Nghiên cứu mối liên quan giữa biến đổi mức lọc cầu thận trước và sau ghép đo bằng xạ hình chức năng thận với một số yếu tố, chỉ số trước ghép

t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018 58 NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA BIẾN ĐỔI MỨC LỌC CẦU THẬN TRƯỚC VÀ SAU GHÉP ĐO BẰNG XẠ HÌNH CHỨC NĂNG THẬN VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ, CHỈ SỐ TRƯỚC GHÉP Nguyễn Ngọc Sáng1; Hoàng Mạnh An1; Lê Việt Thắng1; Phạm Quốc Toản1 TÓM TẮT Mục tiêu: tìm hiểu mối liên quan của biến đổi mức lọc cầu thận trước và sau ghép đo bằng phương pháp xạ hình chức năng thận sử dụng dược chất phóng xạ 99mTc-DTPA với tuổi, giới, quan hệ huyết thống, hòa hợp HLA của người cho và nhận thận ghép, mức lọc cầu thận người hiến và thận hiến. Đối tượng và phương pháp: 34 bệnh nhân được chỉ định xạ hình thận sau ghép trên 3 tháng; hồi cứu kết quả xạ hình thận của người hiến thận trước ghép. Kết quả và kết luận: biến đổi mức lọc cầu thận sau ghép cao hơn có ý nghĩa ở những cặp có hòa hợp HLA ≥ 3 alen, ở những người hiến có mức lọc cầu thận thấp hơn, thận hiến có mức lọc cầu thận thấp hơn; liên quan chưa có ý nghĩa với tuổi, giới, quan hệ huyết thống và thời gian lọc máu trước ghép. * Từ khóa: Ghép thận; Mức lọc cầu thận; 99mTc-DTPA. Relation between Allograft Renal Function before and after Kidney Transplantation by 99mTc-DTPA SPECT with some Pretransplant Indices Summary Objectives: To assess the relation between allograft renal function before and after kidney transplant by 99mTc-DTPA SPECT with age, gender, relation, period of dialysis, HLA matching, donor allograft renal function Subjects and methods: 34 kidney recipients had been measured allograft renal function 3 months after kidney transplant and saved donor baseline allograft renal function before nephrectomy by 99mTc-DTPA SPECT. Reversed renal allograft function change was significantly higher in recipients with the HLA matching ≥ 3 allen, lower donor allograft renal function, lower allograft renal function of harvested kidney than the other recipients; was not significantly associated with age, gender, relation and period of dialysis. * Keywords: Kidney transplantation; Allograft renal function; 99mTc-DTPA; HLA matching. ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép thận được coi là biện pháp điều trị thay thế thận tối ưu vì sau ghép thận thành công, tất cả các chức năng của thận được phục hồi, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân (BN) được cải thiện. Quá trình hồi phục chức năng thận sau ghép chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố sinh bệnh học như yếu tố ngoại khoa, miễn dịch, ngoài ra còn chịu ảnh hưởng của những yếu tố cơ bản gắn liền với từng cặp ghép như tuổi, giới, mức độ hòa hợp HLA, 1. Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Phạm Quốc Toản (toannephro@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/08/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 27/09/2018 Ngày bài báo được đăng: 05/10/2018 t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018 59 thời gian lọc máu trước ghép, chức năng thận của người hiến Chức năng lọc của thận sau ghép là chỉ số chủ yếu đánh giá thành công và mức độ hồi phục của thận ghép. Trong thực hành lâm sàng, đánh giá chức năng lọc dựa vào nồng độ creatinin trong máu và mức lọc cầu thận (MLCT) ước lượng là chủ yếu, phương pháp này chỉ đánh giá chức năng chung mà không đánh giá được mức độ thay đổi MLCT của thận ghép vốn chỉ lấy một bên thận của người cho [2]. Xạ hình chức năng thận với dược chất phóng xạ 99mTc-DTPA (Technetium-99m Diethylene Triamin Pentacetic Acid) là một phương pháp xác định MLCT trực tiếp, có độ chính xác cao, lượng hoá chức năng của từng thận, do đó có thể đánh giá được thay đổi thích nghi chức năng của thận ghép ở người nhận [1]. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nhằm : Nghiên cứu mối liên quan biến đổi MLCT trước và sau ghép đo bằng phương pháp xạ hình chức năng thận với dược chất phóng xạ 99mTc-DTPA với một số yếu tố, chỉ số trước ghép. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. - 34 cặp BN người hiến được ghép thận tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 8 - 2013 đến 4 - 2018. * Tiêu chuẩn lựa chọn: - BN đã được ghép thận ≥ 3 tháng, chức năng thận ổn định (MLCT ước tính dựa vào creatinin > 60 ml/phút). - Nguồn thận ghép: từ người cho sống. - BN ghép và điều trị sau ghép tại Bệnh viện Quân y 103. - Đồng ý tham gia vào nghiên cứu. * Tiêu chuẩn loại trừ: - Nguồn thận ghép: từ người cho chết não. - BN có biến đổi bất thường chức năng thận, có nhiễm khuẩn tại thời điểm làm xạ hình chức năng thận. - BN có rối loạn về tâm thần và các bệnh lý thần kinh thực tổn khác. - BN không được theo dõi đầy đủ theo kế hoạch. - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2. Phương pháp nghiên cứu. * Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu kết hợp hồi cứu, mô tả cắt ngang, có so sánh trước sau. * Nội dung nghiên cứu: - Lập mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất. - Hồi cứu những dữ liệu về cặp ghép tại thời điểm ghép thận. - Chỉ định và làm xạ hình chức năng thận với 99mTc-DTPA. + Thiết bị: máy Gamma camera SPECT (Hãng GE), collimator năng lượng thấp, độ phân giải cao. + Thuốc phóng xạ: . Đơn vị phóng xạ: 99mTc có: T1/2 = 6 giờ; mức năng lượng Eγ = 140 keV. . Hợp chất đánh dấu: DTPA có thời gian bán thải sinh học < 2,5 giờ, 90% đào thải ra khỏi cơ thể sau 24 giờ. . Liều dùng: 0,3 mCi/kg cân nặng, liều tối thiểu 5 mCi; tối đa 15 mCi. + Các bước tiến hành: . Tách chiết 99mTc từ bình sinh xạ Mo/Tc, lấy dung dịch 99mTc pertechnetate bơm vào lọ kít DTPA, lắc nhẹ, ủ trong t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018 60 15 phút ở nhiệt độ phòng. Liều 99mTc-DTPA cho mỗi BN 5 - 15 mCi trong thể tích < 0,5 - 1 ml. . Tư thế BN: nằm ngửa. . Tư thế ghi hình: mặt trước, vùng hố chậu hay vùng có thận ghép. . Tiêm bolus tĩnh mạch liều 99mTc-DTPA đã chuẩn bị. . Ghi hình ngay khi tiêm: pha tưới máu (flow): 1 giây/hình x 60 hình; pha lọc - bài xuất (excrestion): 60 giây/hình x 20 - 30 hình. - Biến đổi MLCT = (MLCT sau ghép - MLCT trước ghép) x 100/MLCT trước ghép. * Xử lý số liệu và đạo đức y học trong nghiên cứu: - Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPPP 16.0. - Nội dung nghiên cứu không vi pham đạo đức y học. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. Đặc điểm BN ghép thận Người hiến Nam/nữ 25/9 22/12 Tuổi (năm) 37,3 ± 8,8 37,9 ± 10,8 MLCT của thận hiến (ml/phút) 122,9 ± 21,9 MLCT của thận hiến (ml/phút) 56,8 ± 11,1 Lọc máu/chưa lọc máu 29/5 Thời gian sau ghép (tháng) 14,9 ± 10,7 Số alen HLA hòa hợp 2,4 ± 1,3 - Đối tượng nghiên cứu cả BN và người hiến thận, nam chiếm đa số (74% và 65% so với nữ 26% và 35%). - Số cặp ghép có alen HLA hòa hợp là 3 chiếm tỷ lệ cao nhất (14 BN = 41,2%), các trường hợp khác chiếm tỷ lệ thấp hơn. Bảng 2: MLCT của BN sau ghép đo bằng xạ hình thận. MLCT (ml/phút) Số lượng (n = 34) Tỷ lệ (%) < 90 16 47,1 90 - < 120 12 35,3 ≥ 120 6 17,6 Tổng 34 100 X ± SD 98,7 ± 24,1 (67,9 - 159,8) MLCT trên xạ hình của thận ghép đều > 60 ml/phút, nhóm MLCT > 90 ml/phút chiếm tỷ lệ cao (52,9%). t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018 61 Biểu đồ 1: MLCT của thận ghép trước và sau ghép đo bằng xạ hình thận. Tất cả BN sau khi ghép thận có MLCT sau ghép đều tăng so với MLCT của thận hiến trước ghép. Bảng 3: Biến đổi MLCT thận ghép của BN. Biến đổi MLCT (%) Số lượng (n = 34) Tỷ lệ (%) < 50 9 26,5 50 - < 100 13 38,2 ≥ 100 12 35,3 Tỷ lệ BN có MLCT sau ghép tăng gấp đôi so với thận hiến chiếm tỷ lệ cao. Bảng 4: Mối liên quan giữa MLCT, mức biến đổi MLCT đo bằng xạ hình thận sau ghép với giới của người hiến, người nhận, quan hệ huyết thống, thời gian lọc máu trước ghép. Yếu tố MLCT sau ghép (ml/phút) p Biến đổi MLCT (%) p Nam 98,9 ± 24,8 79,3 ± 48,7 Giới tính người hiến Nữ 98, 5 ± 23,7 > 0,05 78,8 ± 47,7 > 0,05 Nam 102,2 ± 25,4 85,8 ± 47,6 Giới tính người nhận Nữ 89,1 ± 17,7 > 0,05 60,1 ± 43,7 > 0,05 Cùng 101,4 ± 25,2 82,2 ± 50,5 Huyết thống Khác 93,3 ± 23,4 > 0,05 76,9 ± 46,4 > 0,05 < 36 tháng 98,4 ± 24,6 61,5 ± 56,3 Thời gian lọc máu trước ghép > 36 tháng 98,2 ± 25,2 > 0,05 83,7 ± 49,8 > 0,05 MLCT, biến đổi MLCT sau ghép liên quan chưa có ý nghĩa với giới tính người nhận và người hiến, với quan hệ huyết thống, thời gian lọc máu trước ghép. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018 62 Bảng 5: Tương quan giữa MLCT, mức biến đổi MLCT đo bằng xạ hình thận sau ghép với tuổi người hiến, tuổi người nhận. MLCT đo bằng xạ hình Biến đổi MLCT Chỉ số r p r p Tuổi người hiến - 0,33 > 0,05 0,172 > 0,05 Tuổi BN ghép - 0,229 > 0,05 0,277 > 0,05 MLCT, biến đổi MLCT sau ghép tương quan chưa có ý nghĩa với tuổi người hiến, tuổi BN nhận thận. Bảng 6: Mối liên quan của MLCT sau ghép bằng xạ hình với phù hợp HLA. Tổng số alen HLA phù hợp MLCT (ml/phút) < 3 ≥ 3 p < 90 11 (32,4%) 5 (14,7%) 90 - < 120 4 (11,8%) 8 (23,5%) ≥ 120 1 (2,9%) 5 (14,7%) < 0,05 Tỷ lệ BN có MLCT sau ghép ở mức cao của nhóm có hòa hợp HLA ≥ 3 alen cao hơn có ý nghĩa so với nhóm có hòa hợp HLA < 3 alen. Bảng 7: Liên quan của biến đổi MLCT sau ghép đo bằng xạ hình với hòa hợp HLA. Tổng số alen HLA phù hợp Biến đổi MLCT (%) < 3 ≥ 3 p < 50 7 (20,6%) 2 (5,9%) 50 - < 100 7 (20,6%) 6 (17,6%) ≥ 100 2 (5,9%) 10 (29,4%) < 0,05 Tỷ lệ BN có mức biến đổi MLCT sau ghép ở mức cao của nhóm có phù hợp HLA ≥ 3 alen cao hơn có ý nghĩa so với nhóm có hòa hợp HLA < 3 alen. Bảng 8: Tương quan giữa MLCT, mức biến đổi MLCT đo bằng xạ hình thận sau ghép với MLCT trên xạ hình của người hiến thận. MLCT đo bằng xạ hình Biến đổi MLCT Chỉ số r p r p MLCT người hiến 0,096 > 0,05 -0,437 < 0,05 MLCT thận hiến 0,2 > 0,05 -0,464 < 0,05 - MLCT của người hiến: MLCT của thận hiến tương quan không có ý nghĩa với MLCT trên xạ hình sau ghép, nhưng có tương quan nghịch có ý nghĩa với mức biến đổi MLCT sau ghép. - MLCT của thận hiến ở giới hạn thấp sẽ có mức biến đổi MLCT cao. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018 63 BÀN LUẬN Mức lọc cầu thận là chỉ số quan trọng để đánh giá chức năng thận, có giá trị chẩn đoán, phân loại bệnh thận, được Hiệp hội Thận học Quốc tế ghi nhận. MLCT còn được dùng để theo dõi tiến triển bệnh thận cũng như đáp ứng với điều trị. MLCT được đo gián tiếp bằng hệ số thanh thải của chất hòa tan lọc tự do qua cầu thận mà không bị tái hấp thu hoặc bài tiết thêm ở ống thận. Trong thực hành lâm sàng, chất được sử dụng rộng rãi là creatinin, tuy vậy sử dụng creatinin đơn lẻ không đánh giá mức lọc của từng bên thận. Xạ hình chức năng thận có thể đo trực tiếp mức lọc của từng thận, có thể sử dụng để theo dõi chức năng của thận ghép, đánh giá biến đổi mức lọc sau ghép so với mức lọc đo được của thận khi còn trên cơ thể người hiến. Thận sau khi lấy khỏi cơ thể người nhận sẽ được cấy ghép vào người nhận, khi được cấp máu trở lại, thận sẽ hoạt động trở lại, các chức năng thận sẽ dần hồi phục. Đánh giá hồi phục chức năng thận chủ yếu dựa vào theo dõi MLCT. Kết quả nghiên cứu cho thấy MLCT sau ghép trung bình 98,7 ± 24,1 ml/phút (bảng 2), biến đổi MLCT tăng trung bình 79,0 ± 47,3% so với MLCT trước ghép (bảng 3). Sau ghép, MLCT của thận ghép tăng hoạt động lọc bù trừ, dù chỉ có 1 thận, nhưng vẫn đảm bảo tốt chức năng thận giống như 2 thận ở người bình thường, MLCT sau ghép đo bằng xạ hình đều > 60 ml/phút. Trong nhóm nghiên cứu, tất cả BN đều có MLCT của thận ghép tăng so với thận đó trước ghép, cao nhất tăng 165%. Nghĩa là 1 thận ghép đã hoạt động gần như bằng chức năng lọc của cả 2 thận. Chức năng thận sau ghép hồi phục chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố trước, trong và điều trị sau ghép. Kết quả nghiên cứu cho thấy MLCT và biến đổi MLCT sau ghép liên quan chưa có ý nghĩa với yếu tố giới của người hiến và của người nhận thận ghép (bảng 4). Tương tự, MLCT và biến đổi MLCT sau ghép liên quan chưa có ý nghĩa với tuổi của người hiến và tuổi của người nhận (bảng 5). Ở người bình thường, MLCT phụ thuộc vào yếu tố tuổi và giới, MLCT thường thấp hơn ở nữ, giảm dần khi tuổi tăng lên. Ở BN sau ghép, mức độ hồi phục, bù trừ của thận sau ghép để đáp ứng nhu cầu thải bỏ chất dư thừa chuyển hóa của cơ thể, giới hạn của bù trừ đó phụ thuộc vào từng cá thể người cho và nhận thận ghép, điều đó có thể lý giải cho liên quan chưa có ý nghĩa này. Lọc máu lâu ngày dẫn tới nguy cơ tổn thương không hồi phục các cơ quan do suy thận, nhất là hệ tim mạch. Ngoài ra, trong quá trình lọc máu, một số BN phải truyền máu để điều trị thiếu máu, có thể làm xuất hiện các kháng thể kháng HLA gây mẫn cảm có sẵn với HLA của người cho, là nguy cơ gây thải ghép thể dịch, làm mất chức năng thận ghép. Tuy vậy, kết quả nghiên cứu chúng tôi cho thấy thời gian lọc máu trước ghép liên quan chưa có ý nghĩa với chức năng thận ghép sau ghép, có thể BN có ý định ghép thận trước đó nên đã được tư vấn và chủ động các biện pháp dự phòng làm hạn chế xuất hiện kháng thể chống lại tạng ghép. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018 64 Yếu tố huyết thống liên quan tới hòa hợp tạng ghép, là yếu tố mà trước đây được coi là rào cản lớn nhất với ghép tạng nói chung và ghép thận nói riêng. Kết quả nghiên cứu cho thấy MLCT và biến đổi MLCT sau ghép ở những cặp ghép không cùng huyết thống thấp hơn so với cùng huyết thống, tuy nhiên phép thống kê chưa cho thấy khác biệt có ý nghĩa (bảng 4). Phân tích sâu hơn sự khác biệt về miễn dịch đó là mức độ hòa hợp HLA, kết quả cho thấy tỷ lệ BN có MLCT và biến đổi MLCT sau ghép ở mức cao của những cặp ghép có hòa hợp HLA ≥ 3 alen cao hơn có ý nghĩa so với những cặp ghép có hòa hợp HLA < 3 alen (bảng 6, 7). Kết quả nghiên cứu của Chan G.D và CS (2013) trên nhóm 219 BN ghép thận nhận thấy mức hòa hợp HLA ảnh hưởng lớn đến chức năng thận ghép, hòa hợp HLA càng cao, MLCT sau ghép cao hơn nhóm còn lại. Ngày nay, với sự ra đời của các thuốc ức chế miễn dịch mới, các phương cách điều trị dẫn nhập cũng như giải mẫn cảm trước ghép giúp kiểm soát đáp ứng miễn dịch thải ghép thông qua các kháng nguyên HLA, chức năng thận sau ghép của những cặp ghép có mức hòa hợp HLA thấp nhưng vẫn hồi phục tốt. Quá trình tuyển chọn người hiến thận nhằm loại ra người có bệnh lý thận và/hoặc giảm MLCT nhiều. Theo khuyến cáo quốc tế cũng như thực hành lâm sàng, hiện nay ứng viên hiến thận phải đạt được MLCT chung của 2 thận tối thiểu là 80 ml/phút, mức độ chênh lệch MLCT không quá 20% thì mới đạt để hiến thận. Do đó, MLCT của thận hiến có khoảng chênh lệch khác nhau giữa các ứng viên khác nhau [5]. Kết quả phân tích trong nhóm của chúng tôi, MLCT trung bình của thận hiến là 56,8 ± 11,1 ml/phút (bảng 1), khi ghép vào cơ thể người nhận thận ghép sẽ có hoạt động hồi phục và bù trừ, kết quả là MLCT sau ghép tăng lên rõ rệt. Kết quả nghiên cứu cho thấy mức tăng của MLCT tương quan nghịch có ý nghĩa với MLCT của người hiến, thận hiến (r = -0,437; p < 0,05 và r = -0,464; p < 0,05) (bảng 8), MLCT sau ghép tương quan không có ý nghĩa với MLCT của người hiến và thận hiến (r = 0,096; p > 0,05 và r = 0,2; p > 0,05) (bảng 8). Như vậy, trong giới hạn MLCT của ứng viên được tuyển chọn để hiến thận, MLCT của người hiến và thận hiến ảnh hưởng không có ý nghĩa tới MLCT sau ghép. Với thận hiến có MLCT trước ghép mức thấp có xu hướng tăng hoạt động bù trừ để đạt được MLCT đáp ứng với nhu cầu lọc sạch của BN sau ghép. KẾT LUẬN - Mức lọc cầu thận, biến đổi MLCT sau ghép cao hơn ở những BN có hòa hợp HLA ≥ 3 alen. - Mức lọc cầu thận sau ghép sẽ hồi phục ở trên cơ thể người nhận, ở BN nhận thận từ người hiến có MLCT mức thấp sẽ có sự bù trừ và biến đổi tăng cao hơn có ý nghĩa so với người hiến có MLCT mức cao. - Mức lọc cầu thận, biến đổi MLCT sau ghép liên quan chưa có ý nghĩa với tuổi, giới, quan hệ huyết thống và thời gian lọc máu trước ghép. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chen G.D. Donor factors predictive for poor outcomes of living donor kidney transplantation. Transplant Process. 2013, 45 (4), pp.1445-1448. 2. Einat E.S, Mordechai G, Hedva L. Kidney allografts and remaining contralateral donor kidneys before and after transplantation: Assessment by quantitative 99mTc-DMSA SPECT. J Nucl Med. 2002, 43, pp.584-588. 3. Gera M. Assessment of changes in kidney allograft function using creatinine- based estimates of glomerular filtration rate. American Journal of Transplantation. 2007, 7, pp.880-887. 4. Gupta S.K. Quantitative 99mTc DTPA renal transplant scintigraphic parameters: Assessment of interobserver agreement and correlation with graft pathologies. American Journal Nuclear Med Mol Imaging. 2014, 4 (3), pp.213-224. 5. Lima S.L. Estimated glomerular filtration rate in renal transplantation: The nephrologist in the mist. Transplant. 2015, 99 (12), pp.26256-26233.