fluid increases. CRP levels rose slightly (2) 100% of the patients to the hospital with mild to moderate fever, headaches, vomiting (86%); meningeal syndrome..; Image MRI white matter lesions, demyelination (72.7%), hyperintense cortex, and how the human dirt. Keywords: encephalitis, meningitis, increased eosinophils ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh viêm màng não do tăng bạch cầu ái toan là những trường hợp viêm não, viêm màng não có tăng bạch cầu ái toan. Bệnh hay gặp ở vùng nhiệt đới, có liên quan đến thói quen ăn uống sinh hoạt. Căn nguyên nhân gây bệnh khá đa dạng, ngoài ký sinh trùng, nấm thậm chí cả vi khuẩn và những căn nguyên không nhiễm trùng như các phản ứng của màng não với các dị nguyên tại não và màng não.Biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu: như tổn thương da, sốt, nôn.. rất dễ nhầm lẫn với các tổn thương não màng não khác.Chẩn đoán bệnh dựa vào triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm máu ngoại vi và dịch não tủy kết hợp thăm dò khác giúp chẩn đoán xác định bệnh. Điều trị Bệnh sử dụng thuốc điều trị căn nguyên: Albedazol; ivermectin kết hợp prednisolon cho kết quả khỏi hoàn toàn nếu được chẩn đoán sớm. Nếu không được chẩn đoán bệnh biểu hiện nặng nề, để lại di chứng não, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống thậm chí tử vong nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời. Để góp phần chẩn đoán bệnh kịp thời tăng hiệu quả điều trị bệnh VMN tăng BCAT. Xuất phát từ thực tiễn đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: -Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh MRI ở bệnh nhân viêm màng não tăng bạch cầu ái toan. -Phân tích sự thay đổi sinh hóa dịch não tủy, sinh hóa máu ở bệnh nhân viêm màng não tăng bạch cầu ái toan. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Gồm 50 Bệnh nhân được chẩn đoán VN-MN do tăng BCAT đến khám và điều trị tại khoa, bệnh nhiệt đới và Bệnh viện nhiệt đới. Tiêu chuẩn loại trừ + Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. + Bệnh nhân bị mắc các bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải. + Bệnh nhân có bệnh nhiễm trùng cấp tính kèm theo. Phương pháp nghiên cứu Ứng dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu. Qui trình lấy mẫu Bệnh nhân được lấy 2ml dịch não tủy; 1,5 ml máu ngoại vi (EDTA) xét nghiệm CTM; 3ml máu (heparin): xét nghiệm sinh hóa máu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học 103 Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu - Định lượng protein dịch não tủy theo phương pháp đo quang trên máy AU 5800. - Định lượng glucose theo phương pháp Hexokinase. - Định lượng Clo theo phương pháp điện cực trọn lọc gián tiếp trên máy AU 5800. - Định lượng CRP theo phương pháp miễn dịch đo độ đục; procalcitonin theo phương pháp miễn dịch hóa phát quang. - Tổng phân tích tế bào máu trên máy tự động, Đếm tế bào dịch não tủy. - Thăm khám lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu. Hóa chất phương tiện nghiên cứu Hóa chất beckman coulter chính hãng trên máy AU 5800; máy miễn dịch hóa phát quang Siemens. Chỉ số nghiên cứu - Tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp. - Thăm khám lâm sàng: tình trạng toàn thân, khám thực thể. - Các chỉ số xét nghiệm: dịch não tủy, máu ngoại vi..: protein, glucose, clo, đếm tết bào, phân loại tế bào, công thức máu, CRP, procalcitonin, AST, ALT, - Chụp cộng hưởng từ. Xử lý số liệu Theo phương pháp thống kê y học. KẾT QUẢ Đặc điểm sinh hóa dịch não tủy và sinh hóa máu ở bệnh nhân viêm màng não tăng BCAT. Bảng 1 :. Số lượng bạch cầu trong dịch não tủy. Số lượng bạch cầu trong DNT/1ml Bệnh nhân Tỷ lệ (%) < 10 0 0 ≥ 10 50 100 Nhận xét : 100% số bệnh nhân có số lượng bạch cầu trong dịch não tủy ≥ 10 Bảng 2 : Giá trị bạch cầu đếm được trong dịch não tủy. Giá trị bạch cầu trong DNT X mean ± SD Giá trị nhỏ nhất Giá trị lớn nhất 1016,3 ± 892,0 134 5919 Nhận xét : 100% bệnh nhân viêm màng não do TBCAT có số lượng BCAT tăng > 10 bạch cầu/ml dịch não tủy. Giá trị trung bình của bạch cầu là 1016,3 ± 892,0, mẫu thấp nhất có 134 BC, mẫu cao nhất có 5919. Bảng 3 :. Thành phần tế bào dịch não tủy ở bệnh nhân viêm màng não tăng BCAT. Loại tế bào X ± SD Giá trị min – giá trị max Tế bào ái toan (%) 44,2 ± 18,8 2 - 74 Tế bào lympho (%) 41,8 ± 17,2 12 – 90 Tế bào trung tính (%) 9,02 ± 1,39 6,24 - 11,8 Tế bào mo no (%) 7,04 ± 1,44 4,15 - 9,93 Nhận xét : Tỷ lệ tế bào bạch cầu ái toan và tế bào lympho chiếm tỷ lệ cao trong dịch não tủy (44%; 42%). Bảng 4 : Số lượng bạch cầu ái toan trong dịch não tủy theo nguyên nhân gây bệnh. Nguyên nhân SL tế bào A. cantonensis (n= 14) A. cantonensis + T.canis (n=10) T.canis (n=7) Không rõ Nguyên nhân (n=10) Tế bào ái toan 514,7± 92,4 623,9 ± 192,6 287,2 ± 10,4 355,9 ± 92,8 Lympho 389,1± 70,0 435,5 ± 80,8 280,8 ± 65,8 380,8 ± 96,2 Trung tính 88,7 ± 30,1 68,3 ± 19,7 108,7 ± 48,3 65,2 ± 13,5 Mono 70,6 ± 19,9 105,1 ± 43,7 25,9 ± 10,4 39,1 ± 96,2 Nhận xét : theo căn nguyên gây bệnh, cả 4 nhóm căn nguyên thì số lượng BCAT và lympho chiếm ưu thế trong DNT. Nhận xét (bảng 5): Nồng độ protein dịch não tủy tăng mức độ nhẹ, glucose trong giới hạn bình thường, clo dịch não tủy không tăng. Phản ứng pandy (+) 16 bệnh nhân (32%). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 104 Bảng 5 : Nồng độ các chỉ số sinh hóa dịch não tủy ở bệnh nhân VMN. Chỉ số Nồng độ (X mean ± SD) Giá trị min – giá trị max Protein (g/L) 0,86 ± 0,5 0,1 - 2,73 Glucose (mmol/L) 2,5 ± 0,99 1,1 - 7,4 Clo dịch (mmo/L) 118 ± 5,9 107 – 133 Phản ừng pandy (+) 16/50 (32%) Bảng 6 : Nồng độ CRP và procalcitonin trong nhóm nghiên cứu : Nồng độ (X mean ± SD) Giá trị min – giá trị max CRP (mg/L) 12,01 ± 3,73 4,49 - 19,52 Procalcitonin (µg/L) 0,7 ± 0,12 0,04 - 0,94 Nhận xét : Nồng độ yếu tố viêm ở bệnh nhân VNM tăng BCAT tăng ở mức độ nhẹ CRP : 12,01 ± 3,73; Procalcitonin thay đổi không đáng kể. Bảng 7 : Nồng độ CRP ở bệnh nhân viêm màng não tăng BCAT theo căn nguyên gây bệnh. CRP (mg/L) A. canto A.canto +T.canis T.canis Không Rõ NN Tỷ lệ (%) <10 12 14 4 7 37/50 (74) 10 – 30 2 5 2 1 10/50 (20) > 30 0 0 1 2 3/50 (6) Nhận xét : Nồng độ CRP ở bệnh nhân nghiên cứu tăng mức độ nhẹ (74%); 26 % tăng ở mức độ > 10 mg/L. Một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân viêm màng não, tăng BCAT và hình ảnh MRI Bảng 7 : Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân viêm NMN tăng BCAT trong nhóm NC. Triệu chứng lâm sàng A. canto A.canto +T.canis T.canis Không Rõ NN Tỷ lệ (%) Sốt 14 19 7 10 100 Đau đầu 14 19 7 10 100 Hội chứng màng não 13 17 6 9 90 Nôn 12 17 5 9 86 Rối loạn Ý thức 4 4 4 3 15(30%) Liệt khu trú 1 3 2 0 6(12%) Rối loạn đại tiểu tiện 1 3 1 1 6(12%) Co giật 0 0 0 1 1(2%) Suy hô hấp 0 0 0 1 1(2%) Nhận xét : 100% bệnh nhân viêm màng não tăng BCAT có dấu hiệu đau đầu và sốt, các biểu hiện khác hội chứng não, màng não, nôn cũng chiểm tỷ lệ cao. Ngoài ra, rối loạn ý thức, co giật... ít gặp. Bảng 8 : Hình ảnh MRI ở bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu. MRI sọ não Tổng n=11 Tỷ lệ (%) Hình ảnh bình thường 1 9,1 Có tổn thương 10 90,9 Vùng tổn thương Thùy đỉnh 3 27 Bán cầu đại não 2 18,2 Thùy trán 2 18,2 Vỏ não 1 9,1 Nhân bèo, bao trong 1 9,1 Quanh não thất 1 9,1 Kiểu tổn thương Tổn thương chất trắng, mất Myelin 8 72,7 Tăng tín hiệu (vỏ não, nhân bèo, bao trong) 2 18,2 Nhận xét: 11 bệnh nhân được chụp MRI, có 10/11 (90,9%) bệnh nhân có tổn thương sọ não. Trong đó tổn thương chất trắng, Myelin chiếm tỷ lệ cao 72,7%. BÀN LUẬN Kết quả nghiên cứu trên 50 bệnh nhân VNM tăng BCAT cho thấy công thức máu giá trị trung bình của các chỉ số nằm trong giới hạn bình thường, trong khi giá trị bạch cầu ái toan trong máu tăng ở 50/50 bệnh nhân chiếm (100%). Trên nhóm bệnh nhân này nghiên cứu thấy rõ tình trạng tăng BCAT trong máu ngoại vi. 100% bệnh nhân viêm màng não do TBCAT có số lượng BCAT tăng > 10 bạch cầu/ml dịch não tủy. Giá trị trung bình của bạch cầu là 1016,3 ± 892,0, mẫu thấp nhất có 134 BC, mẫu cao nhất có 5919. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra tỷ lệ bạch cầu ái toan tăng 19%. Với nhóm nguyên nhân gây bệnh khác nhau tỷ lệ BCAT tăng mức độ cũng khác nhau. Kết quả nghiên cứu của Trịnh Ngọc Phan tỷ lệ BCAT tăng cao trong máu 7,8- 21, 2%(3,4). Điều đáng chú ý trong nghiên cứu này, mặc dù bệnh nhân có Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học 105 triệu chứng não, màng não, kết quả xét nghiệm dịch não tủy cho thấy 36% có màu sắc dịch não tủy bất thường như đục, ánh vàng. Kết quả nghiên cứu Anthony (2007)(1) cũng chỉ ra phần lớn bệnh nhân Viêm NMN tăng BCAT có nước não tủy trong. Một nghiên cứu khác của Nguyễn Văn Thông 60% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có dịch não tủy vàng, đục. Lý giải vấn đề này, trong nhiễm Gnathostoma dịch não tủy có màu ánh vàng gợi ý nhiều đến bệnh giun đầu gai, rất có giá trị trong phân biệt với VMN do A.cantonensis. Thành phần dịch não tủy, số lượng tế bào BCAT tăng trung bình 1016 tế bào/1mm3 (44,2 ± 18,8 %), chủ yếu là tế bào lympho chiếm ưu thế. Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với nghiên cứu của Phạm Nhật An tỷ lệ BCAT (31,5 – 48, 5%)(3). Định lượng nồng độ protein trong dịch não tủy chỉ tăng nhẹ, các nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho thấy trong nhiễm căn nguyên gây tăng BCAT không có rối loạn đáng kể protein, thậm chí protein bình thường ở một số bệnh nhân. Dấu hiệu chỉ điểm viêm ở bệnh nhân VNM tăng BCAT chỉ ở mức độ tăng nhẹ 26 % bệnh nhân có nồng độ CRP> 10mg/L. Nghiên cứu của đề tài cũng cho thấy 100% bệnh nhân viêm não Tăng BCAT có triệu chứng đau đầu sốt. 92% bệnh nhân sốt nhẹ và vừa, sốt thất thường, sốt không liên tục. Nghiên cứu của Hwang và cộng sự cũng cho thấy tỷ lệ sốt rất cao ở nhóm bệnh nhân này (91%). Lý giải sốt ở nhóm bệnh nhân này do phản ứng của các căn nguyên gây bệnh kích thích não, màng não, cũng có thể do bội nhiễm vi khuẩn gây sốt. Đây cũng là triệu chứng chính khiến bệnh nhân đến khám bệnh tại các cơ sở y tế. Biểu hiện tổn thương thần kinh cũng chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu này. 90% bệnh nhân có hội chứng não màng não, ngoài ra rối loạn ý thức, tổn thương thần kinh khu trú. Cũng là những dấu hiệu có thể gặp. Theo một số các nghiên cứu khác biểu hiện bất thường khác ở nhóm bệnh nhân này yếu cơ, đau hốc mắt, mất điều hòa, dị cảm... khi nhiễm Angiostronggylus. Cơ chế bệnh sinh khi nhiễm Angiostronggylus, do ký sinh trùng trưởng thành xâm nhập màng não, cầu não, tiểu não dẫn đến phản ứng viêm. Tại vị trí viêm, BCAT chiếm ưu thế ở các khu vực hoại tử tạo mủ. Vì vậy, trên lâm sàng bệnh nhân có thể đau đầu dữ dội do tăng áp lực nội sọ(1). Một số biểu hiện khác, kích thích màng não, dị cảm, đôi khi liệt thần kịnh sọ, hôn mê và suy hô hấp là những triệu chứng hiếm gặp ở những bệnh nhân này nguyên nhân do căn nguyên gây bệnh hiện diện trong hốc mắt, gây liệt thần kinh sọ... Hình ảnh MRI có tổn thương chất trắng, mất myelin (72,7%), tăng tín hiệu vùng vỏ não, nhân bèo và bao trong. Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với các kết quả nghiên cứu trước đây kết quả chụp thấy rõ sau 4-8 tuần nhiễm căn nguyên gây bệnh : sán dây chụp MRI sẽ thấy những chấm nhỏ bên trong nang (đầu sán)...nói chung chụp MRI phát hiện tốt hơn CT sọ não(2,5). KẾT LUẬN 100% bệnh nhân đến viện có sốt nhẹ và vừa, đau đầu, nôn (86%); hội chứng màng não..; Hình ảnh MRI có tổn thương chất trắng, mất myelin (72,7%), tăng tín hiệu vùng vỏ não, nhân bèo và bao trong. 100% bệnh nhân có tăng bạch cầu ái toan; tăng bạch cầu trong máu ngoại vi; Dịch não tủy có màu sắc bất thường (đục, vàng), nồng độ protein tăng nhẹ, glucose bình thường; nồng độ muối không tăng; tỷ lệ có pandy (+) chiếm 32%; Thành phần, tỷ lệ bạch cầu ái toan, lympho trong dịch não tủy tăng cao. Nồng độ CRP tăng ở mức nhẹ, vừa, procalcitonin ít thay đổi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anthony RM., Rutiki et all (2007), “Protective immune mechanisms in helminth infection. Nat.Rev. Immunol, 7,pp. 975- 987. 2. Cowie RH (2013), “Guest Editor,s message : Eosinophilic meningitis caused by Angio. Cantonensis, the rat lungworm: biology, distribution epidermilogy, detection, diagnosis, treatment, and management. Hawaii J Med public Health, 72 (6), pp. 3-4. 3. Nguyễn Văn Đề, Phạm Nhật An, Trần Thu Hương (2008), Bệnh viêm màng não tăng bạch cầu ái toan do Angiostrongylus. Tạp chí thông tin Y Dược, 11, pp: 9-13. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 106 4. Phạm Thị Hải Mến, Nguyễn Trần Chính, Lê Thị Xuân (2007,) “ Viêm màng não do Angio. Canto, Tạp trí y học, TP Hồ Chí Minh 11(1): pp. 416-421. 5. Tseng Y.T, Tsai H.C, Lee S.S et all (2011), Clinical Manifestations of eosinophilic meningitis caused by angiostrongylus cantonensis: 18 years experience ina medical center in southern Taiwan. J Microbiol immunol infect, 44(5); pp: 382-9. Ngày nhận bài báo: 29/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2016 Ngày bài báo được đăng: 15/05/2017