Nghiên cứu những chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân kén khí ở phổi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU NHỮNG CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT Ở BỆNH NHÂN KÉN KHÍ Ở PHỔI Châu Phú Thi*, Phạm Thọ Tuấn Anh** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Kén khí phổi là một trong những dạng của khí phế thủng với đặc điểm khu trú, đó là những khoảng chứa khí có kích thước trên 2,5 cm đường kính, do sự dãn rộng bất thường và vĩnh viễn các khoảng chứa khí tận cùng của các tiểu phế quản tận. Việc điều trị bệnh kén khí phổi bằng phẫu thuật có thể sẽ đem lại cho bệnh nhân kết quả tốt vì nó còn phụ thuộc vào việc xem xét các yếu tố liên quan để có chỉ định phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu. Kết quả: Từ 1999 đến 11/2002, 52 bệnh nhân đã được điều trị kén khí phổi bằng phẫu thuật, có 35 nam và 17 nữ, tuổi trung bình là 41 tuổi. Có 42 trường hợp bệnh nhân có cải thiện tốt về lâm sàng và chức năng hô hấp, 10 trường hợp có biến chứng trong giai đoạn hậu phẫu, không có trường hợp tử vong Kết luận: Kết quả tốt trong việc điều trị kén khí ở phổi phụ thuộc vào việc chọn lựa bệnh nhân để chỉ định phẫu thuật SUMMARY INDICATIONS FOR SURGERY OF BULLOUS EMPHYSEMA Chau Phu Thi, Pham Tho Tuan Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 62 - 65 Background: A bullous emphysema has been arbitrarily defined as an emphysematous space greater than 2,5 cm indiameter.The selection of patients for surgical can be a simple or a very difficult task and the dicision must be based on clinical, radologic, physiologic data and blood gas Method: A retrospective study. Result: Between 1999 to 11/2002, 52 patients had surgical treatment for bullous emphysema at Cho Ray hospital. there were 35 males and 17 females, with mean age of 41 years.There was not death, there were 10 cases have complications in the postoperation, 42 cases have improved about clinic and physiologic data Conclusion: The key to good result in the surgical treatment of bullous emphysema is proper selection of patients ĐẶT VẤN ĐỀ Kén khí phổi là một trong những dạng của khí phế thủng với đặc điểm khu trú, đó là những khoảng chứa khí có kích thước trên 2,5 cm đường kính, do sự dãn rộng bất thường và vĩnh viễn các khoảng chứa khí tận cùng của các tiểu phế quản tận(3,5). Chẩn đoán kén khí phổi chủ yếu dựa vào X quang phổi và chụp cắt lớp điện toán ngực, các triệu chứng lâm sàng không có giá trị đặc hiệu cho chẩn đoán(6,8,9). Việc điều trị bệnh kén khí phổi bằng phẫu thuật có thể sẽ đem lại cho bệnh nhân kết quả tốt vì nó còn phụ thuộc vào việc xem xét các yếu tố liên quan * Phân môn Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch, bệnh viện Chợ Rẫy ** Khoa Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch 62 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của Số 1* 2003 để có chỉ định phẫu thuật. Các chống chỉ định trong điều trị kén khí phổi bằng phẫu thuật như những trường hợp bệnh nhân có nhiều kén khí lan toả 2 bên, có tình trạng dãn phế quản tiến triển nghiêm trọng hay pO2 giảm nhiều pCO2 tăng cao... đã được các tác giả như John. E. Connolly đề cập tới. (4,5,7) Bảng 2: Thay đổi về FEV1 >70% 15 46% 50-69% 6 18% <50 11 34% Nghiên cứu của chúng tôi cũng đã dựa trên những yếu tố về lâm sàng, chức năng hô hấp, và những thay đổi khí máu động mạch để có những chỉ định phẫu thuật cho điều trị kén khí ở phổi PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu theo loại hình mô tả cắt ngang Đối tượng nghiên cứu: các bệnh nhân được chẩn đoán kén khí phổi và được điều trị bằng phẫu thuật KẾT QUẢ Gồm 52 bệnh nhân được mổ tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm1999 đến tháng 11/2002 Lứa tuổi thường gặp từ 40 đến 60 tuổi Tuổi trung bình 41 tuổi. Trẻ nhất 16 tuổi, lớn nhất 66 tuổi. Tỷ lệ nam: nữ là 35 nam: 17 nữ. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ Đau ngực 36 69% Khó thở 33 63% Ho khan 22 42% Ho ra máu 07 13% Ho đàm 18 34% Thay đổi FEV1 Dựa trên tiêu chuẩn của ERS (European Respiratory Society) về đánh giá độ nặng nhẹ chức năng hô hấp trong sự tắc nghẽn ở phổi. (2) Thay đổi về Tiffeneau <75% 14 43% 75 - 84% 8 25% > 85% 10 31% Thay đổi về khí máu động mạch Về pH thấp nhất là 7,3 cao nhất là 7,4 trung bình là 7,35 pO2: cao nhất là 127,5mmHg thấp nhất là 60,3mmHg Có 7 trường hợp pO2 > 95mmHg, 16 trường hợp < 95mmHg pCO2: các trường hợp đều có pCO2 > 40mmHg, cao nhất là 47,1mmHg Các hình thái kén khí Hình thái kén phổi Số bệnh nhân Tỷ lệ Kén khí 1 bên phổi 18 34% Kén khí 2 bên phổi 8 15% Kén khí nhiễm trùng 9 17% Kén khí + giãn phế quản 2 3% Kén khí + phổi biệt trí 1 1% Kén khí gây tràn khí màng phổi 12 23% Các phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ Cắt kén khí 25 48% Cắt thùy phổi 13 25% Cắt phân thùy 7 13% Cắt phân thùy qua nội soi 6 11% Kết quả phẫu thuật Kết quả Số bệnh nhân Tỷ lệ Tử vong 0 0% Tốt không biến chứng 42 80% Có biến chứng 10 20% BÀN LUẬN Theo John. E. Connolly, chìa khóa để đạt kết quả tốt trong điều trị kén khí phổi bằng phẫu thuật là việc chọn lựa bệnh nhân (7). Dựa trên điều đó cúng tôi đã chọn 32 trường hợp để xem xét về những chỉ định phẫu thuật. Việc chọn lựa bệnh cũng như việc quyết định điều trị bằng phẫu thuật của chúng tôi không những Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch 63 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học dựa vào các biểu hiện lâm sàng mà còn kết hợp các thay đổi về chức năng hô hấp và những chỉ số của khí máu động mạch(1,5,7,11). Về lâm sàng: những dấu hiệu nói lên sự ảnh hưởng của kén khí phổi đối với người bệnh như đau ngực, khó thở, ho khan, ho máu, ho đàm kéo dài là những triệu chứng cần quan tâm(5,7,10). Trong đó đau ngực và khó thở là 2 triệu chứng thường gặp (69% và 63% các trường hợp) biểu hiện cho sự phát triển của kén khí gây nên sự chèn ép vào phổi hay vào trung thất. John. E. Connolly và Gaensler cũng đã có những chỉ định phẫu thuật cho các biểu hiện đó ở người bệnh kén khí phổi, ngoài ra tác giả còn chỉ định cho những trường hợp kén khí chiếm trên 1/3 diện tích phổi. Về thay đổi chức năng hô hấp: chúng tôi chú ý đến chỉ số FEV1 và Tiffeneau vì nó cho phép đánh giá độ tắc nghẽn hô hấp khá nhạy. Có 32 trường hợp được đo FEV1 trước khi mổ cho thấy mặt dù lâm sàng chỉ biểu hiện khó thở nhẹ hay ho đàm kéo dài nhưng chức năng hô hấp đã bị ảnh hưởng, có tới 34% (11 trường hợp) biểu hiện tắc nghẽn hô hấp mức độ nặng. Chỉ số Tiffenneau bình thường khoảng mức 85% nhưng ở các bệnh nhân nghiên cứu chỉ có 10 trường hợp có mức trên 85% còn phần lớn chỉ số này giảm so với bình thừơng. Về khí máu động mạch, có 7 trường hợp pO2 > 95mmHg còn phần lớn các trường hợp đều giảm, thấp nhất là 60,3mmHg, còn pCO2 đều tăng trên 40mmHg. Chúng tôi thấy những chỉ định của chúng tôi cũng khá phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác như John. E.Connolly trong nghiên cứu của mình cũng đã dựa trên biểu hiện lâm sàng là sự tiến triển của mức độ khó thở, việc giảm FEV1, pCO2 còn thấp và pO2 giảm nhẹ. Bên cạnh đó những chỉ định cho các hình thái kén khí phổi khác như kén khí phổi nhiễm trùng, chảy máu kén khí, kén khí gây tràn khí màng phổi cũng đã được đặt ra. (1,5,7) Với những chỉ định đó chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật như cắt kén khí, cắt thùy phổi hay cắt phân thùy phổi bằng mở ngực hay mổ nội soi(11,12) và đã thu được những kết quả khả quan. Tử vong không có trường hợp nào, có 42 trường hợp bệnh nhân hết khó thở, hết ho ra máu, hết đau ngực sau mổ, X-quang phổi kiểm tra đa số các trường hợp phổi đều nở tốt sau mổ và được rút dẫn lưu khoang màng phổi ở hậu phẫu ngày thứ 3. Để có đánh giá khách quan hơn về sự cải thiện hô hấp sau khi mổ chúng tôi có tiến hành đo chức năng hô hấp sau mổ và có hẹn bệnh nhân trở lại để có theo dõi về sự tiến triển của chức năng hô hấp KẾT LUẬN Báo cáo này với mục đích đưa ra những yếu tố để chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân kén khí phổi và nghiên cứu cũng đã tiến hành đánh giá lại tình trạng bệnh sau mổ để xem xét giá trị của những chỉ định phẫu thuật. Chúng tôi thấy những bệnh nhân kén khí phổi trẻ tuổi có biểu hiện lâm sàng là một tình trạng khó thở hay đau ngực tiến triển mau, tiền sử ngắn, có FEV1 giảm mức độ nhẹ, pO2 giảm nhẹ, pCO2 còn thấp là những bệnh nhân lý tưởng để phẫu thuật điều trị kén khí ở phổi TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 PHẠM THỌ TUẤN ANH, Điều trị ngọai khoa kén khí ở phổi, 1999 2 NGUYỄN HỮU LÂN, Thăm dò chức năng hô hấp trong bệnh phế quản phổi mạn tính tắc nghẽn, Báo cáo khoa học kỹ thuật chuyên đề bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1998 3 NOUREDDINE GHARBI, Emphysème pulmonaire – Evolution des idées, formation médicale continue pneumologie 17 avril 2000 4 JOHN CROFTON AND ANDREW DOUGLAS: Chronic bronchitis and emphysema, Respiratory diseases 1976 5 EA GAENSLER, Surgical treatment of bullous emphysema, Glenn’s thoracic and cardiovascular sugery 1991 6 WATANABE K, Bullous lesion detected by Computer Tomography, Medline 1986 7 JOHN E CONNOLLY, Surgery treatment of bullous emphysema, Glenn ùs thoracic cardiovascular surgery 1996 8 Diseases of the airways, Diagnosis of diseases of the chest 1990 Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch 64 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của Số 1* 2003 9 Anesthesia for special elective therapeutic procedures, Anesthesia for thoracic surgery 1995 12 KRANISK, Pleurodesis in spontaneous pneumothorax by means of tetracycline, Medline 1987 10 STERN EJ, Idiopathic giant bullous emphysema, Medline 1994 13 DAVID C SABISTON, Congenital lesions of the lung and emphysema, Surgery of the chest 1996 11 WAKABAYASHI, Thoracoscopic laser pneumoplasty in the treatment of diffuse bullous emphysema, Medline 1995 Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch 65