Nghiên cứu kết quả ngắn hạn của phương pháp can thiệp mạch vành qua da và nội khoa bảo tồn trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp trên bệnh nhân rất cao tuổi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 22 NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ NGẮN HẠN CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA VÀ NỘI KHOA BẢO TỒN TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TRÊN BỆNH NHÂN RẤT CAO TUỔI Nguyễn Văn Tân*,**, Nguyễn Quốc Khoa*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhồi máu cơ tim cấp là một trong những nguyên nhân nhập viện thường gặp ở người rất cao tuổi. Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng, nhóm bệnh nhân này ít được điều trị can thiệp mạch vành qua da (CTMVQD) theo các khuyến cáo bởi chứng cứ về lợi ích của phương pháp này so với điều trị nội khoa bảo tồn còn ít, chưa rõ ràng. Mục tiêu: Xác định tỷ lệ các biến cố tim mạch nặng (tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ và xuất huyết nặng) ngắn hạn (nội viện và tại thời điểm 6 tháng) của phương pháp CTMVQD kết hợp với nội khoa và nội khoa bảo tồn trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp trên bệnh nhân rất cao tuổi. Đối tượng - phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ, tiến cứu và không can thiệp được thực hiện đa trung tâm. Trong thời gian từ tháng 6 năm 2017 đến tháng 6 năm 2018, chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 275 bệnh nhân rất cao tuổi (≥ 80 tuổi) bị nhồi máu cơ tim cấp nhập viện điều trị nội trú tại 4 khoa tim mạch của 4 bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh. Tất cả bệnh nhân được chia thành 2 nhóm điều trị: nội khoa kết hợp CTMVQD (n=142) và nội khoa bảo tồn đơn thuần (n=133). Kết quả: Tỷ lệ tử vong nội viện ở nhóm bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa đơn thuần cao hơn so với bệnh nhân được điều trị CTMVQD (18,05% so với 8,45%; p=0,018). Tỷ lệ tử vong do tim mạch và nhồi máu cơ tim tái phát tại thời điểm 6 tháng cũng cao hơn ở nhóm bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa bảo tồn (15,04% so với 8,45%; p=0,002 và 15,79% so với 3,52%; p=0,001). Biến cố đột quỵ và xuất huyết nặng khác biệt không ý nghĩa giữa 2 phương pháp điều trị (p<0,05). Kết luận: Can thiệp mạch vành qua da kết hợp với điều trị nội khoa làm giảm được tỷ lệ tử vong nội viện và tỷ lệ tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim tái phát tại thời điểm 6 tháng so với điều trị nội khoa bảo tồn đơn thuần. Từ khóa: nhồi máu cơ tim cấp, rất cao tuổi, can thiệp mạch vành qua da, nội khoa bảo tồn ABSTRACT THE SHORT-TERM OUTCOMES OF PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION VERSUS CONSERVATIVE STRATEGY IN THE VERY ELDERLY PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION Nguyen Van Tan, Nguyen Quoc Khoa. * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 22-29 Background: Acute myocardial infarction (AMI) is frequent causes of hospital admission in the very elderly. However, this population is less likely to receive treatment with percutaneous coronary intervention (PCI) according to current guidelines because the benefits and disadvantages of PCI versus medical treatment are still uncertain. *Bộ môn Lão khoa – Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh **Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh ***Khoa Nội tim mạch, Bệnh viện 30/4 – Bộ Công An Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Văn Tân ĐT: 0903739273 Email: nguyenvtan10@ump.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 23 Objective: To determine the rate of major adverse cardiac events (all-cause death, cardiovascular death, myocardial infarction, stroke and major bleeding) in hospital and at 6 months of PCI versus conservative strategy in treatment of acute myocardial infarction in the very elderly patients. Methods: This was a cohort, prospective and multicenter study. From June 2017 to June 2018, we enrolled 275 patients (≥ 80 years old) with AMI treated at department of Cardiovascular and Intervention of Ho Chi Minh city’s Thong Nhat hospital, department of interventional cardiology of Ho Chi Minh University medical center, department of cardiology of Cho Ray hospital and department of cardiology of 30/4 Police hospital. All patients were divided into 2 groups, those who underwent a conservative treatment (n=133) and those who underwent PCI (n=142). Results: In-hospital mortality were significant higher in the conservative group than those PCI group (18.05% vs 8.45%, p = 0.018). The 6-month cardiovascular mortality and recurrent AMI were still significant higher in the in the conservative group than those PCI group (respectively, 5.04% vs 8.45%, p=0.002; 15.79% vs 3.52%, p=0.001). The two strategies did not differ in term of stroke and major bleeding. Conclusions: In treatment of AMI in the very elderly patients, PCI was superior to conservative strategy in the reduction of in-hospital mortality and 6-month cardiovascular mortality as well as recurrent AMI. Key words: acute myocardial infarction, very elderly patients, percutaneous coronary intervention, conservative treatment ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) là nguyên nhân chính gây nên tử vong và tàn tật ở người rất cao tuổi (trên 80 tuổi) với tỷ lệ khoảng 50%(10). Người cao tuổi và rất cao tuổi hiện chiếm một tỷ lệ lớn trong số bệnh nhân nhập viện vì hội chứng vành cấp(1). Tuổi thọ của dân số thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng ngày càng tăng. Điều này sẽ dẫn tới tỷ lệ người rất cao tuổi bị NMCTC ngày càng tăng trong tương lai. Trong những thập niên gần đây, tỷ lệ tử vong do NMCTC đã giảm bởi những tiến bộ mới trong điều trị, như là can thiệp mạch vành qua da (CTMVQD), thuốc mới. Tái tưới máu mạch vành bằng phương pháp can thiệp qua da đã được chứng minh làm cải thiện tiên lượng sống còn cũng như các biến cố tim mạch nặng trên bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp. Tuy nhiên, phần lớn những bằng chứng lợi ích này chủ yếu trên nhóm bệnh nhân (BN) không quá cao tuổi (trung bình 65 tuổi) bởi hầu hết các nghiên cứu lâm sàng chính đã không bao gồm hoặc bao gồm rất ít nhóm bệnh nhân cao tuổi và rất cao tuổi (trên 80 tuổi)(9). Theo hướng dẫn của Hội Tim Châu Âu, Hội Tim Hoa Kỳ và Trường môn Tim Hoa Kỳ, những bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp phải được điều trị nội khoa tối ưu và đánh giá cho chiến lược điều trị tái tưới máu xâm lấn như là CTMVQD. Chiến lược điều trị này giống nhau cho người cao tuổi và không cao tuổi. Tuy nhiên, trên thực tế, những bệnh nhân rất cao tuổi bị NMCTC lại ít được CTMVQD theo các hướng dẫn trên như nhóm bệnh nhân trẻ hơn vì tình trạng bệnh lý đi kèm cũng như bằng chứng về lợi ích còn tương đối ít và mức độ chứng cứ còn chưa đủ mạnh(2,11,12). Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả ngắn hạn của phương pháp CTMVQD và nội khoa bảo tồn trong điều trị NMCTC trên bệnh nhân rất cao tuổi. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tất cả BN ≥ 80 tuổi bị NMCTC nhập viện điều trị tại Khoa Tim mạch Cấp cứu và Can thiệp Bệnh viện Thống Nhất, Khoa Tim mạch Can thiệp Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy và Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện 30/4 trong khoảng thời gian từ tháng 06 năm 2017 đến tháng 06 năm 2018 thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh BN ≥ 80 tuổi, được chẩn đoán nhồi máu cơ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 24 tim cấp theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về nhồi máu cơ tim(14). BN được điều trị nội khoa bảo tồn đơn thuần hay nội khoa kết hợp CTMVQD. Tiêu chuẩn loại trừ BN có bệnh lý ác tính kèm theo. BN bị tử vong ngay tại thời điểm nhập viện hoặc được điều trị tái tưới máu mạch vành bằng tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Đoàn hệ, tiền cứu và không can thiệp. Kỹ thuật lấy mẫu Lấy mẫu thuận tiện. Các bước tiến hành lấy số liệu Chúng tôi ghi nhận thông tin về bệnh sử, lâm sàng, cận lâm sàng, thuốc điều trị và biến cố tim mạch nặng của BN tại thời điểm nhập viện và trong quá trình nằm viện theo mẫu bệnh án nghiên cứu: tuổi, giới, yếu tố nguy cơ tim mạch, suy yếu, tiền căn bệnh tim mạch, phân độ Killip lúc nhập viện, tử vong. BN được điều trị nội khoa đơn thuần hoặc nội khoa kết hợp CTMVQD tùy vào nguyện vọng bệnh nhân/thân nhân và bác sĩ điều trị. Chúng tôi theo dõi BN để ghi nhận biến cố tim mạch nặng bằng cách theo dõi tại phòng khám hoặc gọi điện thoại sau xuất viện 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Định nghĩa các biến số nghiên cứu Các biến cố tim mạch nặng: tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ và xuất huyết nặng theo định nghĩa của ACC/AHA về các biến cố tim mạch trong nghiên cứu lâm sàng năm 2014(7). Phương pháp và phân tích số liệu Các số liệu trong nghiên cứu được phân tích và xử lý bằng phần mềm STATA 13.0. Kết quả được mô tả dưới dạng tần số, tỷ lệ % đối với các biến định tính. Đối với các biến định lượng mô tả bằng trung bình (TB) ± độ lệch chuẩn (ĐLC) (có phân phối chuẩn), trung vị (TV) và khoảng tứ phân vị (KTPV) 25%-75% (có phân phối không chuẩn); kiểm định chi bình phương để xác định mối liên quan giữa 2 biến số định tính (nếu có một ô có vọng trị < 5 chiếm tỷ lệ > 20% hoặc có ô có vọng trị < 1 thì dùng phép kiểm định Fisher); kiểm định t-test để xác định mối liên quan giữa 2 biến trung bình. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi trị số p < 0,05 với độ tin cậy 95%. KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu nhận được 275 bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn mẫu tại 4 khoa tim mạch của 4 bệnh viện khác nhau ở TP. Hồ Chí Minh; trong đó có 133 bệnh nhân được điều trị nội khoa bảo tồn (NKBT) và 142 BN được CTMVQD. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thuốc điều trị của 2 nhóm bệnh nhân theo phương pháp điều trị được trình bày trong các bảng 1-3. Bảng 1: Đặc điểm tiền căn, yếu tố nguy cơ tim mạch theo phương pháp điều trị NKBT (n = 133) CTMVQD (n = 142) p Tuổi (năm, trung vị) 84 (81:88) 83 (80:87) 0,018 Nữ, n(%) 76 (57,14) 72 (50,70) 0,284 Hiện hút thuốc lá, n(%) 37 (27,82) 16 (11,27) 0,001 Tăng huyết áp, n(%) 97 (72,93) 91 (64,08) 0,115 Rối loạn lipid máu, n(%) 101 (75,94) 99 (69,72) 0,247 Đái tháo đường, n(%) 35 (26,32) 44 (30,99) 0,392 Bệnh thận mạn, n(%) 52 (39,10) 33 (23,24) 0,004 Nhồi máu cơ tim cũ, n(%) 26 (19,55) 14 (9,86) 0,023 Đặt stent mạch vành, n(%) 7 (5,26) 9 (6,34) 0,704 Suy tim, n(%) 52 (39,10) 18 (12,68) <0,001 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 25 NKBT (n = 133) CTMVQD (n = 142) p Bệnh mạch máu não, n(%) 20 (15,04) 14 (9,86) 0,192 Rung nhĩ mạn, n(%) 12 (9,02) 3 (2,11) 0,012 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, n(%) 19 (14,29) 16 (11,27) 0,453 Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện theo phương pháp điều trị NKBT (n=133) CTMVQD (n = 142) p NMCTC có ST chênh lên, n(%) 22 (16,5) 42 (29,58) 0,011 NMCT cấp không ST chênh lên, n(%) 111 (83,46) 100 (70,42) < 0,05 Killip I, n(%) 64 (48,12) 105 (73,94) < 0,001 Killip ≥ 2, n(%) 69 (51,88) 37 (26,06) < 0,05 Phân suất tống máu thất trái 44,46 ± 15,75 50,21 ± 15,04 0,002 Độ lọc cầu thận ước lượng (mL/ph) 53,7 (38,2 : 65) 55,9 (46 : 72) 0,05 Hematocrite (%) 35,5 (31,2 : 39,5) 36,85 (33,4 : 39,1) 0,15 Hemoglobin (g/dL) (TV và KTPV) 11,9 (10,3 : 13,1) 12,2 (11,1 : 13,3) 0,048 TIMI cho NMCT cấp không có ST chênh lên (TB ± ĐLC) 4 ± 0,97 4,11 ± 0,84 0,42 TIMI cho NMCT cấp ST chênh lên (TB ± ĐLC) 9,13 ± 2,28 7,82 ± 1,5 0,006 Điểm GRACE (TB ± ĐLC) 167,43 ± 23,33 163,45 ± 20,57 0,13 Viêm phổi, n (%) 49 (36,84) 21 (14,79) < 0,001 Suy thận cấp, n (%) 29 (21,8) 13 (9,15) 0,004 Suy yếu, n (%) 97 (72,93) 75 (52,82) 0,001 Bảng 3: Thuốc dùng trong quá trình nằm viện theo phương pháp điều trị NKBT (n=133) CTMVQD (n=142) p Aspirin, n(%) 126 (94,74) 142 (100) 0,006 Ticagrelor, n(%) 5 (3,76) 37 (26,06) <0,001 Clopidogrel, n(%) 126 (94,74) 141 (99,3) 0,027* Kháng đông uống, n(%) 5 (3,76) 3 (2,11) 0,326* Statin, n(%) 116 (87,22) 137 (96,48) 0,005 Ức chế bê-ta, n(%) 37 (33,94) 54 (41,54) 0,229 Chẹn kênh Canxi, n(%) 19 (14,29) 18 (12,68) 0,696 UCMC, n(%) 100 (75,19) 121 (85,21) 0,037 Nitrate, n(%) 117 (87,97) 104 (73,24) 0,002 Kháng Aldosterone, n(%) 43 (32,33) 40 (28,17) 0,452 Lợi tiểu quai, n(%) 47 (35,34) 29 (20,42) 0,006 Enoxaparin, n(%) 112 (84,21) 136 (95,77) 0,001 *Kiểm định Fisher Tuổi trung bình của nghiên cứu chúng tôi là 83 (nhỏ nhất là 80 tuổi và cao nhất là 99 tuổi). So với nhóm BN được CTMVQD, BN chỉ được điều trị nội khoa bảo tồn có tuổi cao hơn (p=0,018). Ngoài ra, BN chỉ được điều trị nội khoa đơn thuần cũng có tỷ lệ hiện hút thuốc lá, bệnh thận mạn, nhồi máu cơ tim cũ, suy tim và rung nhĩ mạn cao hơn (tất cả p < 0,05). So với nhóm BN được CTMVQD, BN chỉ được điều trị nội khoa bảo tồn có tỷ lệ NMCTC không có ST chênh lên, tỷ lệ viêm phổi, suy thận cấp, suy yếu, phân loại Killip ≥ 2 lúc nhập viện và điểm TIMI cho NMCT cấp ST chênh lên cao hơn với tất cả p đều < 0,05. Thêm vào đó, nhóm BN chỉ được điều trị nội khoa đơn thuần cũng có phân suất tống máu thất trái, độ lọc cầu thận ước lượng và hemoglobin lúc nhập viện thấp hơn một cách có ý nghĩa thống kê. So với nhóm BN chỉ được điều trị nội khoa bảo tồn, BN được CTMVQD có tỷ lệ sử dụng thuốc aspirin, clopidogrel, ticagrelor, statin, ức chế men chuyển, và enoxaparin cao hơn (tất cả p < 0,05). Ngược lại, nhóm BN được điều trị nội khoa bảo tồn có tỷ lệ sử dụng thuốc nitrate và lợi tiểu quai cao hơn (p< 0,05) Tỷ lệ các biến cố tim mạch nặng nội viện và Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 26 tại thời điểm theo dõi 6 tháng của 2 nhóm bệnh theo phương pháp điều trị được tóm tắt trong bảng 4 và 5. Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm điều trị về các biến cố tim mạch nội viện: tái nhồi máu cơ tim, đột quỵ não, xuất huyết nặng (tất cả p > 0,05). Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong nội viện ở nhóm BN chỉ được điều trị nội khoa bảo tồn cao hơn so với nhóm được CTMVQD (18,05% so với 8,45%; p = 0,018). Biến cố gộp (tử vong, tái nhồi máu cơ tim, đột quỵ não, xuất huyết nặng) ở nhóm BN chỉ được điều trị nội khoa bảo tồn cũng cao hơn nhóm BN được CTMVQD (25,56% so với 10,56%; p = 0,001). Bảng 4: Tỷ lệ biến cố tim mạch nặng nội viện theo phương pháp điều trị NKBT (n=133) CTMVQD (n=142) p Tái nhồi máu cơ tim, n(%) 6 (4,51) 2 (1,41) 0,121* Đột quỵ, n(%) 2 (1,5) 0 0,14* Xuất huyết nặng, n(%) 3 (2,26) 2 (1,41) 0,47 Tử vong, n(%) 24 (18,05) 12 (8,45) 0,018 Biến cố gộp **, n(%) 34 (25,56) 15 (10,56) 0,001 *Kiểm định Fisher ** Tử vong, tái nhồi máu cơ tim, đột quỵ não, xuất huyết nặng Bảng 5: Tỷ lệ biến cố tim mạch nặng tại thời điểm 6 tháng theo phương pháp điều trị NKBT (n=133) CTMVQD (n=142) p Tái nhồi máu cơ tim, n(%) 21 (15,79) 5 (3,52) 0,001 Đột quỵ, n(%) 1 (0,75) 2 (1,41) 0,53* Xuất huyết nặng, n(%) 2 (1,5) 2 (1,41) 0,67* Tử vong do tim, n(%) 20 (15,04) 6 (4,23) 0,002 Biến cố gộp**, n(%) 43 (32,33) 19 (13,38) <0,001 *Kiểm định Fisher, **Tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch, tái nhồi máu cơ tim, đột quỵ não, xuất huyết nặng So với điều trị nội khoa bảo tồn, CTMVQD làm giảm được tỷ lệ tử vong do tim mạch (4,24% so với 15,04%; p = 0,002), tái nhồi máu cơ tim (3,52% so với 15,79%; p = 0,001) và biến cố gộp (13,38% so với 32,33%; p<0,001) tại thời điểm 6 tháng. Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, đột quỵ não và xuất huyết nặng không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 chiến lược điều trị (p>0,05). BÀN LUẬN Đặc điểm mẫu bệnh nhân nghiên cứu theo phương pháp điều trị Bệnh nhân rất cao tuổi bị NMCTC thường ít được điều trị tái tưới máu xâm lấn theo các khuyến cáo so với nhóm bệnh nhân trẻ hơn (trung bình 65 tuổi) bởi tuổi cao và nhiều bệnh lý đi kèm (như là suy tim, suy thận, suy yếu, viêm phổi). Đặc điểm yếu tố nguy cơ tim mạch, bệnh cảnh lâm sàng và một số giá trị cận lâm sàng trong nghiên cứu chúng tôi cũng tương tự một số nghiên cứu về hiệu quả của can thiệp mạch vành qua da so với nội khoa bảo tồn trên bệnh nhân cao tuổi và rất cao tuổi bị hội chứng vành cấp. Nhóm bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa bảo tổn thường có tuổi cao hơn, nhiều bệnh lý đi kèm và bệnh cảnh lâm sàng lúc nhập viện nặng hơn, nguy cơ cao hơn so với nhóm bệnh nhân được CTMVQD(4,6,8,13). Tỷ lệ biến cố tim mạch nặng nội viện của 2 nhóm bệnh nhân theo phương pháp điều trị Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 275 bệnh nhân ≥ 80 tuổi bị NMCTC có 36 trường hợp tử vong (13,09%), đột quỵ não 2 trường hợp (0,73%), xuất huyết nặng 5 trường hợp (1,82%), nhồi máu cơ tim tái phát 8 trường hợp (2,91), sốc tim 2 trường hợp (0,73%) và suy tim cấp 13 trường hợp (4,73%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, so với nhóm bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa đơn thuần, nhóm bệnh nhân được CTMVQD có tỷ lệ tử vong thấp hơn có ý nghĩa (8,45% so với 18,05%; p = 0,018). Sự khác biệt về tỷ lệ tử vong nội viện giữa 2 nhóm điều trị trong Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 27 nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu của Katsuro Kashima(8) trên 77 BN ≥ 80 tuổi bị NMCT cấp (12,5% so với 35,5%; p = 0,02), phân tích dưới nhóm từ nghiên cứu GRACE của Devlin G(4) trên 3.029 BN > 80 tuổi bị hội chứng vành cấp (7% so với 11%; p < 0,001, phân tích sổ bộ của Gierlotka(6) trên 13.707 BN ≥ 80 tuổi bị NMCT cấp không ST chênh lên (5% so với 14%; p < 0,0001) và nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu của Yudi (15) trên 101 BN ≥ 85 tuổi bị NMCT cấp ST chênh lên (13% so với 32%; p = 0,03). Tỷ lệ đột quỵ não và tái nhồi máu cơ tim trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn ở nhóm bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa đơn thuần so với nhóm bệnh nhân được CTMVQD nhưng không có ý nghĩa thống kê (1,5% so với 0; p = 0,142 và 4,51% so với 1,41%; p = 0,121). Tuy nhiên trong nghiên cứu sổ bộ trên 13.707 BN của Gierlotka(6) thì tỷ lệ đột quỵ não và tái nhồi máu cơ tim ở nhóm điều trị nội khoa bảo tồn cao hơn nhóm được CTMVQD một cách có ý nghĩa (p = 0,0008). Sự khác biệt này so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi có thể do mẫu nghiên cứu của Gierlotka lớn (n = 13.707). Kết quả này càng cho thấy rõ hơn lợi ích của can thiệp mạch vành qua da giúp giảm biến cố đột quỵ và tái nhồi máu cơ tim nội viện. Trong phân tích dưới nhóm từ nghiên cứu GRACE của Devlin G(4) và nghiên cứu sổ bộ của Gierlotka(6) cho thấy tỷ lệ xuất huyết nặng xảy ra nhiều hơn ở nhóm được CTMVQD so với nhóm được điều trị nội khoa bảo tồn một cách có ý nghĩa (7% so với 3,4% với p < 0,00001; 2,9% so với 1,1% với p < 0,0001). Nhóm bệnh nhân được CTMVQD có tỷ lệ sử dụng thuốc kháng tiểu cầu (aspirin, clopidogrel, ticagrelor) và không đông (enoxaparin) nhiều hơn nhóm bệnh nhân chỉ điều trị nội khoa bảo tồn (tất cả p < 0,05); thêm vào đó thủ thuật chụp và can thiệp mạch vành cũng là yếu tố nguy cơ cho xuất huyết nặng. Tất cả những điều này có thể giải thích cho tỷ lệ xuất huyết nặng cao hơn ở nhóm bệnh nhân được CTMVQD. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm được CTMVQD lại có tỷ lệ xuất huyết nặng thấp hơn nhóm bệnh nhân được điều trị nội khoa bảo tồn nhưng không có ý nghĩa (1,41% so với 2,26%; p = 0,47). Trong nghiên cứu của chúng tôi còn ghi nhận tỷ lệ các biến cố gộp (tử vong, tái nhồi máu cơ tim, đột quỵ não, xuất huyết nặng) cao hơn có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân được điều trị nội khoa đơn thuần so với nhóm bệnh nhân được CTMVQD (25,56% so với 10,56%; p = 0,001). Kết quả này càng cho thấy lợi ích của phương pháp CTMVQD so với nội khoa bảo tồn trong điều trị NMCT cấp trên bệnh nhân rất cao tuổi. Tỷ lệ biến cố tim mạch nặng tại thời điểm 6 tháng của 2 nhóm theo phương pháp điều trị Trong nghiên cứu của chúng tôi, tại thời điểm theo dõi 6 tháng có 34 trường hợp (12,36%) tử vong do mọi nguyên nhân, trong đó tử vong do tim mạch 26 trường hợp (76,47%), nhồi máu cơ tim tái phát 26 trường (9,45%), đột quỵ não 3 trường hợp (1,09%) và xuất huyết nặng 4 trường (1,45%). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, so với nhóm bệnh nhân được điều trị CTMVQD, nhóm bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa đơn thuần có tỷ lệ tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim tái phát cao hơn có ý nghĩa (15,04% so với 4,03%; p = 0,002 và 15,79% so với 3,52%; p = 0,001). Trong nghiên cứu của tác giả Devlin G(4) cũng ghi nhận kết quả tương tự với tử lệ tái nhồi máu cơ tim cao hơn ở nhóm điều trị nội khoa đơn thuần (8,1% so với 5,2%; p=0,03). Tỷ lệ gộp các biến cố tim mạch nặng (bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim tái phát, đột quỵ não và xuất huyết nặng) cũng cao hơn có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa đơn thuần so với những bệnh nhân được CTMVQD (32,33% so với 13,38%; p < 0,001). Devlin G(4) cũng ghi nhận tỷ lệ biến cố gộp (bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim và đột qụy) thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm được CTMVQD so với bệnh nhân được Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 28 điều trị nội khoa bảo tồn (17% so với 25%; p < 0,0001). Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận tỷ lệ biến cố gộp (bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim tái phát, đột quỵ não và xuất huyết nặng) thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm được CTMVQD (19,38% so với 32,33%; p < 0,001). Kết quả này một lần nữa cho thấy lợi ích của CTMVQD so với điều trị nội khoa đơn thuần trên bệnh nhân rất cao tuổi (≥ 80 tuổi) bị nhồi máu cơ tim cấp tại thời điểm 6 tháng. Nghiên cứu FRISC II(5) nhằm so sánh hiệu quả của chiến lược điều trị xâm lấn sớm với nội khoa bảo tồn trên bệnh nhân bị HCVC không ST chênh lên. Đây là một nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên đa trung tâm tại 58 bệnh viện ở Bắc Âu với 2.475 bệnh nhân (tuổi trung bình là 66). Kết quả cho thấy tại thời điểm 6 tháng, so với nhóm điều trị nội khoa bảo tồn, bệnh nhân được điều trị tái tưới máu xâm lấn giảm được tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (p = 0,10). Đây là nghiên cứu đầu tiên chứng minh hiệu quả của điều trị tái tưới máu xâm lấn so với nội khoa đơn thuần trong hội chứng vành cấp không ST chênh lên, tuy nhiên thiết kế nghiên cứu lại loại trừ những bệnh nhân > 75 tuổi(5). Trong nghiên cứu TACTICS-TIMI 18(3) nhằm so sánh biến cố tim mạch nặng của chiến lược điều trị xâm lấn sớm so với điều trị bảo tồn trên bệnh nhân bị HCVC không ST chênh lên có sử dụng thuốc ức chế thụ thể IIb/IIIa (tirofiban) tại thời điểm 30 ngày và 6 tháng. Tuổi trung bình của nghiên cứu này là 62. Trong một phân tích dưới nhóm của nghiên cứu TACTICS-TIMI 18 cho thấy ở nhóm bệnh nhân ≥ 75 tuổi bị HCVC không ST chênh lên, so với điều trị nội khoa bảo tồn, CTMVQD làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và nhồi máu cơ tim tại thời điểm 6 tháng với p = 0,02. Điều này không thấy khi phân tích trên nhóm bệnh nhân trẻ hơn(3). Mặc dù dân số trong nghiên cứu FRISC II và TACTICS-TIMI 18 có tuổi trung bình nhỏ hơn nghiên cứu của chúng tôi (trung bình 62 – 66 tuổi), nhưng cũng co thấy so với chiến lược điều trị nội khoa đơn thuần, CTMVQD làm giảm tỷ lệ tử vong tại thời điểm 6 tháng trên bệnh nhân HCVC không ST chênh lên với p < 0,05. Kết quả nghiên cứu của Devlin G(4) cho thấy nhóm bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa đơn thuần có tỷ lệ đột quỵ não cao hơn nhóm được CTMVQD nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa (3,1% so với 2,2%; p = 0,24). Sự khác biệt này tương tự nghiên cứu của chúng tôi tại thời điểm 6 tháng (p > 0,05). Tỷ lệ xuất huyết nặng tại thời điểm 6 tháng trong nghiên cứu chúng tôi không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm điều trị nội khoa bảo tồn và CTMVQD, tương tự kết quả của tác giả Devlin(4). KẾT LUẬN Trong chiến lược điều trị nhồi máu cơ tim cấp trên bệnh nhân rất cao tuổi, can thiệp mạch vành qua da làm giảm được tỷ lệ tử vong nội viện (p=0,018) và tỷ lệ tử vong do tim mạch (p=0,002), nhồi máu cơ tim tái phát (p=0,001) tại thời điểm 6 tháng so với điều trị nội khoa bảo tồn đơn thuần. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alexander KP, Newby LK, Armstrong PW, Cannon CP, Gibler - WB et al (2007). "Acute coronary care in the elderly, part II: ST- segment-elevation myocardial infarction: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology: in collaboration with the Society of Geriatric Cardiology". Circulation, 115 (19): 2570-89. 2. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats TG et al (2014). "2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines". J Am Coll Cardiol, 64 (24): e139-e228. 3. Bach RG, Cannon CP, Weintraub WS, DiBattiste PM et al (2004). "The effect of routine, early invasive management on outcome for elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes". Ann Intern Med, 141 (3): 186-95. 4. Devlin G, Gore JM, Elliott J, Wijesinghe N et al (2008). "Management and 6-month outcomes in elderly and very elderly patients with high-risk non-ST-elevation acute coronary syndromes: The Global Registry of Acute Coronary Events". Eur Heart J, 29 (10): 1275-82. 5. FRISC II Investigators (1999)."Invasive compared with non- invasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. FRagmin and Fast Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 29 Revascularisation during InStability in Coronary artery disease Investigators". Lancet, 354 (9180): 708-15. 6. Gierlotka M, Gąsior M, Tajstra M, Hawranek M, Osadnik T et al (2013). "Outcomes of invasive treatment in very elderly Polish patients with non-ST-segment-elevation myocardial infarction from 2003-2009 (from the PL-ACS registry)". Cardiol J, 20(1):34- 43. 7. Hicks KA, Tcheng JE, Bozkurt B, Chaitman BR et al (2015). "2014 ACC/AHA Key Data Elements and Definitions for Cardiovascular Endpoint Events in Clinical Trials: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards (Writing Committee to Develop Cardiovascular Endpoints Data Standards)". J Am Coll Cardiol, 66 (4):403-69. 8. Kashima K, Ikeda D, Tanaka H, Yamashita E, Nagayoshi S, Yoshishige Y, Tanoue K, Nagano S, Nuruki N, Yoshinaga M, Sonoda M (2010). "Mid-term mortality of very elderly patients with acute myocardial infarction with or without coronary intervention". J Cardiol, 55 (3): 397-403. 9. Lee PY, Alexander KP, Hammill BG, Pasquali SK, Peterson ED et al (2001). "Representation of elderly persons and women in published randomized trials of acute coronary syndromes". Jama, 286 (6): 708-13. 10. Mehta RH et al (2001). "Acute myocardial infarction in the elderly: differences by age". J Am Coll Cardiol, 38 (3): 736-41. 11. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE Jr, Chung MK, de Lemos JA et al (2013). "2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines". J Am Coll Cardiol, 61 (4): 485-510. 12. Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C et al (2016). "2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC)". Eur Heart J, 37(3):267-315. 13. Tegn N, Abdelnoor M, Aaberge L, Endresen K, Smith P et al (2016). "Invasive versus conservative strategy in patients aged 80 years or older with non-ST-elevation myocardial infarction or unstable angina pectoris (After Eighty study): an open-label randomised controlled trial". Lancet, 387 (10023):1057-1065. 14. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML et al (2012). "Third universal definition of myocardial infarction". Circulation, 126(16): 2020-35. 15. Yudi MB, Jones N, Fernando D, Clark DJ et al (2016). "Management of Patients Aged >/=85 Years With ST-Elevation Myocardial Infarction". Am J Cardiol, 118 (1): 44-8. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019