Nghiên cứu hình thái rối loạn nhịp và biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 31 NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI RỐI LOẠN NHỊP VÀ BIẾN THIÊN NHỊP TIM Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH Dương Đình Quý1; Phạm Trần Linh2 TÓM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu hình thái rối loạn nhịp và biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành bằng Holter 24 giờ. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 58 bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp tại Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 01 - 2018 đến 07 - 2018, bệnh nhân được khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng theo mẫu bệnh án thống nhất, được can thiệp động mạch vành và theo dõi Holter điện tâm đồ 24 giờ trong vòng 48 giờ sau can thiệp. Kết quả: rối loạn nhịp chung 94,8%, ngoại tâm thu trên thất 86,2%, rung nhĩ 3,4%, tim nhanh nhĩ 20,7%, nhịp nhanh xoang 8,6%, nhịp chậm xoang 1,7%, không có BN ngừng xoang trên 2,5 giây, block các loại 5,2%, ngoại tâm thu thất 44,8%, trong đó ngoại tâm thu thất Lown 1, 2 (24,1%), ngoại tâm thu thất đa dạng, phức tạp (20,7%). Độ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng R-R bình thường trên Holter điện tâm đồ 24 giờ (SDNN) 90,10 ± 105,62 ms, căn bậc 2 số trung bình của bình phương khác biệt giữa các thời khoảng R-R bình thường đi sát nhau trong một kết quả Holter điện tâm đồ (RMSSD) 60,47 ± 130,95 ms, độ lệch chuẩn của số trung bình tất cả các thời khoảng R-R bình thường trên toàn bộ đoạn 5 phút của Holter điện tâm đồ 24 giờ (SDANN) 63,48 ± 40,20 ms, số trung bình của độ lệch chuẩn tất cả các thời khoảng R-R bình thường trên toàn bộ đoạn 5 phút của Holter điện tâm đồ 24 giờ (ASDNN) 40,74 ± 21,57 ms. Kết luận: sau can thiệp, đa số bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có rối loạn nhịp, ASDNN giảm ở bệnh nhân có tăng huyết áp, RMSSD tăng ở nhóm đái tháo đường và EF < 50%. * Từ khoá: Nhồi máu cơ tim; Rối loạn nhịp; Biến thiên nhịp tim; Can thiệp động mạch vành. Morphological Study on Arrhythmias and Heart Rate Variability in Patients with Acute Myocardial Infarction Having Coronary Artery Intervention Summary Objectives: Morphological study on arrhythmias and heart rate variability in patients with acute myocardial infarction who were padded coronary intervention with a 24-hour Holter. Subjects and methods: Prospective, descriptive and cross-sectional study on 58 patients who were diagnosed with acute myocardial infarction at the Institute of Cardiovascular Vietnam from January 2018 to March 2018, clinical examination and laboratory tests by medical uniform, coronary artery intervention and 24-hour Holter ECG monitoring within 48 hours after the intervention. 1. Học viện Quân y 2. Viện Tim mạch Việt Nam Người phản hồi (Corresponding): Dương Đình Quý (quy85ht@yahoo.com) Ngày nhận bài: 27/08/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 26/10/2018 Ngày bài báo được đăng: 23/11/2018 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 32 Results: The overall rhythm disorders 94.8%, supraventricular ventricular beats 86.2%, atrial fibrillation 3.4%, atrial tachycardia 20.7%, sinus tachycardia 8.6%, sinus bradycardia 1.7%, no patients stopped sinus 2.5 seconds, block types 5.2%, ventricular 44.8%, in which the eccentric ventricular Lown 1, 2 accounted for 24.1%, ventricular diverse, complex 20.7%. SDNN was 90.10 ± 105.62 ms, RMSSD 60.47 ± 130.95 ms, SDANN 63.48 ± 40.20 ms, ASDNN 40.74 ± 21.57 ms. Conclusion: After intervention, majority of patients with acute myocardial infarction had arrhythmias, ASDNN decreased in patients with hypertension, RMSSD increase in diabetic group and EF < 50%. * Keywords: Myocardial infarction; Arrhythmias; Heart rate variability; Coronary intervention. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim (NMCT) xảy ra khi một lượng bất kỳ cơ tim bị hoại tử do thiếu máu cơ tim kéo dài. Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do xơ vữa động mạch gây tắc hoặc hẹp một hay nhiều nhánh của động mạch vành nuôi dưỡng vùng đó. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng NMCT cấp vẫn là một loại bệnh nặng, diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng nguy hiểm luôn đe dọa tính mạng người bệnh, tỷ lệ tử vong còn cao. Ở Việt Nam, số bệnh nhân (BN) NMCT có xu hướng tăng nhanh chóng. Nếu như những năm 1950, NMCT là bệnh rất hiếm thì hiện nay hầu như ngày nào cũng gặp BN NMCT cấp nhập viện. Phương pháp Holter điện tim 24 giờ được ứng dụng từ năm 1997, một số nghiên cứu chủ yếu phát hiện rối loạn nhịp trong tăng huyết áp, NMCT, chưa có nghiên cứu nào đánh giá biến thiên nhịp tim trong bệnh NMCT sau can thiệp động mạch vành trong 48 giờ đầu. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm: - Nghiên cứu đặc điểm hình thái rối loạn nhịp và biến thiên nhịp tim theo thời gian bằng Holter điện tâm đồ 24 giờ trong vòng 48 giờ đầu sau can thiệp động mạch vành ở BN NMCT cấp. - Khảo sát mối liên quan giữa biến thiên nhịp tim theo thời gian với một số đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh NMCT cấp được can thiệp động mạch vành. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 58 BN được chẩn đoán NMCT cấp và can thiệp động mạch vành. * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN được chẩn đoán xác định NMCT cấp có chụp và can thiệp đặt stent động mạch vành, BN đồng ý tham gia nghiên cứu. * Tiêu chuẩn loại trừ: BN không đồng ý tham gia nghiên cứu, BN có các bệnh nặng, ác tính kèm theo: ung thư giai đoạn cuối, hôn mê do đái tháo đường, suy gan nặng... BN suy thận, sốc tim nặng hoặc có các biến chứng cơ học: thủng vách tim, đứt dây chằng van hai lá BN được đặt máy tạo nhịp, rối loạn điện giải nặng, có kết quả điện tim Holter nhiều tín hiệu nhiễu tạp, thời gian theo dõi dưới 22 giờ... T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 33 2. Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01 - 2018 đến 07 - 2018. Địa điểm: Viện Tim mạch Việt Nam. * Quy trình nghiên cứu: BN được khám và thu thập thông tin theo mẫu bệnh án thống nhất, khám lâm sàng, làm đầy đủ xét nghiệm cận lâm sàng, chụp và can thiệp động mạch vành qua da. Theo dõi Holter điện tâm đồ trong 24 giờ bằng máy Phillips Digitrank 24 plus sau khi can thiệp trong vòng 48 giờ. * Các tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu: Chẩn đoán NMCT cấp theo định nghĩa NMCT cấp toàn cầu (2012) (AHA, ACC, ESC) [1]: tiêu chuẩn chẩn đoán trong định nghĩa này dựa trên thay đổi marker sinh học đặc trưng cho hoại tử cơ tim. NMCT được định nghĩa có tăng và/hoặc giảm marker sinh học cơ tim trên bách phân vị thứ 99 và kèm theo ít nhất một trong các đặc điểm: - Có cơn đau ngực điển hình trên lâm sàng. - Thay đổi điện tim đồ điển hình. - Rối loạn vận động vùng do thiếu máu cơ tim mới xảy ra được phát hiện bằng các biện pháp chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, MRI...). - Có bằng chứng huyết khối trong động mạch vành trên phim chụp động mạch vành qua đường ống thông hoặc qua mổ tử thi. Phân loại rối loạn nhịp theo quy tắc Minnesota (2010) [10]. Phân loại suy tim dựa trên phân suất tống máu EF trên siêu âm tim theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam về chẩn đoán và điều trị suy tim (2015) [1]. Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp và phân độ theo phân loại của Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam 2015 [2]. * Các chỉ số biến thiên nhịp tim trong nghiên cứu: - SDNN: độ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng R-R bình thường trên Holter điện tâm đồ 24 giờ. Đơn vị tính ms. - RMSSD: căn bậc 2 số trung bình của bình phương khác biệt giữa các thời khoảng R-R bình thường đi sát nhau trong một kết quả Holter điện tâm đồ. Đơn vị tính ms. - SDANN: độ lệch chuẩn của số trung bình tất cả các thời khoảng R-R bình thường trên toàn bộ các đoạn 5 phút của Holter điện tâm đồ 24 giờ. Đơn vị tính ms. - ASDNN: số trung bình của độ lệch chuẩn tất cả các thời khoảng R-R bình thường trên toàn bộ các đoạn 5 phút của Holter điện tâm đồ 24 giờ. Đơn vị tính ms. * Xử lý số liệu: theo thuật toán thống kê trên máy vi tính bằng phần mềm Epi.info 3.3.2, Excel 2007, EpiCalc 2000. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung. Tuổi trung bình của BN 67,53 ± 11,93 (tuổi nhỏ nhất 43, lớn nhất 92 tuổi). Phân theo nhóm tuổi: < 50 tuổi chiếm tỷ lệ ít nhất (2 BN = 3,4%); 50 - 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (19 BN = 32,8%); 61 - 70 tuổi: 14 BN (24,1%); 71 - 80 tuổi: 14 BN (24,1%); > 80 tuổi: 9 BN (15,5%). Nghiên cứu của Trần Công Duy (2017) gặp tuổi trung bình 65,8 ± 13,6 [3], tương tự kết quả của chúng tôi. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 34 Trong nghiên cứu này, tỷ lệ BN nam (60,3%) nhiều hơn BN nữ (39,7%). Tỷ lệ nam gấp 1,5 lần nữ. Tỷ lệ này thấp hơn so với một số nghiên cứu khác: Phạm Mạnh Hùng (2010) nghiên cứu tại Viện Tim mạch Quốc gia, tỷ số này là 3,6 [4], Trần Công Duy (2017) nghiên cứu tại Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tỷ số này là 2,33 [3]. Kết quả của chúng tôi tương đương kết quả của Hoàng Quốc Hòa, tỷ số nam/nữ là 1,7 [5]. 2. Đặc điểm hình thái rối loạn nhịp và biến thiên nhịp tim. Bảng 1: Đặc điểm rối loạn nhịp trên Holter điện tâm đồ 24 giờ. Rối loạn nhịp tim Giá trị (n = 58) Tỷ lệ (%) Có rối loạn nhịp tim 55 94,8 Ngoại tâm thu nhĩ 50 86,2 Rung nhĩ cơn 2 3,4 Cơn tim nhanh nhĩ 12 20,7 Nhịp nhanh xoang 5 8,6 Nhịp chậm xoang 1 1,7 Ngừng xoang 0 0 Block các loại 3 5,2 Lown 1, 2 14 24,1 Lown 3, 4, 5 12 20,7 Ngoại tâm thu thất Tổng 26 44,8 Kết quả này tương đương nghiên cứu của Trần Thái Hà (2012) trên 169 BN sau NMCT cấp có tỷ lệ rối loạn nhịp 95,2% [6]. Trong nghiên cứu, 5 BN nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang 1 BN và không có BN ngừng xoang. Điều này có thể do các biện pháp điều trị có hiệu quả, kỹ thuật PCI ngày càng hoàn thiện, chất lượng stent tốt, hiểu biết của người dân về bệnh NMCT được nâng cao nên thời gian đến viện sớm hơn. Mặt khác, BN nặng, có sốc tim và rối loạn nhịp nặng không phải là đối tượng nghiên cứu của chúng tôi. Bảng 2: Đặc điểm biến thiên nhịp tim 24 giờ trên Holter điện tâm đồ. Chỉ số biến thiên nhịp tim Giá trị trung bình (n = 58) SDNN (ms) 90,10 ± 105,62 RMSSD (ms) 60,47 ± 130,95 SDANN (ms) 63,48 ± 40,20 ASDNN (ms) 40,74 ± 21,57 Trong nghiên cứu của chúng tôi, giá trị trung bình SDNN, RMSSD, SDANN, ASDNN cao hơn một số tác giả khác, nhưng thấp hơn nhiều so với S Balanecus (2004) gặp trị số trung bình các chỉ số biến thiên nhịp tim ở người bình thường SDNN > 140 ms, SDANN > 127 ms [9]. 3. Mối liên quan giữa biến thiên nhịp tim với một số yếu tố nguy cơ. Bảng 3: Biến thiên nhịp tim ở BN tăng huyết áp. Biến thiên nhịp tim Tăng huyết áp (n = 37) Không tăng huyết áp (n = 21) p SDNN (ms) 72,89 ± 22,51 120,43 ± 171,36 > 0,05 RMSSD (ms) 37,39 ± 26,76 101,15 ± 211,79 > 0,05 SDANN (ms) 59,06 ± 18,43 71,28 ± 62,41 > 0,05 ASDNN (ms) 35,09 ± 13,24 50,69 ± 29,12 < 0,05 Các chỉ số SDNN, RMSSD, SDANN giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tuy nhiên, chỉ số ASDNN T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 35 của nhóm tăng huyết áp giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm không tăng huyết áp (p < 0,05), phù hợp với nghiên cứu của Đào Thu Giang (2011) về biến thiên nhịp tim ở BN tăng huyết áp có bệnh mạch vành thấy ở nhóm tăng huyết áp, các chỉ số SDANN, ASDNN đều giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm không tăng huyết áp [7]. Nghiên cứu của Trần Thái Hà (2012) về biến thiên nhịp tim ở BN sau NMCT cấp thấy các chỉ số biến thiên nhịp tim ở nhóm tăng huyết áp gồm SDNN, RMSSD, ASDNN thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm không tăng huyết áp [6]. Kết quả này cho thấy BN NMCT cấp có tăng huyết áp, biến thiên nhịp tim sẽ giảm so với nhóm không tăng huyết áp. BN tăng huyết áp thường tăng hoạt động của thần kinh giao cảm và giảm hoạt động của thần kinh phó giao cảm. Bảng 4: Biến thiên nhịp tim ở BN đái tháo đường. Biến thiên nhịp tim Đái tháo đường (n = 10) Không đái tháo đường (n = 48) p SDNN (ms) 84,65 ± 19,33 91,24 ± 115,97 > 0,05 RMSSD (ms) 67,53 ± 49,17 59,00 ± 142,55 < 0,05 SDANN (ms) 60,91 ± 16,08 64,02 ± 43,69 > 0,05 ASDNN (ms) 45,92 ± 16,09 39,66 ± 22,54 > 0,05 Sự biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim như SDNN, SDANN, ASDNN giữa nhóm mắc đái tháo đường và nhóm không mắc đái tháo đường khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Chỉ số RMSSD của nhóm đái tháo đường cao hơn nhóm không đái tháo đường có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Có thể trong nghiên cứu này, số lượng BN giữa nhóm đái tháo đường và không đái tháo đường chênh lệch, nên kết quả RMSSD của nhóm đái tháo đường tăng lên so với nhóm không mắc đái tháo đường, khác với nghiên cứu của Trần Thái Hà (2012) về biến thiên nhịp tim ở BN sau NMCT cấp, các chỉ số SDNN, RMSSD, ASDNN đều giảm có ý nghĩa ở nhóm BN NMCT cấp có đái tháo đường so với nhóm không đái tháo đường [6]. Bảng 5: Mối liên quan giữa các chỉ số biến thiên nhịp tim với EF. Chỉ số biến thiên nhịp tim EF < 50% (n = 26) EF ≥ 50% (n = 19) p SDNN (ms) 112,68 ± 154,33 736,40 ± 26,58 > 0,05 RMSSD (ms) 95,18 ± 190,09 34,24 ± 26,66 < 0,05 SDANN (ms) 69,27 ± 56,61 62,76 ± 21,06 > 0,05 ASDNN (ms) 47,68 ± 26,40 36,55 ± 15,05 > 0,05 Khác biệt về chỉ số SDNN, SDANN, ASDNN giữa 2 nhóm EF < 50% và EF ≥ 50% không có ý nghĩa thống kê. Riêng chỉ số RMSSD của nhóm EF < 50% cao hơn nhóm EF ≥ 50% có ý nghĩa thống kê. Kết quả này khác với nghiên cứu của Hoàng Quốc Hoà, nhóm BN EF < 40% có các chỉ số SDNN, RMSSD, SDANN đều thấp hơn so với nhóm BN EF ≥ 40% [5]. Nghiên cứu của Trần Thái Hà (2012) cũng chỉ ra các chỉ số biến thiên nhịp tim ở nhóm BN NMCT cấp có EF < 40% khác biệt có ý nghĩa với nhóm EF ≥ 40% [6]. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 36 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 58 BN NMCT cấp được can thiệp động mạch vành tại Viện Tim mạch Việt Nam từ 1 - 2018 đến 7 - 2018, chúng tôi rút ra kết luận: + 53 BN (94,8%) rối loạn nhịp, 50 BN (86,2%) ngoại tâm thu nhĩ, 2 BN (3,4%) rung nhĩ cơn, 12 BN (20,7%) cơn tim nhanh nhĩ, 6 BN (10,3%) nhịp nhanh xoang, 1 BN (1,7%) nhịp chậm xoang, không có BN ngừng xoang trên 2,5 giây, 3 BN (5,2%) block các loại, 46 BN (79,3%) ngoại tâm thu thất nhẹ, 12 BN (20,7%) ngoại tâm thu thất đa dạng phức tạp. + Giá trị trung bình SDNN 90,10 ± 105,62 ms, RMSSD 60,47 ± 130,95 ms, SDANN 63,48 ± 40,20 ms, ASDNN 40,74 ± 21,57 ms. + Chỉ số ASDNN ở nhóm tăng huyết áp thấp hơn so với nhóm không tăng huyết áp (p < 0,05). + Chỉ số RMSSD ở nhóm mắc đái tháo đường cao hơn nhóm không đái tháo đường (p < 0,05). + Chỉ số RMSSD ở BN EF < 50% cao hơn nhóm EF ≥ 50% (p < 0,05). + Không có mối liên quan giữa biến thiên nhịp tim với thay đổi đoạn ST trên điện tâm đồ và vị trí nhánh sau can thiệp động mạch vành. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Phạm Nguyễn Vinh, Phạm Gia Khải, Đặng Vạn Phước và CS. Khuyến cáo của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam về chẩn đoán và điều trị suy tim: cập nhật 2015. Phân hội Suy tim/Hội Tim mạch học Việt Nam. 2015. 2. Huỳnh Văn Minh, Trần Văn Huy, Phạm Gia Khải và CS. Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2015. Phân hội Tăng huyết áp/Hội Tim mạch học Việt Nam. 2015. 3. Trần Công Duy, Lê Gia Hoàng Linh, Đỗ Đức Minh và CS. Khảo sát mối liên quan của các biến thể Gen Agt M235t, Ace i/d, Agtr1 A1166c với NMCT cấp. Chuyên đề Tim mạch học TP. Hồ Chí Minh. Tổng hợp từ nghiên cứu trên lâm sàng. 2018. 4. Phạm Mạnh Hùng, Đào Trọng Thành, Nguyễn Ngọc Quang. Nghiên cứu tính khả thi và hiệu quả của can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay ở BN NMCT cấp. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam. 2010, số 52, tr.36-44. 5. Hoàng Quốc Hòa. Biến thiên nhịp tim: yếu tố tiên lượng sau NMCT cấp. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh. 2010, tập 14 (phụ bản số 2), tr.137-142. 6. Trần Thái Hà. Nghiên cứu biến thiên nhịp tim bằng Holter điện tim 24 giờ ở BN sau NMCT cấp và sau theo dõi một năm. Luận án Tiến sỹ Y học. 2012. 7. Đào Thu Giang, Nguyễn Thị Kim Thuỷ. Nghiên cứu biến thiên nhịp tim ở BN tăng huyết áp có thiếu máu cục bộ cơ tim. Tạp chí Y học Thực hành. 2011, số 7, tr.119-121. 8. Jneid H, Alam M, Virani S.S et al. Redefining myocardial infarction: What is new in the ESC/ACCF/AHA/WHF third universal definition of myocardial infarction?. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2013, 9 (3), pp.169-172. 9. Balanescu S, Corlan A.D, Dorobantu M et al. Prognostc value of heart rate variability after acute myocardial infarction. Medical Science Monitor. 2004, 10 (7), CR307-CR315. 10. Prineas R, Crow R.S, Zhang Z.M. The Minnesota code manual of electrocardiographic findings. Health Communications Australia edition. 2010.