Nghiên cứu giải phẫu ứng dụngvùng không tiếp khớp của chỏm quay ở khớp quay trụ trên

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 139 NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNGVÙNG KHÔNG TIẾP KHỚP CỦA CHỎM QUAY Ở KHỚP QUAY TRỤ TRÊN Thái Hồng Phong*, Đỗ Phước Hùng** TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu này xác định đặc điểm giải phẫu của vùng không tiếp khớp chỏm quay, xác định tính chính xác của các phương pháp lâm sàng xác định vùng không tiếp khớp hiện nay trên người Việt Nam. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, mô tả hàng loạt ca. Thực hiện phẫu tích 28 mẫu khuỷu từ xác tươi. Đánh dấu và so sánh vị trí của 3 vùng không tiếp khớp với nhau: vùng không tiếp khớp chuẩn, vùng không tiếp khớp Smith, vùng không tiếp khớp Caputo. Bộc lộ chỏm quay, đánh giá đặc điểm giải phẫu vùng không tiếp khớp. Kết quả: Vùng không tiếp khớp ở vị trí trước ngoài chỏm quay khi cẳng tay ở tư thế trung tính. Ở mặt trên, vùng này hình tròn, có mép nhô nhọn. Ở mặt bên, vùng sụn rộng hoàn toàn thuộc vùng tiếp khớp, vùng sụn hẹp chứa vùng không tiếp khớp ở giữa và vùng không tiếp khớp ở 2 bên. Vùng không tiếp khớp có màu nhạt hơn so với màu tương ứng ở vùng tiếp khớp. Phương pháp Smith cho kết quả kém tin cậy (22 /28 mẫu vượt qua giới hạn sau vùng không tiếp khớp chuẩn). Phương pháp Caputo cho kết quả tin cậy (27/28 mẫu hoàn toàn thuộc vùng không tiếp khớp chuẩn). Kết luận: Để xác định vùng không tiếp khớp chỏm quay ở người Việt Nam, phương pháp Caputo cho kết quả chính xác hơn phương pháp Smith. Từ khóa: Vùng không tiếp khớp chỏm quay, vùng an toàn, gãy chỏm quay. ABSTRACT NON-ARTICULATING ZONE OF RADIAL HEAD - A CADAVER STUDY Thai Hong Phong, Do Phuoc Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 139 - 146 Purpose: To define the anatomic characteristics of the non-articulating area (safe-zone) of the proximal radial head and determine the reliable method in determining this safe-zone in Vietnamese. Material and methods: We performed anatomy dissection on 28 fresh-frozen elbows from Cadaver Room at the Department of Anatomy - University of Medicine and Pharmacy, Ho Chi Minh City, from 2014 Dec to 2016 May. We marked and compared the position of the safe-zone defined in 3 different methods: the real non- articulating zone, the Smith safe-zone, and the Caputo safe-zone. Afterward, we cut out the radiohumeral joint capsule and observed the morphologic characteristics and cartilaginous surface of proximal radial head. Results: The safe-zone is located at the lateroanterior of radial head with the forearm in neutral position. Viewing superiorly, the safe-zone is circle in shape, accompanied by a sharp edge, all of which become elliptical in shape and went with a blunt edge when heading toward the articulating zone.. On the side of the proximal radial head, the thick rim of cartilage is totally the articulating zone. Meanwhile, the thinner rim of cartilage contains the non-articulating arc at its center, and 2 articulating zone on both of sides. The color of non-articulating arc is corresponding to the articulating’s, but in a lighter fashion (whitish, yellowish, or pinkish). The Smith method * Bệnh viện Quận 11 ** Bộ Môn Chấn Thương Chỉnh Hình và Phục Hồi Chức Năng, Đại Học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: Ths. BS. Thái Hồng Phong ĐT: 0906365882 Email: drphongthai@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 140 showed a less reliable result (22 over 28 of Smith safe-zone crossed the posterior border of the real safe-zone), while the Caputo method gave a trustable result (27 out of 28 Caputo safe-zone were totally within the real safe-zone). Conclusions: Application of Caputo method in determine the safe-zone of Vietnamese is more accurate compared with the Smith method. Key words: non-articulating zone of proximal radial head, safe-zone. ĐẶT VẤN ĐỀ Chỏm quay thuộc đầu trên xương quay, tiếp khớp với chỏm con xương cánh tay và khuyết quay xương trụ. Tuy có kích thước nhỏ hơn so với các cấu trúc khác ở vùng khuỷu, nhưng chỏm quay có những vai trò quan trọng: truyền tải lực từ cổ tay, giữ vững khuỷu, và đặc biệt làtham gia động tác sấp ngửa cẳng tay. Khi thực hiện động tác sấp ngửa, chỏm quay xoay quanh khuyết quay xương trụ, và luôn luôn có một vùng cố định của chỏm quay không tiếp khớp với xương này, vùng đó gọi là vùng không tiếp khớp, hay còn gọi là vùng an toàn. Tuy có những vai trò quan trọng như thế, chỏm quay cũng đối mặt với nguy cơ chấn thương cao. Chấn thương vùng khuỷu chiếm 1,7 – 5,4% các loại chấn thương chi trên, trong đó gãy chỏm quay là một trong những loại chấn thương thường gặp(3,6,9,10). Trong điều trị gãy chỏm quay, để bảo toàn được các vai trò nêu trên, mục tiêu quan trọng hàng đầu là cố gắng phục hồi về mặt giải phẫu của chỏm quay. Hiện nay, có nhiều phương pháp kết hợp xương chỏm quay khác nhau như sử dụng kim Kirschner, ốc, nẹp ốc(6,7,8,13). Tuy nhiên, dù sử dụng phương tiện kết hợp xương (KHX) nào, yếu tố quan trọng hàng đầu mà phẫu thuật viên lưu tâm là đảm bảo các phương tiện này không được gây trở ngại vận động sấp ngửa cẳng tay. Để làm được điều đó, các dụng cụ KHX không được đặt vào vùng tiếp khớp của chỏm quay với xương trụ, hay nói cách khác, các dụng cụ KHX phải được đặt vào vùng an toàn chỏm quay. Theo y văn nước ngoài, hiện nay có ít nhất 3 phương pháp xác định vùng không tiếp khớp của chỏm quay(4,12,13). Trong đó hai phương pháp của tác giả Smith và tác giả Caputo giúp xác định được giới hạn của vùng không tiếp khớp này. Những phương pháp này đểu sử dụng các mốc giải phẫu làm cơ sở để xác định. Vì thế có thể cho kết quả không phù hợp khi áp dụng trên người Việt Nam. Ngoài ra, cho đến nay chưa có nghiên cứu đánh giá độ tin cậy của các phương pháp trên được thực hiện(1,2), và tính chính xác của các phương pháp trên như thế nào vẫn còn bỏ ngỏ. Đó là lý do chúng tôi thực hiện nghiên cứu này. Mục tiêu nghiên cứu Xác định đặc điểm giải phẫu vùng không tiếp khớp chỏm quay ở khớp quay trụ trên. Xác định tính chính xác của các phương pháp lâm sàng xác định vùng không tiếp khớp hiện nay. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang, mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu: Các khuỷu tay trên xác tươi tại phòng xác của Bộ môn Giải phẫu học – Trường đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2015 đến tháng 5/2016. Tiêu chuẩn chọn mẫu Khuỷu tay từ xác tươi người lớn không có biến dạng trên đại thể, và biên độ sấp ngửa thụ động của khuỷu không quá khác biệt so với giới hạn bình thường, trong đó biên độ sấp ngửa bình thường được định nghĩa là 180o(11). Tiêu chuẩn loại trừ Khuỷu tay có biến dạng, dị dạng các cấu trúc ở vùng khuỷu sau khi bộc lộ chỏm quay. Số liệu được nhập vào máy vi tính, xử lý thống kê bằng phần mềm Excel 2013 và Stata 10. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 141 Công cụ nghiên cứu Mực đánh dấu: Dùng 3 màu riêng biệt đánh dấu 3 vùng không tiếp khớp: màu đỏ (vùng chuẩn), màu đen (vùng Smith), màu xanh dương (vùng Caputo). Dụng cụ đánh dấu: kim số 18, lưỡi dao số 10. Quạt màu: theo chuẩn màu CYMK (Cyan, Magenta, Yellow, Black), đánh giá màu sắc của sụn chỏm quay. Khung tịnh tiến (hình 1): là một khung hình lăng trụ tam giác vuông cân. Khung dài 30 cm, mỗi cạnh góc vuông dài 3,5 cm. Quy ước đầu xa của khung là phần sẽ đặt ở đầu dưới xương quay, đầu gần của khung sẽ đặt ở đầu trên xương quay. Ở đầu xa của khung, có 2 ống ngắm (hình 1), vuông góc với cạnh dọc của khung, mỗi ống dài 3 cm, đường kính 2,30 mm; Ống ngắm là nơi đặt đinh định vị. Đầu mỗi đinh định vị sẽ tiếp xúc với mỏm trâm quay hoặc lồi củ Lister. Đinh định vị dài 4 cm và 5cm, đường kính 2,15 mm. Đầu không tiếp xúc với xương của đinh có vùng ren dài khoảng 1 cm giúp chống trượt đinh trong ống ngắm. Tác dụng: Khung tịnh tiến này có tác dụng “tịnh tiến” góc 90o tạo bởi hai đường thẳng vuông góc với nhau đi qua lồi củ Lister và mỏm trâm quay đến chỏm quay theo phương là trục xương quay, thay vì dùng mắt thường như Caputo. Cơ chế hoạt động: theo nguyên lý dựng lại khối hình hộp vuông, tạo ra bởi sự tịnh tiến góc vuông theo phương pháp Caputo, trên cơ sở khối lăng trụ tam giác vuông có sẵn (khung tịnh tiến). Cạnh dọc của khung trùng với phương tịnh tiến (trục xương quay). Ống ngắm và đinh định vị giúp dựng 1 mặt phẳng vuông góc với trục xương quay. Mặt phẳng này tạo bởi hai đường thẳng vuông góc (đinh định vị) và đi qua 2 điểm cố định cho trước (mỏm trâm quay và lồi củ Lister). Mặt phẳng này là mặt phẳng duy nhất thỏa mãn các điều kiện trên. Tại nơi tương ứng với chỏm quay đặt kim đánh dấu vuông góc với cạnh dọc có ống ngắm ở đầu xa. Mặt phẳng tạo bởi 2 kim này chính là mặt phẳng tịnh tiến. Hình 1: Nguyên lý hoạt động của khung tịnh tiến. Trái: Mô hình khung tịnh tiến lăng trụ tam giác vuông cân (màu xanh dương) Giữa: Kim định vị ở vị trí A, B (ứng với lồi củ Lister, mỏm trâm quay, kim đánh dấu ở A’, B’ (ở vị trí tương ứng chỏm quay) Phải: Qua việc dựng lại khối hình hộp vuông, ta đã tịnh tiến được góc 90o tạo qua điểm mốc lồi củ Lister và mỏm trâm quay, theo trục của xương quay, về chỏm quay. Dụng cụ đo đạc: thước đo độ, thước đo góc, thước thẳng, thước kẹp. Các bước tiến hành nghiên cứu như sau: Bước 1: Chuẩn bị: Các dụng cụ phẫu tích. Mẫu khuỷu từ xác tươi: Xác tươi được rã đông trong 3 ngày, chọn những mẫu xác thỏa điều kiện chọn mẫu. Đặt mẫu nằm ngửa, tay gác lên ngực. Bước 2: Đo biên độ sấp ngửa cẳng tay. Khi xác được rã đông mềm mại, đo biên độ sấp ngửa cẳng tay 3 lần, lấy giá trị trung bình của 3 lần đo để giảm sai số đo lường. Giá trị này chúng tôi gọi là biên độ sấp ngửa ban đầu. Dùng biên độ sấp ngửa ban đầu này làm giá trị đối chiếu khi thực hiện sấp tối đa và ngửa tối đa trong quá trình đánh dấu các vùng không tiếp khớp. Bước 3: Đánh dấu điểm mốc để xác định vùng không tiếp khớp chuẩn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 142 Tiếp cận chỏm quay bằng đường trước, bộc lộ tối thiểu, sấp cẳng taytối đa, đánh dấu điểm ở phía trước nhất chỏm quay không tiếp khớp với khuyết quay xương trụ. Đây là giới hạn trước vùng không tiếp khớp chuẩn. Tiếp cận chỏm quay bằng đường ngoài, bộc lộ tối thiểu, ngửa cẳng tay tối đa, đánh dấu điểm ở phía sau nhất chỏm quay không tiếp khớp với khuyết quay xương trụ. Đây là giới hạn sau vùng không tiếp khớp chuẩn. Bước 4: Đánh dấu điểm mốc để xác định vùng không tiếp khớp Smith. Tiếp cận chỏm quay bằng đường ngoài, chia đôi giới hạn trước sau của chỏm quay với cẳng tay lần lượt ở 3 tư thế trung tính (điểm A), sấp tối đa (điểm B), ngửa tối đa (Điểm C). Xem mặt trên chỏm quay là hình tròn, ta có 2 cung AB, AC. Giới hạn sau vùng không tiếp khớp Smith là trung điểm cung AB; giới hạn trước là điểm nối 1/3 trước và 2/3 sau cung AC. Bước 5: Đánh dấu điểm mốc để xác định vùng không tiếp khớp Caputo. Đặt khung tịnh tiến vào cẳng tay: đặt 2 đinh định vị trong 2 ống ngắm với 2 đầu đinh tiếp xúc lần lượt với lồi củ Lister và mỏm trâm quay. Chỉnh cho cạnh của khung song song với trục xương quay. Tại vị trí ngang mức chỏm quay, đặt kim vuông góc với cạnh dọc của khung có ống ngắm và vuông góc với trục xương quay, đánh dấu lên chỏm quay. Bước 6: Đánh giá đặc điểm giải phẫu vùng không tiếp khớp của chỏm quay. Cắt đứt bao khớp, các dây chằng bên ngoài, dây chằng vòng, tiến hành làm trật khớp quay trụ trên, bộc lộ rõ toàn bộ chỏm quay. Lần lượt sấp và ngửa cẳng tay, đánh giá đặc điểm vùng không tiếp khớp, mặt bên, mặt trên của chỏm quay.Đánh giá màu sắc của sụn che phủ chỏm quay, so với các mã màu trong quạt màu. Bước 7: So sánh vị trí, đo độ lớn của các vùng không tiếp khớp. Xác định tâm chỏm quay. Chuyển các điểm đánh dấu vùng không tiếp khớp ở mặt bên lên mặt trên chỏm quay. So sánh vị trí của vùng không tiếp khớp chuẩn với vùng không tiếp khớp Smith và Caputo. Bước 8: Đo đường kính chỏm quay, kích thước cung sụn hẹp. Xem mặt trên chỏm quay là hình tròn, mỗi vùng không tiếp khớp sẽ chiếm một cung A và chắn 1 góc α trên hình tròn đó. Bước 9: Xử lý, phân tích số liệu trên máy tính. Đặc điểm giải phẫu: ghi nhận vị trí, đặc điểm giải phẫu, màu sắc, kích thước của vùng không tiếp khớp chuẩn. Tính chính xác của phương pháp: So sánh vị trí của vùng Smith và vùng Caputo với vùng chuẩn. KẾT QUẢ Chúng tôi phẫu tích 28 mẫu khuỷu từ xác tươi tại Bộ Môn Giải Phẫu Học, ĐH Y Dược TP.HCM với kết quả như sau: Đặc điểm mẫu nghiên cứu Tuổi trung bình của mẫu là 61,86 ± 12,75 tuổi (30 – 89). Tuổi trung bình của mẫu là 61,86 ± 12,75 tuổi (30 – 89).Có 20 mẫu là nam, 8 mẫu là nữ. Tỉ lệ nam:nữ là 5:2. Có 14 mẫu khuỷu trái và 14 mẫu khuỷu phải. Các chỉ số đo đạc giữa khuỷu bên phải và bên trái của từng xác trong nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p<0,05).Biên độ sấp trung bình là 73,96o ± 10,26o (55o – 94o)Biên độ ngửa trung bình là 89,11o ± 5,22o (75o – 96o). Đặc điểm giải phẫu vùng không tiếp khớp chỏm quay Ở mặt trên, vùng không tiếp khớp nằm ở vị trí trước ngoài chỏm quay khi cẳng tay ở tư thế trung tính. Vùng này có hình tròn, càng về phía vùng tiếp khớp sẽ có hình bầu dục. Lõm tiếp khớp với chỏm con xương cánh tay và bờ chỏm quay tạo một mép nhô. Mép nhô này nhọn ở vùng không tiếp khớp, càng về phía vùng tiếp khớp, mép nhô này tù dần. Chi tiết “gờ nhọn” Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 143 (angled peak) được tác giả Caputo mô tả làn đầu tiên, được ghi nhận trong 3/28 mẫu, “gờ nhọn” này nằm ở trung tâm vùng tiếp khớp. Ở mặt bên, sụn chỏm quay có vùng sụn hẹp và sụn rộng. Vùng sụn rộng hoàn toàn thuộc vùng tiếp khớp; vùng sụn hẹp chứa vùng không tiếp khớp ở giữa và vùng tiếp khớp ở 2 bên. Vùng không tiếp khớp có màu nhạt hơn so với màu tương ứng ở vùng tiếp khớp. Độ dài cung các vùng không tiếp khớp Chu vi chỏm quay: C = 72,18 mm ± 4,70 mm (62 – 79). Vùng cung sụn hẹp có kích thước trung bình là 38,96 mm ± 3,65mm (32 – 47), chiếm 55,13 % ± 5,83% (48,53% – 71,21%) chu vi chỏm quay Bảng 1: Các số đo của 3 vùng không tiếp khớp. Vùng chuẩn Vùng Smith Vùng Caputo Cung A (mm) 24,82mm ± 3,92mm 17,94mm ±3,03mm 17,4 mm ± 2,11mm Góc α (độ) 123,57 o ± 16,34 o 89,32 o ± 13,51 o 86,86 o ± 9,43 o Góc α (rad) 0,687 ± 0,09 0,5 ± 0,08 0,48 ± 0,05 Tỉ lệ 34,33% ± 4,54 % 24,81% ± 3,75 % 24,13% ± 2,62 % So sánh vị trí các vùng không tiếp khớp Vùng không tiếp khớp Smith: có 22/28 mẫu (chiếm 79%) có vùng không tiếp khớp Smith vượt qua giới hạn sau của vùng không tiếp khớp chuẩn, chỉ có 6/28 mẫu (chiếm 21%) có vùng không tiếp khớp Smith nằm trong vùng không tiếp khớp chuẩn. Vùng không tiếp khớp Caputo: có 27/28 mẫu (chiếm 92,86%) có vùng không tiếp khớp Caputo nằm trong vùng không tiếp khớp chuẩn, chỉ có 1/28 mẫu (chiếm 7,14%) có vùng không tiếp khớp Caputo vượt qua giới hạn sau của vùng không tiếp khớp chuẩn. BÀN LUẬN Phương pháp nghiên cứu Chúng tôi thực hiện các biện pháp sau để giúp sai số ở mức tối thiểu trong quá trình phẫu tích: Để giảm sai số khi đo đạc, các chỉ số đo đạc được đo 3 lần rồi ghi nhận giá trị trung bình. Để xác định chiều dài các bề mặt cong, chúng tôi dùng kelly kẹp 2 đầu sợi chỉ để ướm sát vào vùng cần đo, rồi đo chiều dài đoạn chỉ đánh dấu bằng thước thẳng. Khi đánh dấu trên chỏm quay: Chúng tôi sử dụng đầu kim 18 (kim hồng) hoặc lưỡi dao mổ số 10 để đánh dấu trên bề mặt sụn. Để vị trí sấp – ngửa tối đa của cẳng tay đồng nhất trong quá trình phẫu tích, chúng tôi xác định biên độ sấp ngửa ban đầu và dùng biên độ này làm chuẩn cho việc thực hiện động tác sấp – ngửa cẳng tay tối đa khi xác định các vùng không tiếp khớp. Đặc điểm mẫu nghiên cứu Biên độ sấp - ngửa của khuỷu có sự khác biệt so với biên độ của người Việt Nam theo ghi nhận(11). Và có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với các tác giả nước ngoài (xem bảng 2). Bảng 2: So sánh kết quả biên độ sấp ngửa cẳng tay với các tác giả khác(5). AAOS AMA Boone và cs. Green và cs. Gunal và cs. Nhóm NC 20-54 tuổi n = 56 Nam 18-55 tuổi n = 20 Nam và nữ 18-22 tuổi n = 1000 Nam 30-89 tuổi n = 28 Nam và nữ Vận động Sấp 80 80 75,0 (5,3) 84,4 (2,2) 73,96 (10,26) Ngửa 80 80 81,1 (4,0) 76,9 (2,1) 91,7 (9,6) 89,11 (5,22) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 144 Đặc điểm giải phẫu vùng không tiếp khớp -Vị trí vùng không tiếp khớp: Vùng không tiếp khớp nằm ở vị trí trước ngoài chỏm quay khi cẳng tay ở tư thế sấp ngửa trung tính. Ghi nhận này phù hợp với tác giả nước ngoài(4,13). -Chi tiết “gờ nhọn” ở vùng tiếp khớp: Chi tiết này được Caputo mô tả đầu tiên(4), chúng tôi chỉ ghi nhận được ở 3 mẫu, nguyên nhân có thể vì cỡ mẫu chúng tôi không đủ lớn, không quan sát được đầy đủ chi tiết giải phẫu này. -Màu sắc sụn che phủ: Tác giả Caputo miêu tả vùng không tiếp khớp có màu vàng nhạt, vùng tiếp khớp có màu trắng tinh(4). Theo kết quả của chúng tôi, vùng không tiếp khớp không hẳn chỉ có màu vàng nhạt, mà có khi là màu hồng nhạt, màu trắng nhạt, nguyên nhân là do màu sắc mắt ta nhìn thấy tùy thuộc vào nhiệt độ của ánh sáng môi trường, khi sử dụng ánh sáng nhiệt độ cao (đèn vàng) thì phần sụn có màu ngả vàng, ngoài ra màu của sụn còn tùy thuộc vào tình trạng ngấm máu của sụn trong quá trình giữ đông của xác, nhưng nhìn chung thì màu sắc vùng không tiếp khớp có màu nhạt hơn màu tương ứng ở vùng tiếp khớp. -Vùng sụn rộng – sụn hẹp: Có thể nhìn thấy bằng mắt thường sự chuyển tiếp từ sụn rộng sang sụn hẹp, điều này được tác giải Caputo ghi nhận(4). Tỉ lệ vùng sụn hẹp chiếm 54,14% ± 5,67% chu vi chỏm quay. Tỉ lệ vùng không tiếp khớp chuẩn chiếm 34,33% ± 4,54 % chu vi chỏm quay. Vùng không tiếp khớp nằm trọn trong vùng sụn hẹp chứ không bao gồm toàn bộ vùng sụn hẹp, không có ranh giới rõ ràng giữa vùng sụn hẹp thuộc vùng không tiếp khớp và vùng sụn hẹp thuộc vùng tiếp khớp. Các đặc điểm giải phẫu trên giúp ta có nhận định ban đầu về vị trí tương đối của vùng không tiếp khớp chỏm quay. Tuy nhiên, không có ranh giới rõ ràng về mặt giải phẫu giúp phân biệt giới hạn giữa vùng tiếp khớp và vùng không tiếp khớp. Tính chính xác của các phương pháp xác định vùng không tiếp khớp Số đo vùng không tiếp khớp chuẩn So với các tác giả nước ngoài. Sử dụng phép kiểm t phương sai hai nhóm không bằng nhau, chúng tôi ghi nhận được các kết quả sau. Kết quả của chúng tôi khác biệt có ý nghĩa thống kê với Weiss và Hasting (p < 0,05), Caputo (p<0,05); Sự khác biệt này cho thấy vùng không tiếp khớp ở các mẫu NC có biên độ rộng hơn giá trị mà tác giả khác từng ghi nhận. Tuy nhiên, do mẫu của chúng tôi không mang tính đại diện cho cộng đồng, nên chúng tôi chưa thể kết luận rằng kích thước vùng không tiếp khớp ở người Việt Nam lớn hơn trị số ghi trong y văn, mà chỉ có thể nói rằng, nhóm đối tượng từ độ tuổi trung niên trở lên có biên độ vùng không tiếp khớp lớn hơn so với các trị số được ghi nhận trong y văn. Bảng 3: So sánh các nghiên cứu về kích thước vùng không tiếp khớp chỏm quay(4,9,14,15). Tác giả Năm Phương pháp nghiên cứu Cỡ mẫu Kích thước vùng không tiếp khớp Biên độ Độ lệch chuẩn Weiss và cs. 1992 Phẫu tích xác tươi 10 215 46 Smith và cs. 1996 Phẫu tích xác tươi 6 110 105 - 120 Caputo và cs. 1998 Phẫu tích xác tươi 24 113 106 - 120 4 Kuhn và cs. 2012 Phân tích CT Scan 7 116,1 15,9 Nhóm NC 2016 Phẫu tích xác tươi 28 123,57 85 - 155 16,34 So với Kuhn và cs., kết quả của chúng tôi khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,296 > 0,05). Với kích thước vùng không tiếp khớp được ước lượng như vậy, ta có một gợi về kích thước an toàn của nẹp kết hợp xương là không vượt quá 34,33% chu vi chỏm quay, vùng không tiếp khớp để kết hợp xương chỏm quay dài không quá 24,44 mm. Ngoài ra, dụng cụ để KHX chỏm quay có vùng tiếp xúc với mặt khớp bên có Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 145 chiều dài không vượt quá 24 mm thì mới an toàn, tránh biến chứng kẹt khớp. Vùng không tiếp khớp Smith Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, phương pháp xác định vùng không tiếp khớp của Smith có kết quả sai biệt so với vùng không tiếp khớp chuẩn, 22/28 mẫu (78,57%) vùng không tiếp khớp của Smith vượt quá giới hạn sau của vùng không tiếp khớp chuẩn. Mặt khác, chúng tôi nhận thấy kết quả theo phương pháp Smith phụ thuộc vào sự vững của khớp quay trụ trên và khớp quay cánh tay. Khi các cấu trúc giữ vững khớp bị tổn thương (do chấn thương hoặc do thao tác khi mổ ở vùng khuỷu) sẽ làm thay đổi biên độ sấp và ngửa tối đa của khuỷu. Từ đó vùng không tiếp khớp chỏm quay xác định theo phương pháp này sẽ bị thay đổi. Nếu cẳng tay sấp (ngửa) tối đa càng nhiều thì vị trí điểm mốc sẽ bị dời về phía sau (phía trước), làm cho giới hạn vùng không tiếp khớp tăng lên so với thực tế. Để áp dụng phương pháp này thuận tiện, cần bộc lộ rộng chỏm quay, mà làm như vậy dễ dẫn đến sai số khi đánh dấu (do khớp quay trụ trên lỏng lẻo, dẫn đến sai số như vừa đề cập). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phương pháp Smith có kết quả ít tin cậy, vùng không tiếp khớp Smith không thật sự an toàn. Điều này cũng được chính tác giả ghi nhận “Việc sai số vài độ có thể xảy ra do tư thế của cánh tay khi ở tư thế trung tính, sấp, và ngửa, hay khi đánh dấu các điểm mốc.”(12) Vùng không tiếp khớp Caputo Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các vùng không tiếp khớp xác định theo phương pháp Caputo đều nằm trong vùng không tiếp khớp chuẩn, trong đó có 8 trường hợp (mẫu 6, 16, 22, 23, 27, 28, 29, 30), chúng tôi thấy giới hạn sau của vùng không tiếp khớp Caputo trùng với giới hạn sau của vùng không tiếp khớp chuẩn; có 2 trường hợp (mẫu 22, 27) có giới hạn trước trùng với giới hạn trước của vùng không tiếp khớp chuẩn; chỉ duy nhất một trường hợp có giới hạn trước nằm vượt qua giới hạn trước của vùng không tiếp khớp chuẩn (mẫu 25). Ở mẫu 25 này, chúng tôi thấy biên độ sấp ngửa cẳng tay là 66o - 0o - 93o. Với kết quả như vậy, chúng tôi thấy rằng có thể áp dụng phương pháp Caputo để xác định giới hạn vùng không tiếp khớp của chỏm quay. Mặt khác, phương pháp này không phụ thuộc sự toàn vẹn cấu trúc giữ vững chỏm quay ở vùng khuỷu, nên dù có tổn thương các cấu trúc ở vùng khuỷu làm mất vững khớp quay cánh tay hay khớp quay trụ trên, ta vẫn có thể dùng phương pháp này để xác định vùng không tiếp khớp chỏm quay. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy 3 điểm cần lưu ý khi áp dụng phương pháp Caputo: -Việc tịnh tiến 2 điểm mốc ở đầu xa xương quay rất dễ dẫn đến sai số nếu không có trợ cụ. Trong nghiên cứu của mình, Caputo và cs. tìm ra phương pháp xác định vùng không tiếp khớp bằng cách tịnh tiến 2 điểm. Tuy nghiên, họ không đề cập đến việc giảm sai số khi thực hiện phép tịnh tiến này. Thực tế, chúng tôi nhận thấy việc tịnh tiến đơn thuần bằng cách dùng mắt ước lường dễ dẫn đến sai số. Đặc biệt là chỏm quay có kích thước khá nhỏ, thì việc dùng mắt tịnh tiến và đánh dấu trên chỏm quay dễ dẫn đến sai số khá lớn.Trong nghiên cứu này, chúng tôi thiết kế một khung tịnh tiến, giúp cho việc tịnh tiến thuận tiện, chính xác. Kết quả của chúng tôi cho thấy vùng không tiếp khớp Caputo với việc sử dụng khung tịnh tiến có độ lớn là 86,86o ± 9,43o (70o – 105o), độ lệch chuẩn là 9,43o, nếu ta xem chỏm quay có hình tròn, thì số này tương đương với 2,62%, và với chu vi chỏm quay đo được của chúng tôi, độ lệch này có độ lớn tương đương 1,89 mm ± 0,12 mm kết quả cho sai số chấp nhận được và nên sử dụng khung tịnh tiến để việc đánh dấu được chính xác -Trường hợp chỏm quay bị gãy rời khỏi cổ xương quay, cần nắn chỉnh chính xác ổ gãy.Nếu như sau nắn ổ gãy có di lệch xoay, thì vùng không tiếp khớp xác định bằng phương pháp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 146 này thiếu chính xác. -Lồi củ Lister và mỏm trâm quay là 2 điểm mốc giúp xác định lần lượt giới hạn sau và giới hạn trước trong vùng không tiếp khớp Caputo. Theo Caputo “Giới hạn sau của vùng không tiếp khớp chuẩn nằm gần với điểm mốc lồi củ Lister hơn điểm mốc mỏm trâm quay”(4). Kết quả của chúng tôi cho thấy có 10/28 mẫu nằm gần giới hạn trước hơn, và có 12/28 mẫu nằm gần giới hạn sau hơn. Với những trường hợp vùng không tiếp khớp Caputo trùng/vượt quá với giới hạn của vùng không tiếp khớp chuẩn, chúng tôi nghĩ rằng đây là một gợi ý giúp cho nhà sản xuất dụng cụ kết hợp xương ở chỏm quay có một số liệu tham khảo, để tạo dụng cụ (nẹp) có kích thước phù hợp với từng nhóm dân số khác nhau; mặt khác, phẫu thuật viên khi thực hiện các ca mổ gãy chỏm quy trên người Việt Nam cũng có một gợi ý lựa chọn kích thước dụng cụ (nẹp) phù hợp. Hạn chế của đề tài Cỡ mẫu không đủ lớn như dự kiến (30 mẫu), làm giảm độ mạnh của nghiên cứu. Ngoài ra, tỉ lệ giới tính của mẫu không phù hợp với dân số chung, điều này làm giảm tính đại diện của mẫu. KẾT LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi mô tả các đặc điểm giải phẫu của vùng không tiếp khớp của chỏm quay ở khớp quay trụ trên, giúp ta có đánh giá ban đầu về vị trí tương đối của vùng này. Để xác định ranh giới của vùng không tiếp khớp với vùng tiếp khớp, áp dụng phương pháp Caputo cho kết quả chính xác và đánh tin cậy hơn phương pháp Smith. Lời cám ơn: Vô cùng biết ơn thầy Đỗ Phước Hùng đã tận tình hướng dẫn hoàn thành công trình. Chân thành cám ơn các thầy và anh chị ở Bộ Môn Giải Phẫu Học – ĐH Y Dược TP.HCM đã tạo điều kiện cho em thực hiện công trình này. Cảm tạ các cô chú đã hiến một phần thân thể và đồng hành cùng em hoàn thành công trình này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. AO Foudation, Proximal forearm 21-C2.1 ORIF, https://goo.gl/t49AkG 2. Bucholz RW, et al. (2014). Elbow fractures and dislocations. In: Charles M. Court-Brown. Rockwood and Green's Fractures in Adults, vol.1, 8th Ed, pp.1190-1208.Lippicott William & Wilkins, Philadelphia. 3. Bùi Văn Đức (2013). Mất vững khớp khuỷu.In: Bùi Văn Đức,Chấn thương chỉnh hình - Chi trên, ấn bản lần 2, tr.217-219. NXB Thể dục thể thao, TP. HCM. 4. Caputo AE, et al. (1998). "The nonarticulating portion of the radial head: anatomic and clinical correlations for internal fixation." J Hand Surg Am, 23 (6), pp.1082-1090. 5. Cynthia C, Norkin JW (2009). The Elbow and Forearm. In: Cynthia C. Norkin, Measurement of Joint Motion A Guide to Goniometry.4 Edition, pp. 106-106. Margaret Biblis, Philadelphia. 6. Duckworth AD, et al. (2012). "The epidemiology of radial head and neck fractures." J Hand Surg Am, 37 (1), pp.112-119. 7. Gutowski CJ, et al. (2015). "Comparison of crossed screw versus plate fixation for radial neck fractures." Clin Biomech (Bristol, Avon). 8. Kodde IF, et al. (2015). "The effect of trauma and patient related factors on radial head fractures and associated injuries in 440 patients." BMC Musculoskelet Disord, 16 pp.135. 9. Kuhn S, et al. (2012). "The anatomy of the proximal radius: implications on fracture implant design." J Shoulder Elbow Surg, 21 (9), pp.1247-1254. 10. Morrey BF (2008). Morrey's The Elbow and Its Disorders. Saunders, USA, pp.359-377. 11. Nguyễn Quang Quyền (2008).Xương khớp chi trên. In: Nguyễn Quang Quyền. Bài giảng Giải phẫu học, tập 1, ấn bản lần thứ mười hai, tr.46-49, NXB Y học, TP.HCM. 12. Smith GR and Hotchkiss RN (1996). "Radial head and neck fractures: anatomic guidelines for proper placement of internal fixation." J Shoulder Elbow Surg, 5 (2 Pt 1), pp.113-117. 13. Soyer AD, et al (1998). "Optimal position for plate fixation of complex fractures of the proximal radius: a cadaver study." J Orthop Trauma, 12 (4), pp.291-293. 14. Tejwani NC and Mehta H (2007). "Fractures of the radial head and neck: current concepts in management." J Am Acad Orthop Surg, 15 (7), pp.380-387. 15. Weiss AP and Hastings H 2nd (1992). "The anatomy of the proximal radioulnar joint." J Shoulder Elbow Surg, 1(4), pp.193- 199. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017