Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 (từ tháng 6 đến 120-2017)

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2018 50 NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG Ở BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 (TỪ THÁNG 6 ĐẾN 12 - 2017) Trịnh Công Điển1; Đỗ Tuấn Anh1; Hoàng Tiến Tuyên1 TÓM TẮT Mục tiêu: tìm hiểu một số yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue. Đối tượng và phương pháp: 1.685 bệnh nhân sốt xuất huyết dengue điều trị tại Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 06 đến 12 - 2017. Kết quả: tỷ lệ bệnh nhân ≥ 40 tuổi, nhập viện từ ngày thứ 4 trở đi ở nhóm sốt xuất huyết dengue nặng cao hơn so với nhóm không nặng (lần lượt 50,6% và 68,2% so với 39,4% và 56,2%). Bệnh nhân có bệnh lý nền (đái tháo đường, tăng huyết áp, phụ nữ có thai) diễn biến nặng hơn so với nhóm còn lại. Tỷ lệ bệnh nhân có dấu hiệu đau vùng gan và xuất huyết nội tạng ở nhóm sốt xuất huyết dengue nặng cao hon so với nhóm không nặng (lần lượt 18,3%; 18,3% và 45,0% so với 6,5%; 2,6% và 0,07%). Bệnh nhân sốt xuất huyết dengue có tiểu cầu 0,48 L/l có nguy bị sốt xuất huyết dengue nặng cao hơn so với nhóm không nặng (lần lượt 81,67% và 46,67% so với 56,98% và 30%). Tỷ lệ bệnh nhân sốt xuất huyết dengue nặng có enzym gan AST hoặc ALT > 200 U/l cao hơn so với nhóm không nặng. Kết luận: một số yếu tố tiên lượng nặng trong sốt xuất huyết dengue bao gồm: bệnh nhân ≥ 40 tuổi; nhập viện từ ngày thứ 4 trở đi; có bệnh lý nền đái tháo đường, tăng huyết áp cao và phụ nữ có thai; có dấu hiệu đau vùng gan và gan to, xuất huyết nội tạng; tiểu cầu 0,48 L/l; hoạt độ enzym gan AST và ALT > 200 U/l. * Từ khóa: Sốt xuất huyết dengue; Các yếu tố tiên lượng. Study on some Prognostic Factors in Patients with Severe Dengue Hemorrhagic Fever Treated at 103 Military Hospital (from 6 to 12 - 2017) Summary Objectives: To study some prognostic factors in patients with dengue hemorrhagic fever. Subjects and methods: 1,685 patients with dengue hemorrhagic fever treated at 103 Military Hospital from 6 - 2017 to 12 - 2017. Results: The rate of severe dengue hemorrhagic fever patients with age ≥ 40 years old, hospitalized after onset 4 days were higher than non-severe group (50.6% and 68.2% vs. 39.4% and 56.2%, respectively). Patients with diabetes mellitus, hypertension, pregnant women were more severe dengue hemorrhagic fever than others. The propotion for severe dengue hemorrhagic fever patients with abdominal pain, liver enlargement and internal hemorrhage were higher than non-severe group (18.3%, 18.3% and 45.0% vs. 6.5%, 2.6% and 0.07%, respectively). Patients with platelet 0.48 L/l had higher risk 1. Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Trịnh Công Điển (drdien.tc@gmail.com) Ngày nhận bài: 16/07/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 12/09/2018 Ngày bài báo được đăng: 21/09/2018 t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2018 51 severe dengue hemorrhagic fever than non-severe patients (81.67% and 46.67% vs. 56.98% and 30%, respectively). The rate of severe dengue hemorrhagic fever patients with AST or ALT > 200 U/l were higher than non-severe group. Conclusions: Some of the prognostic factors of severe dengue hemorrhagic fever included: Patients with aged ≥ 40 years old; hospitalization after onset 4 days; diabetes mellitus; high blood pressure, pregnant; abdominal pain, liver enlargement and internal hemorrhage; platelets 0.48 L/l and AST, ALT > 200 U/l. * Keywords: Dengue hemorrhagic fever; Prognostic factors. ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết dengue (SXHD) là bệnh truyền nhiễm cấp tính do virut dengue gây ra, bệnh lây truyền qua muỗi Aedes [2, 9]. Năm 2017, cả nước có tới 163.600 trường hợp mắc với 30 trường hợp tử vong (tăng cao so với cùng kỳ năm 2016) [1]. SXHD chưa có biện pháp phòng bệnh đặc hiệu, đồng thời yếu tố nguy cơ dẫn tới diễn biến nặng ở một số trường hợp SXHD chưa có sự thống nhất. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài nhằm đóng góp thêm tư liệu cho quá trình thực hành lâm sàng. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 1.685 bệnh nhân (BN) SXHD điều trị tại Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 6 đến 12 - 2017. - BN được lựa chọn theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế Việt Nam năm 2011 [2]: + Sốt cấp diễn từ 2 - 7 ngày. + Có biểu hiện xuất huyết. + Kháng nguyên NS1 (+) hoặc kháng thể virut dengue phân lớp IgM (+). - Tiêu chuẩn loại trừ: + BN ≤ 16 tuổi. + BN có các bệnh lý liên quan tới tình trạng xuất huyết (viêm thành mạch dị ứng, xuất huyết do giảm tiểu cầu miễn dịch...). 2. Phương pháp nghiên cứu. - Hồi cứu, mô tả ca bệnh chứng. - Khi nghiên cứu mối liên quan giữa yếu tố dịch tễ với mức độ bệnh SXHD, BN được chia thành 2 nhóm: + Nhóm SXHD và SXHD có dấu hiệu cảnh báo (sau đây gọi tắt là nhóm không nặng): 1.600 BN. + Nhóm SXHD nặng: 85 BN. - Khi nghiên cứu mối liên quan giữa yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với mức độ bệnh, loại trừ BN có bệnh lý nền và phụ nữ có thai để đảm bảo yếu tố khách quan. BN được chia thành 2 nhóm: + Nhóm SXHD và SXHD có dấu hiệu cảnh báo: 1.360 BN. + Nhóm SXHD nặng: 60 BN. - Các chỉ tiêu nghiên cứu: + Tuổi, giới, ngày nhập viện, bệnh lý nền kèm theo của BN SXHD. + Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng. * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 20.0. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2018 52 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Mối liên quan giữa một số yếu tố dịch tễ với mức độ SXHD. Bảng 1: Mối liên quan giữa tuổi, giới, thời điểm nhập viện và bệnh lý nền với mức độ SXHD. SXHD và SXHD có DHCB (n = 1.600) SXHD nặng (n = 85) Nhóm Chỉ tiêu nghiên cứu Số BN % Số BN % p < 40 tuổi 1.042 65,1 42 49,4 Tuổi ≥ 40 tuổi 558 34,9 43 50,6 < 0,05 Nam 755 47,2 48 56,5 Giới Nữ 845 52,8 37 43,5 > 0,05 Ngày 1 - 3 700 43,8 27 31,8 Nhập viện Từ ngày 4 900 56,2 58 68,2 < 0,05 Đái tháo đường (ĐTĐ) 36 2,2 7 8,2 Tăng huyết áp (THA) 68 4,2 10 11,8 Phụ nữ có thai 76 9,0 6 16,2 < 0,05 Bệnh lý nền Viêm gan 60 3,8 2 2,4 > 0,05 (DHCB: dấu hiệu cảnh báo) Tỷ lệ BN ≥ 40 tuổi, nhập viện từ ngày thứ 4 trở đi, có bệnh lý nền (đái tháo đường (ĐTĐ), tăng huyết áp (THA) và phụ nữ có thai) ở nhóm SXHD nặng cao hơn so với nhóm không nặng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Trong khi đó, sự khác biệt về tỷ lệ nam/nữ, tình trạng có viêm gan giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 2. Mối liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng với mức độ SXHD. Bảng 2: Mối liên quan giữa triệu chứng tiêu hóa và xuất huyết với mức độ SXHD . SXHD và SXHD có DHCB (n = 1.360) SXHD nặng (n = 60) Nhóm Triệu chứng Số BN % Số BN % p Nôn 306 22,5 15 25,0 > 0,05 Đau vùng gan 89 6,5 11 18,3 < 0,05 Gan to 36 2,6 11 18,3 < 0,001 Tiêu hóa Tiêu chảy 56 4,1 3 5,0 > 0,05 Xuất huyết niêm mạc 476 35,00 29 48,3 > 0,05 Xuất huyết Xuất huyết nội tạng 1 0,07 27 45,0 < 0,001 (DHCB: dấu hiệu cảnh báo) t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2018 53 Tỷ lệ BN có dấu hiệu đau vùng gan; gan to và xuất huyết nội tạng ở nhóm SXHD nặng cao hơn so với nhóm không nặng có ý nghĩa thống kê với p lần lượt < 0,05 và < 0,001. Trong khi đó, sự khác biệt về dấu hiệu nôn, tiêu chảy và xuất huyết niêm mạc giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê. 3. Mối liên quan giữa một số yếu tố cận lâm sàng với mức độ SXHD. Bảng 3: Mối liên quan giữa tiểu cầu, hematocrit và hoạt độ enzym gan với mức độ SXHD. Nhóm Cận lâm sàng SXHD và SXHD có DHCB (n = 1.360) SXHD nặng (n = 60) p < 50 775 (56,98%) 49 (81,67%) Tiểu cầu (G/l) ≥ 50 585 (43,02%) 11 (18,33%) > 0,48 408 (30,00%) 28 (46,67%) Huyết học Hematocrit (L/l) ≤ 0,48 952 (70,00%) 32 (53,33%) ≤ 200 1.332 (97,94%) 29 (48,33%) AST (U/l) > 200 28 (2,06%) 31 (51,67%) ≤ 200 1.335 (98,16%) 39 (65,0%) Enzym gan ALT (U/l) > 200 25 (1,84%) 21 (35,0%) < 0,001 (DHCB: dấu hiệu cảnh báo) BN SXHD có tiểu cầu 0,48 L/l, hoạt độ enzym gan AST và ALT > 200 U/l ở nhóm SXHD nặng cao hơn so với nhóm không nặng (p < 0,001). BÀN LUẬN Nghiên cứu của Bùi Đại, mức độ bệnh SXHD giảm dần khi tuổi càng cao do đáp ứng miễn dịch được củng cố dần, miễn dịch bảo vệ tăng theo thời gian tái nhiễm [3]. Tuy nhiên, một vài nghiên cứu gần đây cho thấy nhóm BN lớn tuổi có xu hướng mắc SXHD tăng và tỷ lệ SXHD nặng cũng cao hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN ≥ 40 tuổi ở nhóm SXHD nặng cao hơn so với nhóm không nặng. Vấn đề này chưa thống nhất và cần được nghiên cứu sâu hơn. Tỷ lệ BN bị SXHD nặng nhập viện từ ngày thứ 4 trở đi cao hơn so với nhóm không nặng. Điều này có nghĩa BN sớm tiếp cận với các dịch vụ y tế sẽ tránh được diễn biến nặng của bệnh. Do vậy, công tác tuyên truyền phổ biến hết sức quan trọng để tránh trường hợp bệnh nặng mới nhập viện, khi đó khả năng cứu chữa sẽ khó khăn. Tỷ lệ BN bị SXHD nặng ở nhóm có bệnh lý nền ĐTĐ, THA hoặc phụ nữ có thai cao hơn nhóm không nặng. Nghiên cứu của chúng tôi tương tự với một số tác giả: Karunakaran A: yếu tố nguy cơ của SXHD T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2018 54 nặng bao gồm các BN có bệnh lý nền như ĐTĐ (OR = 8,5; 95%Cl: 2,47 - 273,674) và THA (OR = 44; 95%Cl: 6,23 - 315,499) [7]; theo Ruth P Senthiappan: một số bệnh lý nền góp phần làm tăng tỷ lệ BN bị SXHD nặng bao gồm THA, ĐTĐ, suy thận và lạm dụng rượu [8]. Do vậy, trong thực hành lâm sàng cần đặc biệt quan tâm tới BN SXHD có bệnh lý nền như THA, ĐTĐ và cả BN nữ đang mang thai để có các biện pháp điều trị hợp lý (cả bệnh SXHD và bệnh lý nền), tránh những trường hợp diễn biến nặng. Tỷ lệ BN SXHD nặng ở nhóm có dấu hiệu đau vùng gan, gan to cao hơn so với nhóm không nặng. Theo hướng dẫn của WHO, đau bụng là một dấu hiệu của tiền sốc [9]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các tác giả: Vương Thị Thúy Hoài gặp đau bụng ở nhóm SXDH nặng nhiều hơn nhóm không nặng (81,3% và 37%) [4]; Tống Viết Thắng: gan to chiếm 100% ở nhóm SXHD nặng so với 49% ở nhóm SXHD [6]. Tỷ lệ BN xuất huyết nội tạng ở nhóm SXHD nặng cao hơn so với nhóm không nặng. Trong khi đó, BN xuất huyết niêm mạc có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này tương đồng với một số nghiên cứu khác: Lê Văn Nam gặp xuất huyết nội tạng ở nhóm BN SXHD nặng là 31,6%, trong khi đó ở nhóm SXHD là 0,7% [5]; Wiwanitkit S báo cáo xuất huyết xảy ra sớm từ ngày thứ hai của bệnh có thể là dấu hiệu báo trước của diễn biến SXHD nặng [10]. Vì vậy, trong thực hành lâm sàng cần đặc biệt lưu tâm đến vấn đề này. Kết quả nghiên cứu cho thấy BN SXHD có tiểu cầu 0,48 L/l có nguy cơ bị SXHD nặng cao hơn so với nhóm BN còn lại. Kết quả của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Tống Viết Thắng: tiểu cầu trung bình ở nhóm SXHD nặng (18,48 ± 20,84 G/l) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm SXHD (56,89 ± 34,83 G/l). Giá trị HCT ≥ 48 L/l ở nhóm SXHD nặng 68,4%, ở nhóm SXHD chỉ là 8,2% [6]. Vương Thị Thúy Hoài cũng nhận thấy tiểu cầu giảm và HCT tăng > 48% là yếu tố có giá trị dự báo SXHD nặng trên đối tượng là trẻ em [4]. Ở nhóm BN có giá trị enzym gan AST và ALT > 200 U/l bị SXHD nặng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không nặng. Tống Viết Thắng nhận thấy hoạt độ enzym SGOT tăng ở nhóm SXHD nặng (84,2%) cao hơn so với nhóm SXHD (10,9%), hoạt độ enzym SGPT tăng ở nhóm SXHD nặng cũng cao hơn so với nhóm SXHD có ý nghĩa thống kê (73,3% so với 6,8%) [6]. Lê Văn Nam nhận thấy hoạt độ enzym SGOT tăng ở nhóm SXHD nặng (84,2%) cao hơn so với nhóm SXHD (19,9%), hoạt độ enzym SGPT tăng ở nhóm SXHD nặng (73,3%) cao hơn với nhóm SXHD (6,8%) và đều có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) [5]. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 1.685 BN SXHD điều trị tại Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Quân y 103 trong 6 tháng cuối năm 2017, chúng tôi nhận thấy những yếu tố tiên lượng nặng trong bệnh SXHD là: t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2018 55 - Về yếu tố dịch tễ: BN ≥ 40 tuổi, nhập viện từ ngày thứ 4 trở đi và có bệnh lý nền (ĐTĐ, THA và phụ nữ có thai). - Về yếu tố lâm sàng: BN có dấu hiệu đau vùng gan, gan to và xuất huyết nội tạng. - Về yếu tố cận lâm sàng: BN SXHD có tiểu cầu 0,48 L/l, hoạt độ enzym gan AST và ALT > 200 U/l. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cục Y tế Dự phòng, Bộ Y tế. Báo cáo tình hình dịch bệnh và các hoạt động phòng chống tuần 52 năm 2017. Số 06/BC-DP. 2018. 2. Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết dengue. 458/QĐ-BYT. 2011. 3. Bùi Đại. Dengue xuất huyết. Nhà xuất bản Y học. Hà Nội. 2013. 4. Vương Thị Thúy Hoài. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng nặng ở trẻ em sốt xuất huyết dengue điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương (01/2015 - 3/2017). Luận văn Bác sỹ Chuyên khoa Cấp 2. Học viện Quân y. 2017. 5. Lê Văn Nam. Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng nặng ở BN sốt xuất huyết dengue điều trị tại Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Quân y 103 (năm 2011 - 2012). Tạp chí Y học Thực hành. 2014, 914 (4), tr.29-32. 6. Tống Viết Thắng. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố tiên lượng nặng ở BN sốt xuất huyết dengue điều trị tại Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Quân y 103. Luận văn Bác sỹ Chuyên khoa Cấp 2. Học viện Quân y. 2013. 7. Karunakaran A, Ilyas W.M, Sheen S.F et al. Risk factors of mortality among dengue patients admitted to a tertiary care setting in Kerala, India. J Infect Public Health. 2017, 7 (2), pp.114-120. 8. Ruth P.S, Smitha B. Factors that affect the severity of dengue. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences. 2016, 15, pp.63-65. 9. WHO. Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control: New edition. Geneva. 2009. 10. Wiwanitkit S, Wiwanitkit V. Excessive menstruation bleeding as a presentation of dengue hemorrhagic fever. Arch Gynecol Obstet. 2013, 287 (6), p.1271.