Nghiên cứu hình thái dây thần kinh hạ thiệt đoạn dưới hàm trên xác người Việt Nam trưởng thành

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 102 NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI DÂY THẦN KINH HẠ THIỆT ĐOẠN DƯỚI HÀM TRÊN XÁC NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH Nguyễn Quang Minh*, Võ Văn Hải**, Trần Minh Trường*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Dây thần kinh hạ thiệt là dây thần kinh vận động cho hầu hết các cơ của lưỡi, ngoại trừ cơ khẩu cái lưỡi, chính nhờ đó mà lưỡi vận động tốt, góp phần tham gia thực hiện các chức năng bao gồm: hô hấp, nói và nuốt. Hiện nay, đã có những phương tiện giúp xác định thần kinh trong phẫu thuật, tuy nhiên, nắm vững giải phẫu là một yếu tố quan trọng. Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát hình thái dây thần kinh hạ thiệt đoạn dưới hàm trên xác. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện bằng việc phẫu tích trên 30 dây thần kinh hạ thiệt đoạn dưới hàm từ 15 xác được xử lý tại Bộ môn Giải phẫu học, trường Đại học Y Dược Tp.HCM với thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả. Kết quả: Chiều dài trung bình của thần kinh từ chỗ bắt đầu đi vào tam giác dưới hàm đến khi bắt đầu đi vào cơ hàm móng là 34 ± 6,64 mm. Đường kính trung bình tại vị trí đi vào tam giác dưới hàm là 2,85 ± 0,2 mm. Góc tạo bởi nhánh quai cổ và đoạn nằm ngang trung bình là 65 độ. Khoảng cách trung bình từ gân cơ nhị thân đến điểm bắt chéo giữa thần kinh và bụng sau của cơ là 19,53 ± 1,56 mm. 100% bắt chéo động mạch lưỡi và bắt chéo mặt ngoài động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài trên chỗ chia động mạch cảnh chung. 63,33% xuất hiện tĩnh mạch tùy hành và 10,53% trong số đó thần kinh nằm dưới tĩnh mạch. Kết luận: Bụng sau cơ nhị thân, động mạch chẩm, chỗ chia động mạch cảnh chung, bờ sau cơ hàm móng là các mốc giải phẫu tốt để tìm thần kinh hạ thiệt trong phẫu thuật. Từ khóa: thần kinh hạ thiệt, vùng dưới hàm ABSTRACT MORPHOMETRIC STUDY OF THE SUBMANDIBULAR SEGMENT OF THE HYPOGLOSSAL NERVE ON ADULT VIETNAMESE CADAVERS Nguyen Quang Minh, Vo Van Hai, Tran Minh Truong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 102 - 106 Background: The hypoglossal nerve innervates all of the muscles of the tongue, except for the palatoglossus muscle, therefore the tongue is able to operate well and plays a supporting role in human’s speaking, swallowing and breathing. There are currently a number of methods to identify the hypoglossal nerve in surgery but understanding anatomy of the nerve is essentially important. Objective: To describe morphological characters of the submandibular segment of the hypoglossal nerve on adult Vietnamese cadavers. Materials and Methods: To dissect thirty samples from fifteen formaldehyde-fixed cadavers at the Department of Anatomy of Ho Chi Minh University of Medicine and Pharmacy. The method of descriptive cross- sectional study was applied. * Bác sĩ nội trú Tai Mũi Họng khóa 2014-2017, ĐHYD TPHCM, ** Bộ môn Giải phẫu học, Đại Học Y Dược TP.HCM, *** Bộ môn Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: PGS TS Trần Minh Trường, ĐT: 0903726280, Email: tranminhtruong2005@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 103 Results: The mean of length of the hypoglossal nerve from its crossing point with the posterior belly of digastric muscle to its crossing point with the edge of the mylohyoid muscle is 34 ± 6.64 mm. The average diameter of the nerve at its crossing point with the posterior belly of digastric muscle is 2.85 ± 0.2 mm. The angle created from the ansa cervicalis branch and the horizontal segment is averagely 65 degrees. The average distance between the digastric tendon and its crossing point with the posterior belly of digastric muscle is 19.53 ± 1.56 mm. It was observed in 100% cases that the hypoglossal nerve crosses the lingual artery and simultaneously crosses the internal and external carotid artery laterally above the bifurcation of common carotid artery. The vena committans nervi hypoglossi was found in 63.33% cases; 10.53% of which are superior to the hypoglossal nerve. Conclusion: The posterior belly of digastric muscle, occipital artery, common carotid artery bifurcation and the posterior edge of the mylohyoid muscle are the good landmarks in order to identify the hypoglossal nerve in surgery. Keywords: hypoglossal nerve, submandibular region ĐẶT VẤN ĐỀ Dây thần kinh hạ thiệt hay dây thần kinh sọ thứ XII là dây thần kinh chi phối cho hầu hết các cơ của lưỡi, ngoại trừ cơ khẩu cái lưỡi, nhờ đó mà lưỡi vận động tốt, tham gia thực hiện các chức năng như hô hấp, nói và nuốt(5). Cùng với sự phát triển của các phẫu thuật vùng đầu cổ, biến chứng thần kinh hạ thiệt sau mổ đã được quan tâm. Theo tác giả Lê Hành, thần kinh hạ thiệt là thần kinh dễ bị tổn thương trong phẫu thuật bóc tách hạch và tuyến dưới hàm(4). Có khoảng từ 1,1% - 31,5% liệt dây thần kinh hạ thiệt sau các phẫu thuật vùng dưới hàm. Hiện nay có nhiều phương tiện giúp xác định thần kinh trong phẫu thuật. Tuy nhiên, việc nắm vững giải phẫu là cơ bản và quan trọng. Từ đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm khảo sát đặc điểm hình thái của thần kinh hạ thiệt đoạn dưới hàm trên xác với mục tiêu nghiên cứu là khảo sát hình thái dây thần kinh hạ thiệt đoạn dưới hàm trên xác. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 30 dây thần kinh hạ thiệt đoạn dưới hàm từ 15 xác được xử lý tại Bộ môn Giải phẫu học, Trường Đại học Y Dược Tp.HCM từ tháng 06/2016 đến 06/2017. Tiêu chuẩn chọn mẫu Thi thể người Việt Nam trưởng thành được xử lý tại Bộ môn Giải phẫu học. Không có dị tật bẩm sinh vùng đầu cổ. Các cấu trúc nghiên cứu còn nguyên vẹn. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả. Các nội dung nghiên cứu Đặc điểm chung: tuổi, giới. Kích thước: chiều dài và đường kính của thần kinh tại một số vị trí. Đặc điểm của nhánh tạo thành rễ trên của quai cổ. Liên quan với các cơ mạch máu và các cấu trúc khác. Phương pháp phẫu tích Rạch da, bóc tách vạt da sang hai bên. Bóc tách mỡ dưới da và cơ bám da cổ. Bộc lộ cơ ức đòn chũm, kéo cơ về phía sau bộc lộ bó mạch động mạch cảnh. Phẫu tích tìm bụng trước cơ nhị thân, gân trung gian, bụng sau cơ nhị thân. Phẫu tích cẩn thận dọc theo bụng sau cơ nhị thân để tìm thần kinh hạ thiệt tại điểm bắt chéo của cơ và thần kinh. Tiếp tục phẫu tích dọc theo đường đi của thần kinh về phía sau và ra trước. Phẫu tích bộc lộ nhánh tạo rễ trên quai cổ, động mạch chẩm, động mạch lưỡi. Tiến hành đo đạc các kích thước, ghi nhận Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 104 kết quả vào phiếu thu thập số liệu, chụp ảnh. Cắt bỏ cơ hàm móng, quan sát mối liên quan giữa thần kinh hạ thiệt với động mạch lưỡi và ống tuyến dưới hàm. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20. KẾT QUẢ Đặc điểm của mẫu nghiên cứu Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 73,93 ± 13,63 tuổi. Về giới tính, tỉ lệ nam/ nữ trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,5/1. Kích thước Chiều dài một số đoạn của thần kinh hạ thiệt Bảng 1. Chiều dài một số đoạn của thần kinh hạ thiệt. Chiều dài (mm) Lớn nhất Nhỏ nhất Trung bình Từ chỗ chia nhánh quai cổ đến khi bắt đầu đi vào tam giác dưới hàm 35,4 32,1 33,8 ± 9,03 Từ khi bắt đầu đi vào tam giác dưới hàm đến khi bắt đầu đi vào cơ hàm móng 35,3 32,4 34 ± 6,64 Chiều dài trung bình của thần kinh đoạn từ chỗ chia nhánh quai cổ đến khi bắt đầu đi vào tam giác dưới hàm và từ điểm này đến khi bắt đầu đi vào cơ hàm móng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai bên cổ và giữa hai giới. Đường kính tại một số vị trí của thần kinh hạ thiệt Bảng 2. Đường kính tại một số vị trí của thần kinh hạ thiệt. Đường kính (mm) Lớn nhất Nhỏ nhất Trung bình Tại chỗ chia nhánh quai cổ 3,46 2,78 3,02 ± 0,22 Tại vị trí đi vào tam giác dưới hàm 3,28 2,68 2,85 ± 0,20 Nhánh quai cổ 1,34 0,78 0,94 ± 0,16 Đường kính trung bình ở nam > nữ, sự khác biệt có ý nghĩ thống kê. Chúng tôi đã đo tại ba vị trí và nhận thấy đường kính thần kinh ở nam lớn hơn ở nữ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Đặc điểm của nhánh quai cổ Hiện diện 100% các mẫu. Góc tạo bởi nhánh quai cổ và đoạn nằm ngang trung bình là 65,07o± 6,67o. Khoảng cách từ chỗ chia nhánh đến góc hàm trung bình là: 30,73 ± 1,43 mm. Khoảng cách trung bình từ chỗ chia nhánh đến rãnh góc động mạch mặt trung bình là: 34,64 ± 1,42 mm. Liên quan với các cấu trúc lân cận Liên quan với cơ nhị thân 100% bắt chéo dưới bụng sau cơ nhị thân để đi vào tam giác dưới hàm. Khoảng cách trung bình từ gân trung gian đến điểm bắt chéo là: 19,53 ± 1,56 mm. Liên quan với cơ hàm móng và cơ móng lưỡi Thần kinh đi ở mặt ngoài cơ móng lưỡi và mặt trong cơ hàm móng. Liên quan đến động mạch chẩm 100% bắt chéo động mạch chẩm trên gốc của động mạch chẩm từ động mạch cảnh ngoài. Khoảng cách từ chỗ chia động mạch cảnh chung đến gốc động mạch chẩm trung bình là: 8,3± 1,2 mm. Khoảng cách trung bình từ gốc động mạch chẩm đến điểm bắt chéo với thần kinh hạ thiệt là: 7,8± 0,78 mm. Liên quan với động mạch cảnh Bảng 3. Liên quan giữa thần kinh hạ thiệt và động mạch cảnh. Khoảng cách (mm) Trung bình Từ chỗ chia ĐMC chung đến chỗ bắt chéo của TK với ĐMC trong 18,15 ± 0,95 Từ chỗ chia ĐMC chung đến chỗ bắt chéo của TK với ĐMC ngoài 15,20 ± 0,95 Từ chỗ chia ĐMC chung đến chỗ chia nhánh quai cổ của TKHT 25,04 ± 1,83 Đối với động mạch cảnh, thần kinh hạ thiệt luôn bắt chéo phía ngoài cả động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài phía trên chỗ chia của động mạch cảnh chung(3). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 105 Liên quan với động mạch lưỡi Khoảng cách trung bình từ thần kinh hạ thiệt đến động mạch lưỡi tại bờ sau cơ hàm móng là: 2,91± 0,24 mm. Liên quan với tĩnh mạch tùy hành của thần kinh hạ thiệt Về mối liên quan với tĩnh mạch tùy hành, chúng tôi nhận thấy đây là một tĩnh mạch tương đối nhỏ. Có 63,33% trường hợp có tồn tại tĩnh mạch tùy hành. Bên cạnh đó, trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy có 10,53% các trường hợp, tĩnh mạch tùy hành nằm dưới thần kinh hạ thiệt. Liên quan với tuyến dưới hàm và ống tuyến dưới hàm Thần kinh chỉ liên quan với phần sâu của tuyến dưới hàm. Thần kinh luôn đi sát và dưới ống tuyến dưới hàm. BÀN LUẬN Đặc điểm của mẫu nghiên cứu Số thi thể ≥ 60 tuổi chiếm 80%. Tuổi cao cũng là đặc điểm chung của hầu hết các nghiên cứu về phẫu tích. Ở người cao tuổi, các cấu trúc như mạch máu, cơ có nhiều thay đổi về kích thước. Riêng về thần kinh hạ thiệt, tổng số sợi myelin và diện tích quanh thần kinh trung bình của thần kinh hạ thiệt ở người trưởng thành và người cao tuổi là giống nhau. Về giới tính, tỉ lệ nam/ nữ trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,5/1; tương đồng với nghiên cứu của các tác giả như Salame (2006), Cavalcanti (2010), Dong Seong Shin (2012)(2,6,7). Kích thước Chiều dài một số đoạn của thần kinh hạ thiệt Chiều dài trung bình của thần kinh đoạn từ chỗ chia nhánh quai cổ đến khi bắt đầu đi vào tam giác dưới hàm và từ điểm này đến khi bắt đầu đi vào cơ hàm móng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai bên cổ và giữa hai giới. Điều này cũng phù hợp với lý thuyết giải phẫu kinh điển là chiều dài của thần kinh hạ thiệt ở hai bên cổ tương đương nhau. Đường kính tại một số vị trí của thần kinh hạ thiệt Do chưa đo chiều cao và ước lượng cân nặng trung bình của các thi thể nên chúng tôi không thể kết luận về mối liên quan giữa thể trạng và kích thước của thần kinh hạ thiệt. Những nghiên cứu về chiều dài và đường kính của thần kinh hạ thiệt được sử dụng để ứng dụng và cải tiến cho kĩ thuật nối VII – XII trong điều trị liệt mặt. Đặc điểm của nhánh quai cổ Thần kinh hạ thiệt có hai loại nhánh chính là: các nhánh thông nối và các nhánh tận. Trong nghiên cứu này, chúng tôi tập trung mô tả một trong những nhánh lớn, dễ tìm của thần kinh hạ thiệt là nhánh quai cổ. Sự hiện diện của nhánh này trong nghiên cứu của chúng tôi là 100%. Trong nghiên cứu của Salame và cộng sự (2006), sự hiện diện của nhánh này là 96%(6). Chứng tỏ, đây là một trong những nhánh hằng định của thần kinh hạ thiệt. Cách dễ nhất để bộc lộ thần kinh hạ thiệt là tìm quai thần kinh hạ thiệt và đi theo nó hướng lên trên. Theo tác giả Bademci (2006) thì nhánh quai cổ là mốc giải phẫu tốt để xác định thần kinh hạ thiệt(1). Bên cạnh đó, do có liên quan rất gần với động mạch cảnh trong nên để bộc lộ đầy đủ động mạch cảnh trong cần phải bóc tách nhánh này. Liên quan với các cấu trúc lân cận Liên quan với cơ nhị thân Bụng sau cơ nhị thân là giới hạn của tam giác dưới hàm và nhiều tam giác giải phẫu khác ở vùng cổ. Đây cũng là mốc giải phẫu dễ tìm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 106 nhưng quan trọng trong các phẫu thuật vùng dưới hàm nói riêng và vùng cổ nói chung. Trong nghiên cứu của này, chúng tôi nhận thấy 100% thần kinh hạ thiệt bắt chéo phía trong bụng sau cơ nhị thân và điểm bắt chéo nằm ở trên so với bờ trên gân cơ nhị thân. Do đó, đây là một mốc giải phẫu tốt để xác định thần kinh hạ thiệt. Theo tác giả Salame, phương pháp xác định này là an toàn vì chỉ có một cấu trúc quan trọng nằm nông hơn so với bụng sau cơ nhị thân là nhánh bờ hàm dưới của thần kinh mặt(6). Liên quan với cơ hàm móng và cơ móng lưỡi Những thao tác ở mặt ngoài cơ móng lưỡi hay tại bờ sau cơ hàm móng sẽ có nguy cơ gây tổn thương thần kinh. Liên quan đến động mạch chẩm Tác giả Nathan và cộng sự đã chia mối liên quan với động mạch chẩm thành ba dạng. Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy 100% liên quan theo dạng III. Bằng cách xác định gốc động mạch chẩm từ chỗ chia của động mạch cảnh đi lên trên, chúng ta có thể sử dụng động mạch chẩm như một mốc để xác định thần kinh hạ thiệt. Bên cạnh đó, động mạch chẩm còn đóng vai trò quan trọng trong việc cấp máu nuôi dưỡng cho thần kinh hạ thiệt. Liên quan với động mạch cảnh Có thể sử dụng chỗ chia động mạch cảnh chung làm mốc để xác định thần kinh hạ thiệt. Tuy nhiên, khoảng cách này có nhiều thay đổi trong các nghiên cứu do phụ thuộc vào vị trí của chỗ chia động mạch cảnh. Chỗ chia nằm càng thấp thì khoảng cách giữa chỗ chia và thần kinh hạ thiệt càng cao, nguy cơ tổn thương thần kinh khi thao tác xung quanh động mạch cảnh càng thấp và ngược lại. Liên quan với động mạch lưỡi Đối với động mạch lưỡi, thần kinh hạ thiệt luôn bắt chéo phía ngoài tại gần gốc của động mạch lưỡi từ động mạch cảnh ngoài. Tại bờ sau cơ hàm móng, động mạch lưỡi luôn đi phía dưới thần kinh hạ thiệt. Liên quan với tĩnh mạch tùy hành của thần kinh hạ thiệt Việc sử dụng tĩnh mạch tùy hành làm mốc để xác định thần kinh hạ thiệt có thể không hiệu quả. Điều này cũng phù hợp với kết quả trong nghiên cứu của Bademci và cộng sự khi tỉ lệ tìm thấy tĩnh mạch tùy hành trong nghiên cứu này lên đến 95%. Việc bộc lộ hoặc bóc tách thần kinh hạ thiệt tại vùng này có nguy cơ gây tổn thương tĩnh mạch tùy hành gây chảy máu và làm hạn chế tầm nhìn của phẫu trường. Liên quan với tuyến dưới hàm và ống tuyến dưới hàm Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng quan sát thấy thần kinh hạ thiệt luôn đi bên dưới phần sâu của tuyến dưới hàm và tách biệt so với bao của tuyến dưới hàm. Điều này giải thích vì sao thần kinh ít bị tổn thương khi bóc tách tuyến dưới hàm. Ngược lại, thần kinh luôn đi sát với ống tuyến nên sẽ có nhiều nguy cơ bị tổn thương trong kĩ thuật thắt ống tuyến dưới hàm. KẾT LUẬN Chiều dài và đường kính của thần kinh hạ thiệt ở hai bên cổ là tương đương nhau. Đường kính trung bình của thần kinh ở nam lớn hơn ở nữ. Nhánh quai cổ là một nhánh hằng định và hữu ích để xác định thần kinh hạ thiệt. Bụng sau cơ nhị thân, bờ sau cơ hàm móng, động mạch chẩm, chỗ chia động mạch cảnh là những mốc giải phẫu tốt để xác định thần kinh hạ thiệt trong phẫu thuật. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 107 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bademci G, Yasargil MG (2006). Microsurgical anatomy of the hypoglossal nerve. J Clin Neurosci, 13(8):841–7. 2. Cavalcanti DD, Garcia-Gonzalez U, Agrawal A, Tavares PL, Spetzler RF, Preul MC (2010). A clear map of the lower cranial nerves at the superior carotid triangle. World neurosurg, 74(1):188–94. 3. Kim T, Chung S, Lanzino G (2009). Carotid artery-hypoglossal nerve relationship in the neck: an anatomical work. Neurol Res, 31(9):895–9. 4. Lê Hành (2011). Nạo vét hạch cổ: phân loại, chỉ định và kỹ thuật. Tai Mũi Họng, 2. Nhà xuất bản Y học. 5. Nguyễn Quang Quyền (2011). Các dây thần kinh sọ. Bài giảng giải phẫu học, 1. Nhà xuất bản Y học. 6. Salame K, Masharawi Y, Rochkind S, Arensburg B (2006). Surgical anatomy of the cervical segment of the hypoglossal nerve. Clin Anat, 19(1):37–43. 7. Shin DS, Bae HG, Shim JJ, Yoon SM, Kim RS, Chang JCl (2012). Morphometric study of hypoglossal nerve and facial nerve on the submandibular region in Korean. J Korean Neurosurg Soc, 51(5):253–61. Ngày nhận bài báo: 11/09/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 28/02/2018