Nghiên cứu mô tả giải phẫu ống cổ chân trên xác ướp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 217 NGHIÊN CỨU MÔ TẢ GIẢI PHẪU ỐNG CỔ CHÂN TRÊN XÁC ƯỚP Trương Trí Hữu*, Vũ Văn Thức* TÓM TẮT Mở đầu: Hội chứng ống cổ chân là do chèn ép thần kinh chày sau trong ống cổ chân. Nghiên cứu trong nước về vần đề này còn hạn chế và các nghiên cứu về giải phẫu mô tả ống cổ chân chưa có nhiều. Nghiên cứu mô tả chi tiết về giải phẫu ống cổ chân sẽ được thực hiện trên đề tài này. Nghiên cứu này để hiểu biết về giải phẫu vùng ống cổ chân giúp chẩn đoán và điều trị chèn ép các nhánh thần kinh trong ống này mà còn giúp trong phẫu thuật kết hợp xương, cắt xương sửa trục và phong bế vô cảm theo rễ thần kinh. Mục tiêu nghiên cứu: phẫu tích trên xác để mô tả chi tiết giải phẫu ống cổ chân Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả giải phẫu của ống cổ chân trên xác. Chúng tôi quan sát bóc tách thần kinh chày và bó mạch chày sau trong ống cổ chân. Xác định hướng thần kinh chày so với trục xương đỉnh mắt cá trong và lồi củ xương gót. Kết quả: từ tháng 11/2015 đến tháng 05/2016 chúng tôi phẫu tích 30 xác ướp cổ chân (bên phải 15; bên trái 15). Bó mạch thần kinh nằm khoang riêng dưới mạc giữ gân gấp. Vách lưới từ mặt trong xương gót đến mạc sâu gân duỗi ngón cái dài tách thần kinh chày chia ra hai nhánh là gan chân trong và ngoài. Các nhánh này chia nhánh vào mạc sâu gan bàn chân. Bó mạch thần kinh nằm tách riêng ra khỏi gân gấp ngón cái dài bởi một vách xơ. Phân nhánh thần kinh chày liên quan ống cổ chân ở vị trí đoạn gần ống cổ chân 5 ca (16,67%); trong ống cổ chân 22 ca (73,33 %), xa ống cổ chân 3 ca (10%). Khoảng cách trung bình từ thần kinh gan chân trong đến đỉnh mắt cá trong là 26,90 ± 3,49 mm. Khoảng cách trung bình từ thần kinh gan chân ngoài đến lồi củ trong xương gót là 30,52 ± 3,17mm. Kết luận: Ống cổ chân nằm phía mắt cá trong dưới mạc sâu gân gấp. Trong ống cổ chân là một khoang chứa bó mạch thần kinh chày sau. Thần kinh chày sau thường phân nhánh đoạn gần nơi áp sát động mạch chày sau. Từ khóa: Ống cổ chân, thần kinh chày, thần kinh gan chân trong (ngoài). ABSTRACT ANATOMICAL DESCRIPTIVE STUDY OF TARSAL TUNNEL IN THE CADAVERS Truong Tri Huu, Vu Van Thuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 217 - 222 Introduction: Tarsal Tunnel Syndrome results from entrapment of tibial nerve in the tarsal tunnel. Research of Tarsal Tunnel Syndrome in Vietnam is not known and anatomic detailed description of tarsal tunnel is not performed. This prompted us to undertake an anatomical detailed study of Tarsal Tunnel in the cadavers available in this topic. Detailed knowledge of anatomy of tarsal tunnel is not only important from the point of view of entrapment of tibial nerve and its branches but it may also serve to establish an anatomical guide for diagnosis and therapy of diseases of tarsal region including fractures requiring osteosyntheses, ankle osteotomies and nerve blocks in region anesthesia. Purpose: to undertake a detailed descriptive study of Tarsal Tunnel in the cadavers available in formaldehyde. Method: descriptive study of detailed anatomy of tarsal tunnel in the cadavers. We observe the tibial nerve and posterior tibial vessels within the Tarsal Tunnel. Confirmation of tibial nerve in relation to medio- malleo- * Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Tác giả liên lạc: TS.BS. Trương Trí Hữu ĐT 0918591576 Email: truongtrihuu08@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 218 calcaneal tubercle axis was noted. Results: From 11/2015 to 05/2016 we have dissected medial aspect of 30 cadaveric ankles (right: 15; left: 15). Neurovascular bundle occupied a separate compartment deep to flexor retinaculum. Retinaculum septum was from medial side of the calcaneus bone to deep fascia of longus abductor halluces tendon splited the tibial nerve into parts of medial and lateral plantar nerves. Its superior and inferior borders and it merged with deep fascia of foot. The neurovascular bundle that enclosed in a separate fibrous tunnel was separated from longus abductor halluces tendons by fibrous septae. Tibial nerve bifurcated proximal to the tarsal tunnel in 5 cases (16.67%), whereas 22 cases (73.33 %) the bifurcation of posterior tibial artery was at the middle of this tunnel and 3 cases(10%) was at the far end of tunnel. The average distance of medial plantar nerve from the medial malleolus pole was 26.90 ± 3.49 mm. Lateral plantar nerve was placed at a distance of 30.52 ± 3.17mm from the medial tubercle of calcaneus. Conclusion: Tarsal tunnel is situated medial to the ankle lying deep to the flexor retinaculum, there is an independent compartment (tarsal tunnel) which lodges the neurovascular bundle. Bifurcation of tibial nerve is usually at a higher level (proximal) to that of posterior tibial artery Keywords: Tarsal Tunnel, Tibial Nerve, medial (lateral) plantar nerve. MỞ ĐẦU Ống cổ chân là một ống sợi xương ở sau dưới mắt cá trong. Thần kinh chày và các nhánh khi đi qua ống cổ chân có thể bị chèn ép tạo nên hội chứng ống cổ chân. Dấu hiệu lâm sàng của hội chứng bao gồm đau ở mắt cá trong lan xuống lòng bàn chân, vùng gót..., dị cảm, rối loạn cảm giác ở vùng chi phối mặt lòng bàn chân của thần kinh chày. Triệu chứng này thường xuất hiện vào ban đêm, đau tăng khi đi lại và gấp lòng bàn chân, yếu cơ gấp ngón cái... Nếu hội chứng ống cổ chân được chẩn đoán xác định thì phẫu thuật giải ép là phương thức điều trị hiệu quả hội chứng ống cổ chân. Một số nghiên cứu cho thấy kết quả tốt bằng phẫu thuật giải ép ống cổ chân từ 79- 95%(1,2). Không giống như ống cổ tay, ống cổ chân phức tạp hơn với phần giới hạn trên và dưới của ống cổ chân khó xác định chính xác. Hội chứng ống cổ chân được Heimkes(6) phân thành hội chứng ống cổ chân gần và hội chứng ống cổ chân xa. Trong đó hội chứng ống cổ chân gần gây ra bởi chèn ép toàn bộ thần kinh chày và hội chứng ống cổ chân xa gây ra bởi chèn ép một hay nhiều nhánh tận của thần kinh chày. Những biến thể dựa trên vị trí giải phẫu này có thể gây ra triệu chứng lâm sàng riêng. Trên thực tiễn lâm sàng bệnh cảnh đau vùng xương gót rất hay gặp và dễ bỏ quên chẩn đoán nguyên nhân gây đau gót do hội chứng ống cổ chân, dẫn đến không hiệu quả trong điều trị. Vấn đề nghiên cứu giải phẫu định khu vùng ống cổ chân sẽ giúp bổ sung chẩn đoán nguyên nhân đau vùng gót do chèn ép ống cổ chân. Ngoài ra các trường hợp phẫu thuật kết hợp xương để điều trị gãy xương gót ít xâm nhập hay xuyên đinh cố định ngoài vùng gót thường được thực hiện trên lâm sàng sao cho an toàn, tránh tổn thương nhánh thần kinh cảm giác vùng gót cũng đặt ra vấn đề nghiên cứu giải phẫu về sự phân bố thần kinh đi ra từ ống cổ chân. Gần đây hơn các phẫu thuật nội soi khớp hỗ trợ điều trị bệnh lý khớp dưới sên, cân gan chân đã đặt ra vấn đề nghiên cứu giải phẫu về sự phân bố thần kinh cùng các cấu trúc giải phẫu quanh gót. Ở Việt Nam, việc nghiên cứu về giải phẫu thần kinh chày và các nhánh của thần kinh chày trong ống cổ chân làm nền tảng cho ứng dụng lâm sàng còn bỏ ngõ. Từ thực tế này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu giải phẫu thần kinh chày và các nhánh của thần kinh chày trong ống cổ chân. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 219 Mục tiêu nghiên cứu Phẫu tích trên xác mặt trong cổ chân mô tả chi tiết giải phẫu ống cổ chân. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu: 30 chân (15 trái, 15 phải) của xác ướp formol người Việt Nam trưởng thành tại bộ môn Giải Phẫu - Đại Học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh. Các bước tiến hành. Dụng cụ thực hiện Dụng cụ phẫu thuật thông thường, Thước đo kĩ thuật số tính đến mm được sử dụng để đo lường thông số (sai số 0,01mm). Mỗi số đo được thực hiện 4 lần và tính trung bình các lần đo. kính lúp 3.5X, máy chụp hình. Phẫu tích. Cố định xác: tư thế nằm ngửa, bàn chân trung tính, xoay ngoài, để trên bàn phẳng. Đường rạch da: một đường rạch da dọc, khởi đầu trên mắt cá trong 15cm, đi xuống cạnh mắt cá trong, tiếp tục đi xuống đến bề mặt gan chân. Hai đường rạch ngang ở mỗi đầu của đường rạch da dọc. Bộc lộ mởống cổ chân: qua kính lúp bóc tách da và mô dưới da cho tới khi thấy rõ thần kinh chày và các nhánh của nó. Bóc tách tối thiểu để thấy đường đi của bó mạch thần kinh và các phân nhánh của nó. Xác định giới hạn trên và giới hạn dưới của ống cổ chân, vách sợi phân cách ống gan chân trong và ống gan chân ngoài. Mạc nông và sâu cẳng chân được loại bỏ cùng với mạc giữ gân gấp và mạc nông của cơ dạng ngón cái. Bó mạch thần kinh được bao bọc trong bao riêng của nó. Rạch tách riêng cấu trúc thần kinh, mạch máu. Sau đó bộc lộ các phần cụ thể của thần kinh chày ở phía trước, bên trong, sau ống cố chân. Để thuận tiện quan sát các nhánh tận. Cơ dạng ngón cái được cắt bỏ từ nơi nguyên ủy ở xương gót, duy trì mạc sâu của nó. Dùng kim xác định vị trí đỉnh mắt cá trong và củ trong xương gót. Chọn một đường tham chiếu (trục mắt cá trong - xương gót) từ đỉnh mắt cá trong đến củ trong xương gót theo mô tả của Dellon và Mackinnon(3). Xác định Khoảng cách từ vị trí phân nhánh thần kinh chày thành thần kinh gan chân trong và thần kinh gan chân ngoài đến trục mắt cá trong - xương gót. Nguyên ủy của thần kinh gót trong. Số lượng thần kinh gót trong. Khoảng cách từ vị trí phân nhánh thần kinh gót trong đến trục mắt cá trong - xương gót.Nguyên ủy của thần kinh gót dưới. Số lượng thần kinh gót dưới. Đo khoảng cách từ vị trí phân nhánh thần kinh gót dưới đến trục mắt cá trong - xương gót; khoảng cách từ thần kinh gan chân trong đến đỉnh mắt cá trong dọc theo trục mắt cá trong - xương gót; khoảng cách từ thần kinh gan chân ngoài đến củ trong xương gót dọc theo trục mắt cá trong - xương gót. KẾT QUẢ Từ tháng 11/2005 đến tháng 05/2016, tại Bộ môn Giải phẫu Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. Trong 30 mẫu cổ chân của xác ướp formol được phẫu tích. Tuổi trung bình: 73,4 (56 -103) tuổi Giới: nam: nữ = 60%: 40%. Cổ chân được phẫu tích: Chân trái: chân phải = 50%: 50% Giới hạn mạc giữ gân gấp Giới hạn mạc giữ gân gấp rất khó xác định. Mạc giữ gân gấp liên tục bởi giới hạn trên của nó với mạc sâu của cẳng chân và giới hạn dưới của nó với các sợi nguồn gốc từ cơ dạng ngón cái và cân gan chân. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 220 Vách ngăn cách giữa thần kinh gan chân trong và thần kinh gan chân ngoài. Hình 1. Phân nhánh thần kinh chày trong ống cổ chân. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy ở khu vực cơ dạng ngón cái có một vách sợi liên kết phân cắt thần kinh gan chân trong và thần kinh gan chân ngoài. Vách sợi này bắt nguồn từ mặt trong xương gót và gắn vào mạc sâu của cơ dạng ngón cái,tạo thành cầu giữa cho hai ống mô liên kết nơi có hai thần kinh gan chân trong và thần kinh gan chân ngoài đi qua. Mỗi ống có thể gây tình trạng chèn ép riêng, điều này giải thích các triệu chứng khác biệt trong hội chứng ống cổ chân. Kết quả phân nhánh thần kinh chày liên quan ống cổ chân ở vị trí đoạn gần ống cổ chân 5 ca (16,67%); trong ống cổ chân 22 ca (73,33 %), xa ống cổ chân 3 ca (10%). Phân nhánh thần kinh chày theo Type I là 19 ca (63,3%), Type II là 3 ca (10%), Type III là 3ca (10%), Type IV là 5 ca (16,67%). Thần kinh gót trong: số lượng nhánh thần kinh gót trong là 1 có 14 ca (46,67%), 2 có 11 ca (36,67%), 3 có 3 ca(10%), 4 có 2 ca (6,66%). Phân nhánh thần kinh gót trong dựa theo nguồn gốc xuất phát từ thần kinh chày có 26 ca (86,68%), từ thần kinh gan chân ngoài 2 ca (6,66%), từ thần kinh chày và thần kinh gan chân trong 2 (6,66%). Có 11 biến thể(kiểu mẫu) hiện diện của thần kinh gót trong: 1 nhánh đơn từ thần kinh chày, gần ống cổ chân chiếm 7 ca (23,33%), 1 nhánh đơn từ thần kinh chày, trong ống cổ chân chiếm 5 ca (16,67%), 1 nhánh đơn từ thần kinh gan chân ngoài, xa ống cổ chân chiếm 2 ca (6,67%), 2 nhánh từ thần kinh chày ở trong ống cổ chân chiếm 6 ca (20%), 2 nhánh từ thần kinh chày, gần ống cổ chân chiếm 2 ca (6,67%), 1 nhánh từ thần kinh chày trong ống cổ chân và 1 nhánh từ thần kinh chày gần ống cổ chân chiếm 1 ca (3,33%), 1 nhánh từ thần kinh chày gần ống cổ chân và 1 nhánh từ thần kinh gan chân trong trong ống cổ chân chiếm 1 ca (3,33%), 3 nhánh từ thần kinh chày, trong ống cổ chân, 3 nhánh từ thần kinh chày chiếm 2 ca (6,67%), 2 nhánh trong ống cổ chân và 1 nhánh gần ống cổ chân, 4 nhánh từ thần kinh chày, gần ống cổ chân chiếm 1ca (3,33%), 3 nhánh từ thần kinh chày trong ống cổ chân và 1 nhánh từ thần kinh gan chân trong trong ống cổ chân chiếm 1ca (3,33%) Bảng 1. Khoảng cách từ điểm phân nhánh thần kinh gót trong tới truc mắt cá trong – xương gót. Thần kinh gót trong Số mẫu Khoảng cách trung bình (mm) Xa ống 2 2,95 ± 1,01 Trong ống 31 11,67 ± 5,06 Gần ống 20 25,79 ± 5,32 Thần kinh gót dưới. Trong tất cả các mẫu nghiên cứu luôn hiện diện 1 nhánh thần kinh gót dưới. Khoảng cách từ thần kinh gan chân trong đến đỉnh mắt cá trong dọc theo trục mắt cá trong xương gót trung bình là 26,00 mm Khoảng cách từ thần kinh gan chân ngoài đến củ trong xương gót dọc theo trục mắt cá trong – xương gót trung bình là 30,52mm BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi cũng đồng ý với các tác giả Havel(5), Dellon và Mackinnon(3) rằng giới hạn mạc giữ gân gấp rất khó xác định. Mạc giữ gân gấp liên tục bởi giới hạn trên của nó với mạc sâu của cẳng chân, và bởi giới hạn dưới của nó với các sợi nguồn gốc từ cơ dạng ngón cái và cân gan chân. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 221 Vấn đề liên quan đến bệnh lý hội chứng ống cổ chân chi tiết giải phẫu có một vách ngăn giữa thần kinh gan chân trong và thần kinh gan chân ngoài tạo thành các ống riêng biệt cho mỗi thần kinh đi qua. Mỗi ống có thể gây tình trạng chèn ép riêng điều này giải thích các triệu chứng khác biệt trong hội chứng ống cổ chân. Đồng thời qua đó chúng tôi đề nghị: phẫu thuật giải ép ống cổ chân triệt để bao gồm cắt luôn vách sợi này. Phân nhánh thần kinh chày thành thần kinh gan chân trong và thần kinh gan chân ngoài xảy ra chủ yếu trong mạc giữ gân gấp chiểm tỉ lệ 73,33%. Phát hiện này tương đồng với hầu hết với nghiên cứu của các tác giả khác(4,7,8,9). Có một tỉ lệ nhỏ phân nhánh thần kinh chày xảy ra ở đoạn gần ống cổ chân (16,67%). Sự phân nhánh và đường đi của các nhánh này liên quan đến bệnh tích của hội chứng ống cổ chân, do thiết diện của một vùng mặt cắt ngang ống cổ chân vùng này lớn hơn chỗ chứa thần kinh và phân nhánh của nó thì không có chèn ép trong ống cổ chân. Tần suất thấp của phân nhánh gần có thể giải thích cho tỉ lệ thấp của hội chứng ống cổ chân trong dân số chung. Thần kinh gót trong có nhiều biến thể giải phẫu: 11 biến thể. Gần 40% trường hợp thần kinh gót trong xuất phát gần ống cổ chân có thể ước đoán rằng gần 40% trường hợp hội chứng ống cổ chân không có triệu chứng vùng gót do nguồn gốc của thần kinh gót trong gần với vị trí chèn ép. Thần kinh gót trong xuất phát chủ yếu từ thần kinh chày chiếm tỉ lệ 86,68%, ngoài ra có thể xuất phát từ thần kinh gan chân ngoài (6,66%), xuất phát từ thần kinh chày và thần kinh gan chân trong (6,66 %) và xuất phát từ thần kinh gan chân trong (6,66%). Có một nhánh thần kinh gót trong trong 46,67% trường hợp, hai nhánh trong 36,67% trường hợp, ba nhánh trong 10% trường hợp, bốn nhánh trong 6,66% trường hợp. Khoảng cách từ điểm phân nhánh thần kinh gót trong đến trục mắt cá trong - xương gót trong ống cổ chân trung bình là 11,67 mm, gần ống cổ chân là 25,79 mm, xa trục mắt cá trong – xương gót là 2,95 mm. Thông tin này về phân nhánh thần kinh gót trong có thể hữu ích khi thực hiện block thần kinh gót trong ở nguyên ủy của thần kinh gót trong trong các trường hợp bệnh lý thần kinh gót trong hoặc viêm cân gan chân. Thần kinh gót dưới hiện diện trong 100% trường hợp với chỉ một nhánh mỗi mẫu cổ chân, chủ yếu xuất phát từ thần kinh gan chân ngoài (86,67%). Khoảng cách từ điểm phân nhánh thần kinh gót dưới đến trục mắt cá trong - xương gót trong trường hợp gần trục trung bình là 6,65 mm, xa trục trung bình là 4,93 mm. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy một khu vực xấp xỉ 25mm dưới sau mắt cá trong và 30 mm trước trên từ củ trong xương gót dọc đường tham. KẾT LUẬN Ống cổ chân nằm phía mắt cá trong dưới mạc sâu, phần giới hạn trên và dưới của ống cổ chân khó xác định. Trong ống cổ chân là một khoang chứa bó mạch thần kinh chày. Thần kinh chày thường phân nhánh đoạn gần nơi áp sát động mạch chày sau. Bó mạch thần kinh mạch máu được phân cách riêng với các bao gân khác và được bao phủ trong ống riêng của nó. Tùy vào thể tích khoang ống cổ chân và sự phân nhánh thần kinh chày có thể dẫn đến hội chứng ống cổ chân. Khi điều trị giải ép ống cổ chân cũng phải giải ép theo các phân nhánh của nó thì kết quả giải ép mới hoàn thành. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Baxter DE, Pfeffer GB (1992), Treatment of chronic heel pain by surgical release of the first branch of the lateral plantar nerve.Clinical orthopaedics and related research, Vol 279, PP 229- 236. 2. Dellon AL (2008), Technique for determining when plantar heel pain can be neural in origin.Microsurgery, Vol 28(6), pp 403-406. 3. Dellon AL, Mackinnon SE (1984), Tibial nerve branching in the tarsal tunnel.Archives of neurology, Vol 41(6), pp 645-646. 4. Ghosh SK, Raheja S, Tuli A (2013), Potential sites of compression of tibial nerve branches in foot: a cadaveric and imaging study.Clinical Anatomy, Vol 26(6), pp 768-779. 5. Havel PE, Ebraheim NA, Clark SE, Jackson WT, DiDio L (1988), Tibial nerve branching in the tarsal tunnel.Foot & Ankle International, Vol 9(3), pp 117-119. 6. Heimkes B, Posel P, Stotz S, Wolf K (1987), The proximal and distal tarsal tunnel syndromes.International orthopaedics, Vol 11(3), pp193-196. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 222 7. Joshi SS, Joshi SD, Athavale SA (2006), Anatomy of tarsal tunnel and its applied significance.J Anat Soc India, Vol 55 (1), pp52-56. 8. Kim DI, Kim YS, Han SH (2015), Topography of human ankle joint: focused on posterior tibial artery and tibial nerve.Anatomy & cell biology, Vol 48(2), pp130-137. 9. Torres AL, Ferreira MC (2012), Study of the anatomy of the tibial nerve and its branches in the distal medial leg.Acta ortopedica brasileira, Vol 20(3), pp 157-164. Ngày nhận bài báo: 07/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017