Nghiên cứu mune trên người có bệnh thần kinh cơ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 146 NGHIÊN CỨU MUNE TRÊN NGƯỜI CÓ BỆNH THẦN KINH CƠ Nguyễn Lê Trung Hiếu*, Nguyễn Hữu Công** TÓM TẮT Cơ sở nghiên cứu: MUNE (motor unit number estimation) là một phương pháp chẩn đoán điện giúp khảo sát số lượng đơn vị vận động (MU – motor unit). Trong bệnh học của bệnh thần kinh cơ có tình trạng mất MU dẫn đến giá trị MUNE giảm. Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát giá trị trung bình, điểm cắt, độ nhạy và độ đặc hiệu của MUNE trên các nhóm bệnh thần kinh cơ. Phương pháp nghiên cứu: Thống kê mô tả hàng loạt trường hợp người bệnh.So sánh giá trị trung bình MUNE của nhóm bệnh với nhóm bình thường, tìm điểm cắt, độ nhạy và độ đặc hiệu của MUNE trong chẩn đoán bệnh thần kinh cơ giai đoạn sớm. Kết quả: Có 113 người bệnh tham gia nghiên cứu, trong đó có 17 người ALS (xơ cột bên teo cơ), 16 người SMA (teo cơ tủy sống), 22 người LR (bệnh rễ thắt lưng cùng), 19 người PN (bệnh đa dây thần kinh), 32 người CTS (hội chứng ống cổ tay) và 7 người có bệnh cơ.Giá trị trung bình MUNE giảm có ý nghĩa thống kê ở các nhóm ALS, SMA, LR và PN. Điểm cắt của MUNE cũng tương đương giới hạn dưới của MUNE. Độ nhạy và độ đặc hiệu của MUNE cao nhất trong bệnh ALS kế đến cũng theo thứ tự là SMA, LR và PN. MUNE không giảm trong CTS mức độ trung bình và bệnh cơ. Kết luận: MUNE có giá trị trong chẩn đoán ALS, SMA, LR và PN. Từ khóa: phương pháp ước lượng số lượng đơn vị vận động, kỹ thuật kích thích tăng dần, kỹ thuật kích thích nhiều điểm, bệnh thần kinh cơ ABSTRACT STUDYING MUNE IN THE SUBJECTS WITH NEUROMUSCULAR DISEASE Nguyen Le Trung Hieu, Nguyen Huu Cong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 2 - 2017: 146 - 153 Background: MUNE is a electrodiagnosic technique that can estimate motor unit number. Pathologically, there is loss of MU in neuromuscular disease, so MUNE value can decrease. Objectives: Studying mean values, cut-off score, sensitivity, specificity of MUNE in neuromuscular disease. Methods: The descriptive cross-sectional study was used. Comparison mean MUNE value with normal value, definition cut-off score, sensitivity, specificity of MUNE in early stage of neuromuscular disease. Results: There were 113 patients was studded, included 17 patients with ALS, 16 patients with SMA, 22 patients with lumbar radiculopathy, 19 patients with PN, 32 patients with CTS and 7 patients with myopathy. Subjects with ALS, SMA, radiculopathy and PN in stage with normal CMAP amplitude showed clear decrement of mean MUNE values. These subjects also showed similar between cut-off score and lower limit values. Sensitivity and specificity of MUNE was highest in ALS, after that were SMA, LR and PN. Subjects with average CTS and myopathy showed normal mean MUNE values. Conclusion: MUNE is valid for diagnosis of ALS, SMA, LR and PN. *Bộ môn Thần Kinh, Đại học Y Dược TPHCM, **Bộ môn Thần Kinh, Đại học Y Phạm Ngọc Thạch TPHCM Tác giả liên lạc: ThS. BS. Nguyễn Lê Trung Hiếu ĐT: 0908393616 Email: ngletrunghieu@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Thần kinh 147 Key words: motor unit number estimation, incremental stimulation technique, multiple point stimulation technique, neuromuscular disease ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1971, McComas giới thiệu phương pháp ước lượng số lượng đơn vị vận động - MUNE. Cho đến nay, đây là phương pháp duy nhất cho phép ước lượng số lượng MU kiểm soát một cơ hoặc một nhóm cơ và có thể ứng dụng trong thực hành lâm sàng(9). Trong hơn 40 năm qua, trên thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu về MUNE được tiến hành để đánh giá, theo dõi các bệnh thần kinh cơ, trong đó, nhiều nhất là ALS, kế đến là SMA, LR, PN. CTS, bệnh cơ cũng đã được khảo sát bằng MUNE. Các tác giả đều ghi nhận MUNE giảm trong nhiều bệnh thần kinh cơ. Tại Việt Nam, chưa có cơ sở y tế nào ứng dụng MUNE. Mục tiêu nghiên cứu này là xác định giá trị trung bình MUNE trên người có bệnh thần kinh cơ, so sánh với người Việt Nam trưởng thành khỏe mạnh, từ đó tìm ra độ nhạy, độ đặc hiệu và điểm cắt của MUNE trong từng nhóm bệnh. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Các bệnh nhân được chỉ định khảo sát EMG từ các bác sĩ phòng khám thần kinh Bệnh viện Đại học Y dược Tp.HCM có bệnh cảnh lâm sàng của một trong các bệnh sau: ALS, SMA, LR, PN, CTS mức độ trung bình và bệnh cơ. Có kết quả khảo sát EMG thường qui phù hợp chẩn đoán lâm sàng và thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán về điện sinh lí của từng bệnh. Đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Có kết quả biên độ CMAP của thần kinh giữa và/hoặc thần kinh mác sâu thấp dưới ngưỡng bình thường theo hướng dẫn của hội bệnh thần kinh cơ và chẩn đoán điện Mỹ (AANEM), cụ thể: Biên độ CMAP của thần kinh giữa ≤ 4mV. Biên độ CMAP của thần kinh mác sâu ≤ 2mV. Giải thích: tất cả những bệnh nhân có biên độ CMAP giảm dưới ngưỡng bình thường thì đương nhiên có kết quả MUNE thấp, đồng nghĩa bệnh nhân đã ở giai đoạn trễ của bệnh. Mục tiêu của nghiên cứu này là tìm sự thay đổi của MUNE trong giai đoạn sớm của bệnh thần kinh cơ. Có tổn thương dây thần kinh giữa và mác sâu hai bên do vết thương, dị tật, bất thường cầu nối Martin-Guber. Không khảo sát được đầy đủ các thông số cần cho nghiên cứu, bao gồm biên độ CMAP, biên độ SMUP (single motor unit potential) và MUNE của ô mô cái và/hoặc cơ duỗi các ngón chân ngắn (tùy theo loại bệnh). Cỡ mẫu Thu thập ngẫu nhiên liên tiếp người có bệnh thần kinh cơ trong từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2012. Có 113 người thỏa tiêu chuẩn chọn và tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào phân tích. Phương pháp nghiên cứu Các biến trong nghiên cứu Tuổi: gồm có số tuổi tính theo lời khai về tuổi của người tham gia nghiên cứu. Giới: hai giá trị, 1 là nam và 0 là nữ, ghi theo lời khai của người tham gia nghiên cứu. Kỹ thuật MUNE: hai kỹ thuật là IST và MPS. MUNE: biến định lượng. ALS: có 2 giá trị: 0 là không có bệnh, 1 là có bệnh ALS (xác định ALS, có khả năng ALS) theo tiêu chuẩn El Escorial,không kể có thể ALS và nghi ngờ ALS. SMA: có 2 giá trị: 0 là không có bệnh, 1 là có bệnh (nghĩa là có bệnh cảnh lâm sàng và những thay đổi trên EMG thường qui tại thời điểm khảo sát phù hợp bệnh neuron vận động dưới). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 148 LR: có 2 giá trị: 0 là không có bệnh, 1 là có bệnh (nghĩa là có bệnh cảnh lâm sàng và những thay đổi trên EMG thường qui tại thời điểm khảo sát phù hợp với kết quả cộng hưởng từ cột sống thắt lưng có bằng chứng chèn ép rễ L5 và/hoặc rễ S1). PN: có 2 giá trị: 0 là không có bệnh, 1 là có bệnh (nghĩa là có bệnh cảnh lâm sàng và những thay đổi trên EMG thường qui tại thời điểm khảo sát phù hợp với PN). CTS mức độ trung bình: có 2 giá trị: 0 là không có bệnh, 1 là có bệnh (nghĩa là có bệnh cảnh lâm sàng và những thay đổi trên EMG thường qui tại thời điểm khảo sát phù hợp với hội chứng ống cổ tay mức độ trung bình theo AANEM). Bệnh cơ: có 2 giá trị: 0 là không có bệnh, 1 là có bệnh (nghĩa là có bệnh cảnh lâm sàng, men cơ và những thay đổi trên EMG thường qui tại thời điểm khảo sát phù hợp với bệnh cơ). Các bước tiến hành nghiên cứu Bước 1: Chọn ngẫu nhiên bệnh nhân được chỉ định khảo sát EMG từ các bác sĩ phòng khám thần kinh Bệnh viện Đại học y dược Tp.HCM có một trong các bệnh sau: ALS, SMA, LR, PN, CTS mức độ trung bình và bệnh cơ. Bước 2: Khám lâm sàng và khảo sát EMG thường qui theo hướng dẫn đo EMG của Preston và Babarra, nếu bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh, giải thích bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Bước 3: Tiến hành khảo sát MUNE bằng hai kỹ thuật ở bàn tay bên phải (thần kinh giữa) và bàn chân bên phải (thần kinh mác sâu) đối với các ALS, SMA, PN, bệnh cơ. Chỉ khảo sát thần kinh giữa bên phải đối với CTS và chỉ khảo sát thần kinh mác sâu bên phải đối với LR. Bước 4: Hoàn tất thu thập số liệu sau khi nhập tất cả các thông số khảo sát và tính ra MUNE trên từng cơ được khảo sát ở từng người tham gia. Phương pháp thu thập số liệu và thống kê. Thu thập số liệu Các biến tuổi, giới thu thập bằng cách hỏi trực tiếp theo bảng thu thập số liệu. Các thông số chẩn đoán điện được đo đạc và tính toán trên phần mềm khảo sát điện thần kinh cơ cài sẵn trong máy EMG của hãng Medtronic (Medtrnic A/S Tonshakken 16-18 DK-2740 Skovlunde Denmark) tại phòng điện cơ của Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh trong điều kiện nhiệt độ phòng đảm bảo tử 22 – 26 độ C. Ghi kết quả vào bảng thu thập số liệu. Các số liệu được nhập liệu bằng phần mềm Excel. Xử lí thống kê Các biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình độ lệch chuẩn. So sánh trung bình của một biến định lượng ở các nhóm khác nhau bằng phép kiểm Student t-test, có ý nghĩa khác biệt khi p < 0,05. Nếu các biến này không thỏa điều kiện sử dụng phép kiểm Student t-test, so sánh trung bình bằng phép kiểm phi tham số Kruskal Wallis. Điểm cắt, độ nhạy và độ đặc hiệu của chỉ số MUNE được tính bằng cách sử dụng hồi quy logistic, vẽ đường cong ROC và từ đó xác định điểm cắt bằng cách chọn điểm cắt sao cho tổng độ nhạy + độ đặc hiệu là lớn nhất. Từ điểm cắt này sẽ có độ nhạy và độ đặc hiệu. Thống kê này được thực hiện trên phần mềm Stata 12.0. KẾT QUẢ Đặc điểm dân số Có 113 người có bệnh thần kinh cơ tham gia nghiên cứu. Có 6 loại bệnh được khảo sát, trong đó 17 người ALS (15%), 16 người SMA (14,2%),22 người LR (19,5%), 19 người PN (16,8%), 32 người CTS (28,3%)) và 7 người (6,2%) có bệnh cơ. Về giới: tỉ lệ nữ:nam chung của nhóm người có bệnh thần kinh cơ là 1.05.Tỉ lệ về giới tính có Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Thần kinh 149 khác nhau theo từng bệnh, trong đó, SMA có tỉ lệ nữ:nam thấp nhất (0,23), kế đến là ALS (0,55), PN (0,73), bệnh cơ (0,75), LR (1) và tỉ lệ nữ:nam cao nhất là 5,4 trong bệnh CTS. Về tuổi: tuổi nhỏ nhất trong nghiên cứu của nhóm này là 14 tuổi, thuộc nhóm bệnh cơ. Tuổi lớn nhất là 86 tuổi, thuộc nhóm LR. Tương tự điều này, nhóm người có bệnh cơ cũng là nhóm có tuổi trung bình thấp nhất và nhóm LR là nhóm có tuổi trung bình cao nhất. Tuổi trung bình của nhóm ALS là 58,4 ± 10,9 tuổi, cao hơn so với nhóm SMA (39,6 ± 18,9). CTS chủ yếu gặp ở tuổi trung niên, với tuổi trung bình là 45,6 ± 9,5 tuổi. Giá trị trung bình của MUNE: Bảng 1: Giá trị MUNE trung bình người bệnh thần kinh cơ. Loại bệnh IST MPS Ô mô cái EDB Ô mô cái EDB ALS (n=17) 122,9 33,3 123,6 33,2 SMA (n=16) 168,5 46,4 157,8 41,4 LR (n=22) - 53,0 - 52,7 PN (n=19) 178,9 57,8 177,5 55,8 CTS (n=32) 289,9 - 291,4 - Bệnh cơ (n=7) 362,3 136,6 353,6 142,2 Tất cả 6 loại bệnh được khảo sát đều có giá trị MUNE trung bình thấp hơn giới hạn trên. Giá trị MUNE trung bình của nhóm ALS, SMA, LR và PN đều thấp hơn giới hạn dưới. Giá trị MUNE trung bình ở ô mô cái của nhóm CTStrong giới hạn bình thường. Giá trị MUNE trung bình ở cơ duỗi các ngón chân ngắn của nhóm bệnh cơ trong giới hạn bình thường. Giá trị MUNE trung bình thấp nhất trong ALS, thứ tự tiếp theo là SMA, LR và PN. Sự giảm MUNE ở bàn tay (ô mô cái/thần kinh giữa) giống ở bàn chân (cơ duỗi các ngón chân ngắn/thần kinh mác sâu). Sự giảm MUNE theoIST giống MPS trên cả bốn nhóm bệnh ALS, SMA, LR và PN. Điểm cắt, độ nhạy và độ đặc hiệu của MUNE trong chẩn đoán bệnh thần kinh cơ. Bảng 2: Điểm cắt, độ nhạy và độ đặc hiệu của MUNE ô mô cái/thần kinh giữa. Loại bệnh IST MPS Điểm cắt Độ nhạy Độ đặc hiệu Điểm cắt Độ nhạy Độ đặc hiệu ALS 202,1 88% 96% 204,3 94% 91% SMA 202,1 75% 96% 189,3 75% 96% LR - - - - - - PN 186,7 68% 99% 229,9 84% 81% Bảng 3: Điểm cắt, độ nhạy và độ đặc hiệu của MUNE cơ duỗi các ngón chân ngắn/thần kinh mác sâu. Loại bệnh IST MPS Điểm cắt Độ nhạy Độ đặc hiệu Điểm cắt Độ nhạy Độ đặc hiệu ALS 96 100% 98% 89,5 - 90,3 100% 100% SMA 87,7 94% 100% 90,3 94% 100% LR 87,7 95% 100% 97,3 95% 98% PN 103,1 86% 95% 97,3 86% 98% Điểm cắt, độ nhạy và độ đặc hiệu của MUNE trong chẩn đoán bệnh thần kinh cơ được xác định bằng cách sử dụng hồi quy logistic và vẽ đường cong ROC (receiver operating characteristics). Điểm cắt được chọn sao cho tổng độ nhạy và độ đặc hiệu là lớn nhất. Từ điểm cắt này sẽ có độ nhạy và độ đặc hiệu của từng kỹ thuật MUNE khi khảo sát ô mô cái/thần kinh giữa (bảng 2) và cơ duỗi các ngón chân ngắn/thần kinh mác sâu (bảng 3). Điểm cắt có thể được xem là mức chẩn đoán có bệnh. Riêng điểm cắt, độ nhạy và độ đặc hiệu của MUNE ở cơ duỗi các ngón chân ngắn/thần kinh mác sâu khảo sát bằng MPS trong chẩn đoán bệnh ALS là 1 khoảng (89,5 - 90,3) với độ nhạy và độ đặc hiệu đều là 100% là do trong do trong nghiên cứu này MUNE của dây thần kinh mác sâu, MPS ở người bình thường có thấp nhất là 90,3; trong khi ở người bệnh ALS có MUNE cao Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 150 nhất là 89,5 nên chúng tôi không thực hiện hồi quy logistic được, mà tất cả các giá trị từ 89,5 đến 90,3 đều có thể phát hiện được bệnh ALS so với người bình thường. BÀN LUẬN Đặc điểm dân số mẫu Số lượng người bệnh của mỗi bệnh còn ít nên việc phân tích kết quả khá hạn chế. Việc khảo sát với số lượng người bệnh lớn cho từng nhóm khó có thể tiến hành trong một nghiên cứu. Các tác giả trên thế giới cũng chỉ ứng dụng MUNE để khảo sát một bệnh cụ thể ở mỗi lần nghiên cứu nên chúng tôi không tìm thấy nghiên cứu nào có thiết kế ứng dụng MUNE trong bệnh thần kinh cơ nói chung như của chúng tôi. Về giới Tỉ lệ nữ: nam chung của nhóm người có bệnh thần kinh cơ là 1,05. Tỉ lệ này có khác nhau theo từng bệnh. Tuy nhiên, chúng tôi cũng nhận thấy các bệnh ALS, SMA gặp ở bệnh nhân nam nhiều hơn nữ, ngược lại, trong CTS số lượng nữ là 27/32 người – chiếm một tỉ lệ khá cao. Về tuổi Nhóm người có bệnh cơ có tuổi trung bình thấp nhất 28,1 ± 14,9 (13 – 56 tuổi). Trong nhóm này chúng tôi có khảo sát bệnh nhân dưới 18 tuổi, là trường hợp bệnh loạn dưỡng cơ. Nhóm LR có tuổi trung bình cao nhất 61,5 ± 13,7 (44 – 86 tuổi). Đây cũng là đặc điểm của loại bệnh này do liên quan đến các vấn đề về cột sống thắt lưng, hay xảy ra ở người lớn tuổi. Tuổi trung bình của nhóm ALS là 58,4 ± 10,9 tuổi (30 – 73 tuổi), tương tự khảo sát của Felice và cộng sự (1995)(6) là 61 tuổi, Felice và cộng sự (1997)(7) là 58 tuổi. Tuổi trung bình nhóm người bị bệnh ALS cao hơn so với nhóm người có bệnh SMA (39,6 ± 18,9 tuổi). Điều này cũng phù hợp với ghi nhận về dịch tễ học của hai bệnh này. CTS chủ yếu gặp ở tuổi trung niên, với tuổi trung bình là 45,6 ± 9,5 tuổi, nữ nhiều hơn nam.Các kết quả về tuổi phản ánh gần giống các ghi nhận trong y văn. MUNE trên bệnh ALS Giá trị trung bình Với 17 người có bệnh ALS, giá trị MUNE trung bình giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 ở cả hai nhóm cơ/dây thần kinh và hai kỹ thuật khi tiến hành so sánh với người khỏe mạnh. So với các nhóm bệnh khác trong cùng nghiên cứu, nhóm người có bệnh ALS có giá trị MUNE trung bình thấp nhất. Khi so sánh với ngưỡng chẩn đoán của tác giả Adrian 2003(1) (là 220 đối với ô mô cái/thần kinh giữa và 120 cơ duỗi các ngón chân ngắn/thần kinh mác sâu), kết quả MUNE trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi trên bệnh nhân ALS cũng thấp hơn. So với ngưỡng chẩn đoán được đề nghị bởi McComas(13) (là 106 và 76 đối với thần kinh giữa và thần kinh mác sâu), thì bất thường cũng được ghi nhận ở EDB.Do nghiên cứu của chúng tôi chỉ khảo sát trên những bệnh nhân được chẩn đoán bệnh ALS nhưng giá trị biên độ CMAP của thần kinh giữa và thần kinh mác sâu vẫn còn trong ngưỡng bình thường nên giá trị trung bình của MUNE trên bệnh nhân bệnh xơ cột bên teo cơ trong nghiên cứu của chúng cao hơn ghi nhận các tác giả khác, khảo sát trên bệnh nhân ALS các giai đoạn. Tất cả các tác giả đều ghi nhận MUNE giảm trong bệnh ALS(2,3,6,8,15,16,21,22). Như vậy, ngay trong giai đoạn sớm, sự giảm biên độ CMAP chưa giảm dưới ngưỡng bình thường thì sự giảm MUNE có ý nghĩa đã được ghi nhận ở những người có bệnh ALS. Điều này hoàn toàn phù hợp với sinh lí bệnh của ALS là mất neuron vận động dẫn đến giảm số lượng đơn vị vận động dẫn đến MUNE giảm, trước khi có biểu hiện lâm sàng và thay đổi trên EMG thường qui. Điểm cắt Điểm cắt của MUNE ô mô cái/thần kinh giữa là 202 (IST) và 204 (MPS); cao hơn giới hạn dưới mà chúng tôi tìm được trên người Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Thần kinh 151 bình thường (tương ứng là 190 (IST) và 183 (MPS)). Giá trị điểm cắt của MUNE cơ duỗi các ngón chân ngắn/thần kinh mác sâu 88 - 96 tính chung cho hai kỹ thuật MUNE, cũng tương đương với giới hạn dưới mà chúng tôi tìm được trên người bình thường là 96 – 97. Như vậy, sự khác biệt về giới hạn dưới và điểm cắt trong nghiên cứu của chúng tôi không nhiều, phản ánh đây chính là ngưỡng có ý nghĩa chẩn đoán bệnh đối với bệnh ALS. Độ nhạy và độ đặc hiệu Độ nhạy dao động từ 88 – 94% và độ đặc hiệu là 91 – 99% tùy theo từng kỹ thuật. MUNE cơ duỗi các ngón chân ngắn/thần kinh mác sâu có độ nhạy và độ đặc hiệu đều 100% cao hơn so với MUNE trên ô mô cái/thần kinh giữa. MUNE trên bệnh teo cơ tủy sống Giá trị trung bình Với 16 người có bệnh SMA, giá trị MUNE trung bình theoIST và MPS cũng đều thấp hơn ngưỡng chẩn đoán bệnh. Sự giảm MUNE cũng có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 ở cả hai nhóm cơ/dây thần kinh và hai kỹ thuật. Khi so với ngưỡng chẩn đoán được của tác giả Adrian, kết quả MUNE có ý nghĩa bệnh lí. So với ngưỡng chẩn đoán được đề nghị bởi McComas thì bất thường cũng được ghi nhận ở chân.Lí giải cho MUNE giảm trong bệnh SMA tương tự trong bệnh ALS, cũng là do mất các neuron vận động, dẫn đến giảm số lượng đơn vị vận động. Các tác giả Swopoda (2003)(19), Lehky (2009)(11), Suzuki (2010)(18), Gawel (2015)(9), cũng ghi nhận sự giảm MUNE có ý nghĩa thông kê trên bệnh nhân SMA. Trong nghiên cứu năm 2012 của tác giả Fu và cộng sự(8) trên bệnh teo cơ tủy sống khu trú ở chi trên cũng ghi nhận sự giảm đáng kể giá trị MUNE của ô mô cái/thần kinh giữa. Điểm cắt Điểm cắt của MUNE ô mô cái/thần kinh giữa là 202 (IST) và 189 (MPS); gần tương đương với giới hạn dưới (là 190 (IST) và 183 (MPS)). Giá trị điểm cắt của MUNE cơ duỗi các ngón chân ngắn/thần kinh mác sâu 88 - 90 tính chung cho hai kỹ thuật MUNE, thấp hơn không nhiều so với giới hạn dưới trên người bình thường là 96 – 97. Độ nhạy và độ đặc hiệu Độ nhạy và độ đặc hiệu của MUNE đối với bệnh SMA trên hai kỹ thuật tương đương nhau và lần lượt là 75 - 94% và 96 -100% tùy nhóm cơ. Từ kết quả phân tích trên nhóm người bệnh ALS và SMA, rõ ràng MUNE là một phương pháp cận lâm sàng có khả năng phát hiện bệnh neuron vận động. MUNE trên người bệnh rễ thắt lưng cùng Giá trị trung bình MUNE trung bình tính được khi ghi trên cơ duỗi ngắn các ngón thuộc theo hai kỹ thuật IST và MPS trong nhóm 22 người có bệnh rễ lưng lần lượt là 53,0 và 52,7. Hai giá trị này đều thấp hơn ngưỡng chẩn đoán bệnh của chúng tôi (là 97), của Adrian 2003 (là 120) và của McComas (là 76). Sự giảm MUNE cũng có ý nghĩa thống kê với p <0,001 ở cả hai kỹ thuật. Lí giải cho điều này là sự mất sợi trục thần kinh vận động trong LR, mà sợi trục vận động chính là trục chính của MU. Mất sợi trục vận động sẽ gấy giảm số lượng MU. Điểm cắt Điểm cắt là 88 (IST) và 97 (MPS), giống với giới hạn dưới trong nghiên cứu của chúng tôi. Độ nhạy và độ đặc hiệu Độ nhạy và độ đặc hiệu của từng kỹ thuật MUNE là 95% và 100% (IST) và 86% và 98% (MPS). Trong nghiên cứu năm 2014 khảo sát trên 26 người bệnh so với 30 người bình thường, tác giả Tilki và cộng sự(20) nhận thấy MUNE có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán LR (lần lượt là 100% và 84,1%). Tác giả Tilki và cộng sựcho rằng có thể dùng MUNE để khảo sát tình trạng mất đơn vị vận động trong LR. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 152 MUNE trên bệnh đa dây thần kinh Giá trị trung bình Với 19 người tham gia nghiên cứu, giá trị MUNE trung bình theo IST và MPS lần lượt là 178,9 và 177,5 đối với thần kinh giữa; 57,8 và 55,8 đối với thần kinh mác sâu. Tương tự các nhóm ALS, SMA tất cả các giá trị này cũng đều thấp hơn ngưỡng chẩn đoán. Khi so với ngưỡng chẩn đoán của tác giả Adrian, kết quả MUNE trong nghiên cứu của chúng tôi trên nhóm PN cũng có ý nghĩa bệnh lí. So với ngưỡng chẩn đoán của McComas thì bất thường cũng được ghi nhận ở EDB. Sự giảm MUNE cũng có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 ở cả hai dây thần kinh và hai kỹ thuật khi so sánh với nhóm người khỏe mạnh. Nghiên cứu của Lewis và cộng sự năm 2003(12) ứng dụng kỹ thuật MUNE trung bình hóa các gai co cơ trên 54 bệnh nhân bệnh Charcot– Marie–Tooth cho thấy giá trị MUNE cơ dạng ngón út liên quan mạnh với yếu cơ trên lâm sàng. Cả hai giá trị MUNE trên cơ dạng ngón út và cơ nhị đầu cánh tay bất thường nhiều hơn biên độ CMAP. Điều này gợi ý rằng MUNE có thể phát hiện sớm tình trạng mất đơn vị vận động trong bệnh CMT và có thể ứng dụng MUNE trong việc nghiên cứu lâu dài bệnh CMT. Điểm cắt Điểm cắt của MUNE ô mô cái/thần kinh giữa là 187 (IST) và 190 - 204 (MPS); các giá trị này gần bằng giới hạn dưới mà chúng tôi tìm được trên người bình thường. Giá trị điểm cắt của MUNE cơ duỗi các ngón chân ngắn/thần kinh mác sâu 103 (IST) và 97 (MPS), không khác nhiều so với giới hạn dưới mà chúng tôi tìm được. Độ nhạy và độ đặc hiệu Chúng tôi ghi nhận MUNE ô mô cái/thần kinh giữa có độ nhạy dao động từ 68 – 84% và độ đặc hiệu là 95 – 98% tùy theo từng kỹ thuật. MUNE cơ duỗi các ngón chân ngắn/thần kinh mác sâu có độ nhạy 86 – 97% và độ đặc hiệu đều 96 – 98%. Như vậy, MUNE có vai trò trong việc chẩn đoán sớm các bệnh ALS, SMA, LR và PN. Ghi nhận này tương tự các tác giả khác trên thế giới(4). MUNE trên hội chứng ống cổ tay mức độ trung bình Với 32 người tham gia nghiên cứu, giá trị MUNE trung bình theo IST và MPS của nhóm CTS lần lượt là 289,9 và 291,4 (ô mô cái/thần kinh giữa). Các con số này còn trong vùng bình thường được tính toán trong phần khảo sát trên nhóm người khỏe mạnh. Khi so với ngưỡng chẩn đoán của tác giả Adrian hay của McComas thì các giá trị này cũng còn trong giới hạn bình thường. Điều này đồng nghĩa là chúng tôi đã không tìm thấy được sự giảm MUNE trên những người có CTS mức độ trung bình. Chúng tôi không chọn những trường hợp hội chứng ống cổ tay nặng vì việc chẩn đoán hội chứng ống cổ tay nặng là rất dễ dàng bằng EMG thường qui mà không cần đến MUNE. Nghiên cứu của Koç, Yerdelen và cộng sự (2006)(10) so sánh 50 người bị CTS với 30 người khỏe mạnh ghi nhận khác biệt về MUNE giữa hai nhóm là có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của Sohn công bố 2011(17) ứng dụng MUNE trên thần kinh giữa, khảo sát 78 cổ tay của 45 bệnh nhân CTS nặng và 42 cổ tay của 21 người tình nguyện khỏe mạnh cũng cho thấy MUNE của người có bệnh CTS nặng giảm so với nhóm chứng. MUNE trên người bệnh cơ Với 7 người tham gia nghiên cứu, tất cả các giá trị MUNE trung bình đều còn ngưỡng bình thường khi so với kết quả khảo sát của chúng tôi trên nhóm người khỏe mạnh. Khi so với ngưỡng chẩn đoán được đề nghị cho MUNE kích thích tăng dần của tác giả Adrian hay của McComas thì tất cả các giá trị này cũng còn trong giới hạn bình thường. Tác giả Bromberg cũng ghi nhận MUNE còn bình thường ở người bệnh cơ(5). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Thần kinh 153 KẾT LUẬN Giá trị trung bình MUNE giảm có ý nghĩa thống kê ở các nhóm người có bệnh ALS, SMA, bệnh rễ thắt lưng cùng và bệnh đa dây thần kinh giai đoạn chưa có hiện tượng giảm biên độ CMAP. Điểm cắt của MUNE trên các nhóm bệnh ALS, SMA, bệnh rễ thắt lưng cùng và bệnh đa dây thần kinh tương đương giới hạn dưới trên người bình thường. Độ nhạy và độ đặc hiệu của MUNE cao nhất trong bệnh ALS kế đến cũng theo thứ tự là SMA, bệnh rễ thắt lưng cùng và bệnh đa dây thần kinh. MUNE không giảm trong bệnh hội chứng ống cổ tay mức độ trung bình và bệnh cơ. Như vậy, MUNE có giá trị trong việc chẩn đoán các bệnh ALS, SMA, LR và PN. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Adrian RM, McComas AJ (2003). MUNE in the ecletrodiagnotis clinic. Motor Unit Number Estimation (MUNE) and Quantitative EMG by Bromberg M.B, Supplements to Clinical Neurophysiology, Vol. 55, pp.267-274. 2. Aggarwal A (2009). Detect of pre-clinical motor unit loss in familial amyotrophic lateral sclerosis. Motor unit number estimation and quantitative EMG by Romberg M.B, Supplements to clinical neurophisiology, Elsevier, Vol 60, pp.171- 178. 3. Boe SG, Stashuk DW, Doherty TJ (2009). Motor unit number estimates, quantitative motor unit analysis and clinical outcome measures in amyotrophic lateral sclerosis. Motor Unit Number Estimation (MUNE) and Quantitative EMG by Bromberg M.B, Supplements to Clinical Neurophysiology, Vol. 60, pp.181-187. 4. Bromberg MB (2006). Motor unit number estimation in peripheral neuropathies. Preriperal Nerve Diseases Handbook of Clinical Neurophysiologic by Kimura Jun, Elsevier, 7, pp.281-294. 5. Bromerg MB (2003). Issues for the future. Motor Unit Number Estimation (MUNE) and Quantitative EMG by Bromberg M.B, Supplements to Clinical Neurophysiology, Vol. 55, pp.339-340. 6. Felice KJ (1995). Thenar motor unit number estimates using the multiple point stimulation technique: reproducibility studies in ALS patients and normal subjects. Muscle & Nerve, Dec 18(12), pp.1412-1416. 7. Felice KJ (1997). A longitudinal study comparing thenar motor unit number estimates to other quantitative tests in patients with amyotrophic lateral sclerosis. Muscle & Nerve 20, pp.179- 185. 8. Fu Y, Fan DS, Xu YS, Sun QL, Zheng JY, Han HB (2012). A study of motor unit number estimation by multiple point stimulation in patients with Hyrayama disease. Zhonghua Nei Ke Za Zhi, Jan 51(1), pp.34-36. 9. Gawel M, Kostera-Pruszczyk A, et al. (2015). Motor unit loss estimation by the multippoint icremental MUNE method in children with spinal muscular atrophy – a preliminary study. Neuromuscul Disord, Mar 25(3), pp216-221. 10. Koç F, Yerdelen D, Sarica Y, Sertdemir Y (2006). Motor unit number estimation in cases with Carpal Tunnel Syndrome.Int J Neurosci, Nov 116(11), pp.1263-1270. 11. Lehky TJ, Chen CJ, Di Prospero NA, Rhodes LE, Fischbeck K, Floeter MK (2009). Standard and modified statistical MUNE evaluations in spinal-bulbar muscular atrophy. Muscle & Nerve, Nov 40(5), pp.809-814. 12. Lewis RA, Li J, Fuerst DR, Shy ME, Krajewski K (2003). Motor unit number estimate of distal and proximal muscle in Charcot- Marie-Tooth disease. Muscle & Nerve, John Wiley & Sons, 28, pp.161 - 167. 13. McComas AJ, Galea V, Hubert de Bruin (1993). Motor Unit Populations in Healthy and Diseased Muscles. Phys ther, 73, pp.868-877. 14. Nguyễn Hữu Công (2013). Chẩn đoán điện và ứng dụng lâm sàng. NXB Đại học quốc gia Tp.HCM, tr.4-15, tr.21-32, tr.95-98. 15. Shefner JM, Gooch CL (2003). Motor unit number estimation. Physical Medicine and Rehabiliation Clinics of North America, 14(2), pp.243-260. 16. Shefner JM, Watson ML, et al (2011). Multipoint incremental motor unit number estimation as an outcome measure in ALS.Neurology, Jul 19, 77(3), pp.235-241. 17. Sohn MK, Jee SJ, Hwang SL, Kim YJ, Shin HD (2011). Motor unit number estimation and motor unit action potential analysis in carpal tunnel syndrome. Ann Rehabil, Med Dec 35(6), pp.816-825. 18. Suzuki K, Katsuno M, et al (2010). The profile of motor unit number estimation (MUNE) in spinal and bulbar muscular atrophy.J Neurol Neurosurg Psychiatry, May 81(5), pp.567-571. 19. Swopoda K, Bromberg M.B (2003). MUNE in spinal muscular atrophy. Motor Unit Number Estimation (MUNE) and Quantitative EMG by Bromberg M.B, Supplements to Clinical Neurophysiology, Vol. 55, pp.184-189. 20. Tilki HE, Coşkun M, Akdemir NÜ, İncesuc L (2014). Axon Count and Sympathetic Skin Responses in Lumbosacral Radiculopathy. J Clin Neurol, 10, pp.10-16 21. Wang FC, Delwaide PJ (1998). Number and relative size of thenar motor units in ALS patients: application of the adapted multiple point stimulation method. Electroencephalography and clinical Neurophysiology, Elsevier, 109, pp.36-43. 22. Wang FC, Bouquiaux O, V De Pasqua, Delwaide PJ (2002). Changes in motor unit numbers in patients with ALS: a longitudinal study using the adapted multiple point stimulation method”, ALS and other motor neuron disorders. Taylor&Francis healthsciences, Martin Dunitz, pp.31-38. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 13/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017