Nghiên cứu kết quả phẫu thuật cắt khối tá tụy do các bệnh lý ác tính vùng quanh nhú vater tại Bệnh viện Bình Dân

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 474 NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY DO CÁC BỆNH LÝ ÁC TÍNH VÙNG QUANH NHÚ VATER TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Lê Hữu Phước*, Lê Văn Cường*, Nguyễn Cao Cương*, Võ Văn Hùng**, Ngô Viết Thi*, Võ Thiện Lai*, Võ Ngọc Bích*, Nguyễn Hải Đăng***, Hồ Trung Dũng** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật cắt tá tụy là phương pháp điều trị triệt để duy nhất cho các bệnh lý ác tính vùng quanh nhú Vater. Dò tụy là biến chứng thường gặp và nguy hiểm nhất. Nghiên cứu kết quả phẫu thuật cắt khối tá tụy và các phương pháp nối tụy - ống tiêu hóa nhằm làm giảm tỉ lệ rò tụy. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt khối tá tụy và các kỹ thuật khâu nối tụy - ống tiêu hóa trong phẫu thuật cắt tá tụy. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu được thiết kết theo phương pháp hồi cứu, hàng loạt trường hợp (TH), từ tháng 01/2014 đến 06/2017, tại khoa gan – mật – tụy Bệnh viện Bình Dân. Mẫu nghiên cứu bao gồm 88 bệnh nhân (BN) có chỉ định phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị bệnh lý ác tính quanh nhú Vater, chia làm 2 nhóm: nhóm nối tuỵ – dạ dày qua mở mặt trước dạ dày và nhóm nối tuỵ – hổng tràng. Kết quả: Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 55,2 ± 11,2. Thời gian phẫu thuật trung bình là 263 phút, lượng máu mất trung bình là 284 ml, tỉ lệ biến chứng chung là 31,8%, tỉ lệ rò tụy là 10,2%, tỉ lệ mổ lại là 5,7%, tỉ lệ tử vong 4,5%. Đặc điểm nhu mô tụy có ảnh hưởng đến tỉ lệ rò tụy. Nhóm nhóm nối tuỵ – dạ dày qua mở mặt trước dạ dày có kết qua tốt hơn nhóm nối tuỵ – hổng tràng về tỉ lệ biến chứng chung. Các yếu tố khác tương tự nhau giữa 2 nhóm. Kết luận: Phẫu thuật cắt tá tụy được chỉ định trong các bệnh lý ác tính quanh nhú Vater là một phẫu thuật lớn với tỉ lệ biến chứng và tử vong còn tương đối cao, cần được tiến hành bởi các bác sĩ có nhiều kinh nghiệm tại các bệnh viện chuyên khoa có đầy đủ trang thiết bị và nhân lực cần thiết. Từ khoá: phẫu thuật Whipple, phẫu thuật cắt khối tá tụy, nối tuỵ – dạ dày qua mở mặt trước dạ dày, nối tụy – hỗng tràng. ABSTRACT A STUDY ON OUTCOME OF PANCREATICODUODENECTOMY FOR PERIAMPULLARY MALIGNANCIES AT BINH DAN HOSPITAL Le Huu Phuoc, Le Van Cuong, Nguyen Cao Cuong, Vo Van Hung, Ngo Viet Thi, Vo Thien Lai, Vo Ngoc Bich, Nguyen Hai Dang, Ho Trung Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 474 - 482 Background: Pancreatic surgery is the only treatment for malignant cancers of the area around ampulla of Vater. Pancreatic fistula is the most dangerous and usual complication. Study results of pancreaticoduodenectomy and methods of pancreaticogastric anastomosis to reduce the rate of pancreatic leakage. Aims: To evaluate the results of pancreaticoduodenectomy and pancreaticogastric anastomos technique in pancreaticoduodenectomy. * Bệnh viện Bình Dân ** Đại Học Y Dược TP.HCM *** Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS.CKII.Lê Hữu Phước ĐT: 0903830052 Email: huuphuocle247@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 475 Subjects and Methods: This is a retrospective study, case series, from 01/2014 to 06/2017, at hepato – cholangio – pancreato department Binh Dan Hos. The sample consisted of 88 patients that are indicated the pancreaticoduodenectomy to treat malignant cancers of the area around ampulla of Vater. They are divided into 2 groups: a transgastric pancreaticogastric anastomosis group and a pancretico-jejunal anastomosis group. Results: Mean age of these patients is 55,2 ± 11,2. Mean operative times is 263 minutes, mean lost blood quatity is 284 ml. Overall complication rate is 31.8%, pancreatic fistula rate is 10.2%, reoperation rate is 5.7% and mortality is 4.5%. Pancreatic parenchymal characteristics have an influence on pancreatic fistula rate. The transgastric pancreaticogastric anastomosis group has better results than pancretico-jejunal anastomosis group of overall complications. Other factors are similar between the two groups. Conclusions: pancreaticoduodenectomy indicated to treat malignant cancers of the area around ampulla of Vater is a complex operation with high complication and mortality rate needed to be done by highly experienced surgeons at centers that have necessary equipment and human resources. Keywords: Whipple surgery, pancreaticoduodenectomy, transgastric pancreaticogastric anastomosis, pancretico-jejunal anastomosis. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt tá tụy là phương pháp điều trị triệt để duy nhất cho các bệnh lý ác tính vùng quanh nhú Vater. Phẫu thuật (PT) này có nhiều tai biến và biến chứng (35 – 65%) như: chảy máu do rách tĩnh mạch (TM) cửa, xì rò miệng nối tụy – ống tiêu hóa, chảy máu sau mổ, chậm thoát lưu dạ dày, áp xe ổ bụng,... trong đó đáng ngại nhất là xì rò miệng nối tụy - ống tiêu hóa (chiếm trung bình 10-15%), chiếm khoảng 50% các ca tử vong(10) và được gọi là gân gót Achille của PT Whipple(6). Có nhiều nghiên cứu khoa học đã được thực hiện nhằm mục đích hạn chế tối thiểu biến chứng này và tập trung vào các nhóm sau: dụng cụ cắt tụy (dao thường, dao điện, dao siêu âm,...), thay đổi vật liệu khâu nối (chỉ khâu không sang chấn), hạn chế bài tiết tụy sau mổ (dùng thuốc Octreotide, tắc ống tụy tạm thời, đặt stent ống tụy), dùng keo sinh học dán lại miệng nối tụy ruột, thay đổi kỹ thuật khâu nối tụy với đường tiêu hóa, . (1,4,7,12,17,19,26). Chúng tôi tiến hành nghiên cứu về phẫu thuật cắt tá tụy tại Bệnh viện Bình Dân với câu hỏi nghiên cứu: có bao nhiêu kỹ thuật khâu nối tụy - ống tiêu hóa trong phẫu thuật cắt tá tụy được áp dụng và kết quả điều trị ra sao. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ các phương pháp nối tụy – tiêu hóa trong phẫu thuật cắt tá tụy tại Bệnh viện Bình Dân. Xác định các tai biến, biến chứng của phẫu thuật cắt tá tụy và các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tai biến và biến chứng của phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi thu thập được 88 BN đã được thực hiện phẫu thuật cắt tá tụy do các bệnh lý ác tính vùng quanh nhú Vater tại Bệnh viện Bình Dân trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2014 đến 06/2017, địa điểm nghiên cứu tại khoa Ngoại Gan Mật Tụy Bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý ác tính vùng quanh nhú Vater qua nội soi đoạn D2 tá tràng, chụp cắt lớp điện toán hoặc cộng hưởng từ mật tụy. Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật chẩn đoán xác định. Đã được điều trị bệnh lý ác tính vùng đầu tụy và quanh nhú Vater bằng phẫu thuật cắt tá tụy tại khoa Ngoại Gan Mật Tụy Bệnh viện Bình Dân Thiết kế nghiên cứu Chúng tôi thực hiện nghiên cứu hồi cứu, mô tả hàng loạt ca, từ tháng 01/2014 đến 06/2017. Phân tích và xử lý số liệu Tất cả số liệu được mã hóa, nhập và tính toán Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 476 dựa vào phần mềm SPSS 16.0 for Windows. Thống kê mô tả, cung cấp những thông tin về số lượng, tỉ lệ phần trăm, số trung bình ± độ lệch chuẩn. Sử dụng các phép kiểm t, Chi bình phương, Kendall's tau và Fisher. Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu 42 tháng (từ 01/2014 – 06/2017), chúng tôi đã thực hiện 88 trường hợp cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh nhú Vater. Đặc điểm lâm sàng Tuổi trung bình của bệnh nhân là 55,2 ± 11,2. Lớn nhất là 77 tuổi, nhỏ nhất là 26 tuổi. Tỉ lệ nam và nữ là 0,76 (38/50). Vàng da là triệu chứng phổ biến nhất chiếm 84,1% (74 BN), kế đến là đau bụng vùng hạ sườn phải chiếm 44,3% (39 BN), sốt 19,3% (17 BN). Đa số các trường hợp đến khám và nhập viện vì vàng da và đau bụng. Chỉ có 15 TH nhập viện cấp cứu vì viêm đường mật và 9 TH viêm tụy cấp. Các trường hợp viêm đường mật bệnh nhân có kèm đau hạ sườn phải và sốt, đôi khi lầm với viêm đường mật do sỏi. Thời gian khởi bệnh (từ lúc có triệu chứng) trung bình là 24,1 ± 43,3 ngày (1 – 360 ngày) Đặc điểm cận lâm sàng Bilirubin toàn phần: 3,7 – 519,8 mmol/L (174,2 ± 141,9), tỉ lệ bệnh nhân có tắc mật (bilirubin > 17,1 mmol/L) chiếm 85,2% (75 TH). SGOT: 14 – 491 U/L (113,2 ± 93,9), tỉ lệ BN có tăng SGOT (> 40 UI/L) chiếm 83,0% (73 TH). SGPT: 11 – 536 U/L (131,5 ± 123,1), tỉ lệ BN có tăng SGPT (> 40 UI/L) chiếm 78,4% (69 TH). CA 19-9: 0 – 1200 U/mL (306,2 ± 440,2), với 62,5% BN (55 TH) có tăng CA 19-9 (> 37 U/mL). CEA: 0,56 – 620,8 ng/mL (12,9 ± 68,6), có 13 BN có tăng CEA (14,8%). Albumin máu: 20 – 44 g/dL (31,6 ± 4,4). Tỉ lệ BN bị suy dinh dưỡng (Albumin máu < 35 g/dL) là 81,8% (72/88 BN). Rối loạn đông máu (TQ > 14s hoặc TCK > 40s): 12/88 BN chiếm tỉ lệ 13,6%. Thiếu máu (Hb < 12 g/dL): 36/88 BN chiếm tỉ lệ 40,1%. Đặc điểm tụy, đường mật Kích thước OMC 5 – 30 mm (17,1 ± 4,6 mm), chỉ có 7 TH không có dãn OMC, còn lại 81 TH dãn OMC (> 10 mm) chiếm tỉ lệ 92,0%. Kích thước ống tụy 1 – 10 mm (3,7 ± 2,1 mm), có 44,3% (39 TH) dãn > 2mm. Mô tụy: mềm 58 TH (65,9%), chắc 16 TH (18,2%), cứng 9 TH (10,2%), bở 5 TH (5,7%). Phân loại ung thư Bảng 1: Tỷ lệ ung thư trong nghiên cứu Vị trí ung thư Số TH Tỉ lệ (%) Vater 58 65,9 Tụy 15 17,0 Tá tràng 7 8,0 OMC 8 9,1 TC 88 100 Phẫu thuật Bảng 2: Phương pháp nối tụy – tiêu hóa Số TH Tỉ lệ (%) Nối tụy – hỗng tràng 20 22,7 Nối tụy – dạ dày 68 77,3 Tổng cộng 88 100 Thời gian phẫu thuật 180 – 505 phút (263,4 ± 50,1 phút), số lượng máu mất 50 – 2200 ml (284,3 ± 319,3 ml). Trường hợp mất máu 2200 ml trong khi mổ cần phải truyền máu, trường hợp này có tiếp tục chảy máu trong thời gian hậu phẫu được điều trị bảo tồn, ổn định xuất viện sau 12 ngày. Có 1 TH mô tụy rất bở không thể khâu nối tụy và đường tiêu hóa, chúng tôi buộc phải cắt bỏ gần hết tụy, hậu phẫu bệnh nhân không có biến chúng và được theo dõi điều trị đái tháo đường. Thời gian nằm viện sau mổ 8 – 59 ngày (21,1 ± 9,8 ngày). Biến chứng Tỉ lệ biến chứng chung là 31,8% (28 TH). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 477 Bảng 3: Tỷ lệ biến chứng Biến chứng Số TH Tỉ lệ (%) Rò tụy 9 10,2 Rò mật 4 4,5 Chảy máu ổ bụng 7 8,0 Nhiễm trùng vết mổ 15 17,0 Bảng 4: Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng chung và biến chứng rò tụy Đặc điểm Biến chứng chung (p) Rò tụy (p) Đặc điểm nhu mô tụy 0,526 0,001 Ống tụy dãn 0,497 1 Kỹ thuật nối tụy - đường tiêu hóa 0,59 0,2 Phân loại ung thư 0,407 0,488 Tăng đường huyết 0,89 0,382 Giảm Albumin máu 0,569 1 Tình trạng dinh dưỡng 0,375 0,836 Thiếu máu 1 1 Tắc mật 0,212 1 Rối loạn đông máu 0,509 0,604 Điều trị biến chứng và tỉ lệ tử vong Mổ lại 5 TH đều do rò tụy và chảy máu trong ổ bụng, tỉ lệ mổ lại là 5,7%. Trong 5 TH chảy máu, có 1 TH mô tụy rất bở buộc phải cắt bỏ toàn bộ tụy cầm máu, trường hợp này bệnh nhân có hậu phẫu ổn định, 4 TH còn lại tử vong do sốc mất máu không hồi phục, tỉ lệ tử vong 4,5%. So sánh 2 nhóm bệnh nhân nối tụy – dạ dày và nối tụy – hỗng tràng Bảng 5: đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Đặc điểm Nối dạ dày Nối hỗng tràng p Tổng số (n) 68 20 Nam / nữ 28 / 40 10 / 10 0,484 Tuổi (năm) 54,9 ± 11,4 56,5 ± 10,7 0,581 BMI (kg/m 2 ) 21,0 ± 3,3 21,1 ± 3,1 0,943 Thời gian khởi bệnh (ngày) 23,0 ± 44,0 27,6 ± 41,7 0,679 Triệu chứng lâm sàng Vàng da 56 18 0,509 Đau bụng 30 9 1 Nhiễm trùng đường mật 13 2 0,601 Cận lâm sàng Tăng Bilirubin 56 19 0,282 Tăng SGOT 56 17 1 Tăng SGPT 54 15 0,759 Tăng CA 19-9 41 14 0,431 Đặc điểm Nối dạ dày Nối hỗng tràng p Tăng CEA 10 3 1 Tăng đường huyết 12 6 0,343 Giảm Albumin máu 53 19 0,106 Thiếu máu 29 7 0,541 Rối loạn đông máu 12 0 0,061 Đặc điểm nhu mô tụy 0,156 Mềm 42 16 Chắc 14 2 Cứng 9 0 Bở 3 2 Ống tụy dãn 37 12 0,658 Phân loại 0,364 Vater 44 14 Tụy 12 3 Tá tràng 7 0 OMC 5 3 Đặc điểm phẫu thuật Thời gian (phút) 263,0 ± 52,2 264,5 ± 43,1 0,908 Lượng máu mất (mL) 303,5 ± 354,8 219,0 ± 131,2 0,301 Thời gian nằm viện (ngày) 20,8 ± 9,1 21,8 ± 12,3 0,703 Biến chứng chung 18 10 0,047 Biến chứng rò tụy 5 4 0,2 Mổ lại 3 2 0,318 Tử vong 2 2 0,221 BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Tuổi và Giới Bảng 6: So sánh độ tuổi trung bình với các tác giả khác Tuôi trung bình (năm) Tác giả 55,2 (26-77), n=88 Văn Tần (23) 44,38, n=120 LaFemina (10) 55, n=23 T. V. Phơi (22) 58,43 (35-78), n=35 Oussoultzoglou (19) 59,17, n=250 N.T.Cường (16) 60,3 (30-89), n=107 Seiler (21) 65,0 (26-86), n=130 So sánh với các tác giả khác trong bảng, chúng ta thấy rằng tuổi trung bình được chúng tôi ghi nhận lớn hơn kết quả của Văn Tần(23) và nhỏ hơn các tác giả khác, trong đó Seiler(21) là lớn nhất. Lý giải cho điều này chính là do sự hiểu biết và ý thức của bệnh nhân ngày càng cao trong khám sức khỏe tầm soát sớm bệnh lý ung thư, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 478 giúp phát hiện sớm bệnh lý ung thư. Ngoài ra còn phải kể đến sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như: siêu âm, chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ, nội soi tá tràng sinh thiết, siêu âm qua nội soi, cũng như các xét nghiệm tumor marker đóng vai trò rất vai trọng trong việc tầm soát và chẩn đoán sớm bệnh lý ung thư vùng quanh bóng Vater, giúp tăng tỉ lệ phẫu thuật được trên những bệnh nhân này và tuổi của bệnh nhân phẫu thuật được trong nghiên cứu của chúng tôi nhỏ hơn trong các nghiên cứu trước đây của các tác giả khác. Tỉ lệ nữ nhiều hơn nam, có thể do đa số bệnh nhân là ung thư nhú Vater, và là những BN có thể phẫu thuật được. Trong khi đó, tỷ lệ này được Nguyễn Tấn Cường(16), Văn Tần(23), Oussoultzoglou(19) và Trần Văn Phơi(22) ghi nhận lần lượt là: 0,66; 0,81; 1,6 và 1,91. Tỷ lệ này có độ dao động khá rộng từ 0,66 đến 1,91. Lý do nhập viện và thời gian khởi bệnh Lý do nhập viện của bệnh nhân chủ yếu là đau bụng và vàng da, với đặc điểm vàng da tăng dần và đau thượng vị hoặc hạ sườn phải với mức độ nhẹ – vừa và âm ỉ. Đặc điểm khởi phát này phù hợp với sinh lý bệnh các bệnh lý u vùng quanh nhú Vater: khối u diễn tiến to dần, làm hẹp dần ống mật chủ, gây tắc mật tiến triển ngày càng nặng. Theo Seiler (21), tỷ lệ vàng da là 34,6%, Trần Văn Phơi(22) là 54,3%, Oussoultzoglou(19) là 54%, của chúng tôi là 86,4%. Thời gian khởi bệnh (từ lúc có triệu chứng) trung bình là 24,1 ngày, khá lâu, đặc biệt có trường hợp đến điều trị sau gần 12 tháng khởi phát. Điều này cho thấy hoặc bệnh nhân chưa quan tâm đúng mức tình trạng sức khoẻ của bản thân hoặc khả năng phát hiện bệnh chưa tốt của một số nơi khám bệnh tuyến ban đầu. Ung thư nhú Vater, đoạn cuối OMC và tá tràng có triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng tương tự ung thư tụy. Tỉ lệ các ung thư này thấp hơn ung thư tụy nhưng khả năng thực hiện phẫu thuật triệt để cao hơn ung thư tụy, vì vậy hơn một nửa các phẫu thuật cắt tụy là do các ung thư quanh bóng Vater trên, nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ cắt tá tụy trên bệnh nhân ung thư nhú Vater 65,9%. CA 19-9 có thể được sử dụng ở những bệnh nhân có triệu chứng, giúp phân biệt giữa các khối u lành tính và ác tính. Tuy nhiên, do sự giới hạn của độ nhạy nên cần được sử dụng cùng với các kỹ thuật chẩn đoán khác. CA 19-9 thường tăng trong ung thư mật tụy, nồng độ cao hơn 100U/mL có giá trị chẩn đoán ác tính, nồng độ từ 37-100 U/mL ít đặc hiệu. Nói chung, nồng độ trong huyết thanh phản ánh kích thước u, u nhỏ 100 U/mL, trong khi đó với nồng độ > 1000 U/mL thường là biểu hiện của di căn xa. Tăng CA 19-9 cũng có thể liên quan đến viêm đường mật. Đối với ung thư đoạn cuối OMC, độ nhạy và độ đặc hiệu của CA 19-9 là 53-89% và 80-91% (giá trị ngưỡng là 100U/mL). CEA ít giá trị hơn CA 19-9 trong chẩn đoán ung thư đường mật, độ nhạy và độ đặc hiệu của CEA là 33-68% và 82-95% (24). Trong nghiên cứu chúng tôi, tăng CA 19-9 gặp ở 62,5% bệnh nhân (55 TH), trong khi đó chỉ có 13 TH tăng CEA (14,8%). Phẫu thuật cắt tá tụy Rò tụy được định nghĩa theo nhóm nghiên cứu quốc tế về rò tụy (ISGPF: International Study Group of Pancreatic Fistula) như sau: Rò tụy là sự thông nối bất thường giữa niêm mạc ống tụy với bề mặt niêm mạc khác chứa dịch từ tụy có nồng độ enzyme cao. Rò tụy là dịch đo lường được từ ngày hậu phẫu thứ 3 và có lượng amylase cao gấp 3 lần nồng độ ở huyết thanh. Rò tụy được chia là 3 mức độ như sau: Độ A: rò tụy nhẹ, không có triệu chứng, dịch ra dẫn lưu. Không cần điều trị đặc hiệu Độ B: rò tụy có triệu chứng, BN có thể than đau bụng, sốt, buồn nôncần được đánh giá và điều trị nâng đỡ, dịch truyền, kháng sinh. Độ C: rò tụy nặng cần điều trị tích cực. BN thường trong tình trạng nặng, dễ nhiễm trùng, suy cơ quan và có thể bị đe dọa tính mạng. Một Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 479 số TH cần can thiệp phẫu thuật (PT) như cắt bỏ gần hết tụy, dẫn lưu rộng quanh tụy Rò tụy là biến chứng nguy hiểm nhất trong phẫu thuật cắt tá tụy. Một trong những cải tiến so với phương pháp chuẩn để hạn chế biến chứng này là nối tuỵ với mặt sau dạ dày, kỹ thuật này đã được thực hiện tại Bệnh viện Bình Dân, Bệnh viện Chợ Rẫy khá lâu(15,23), trên thế giới thực hiện đầu tiên vào năm 1946 bởi Waugh và Clagett(10). Kỹ thuật này dựa trên nền tảng lý thuyết là cơ dạ dày dầy, chắc, mạch máu nuôi dồi dào và dịch toan dạ dày trung hoà tốt dịch tuỵ bài tiết. Trong mổ hở, khâu tuỵ vào mặt sau dạ dày tương đối dễ dàng, nhưng càng dễ dàng, thuận lợi, và an toàn hơn khi tiếp cận xuyên qua dạ dày (mở mặt trước dạ dày). Theo ý kiến chủ quan của chúng tôi, với ưu điểm trên còn được nâng lên nhiều lần trong phẫu thuật khâu nối qua nội soi, nhất là khi dùng dụng cụ mang kim tự động (Endo-Stitch). Phương pháp khâu tụy với dạ dày qua mở mặt trước dạ dày đã được LaFemina mô tả vào năm 2010(10). Một báo cáo trong nước cũng đã đề cập đến kỹ thuật này với kết quả ban đầu cho thấy nhóm bệnh nhân phẫu thuật cắt tá tụy nối tuỵ dạ dày qua mở mặt trước dạ dày có kết qua tốt hơn nhóm nối tuỵ hổng tràng về lượng dịch dẫn lưu, số ngày nằm viện sau mổ và tỷ lệ biến chứng ít hơn(11). Tuy nhiên theo Nguyễn Cao Cương, tỉ lệ rò tụy của 2 phương pháp này là như nhau. Tác giả còn khuyến cáo nếu phẫu thuật viên đã thành thạo phương pháp nối nào thì nên tiếp tục thực hiện hoàn thiện phương pháp đó để làm giảm tỉ lệ rò tụy(13). Chúng tôi thực hiện phẫu thuật cắt tá tụy bảo tồn môn vị, khi khâu nối tụy với đường tiêu hóa chúng tôi chọn lựa giữa 2 kỹ thuật nối tụy – hỗng tràng và nối tụy – dạ dày qua xẻ mặt trước dạ dày. Không có tiêu chuẩn lựa chọn phương pháp phẫu thuật. Phương pháp phẫu thuật tùy theo kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật chính, do bác sĩ phẫu thuật chính quyết định. Sự khác biệt về phương pháp phẫu thuật của 2 nhóm là ở thì khâu nối mật – tuỵ – dạ dày – hỗng tràng. Ở nhóm tụy – dạ dày, chúng tôi mở mặt trước dạ dày theo đường song song trục dạ dày, thuộc 1/3 dưới dạ dày, dài 4 – 6 cm, cầm máu kỹ; tiếp tục xẻ mặt sau dạ dày, cầm máu kỹ, đưa đầu tuỵ đã cắt vào lòng dạ dày; tiến hành khâu tuỵ vào mặt sau dạ dày 2 lớp: lớp ngoài khâu cơ và thanh mạc dạ dày với bao tuỵ, bằng chỉ không tan, mũi rời hoặc liên tục; lớp trong khâu niêm mạc dạ dày với chu vi mặt cắt tuỵ, bằng chỉ không tan, mũi liên tục và đóng lại mặt trước dạ dày. Kỹ thuật khâu tương đối dễ thực hiện, các đường khâu chắc chắn, an toàn và có thể khâu qua nội soi – nhất là dùng dụng cụ Endo – Stitch (dụng cụ mang kim tự động chuyển kim qua lại). Trường hợp không bảo tồn môn vị, có thể khâu nối qua mặt cắt của dạ dày mà không cần xẻ mặt trước dạ dày và trường hợp như thế này sẽ được xếp vào nhóm chứng. Thực hiện các miệng nối ống mật chủ – hỗng tràng, dạ dày – hỗng tràng hoặc theo kiểu Billroth I; hỗng tràng đi sau đại tràng ngang. Ở nhóm tụy – hỗng tràng, thực hiện phẫu thuật Whipple cổ điển, nối tuỵ – hỗng tràng tận bên, kiểu đơn giản, hay kiểu Roux – en – Y; có thể nối tận tận nếu thân tuỵ nhỏ (kiểu Child). Thời gian phẫu thuật trung bình 263,4 phút, ngắn hơn so với các nghiên cứu khác như Trần Văn Phơi 284 phút (22), Nguyễn Tấn Cường 324 phút(16). Lượng máu mất trung bình của chúng tôi là 284,3 ml, ít hơn ghi nhận của Văn Tần(23) (1000ml), Seiler(21) (1230 ml). Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác nhau giữa 2 kỹ thuật khâu nối tụy - ống Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 480 tiêu hóa về thời gian mổ và lượng máu mất. Tỉ lệ biến chứng và tử vong Bảng 7: Tên bảng Rò tụy Biến chứng chung Tử vong N T Cường (2004) (16) 12,2 40,8 12,2 T V Phơi (2005) (22) 20 2,9 N M Hải (2005) (15) 7,9 26,7 3,9 N C Cương(2008) (14) 8,2 34 4,1 LaFemina (10) 26,0 91,3 0,0 DeOliveira (2) 9,0 33,5 Gouma (5) 8,6 62,6 6,9 Chúng tôi 10,2 31,8 4,5 Tỉ lệ biến chứng sau mổ còn khá cao, khoảng 30 - 50% (3). Chúng tôi có 28 TH có biến chứng sau mổ, chiếm tỉ lệ 31,8%. Trong đó tỉ lệ rò tụy là 10,2%, đây cũng là biến chứng nguy hiểm nhất, dẫn đến phải mổ lại trên 5 bệnh nhân. Có tổng cộng 9 trường hợp rò tụy, 4 trường hợp được điều trị nội khoa bảo tồn thành công. 5 trường hợp nặng, dịch tụy rò làm tổn thương mô gây chảy máu trong ổ bụng và đường tiêu hóa, dẫn đến phải phẫu thuật lại. Trong 5 TH này, có 1 TH mô tụy rất bở buộc phải cắt bỏ toàn bộ tụy cầm máu, trường hợp này bệnh nhân có hậu phẫu ổn định, 4 TH còn lại tử vong do sốc mất máu không hồi phục, tỉ lệ tử vong 4,5%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác cho thấy tỉ lệ biến chứng và tử vong của phẫu thuật còn tương đối cao, chứng tỏ phẫu thuật cắt khối tá tụy là một phẫu thuật lớn, có nhiều nguy cơ tai biến biến chứng và tử vong, cần được thực hiện tại các bệnh viện chuyên khoa lớn với các bác sĩ phẫu thuật có nhiều kinh nghiệm. Biến chứng nhiễm trùng 17,0% chủ yếu là nhiễm trùng vết mổ, không có trường hợp nào nhiễm trùng trong ổ bụng. Biến chứng nhiễm trùng vết mổ được điều trị bảo tồn bằng kháng sinh, cắt chỉ hở vết thương, thay băng, cấy dịch mủ và kháng sinh đồ. Tất cả các trường hợp đều cho kết quả tốt, không có trường hợp nào diễn tiến nặng làm bung vết mổ thành bụng. Có 4 trường hợp rò mật (4,5%) trong tuần đầu sau mổ, dịch mật ra dẫn lưu dưới gan vùng hạ sườn phải, chủ yếu cho rò từ miệng nối mật ruột. điều trị chủ yếu là nội khoa bảo tồn và chọc hút. Không có TH nào mổ lại, dịch mật rò giảm dần và hết sau 1 tuần. Có 7 trường hợp chảy máu trong ổ bụng sau mổ (8,0%), trong đó 5 trường hợp là chảy máu do rò tụy. Cả 5 trường hợp này đều phải mổ lại. Còn 2 trường hợp chảy máu không do rò tụy thì được điều trị nội khoa bảo tồn thành công bằng truyền máu và chích thuốc cầm máu. Có các bằng chứng rõ ràng là tỉ lệ tử vong của phẫu thuật thấp dưới một con số nếu phẫu thuật được thực hiện tại các trung tâm chuyên khoa. Tại West Mislands trong 2 thập kỷ đến 1986, tỉ lệ phẫu thuật triệt để chỉ 2,6% và tỉ lệ tử vong của phẫu thuật là 45% và 28% trong 2 thời kỳ. Một nghiên cứu tại New York cho rằng phẫu thuật viên thực hiện ít hơn 9 TH phẫu thuật cắt tá tụy trong 1 năm có tỉ lệ tử vong là 16% so với phẫu thuật viên thực hiện trên 40 TH có tỉ lệ tử vong là 5%. Hiện nay, tỷ lệ tử vong trong PT cắt tá tụy đã giảm đáng kể, khoảng 2% tại các bệnh viện lớn(3) và qua báo cáo của các tác giả như sau: Nguyễn Tấn Cường(16) – 12,2%, Gouma (5) – 6,9%, Văn Tần(23) – 5,0%, Nguyễn Minh Hải(15) – 3,9%, Seiler(21) – 2,3%, LaFemina(10) – 0%, tỉ lệ tử vong của chúng tôi là 4,5% (4 TH). Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng rò tụy Các yếu tố có liên quan, ảnh hưởng đến biến chứng rò tụy cũng được các tác giả quan tâm. Theo Okabayashi(18) xác định được 02 yếu tố nguy cơ gây rò tụy là mô tụy và Amylase/máu (có ý nghĩa thống kê): mô tụy cứng và Amylase/máu > 195 U/L ở ngày hậu phẫu thứ nhất. Nuôi ăn qua đường miệng sớm sẽ giảm rò tụy. Theo Schmidt(20) nghiên cứu 510 TH, rò tụy 46 TH (9%), xác định các yếu tố có liên quan đến rò tụy như sau: loại nối tụy – đường tiêu hóa, thời gian nằm viện, nhiễm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 481 trùng vết mổ, áp xe trong bụng, mổ lại, chuẩn bị ruột trước mổ,... Theo House(8) thì lớp mỡ sau thận dầy (đo qua CT - Scanner, MRI) là yếu tố nguy cơ rò tụy. Theo Kazanjian(9) các yếu tố liên quan đến rò tụy là số lượng biến chứng khác, rò mật, hẹp đường mật, nhiễm trùng huyết và mổ lại. Đặc biệt, Yamamoto(25) nghiên cứu 387 TH và thành lập bảng điểm tiên lượng khả năng rò tụy có các yếu tố liên quan như: chỉ số ống tụy (tỉ lệ của đường kính ống tụy chính với trục ngắn của thân tụy), liên quan tĩnh mạch cửa – dính vào u, bề dầy mỡ trong bụng. Kỹ thuật nối tụy – đường tiêu hóa Về mặt lý thuyết, nối tụy – dạ dày có các thuận lợi sau: Men tụy không được hoạt hóa trong môi trường acid dạ dày vì dạ dày không có men enterokinase. Trypsin và các men hủy protein khác không được hoạt hóa do đó không làm tổn thương miệng nối. Cung cấp máu nuôi dạ dày rất dồi dào, thành dạ dày dày hơn hỗng tràng giúp dễ khâu nối và miệng nối dễ lành. Mặt sau dạ dày và tụy gần nhau nên chỗ nối không bị căng. Hút sonde dạ dày sau mổ giảm thể tích và áp lực dạ dày. Giảm bớt miệng nối cho quai hỗng tràng, giảm lưu lượng dịch và áp lực quai hỗng tràng(20). Tuy nhiên trong một số nghiên cứu ngẫu nhiên khác cho thấy không có sự khác biệt giữa 2 kỹ thuật nối tụy này và nhiều phẫu thuật viên vẫn ưa thích nối tụy – hỗng tràng. Nghiên cứu ở Bệnh viện Johns Hopkins cho thấy tỉ lệ rò tụy tươg đương giữa 2 nhóm nối tụy – hỗng tràng và tụy – dạ dày là 11% và 12%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự tương đồng giữa hai nhóm nghiên cứu (nối tụy – hỗng tràng và nối tụy – dạ dày) về dặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm nhu mô tụy, ống tụy, phân loại ung thư, đặc điểm phẫu thuật, thời gian nằm viện cũng như, tỉ lệ rò tụy, tỉ lệ mổ lại và tử vong. Nhưng phương pháp nối tụy – mặt sau dạ dày có tỉ lệ biến chứng chung thấp hơn nối tụy – hỗng tràng. Mô tụy Về tiêu chuẩn đánh giá nhu mô tụy, vì chưa có tiêu chuẩn thống nhất để đánh giá nhu mô tụy, chúng tôi chỉ ghi nhận lại theo đánh giá chủ quan của bác sĩ phẫu thuật. Chúng tôi có 5 TH mô tụy bở thì cả 5 TH đều có biến chứng rò tụy sau mổ. Trong 5 trường hợp phẫu thuật lại, có 1 TH mô tụy rất bở buộc phải cắt bỏ toàn bộ tụy, trường hợp này bệnh nhân có hậu phẫu ổn định. Nói chung, mô tụy bở là một yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng của bệnh nhân đặc biệt là biến chứng rò tụy. Các yếu tố khác Vị trí ung thư, tình trạng dinh dưỡng, giảm Albumin máu, đái tháo đường, kích thước ống tụy, tình trạng thiếu máu, tắc mật và rối loạn đông máu không có ảnh hưởng đến biến chứng phẫu thuật theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Lý giải cho điều này có thể do cỡ mẫu của chúng tôi tương đối nhỏ, nên chưa thấy được mối liên quan có ý nghĩa thống kê. KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt tá tụy được chỉ định trong các bệnh lý ác tính quanh nhú Vater là một phẫu thuật lớn với tỉ lệ biến chứng và tử vong còn tương đối cao, cần được tiến hành bởi các bác sĩ có nhiều kinh nghiệm tại các bệnh viện chuyên khoa có đầy đủ trang thiết bị và nhân lực cần thiết. Tỉ lệ biến chứng sau mổ của phẫu thuật cắt tá tụy còn tương đối cao là 31,8% (28 TH).Trong đó nguy hiểm nhất là rò tụy 10,2% (9 trường hợp). Tỉ lệ tử vong của phẫu thuật cắt tá tụy là 4,5% (4 TH). Yếu tố như mô tụy bở có ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật. Các yếu tố khác như kỹ thuật nối tụy với đường tiêu hóa, vị trí Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 482 ung thư, tình trạng dinh dưỡng, đái tháo đường, kích thước ống tụy không ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật. Trong trường hợp nhu mô tụy bở, cắt toàn bộ tụy có thể làm giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong. Nhóm BN phẫu thuật cắt khối tá tụy nối tụy – mặt sau dạ dày qua mở mặt trước dạ dày cho kết quả tốt hơn về tỉ lệ biến chung chung – có ý nghĩa thống kê. Các yếu tố khác tương tự nhau giữa 2 nhóm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Curtis J, et al (2005). Surgery for pancreatic cancer: recent controversies and current practice. Gastroenterology, 128: 1626- 41. 2. DeOliveira ML, et al (2006). Assessment of Complications After Pancreatic Surgery A Novel Grading System Applied to 633 Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy, Ann Surg. 244: 931–939. 3. Eric HJ, et al (2012). Chapter 56. Exocrine Pancreas, Sabiston Textbook of Surgery, 19. Saunders, Elsevier. 4. Fisher WE, et al (2008). Effect of BioGlue® on the Incidence of Pancreatic Fistula Following Pancreas Resection, J. Gastrointest. Surg.;12:882–890. 5. Gouma DJ, et al. (2000). Rates of Complications and Death After Pancreaticoduodenectomy: Risk Factors and the Impact of Hospital Volume, Annals of Surgery, 232(6): 786–795. 6. Gulbinas A, et al. (2004). Pancreaticojejunal anastomosis: the Achilles heel of pancreaticoduodenectomy, Medicina Kaunas Lithuani,. 40(10): 927-934. 7. Hilal MA, et al (2009). Modified Cattell's pancreaticojejunostomy, buttressing for soft pancreases and an isolated biliopancreatic loop are safety measurements that improve outcome after pancreaticoduodenectomy: a pilot study. International Hepato-Pancreato-Biliary Association. 11: 154-160. 8. House MG, et al. (2008). Preoperative Predictors for Complications after Pancreaticoduodenectomy: Impact of BMI and Body Fat Distribution, J. Gastrointest. Surg., 12: 270–278. 9. Kazanjian KK, et al. (2005). Management of Pancreatic Fistulas After Pancreaticoduodenectomy, Arch Surg., 140: 849-855. 10. La-Femina J, et al. (2010). Transgastric pancreaticogastric anastomosis, Arch. Surg,. 145: 476-81. 11. Lê Văn Cường, Phan văn Sử và cs (2012). Bước đầu đánh giá kết quả PT Whipple cải tiến: nối dạ dày qua mở mặt trước dạ dày, Tạp chí Y học, chuyên đề: Hội nghị khoa học Bệnh viện Bình Dân, 6(6):156-167. 12. Murakami H, et al (2002). Pancreatic Fibrosis Correlates With Delayed Gastric Emptying After Pylorus-Preserving Pancreaticoduodenectomy With Pancreaticogastrostomy. Annals of Surgery. 235(2): 240–245. 13. Nguyễn Cao Cương (2008). Rò tụy sau phẫu thuật bệnh lý tụy tạng, Y học TPHCM, 12(3): 75 – 80. 14. Nguyễn Cao Cương và Văn Tần (2008). Biến chứng PT Whipple, Y học TPHCM, 12(1): 83-88. 15. Nguyễn Minh Hải và cs (2004). PT khối tá tụy cho bệnh lý đầu tụy và quanh nhú vater tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 năm (1997-2003): 101 TH, Y học TPHCM, 8(3): 113-17. 16. Nguyễn Tấn Cường và cs (2004). Ung thư nhú vater: kết quả điều trị PT tại bệnh viện Chợ Rẫy, Y học TPHCM, 8, (3): 125- 33. 17. Ohwada S, et al (2002). In Situ vs Ex Situ Pancreatic Duct Stents of Duct-to-Mucosa Pancreaticojejunostomy After Pancreaticoduodenectomy With Billroth I–Type Reconstruction. Arch Surg. 137:1289-1293. 18. Okabayashi T, et al (2007). Risk factors, predictors and prevention of pancreatic fi stula formation after pancreatoduodenectomy, J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 14: 557–563. 19. Oussoultzoglou E, Bachellie P, Bigourdan JM (2004). Pancreaticogastrostomy Decreased Relaparotomy Caused by Pancreatic Fistula After Pancreaticoduodenectomy Compared With Pancreaticojejunostomy, Arch Surg, 139: 327-335. 20. Schmidt CM, et al. (2009). Pancreatic Fistula Following Pancreaticoduodenectomy: Clinical Predictors and Patient Outcomes, Hindawi Publishing Corporation Surgery: 1251-59. 21. Seiler CA, et al. (2005). Randomized clinical trial of pylorus- preserving duodeopancreatectomy versus classical Whipple resection – long trem results, Bristish Journal of surgery, 92: 547- 556. 22. Trần Văn Phơi và cs. (2005). PT Whipple trong đđiều trị các bệnh quanh bóng vater, Y học TPHCM, 9, (1): 43-48. 23. Văn Tần và cs (2004). Chỉ định và lợi ích PT Whipple cải tiến điều trị bệnh lý vùng mật – tụy – tá tràng, Y học TPHCM,8(3): 165-71. 24. Veillette G, Castillo CF, (2008). Distal Biliary Malignancy, Surgical Clinics of North America, 88 : 1429–1447. 25. Yamamoto Y, et al (2011). A Preoperative Predictive Scoring System for Postoperative Pancreatic Fistula after Pancreaticoduodenectomy, World J. Surg, 35: 2747–2755. 26. Yang YL, et al. (2008). Prevention of pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy by modified Child pancreaticojejunostomy. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 7: 426- 429. Ngày nhận bài báo: 20/12/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 03/01/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018