Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng thần kinh trên vai

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 226 NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG THẦN KINH TRÊN VAI Trần Hữu Thành*, Cao Thỉ** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thần kinh trên vai (TKTV) có vai trò rất quan trọng ở vùng vai. Xác định đặc điểm giải phẫu TKTV là điều cần thiết. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định đặc điểm giải phẫu của TKTV về nguyên ủy, đường đi, sự phân nhánh và mối tương quan của TKTV với một số cấu trúc lân cận. Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: 30 mẫu vai từ 15 xác tươi (9 nam, 6 nữ) được phẫu tích và các dữ liệu được ghi nhận. Kết quả: TKTV có nguyên ủy từ thân trên đám rối thần kinh cánh tay. Nó có hai nhánh vận động cho cơ trên gai và cơ dưới gai và có hai nhánh cảm giác, nhánh khớp trên cho khớp cùng đòn và dây chằng quạ cánh tay với tỉ lệ 73,3%, nhánh khớp dưới cho bao khớp vai sau với tỉ lệ 100%. TKTV tại khuyết trên vai cách bờ ngoài mỏm cùng vai trung bình 61,4 mm, cách đỉnh mỏm quạ trung bình 49,5 mm, cách bờ trên ổ chảo trung bình 31,7 mm. TKTV tại khuyết ổ chảo gai vai cách bờ sau ổ chảo trung bình 19,9 mm. Qua đó xác định được các khoảng cách an toàn cho phẫu thuật vùng vai. Kết luận: Xác định đặc điểm giải phẫu TKTV và vùng an toàn giúp các phẫu thuật viên tránh làm tổn thương TKTV hoặc tiếp cận TKTV một cách dễ dàng trong phẫu thuật vùng vai. Từ khóa: thần kinh trên vai, dây chằng ngang trên vai, dây chằng quạ vai trước, dây chằng ổ chảo gai vai ABSTRACT STUDY ON APPLIED ANATOMY OF THE SUPRASCAPULAR NERVE Tran Huu Thanh, Cao Thi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 226 - 231 Background: The suprascapular nerve plays a very important role in the shoulder. Characterization of anatomy is essential to assist surgeons in shoulder surgery. Objectives: Determing the anatomical characteristics of the suprascapular nerve regarding origin, pathway, branching and correlations of SSN with some neighboring structures. Materials – methods: 30 specimens from 15 fresh cadavers (9 males and 6 females) were dissected and data were recorded. Results: The suprascapular nerve arises from the upper trunk of the brachial plexus. The nerve has two motor branches for supraspinatus and infraspinatus muscles and two sensory branches, the superior articular branch for acromioclavicular joint and coracohumeral ligament about 73.3%, the inferior articular branch for the posterior joint capsule about 100%. The average distance from the nerve at the suprascapular notch to the acromion lateral border is 61.4 mm, from the nerve to the tip of corocoid is 49.5 mm, and from the nerve to the superior rim of the glenoid is 31.7 mm. The average distance from the nerve at the spinoglenoid notch to the posterior rim of the glenoid is 19.9 mm. Thereby determing the safe distances for shoulder surgery. Conclusion: Determination the anatomical characteristics of the suprascapular nerve and the safe zone allows surgeons to avoid the nerve injury and to approach it easily. * Bệnh viện Bưu Điện Tp.HCM ** Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: BS. Trần Hữu Thành, ĐT: 0983626800, Email: drtranhuuthanh@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 227 Keywords: suprascapular nerve, superior tranverse scapular ligament, anterior coracoscapular ligament, spinoglenoid ligament ĐẶT VẤN ĐỀ Thần kinh trên vai (TKTV) chi phối vận động cho cơ trên gai và dưới gai, là hai cơ thuộc nhóm cơ chóp xoay. Nó nhận các nhánh cảm giác chi phối 70% cảm giác vùng vai. Xác định đặc điểm giải phẫu của TKTV về nguyên ủy, đường đi, sự phân nhánh và mối tương quan của TKTV với một số cấu trúc lân cận là điều cần thiết để hỗ trợ các phẫu thuật viên. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Phẫu tích 15 xác tươi (30 mẫu) người Việt Nam không phân biệt tuổi tại Bộ môn Giải phẫu, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. Phương pháp nghiên cứu Bộc lộ nguyên ủy TKTV tại đám rối thần kinh cánh tay, bóc tách lần theo đường đi của TKTV và ghi nhận sự hiện diện các nhánh vận động, cảm giác, các cấu trúc liên quan tại khuyết trên vai và khuyết ổ chảo gai vai: dây chằng quạ vai trước, dây chằng ngang trên vai, mạch máu trên vai, dây chằng ổ chảo gai vai và mối tương quan của TKTV và các cấu trúc này. Đo khoảng cách từ TKTV tại khuyết trên vai và khuyết ổ chảo gai vai đến các mốc giải phẫu cố định: bờ ngoài mỏm cùng vai, đỉnh mỏm quạ, bờ trên ổ chảo, bờ sau ổ chảo (hình 2). KẾT QUẢ Mẫu nghiên cứu gồm 30 mẫu (15 trái và 15 bên phải), với tuổi trung bình 64,93 tuổi, trong đó nam giới chiếm 60% và nữ chiếm 40%. Nguyên ủy, đường đi, sự phân nhánh của TKTV TKTV có nguyên ủy từ thân trên đám rối thần kinh cánh tay trong tất cả các mẫu, nó đi sau xương đòn ở tam giác cổ sau và song song với bụng dưới của cơ vai móng, tiếp tục đi sâu vào cơ thang. Hình 1: Thần kinh trên vai Hình 2: Khoảng cách từ khuyết trên vai và khuyết ổ chảo gai vai đến các mốc giải phẫu. A: khuyết trên vai – bờ trên ổ chảo, B: khuyết ổ chảo gai vai – bờ sau ổ chảo, C: khuyết trên vai – bờ ngoài mỏm cùng vai, D: khuyết trên vai – đỉnh mỏm quạ Sau đó nó đi hướng theo bờ trên xương bả vai, đi qua khuyết trên vai và vào hố trên gai. TKTV cho nhánh vận động đến cơ trên gai ở hố trên gai và nhánh vận động đến cơ dưới gai ở hố dưới gai. TKTV cho nhánh cảm giác thứ nhất tách ra từ thân chính tại khuyết trên vai đến dây chằng quạ cánh tay, khớp cùng đòn, túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai (nhánh khớp trên) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 228 trong 22/30 mẫu (73,3%), nhánh cảm giác thứ hai tách khỏi thân chính ở khoảng gai vai đến bao khớp vai sau (nhánh khớp dưới) trong 30/30 mẫu (100%). Mối tương quan của TKTV với các cấu trúc lân cận Dây chằng quạ vai trước. Chúng tôi không thấy dây chằng quạ vai trước ở bất cứ mẫu nào (0%). Dây chằng ngang trên vai. Khi phẫu tích tại vùng khuyết trên vai theo đường đi của thần kinh trên vai, chúng tôi thấy sự hiện diện của dây chằng ngang trên vai trong tất cả các mẫu (30/30 vai). Không tìm thấy bất cứ mẫu nào có dây chằng ngang trên vai bị vôi hóa hoàn toàn. Không ghi nhận thấy bất cứ trường hợp nào dây chằng ngang trên vai có nhiều hơn 1 bó. Tương quan vị trí thần kinh, mạch máu trên vai và dây chằng ngang trên vai. TKTV luôn đi dưới dây chằng ngang trên vai tại khuyết trên vai. Mạch máu trên vai đi trên dây chằng trong 24/30 mẫu (loại I) tỉ lệ 80%, đi cả ở trên và dưới dây chằng trong 4/30 mẫu (loại II) tỉ lệ 13,3%, đều đi ở dưới dây chằng cùng với thần kinh trong 2/30 mẫu (loại III) tỉ lệ 6,7%. Dây chằng ổ chảo gai vai. Tại khuyết ổ chảo gai vai, có sự hiện diện dây chằng ổ chảo gai vai trong tất cả các mẫu (30/30 vai). Khoảng cách từ TKTV tại khuyết trên vai và khuyết ổ chảo gai vai đến các mốc giải phẫu cố định – Vùng an toàn - Khoảng cách từ bờ trên ổ chảo đến khuyết trên vai (khoảng cách A) đo được trung bình là 31,7 mm (26,9-39,5) và từ bờ sau ổ chảo đến khuyết ổ chảo gai vai hay gốc gai vai (khoảng cách B) đo được trung bình là 19,9 mm (18,4-22,8). - Khoảng cách từ khuyết trên vai đến bờ ngoài mỏm cùng vai (khoảng cách C) đo được là 61,4 mm (54,7-69,5). - Khoảng cách từ thần kinh trên vai tại khuyết trên vai đến đỉnh mỏm quạ (khoảng cách D) trung bình là 49,5 mm (45,9 – 52,7). BÀN LUẬN Nguyên ủy, đường đi, sự phân nhánh của TKTV TKTV cho nhánh vận động đến cơ trên gai ở hố trên gai và nhánh vận động đến cơ dưới gai ở hố dưới gai. Điều này phù hợp với mô tả trong y văn. Về phân khánh, nhánh cảm giác thứ nhất, Horiguchi(12) và Ajmani(1) đều ghi nhận nhánh này phân phối đến tận da khác với nghiên cứu chúng tôi ghi nhận nhánh này chỉ đến dây chằng và vùng khớp. Ở các nghiên cứu khác: Vorster(23) và Ebraheim(8) mô tả nó như một nhánh khớp với đường đi tương tự, xuất hiện với tỉ lệ 87.1% ở mẫu dân số Nam Phi(23) và 100% ở mẫu dân số Mỹ(8). Họ không mô tả bất cứ nhánh cảm giác nào đến tận da, điều này giống như nghiên cứu của chúng tôi. Tỉ lệ hiện diện khác nhau nhiều cho thấy nhánh này đến tận da rất hiếm gặp so với tỉ lệ các nhánh này chỉ đơn thuần chi phối đến khớp cùng đòn và dây chằng quạ đòn. Nhánh cảm giác thứ hai, Vorster(23) tìm thấy với tỉ lệ 74.2%, ít hơn chúng tôi. Ebraheim(8) tìm thấy nhánh này 100%, tương tự như nghiên cứu của chúng tôi. Điều này cho thấy nhánh cảm giác thứ hai là thường gặp. Mối tương quan của TKTV với các cấu trúc lân cận Dây chằng quạ vai trước. Chúng tôi không tìm thấy dây chằng quạ vai trước ở bất cứ mẫu nào. Ở các nghiên cứu khác, Avery(2) mô tả đầu tiên về dây chằng này và thấy nó xuất hiện 60% trong dân số Mỹ. Bayramoglu(3) và Gurses(11) tìm thấy nó lần lượt là 18.8% và 32% trong dân số Thổ Nhĩ Kỳ. Polguj(17) cho thấy tỉ lệ xuất hiện là 51.2% trong dân số Ba Lan. Piyawinijwong(14) ở Thái Lan ghi nhận dây chằng này xuất hiện 28% Sự khác nhau về tỉ lệ hiện diện dây chằng quạ vai trước có lẽ do sự khác nhau về dân số và cỡ mẫu. Rõ ràng rằng kết quả nghiên cứu trong dân số Thái Lan, dân Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 229 tộc ở Đông Nam Á gần với Việt Nam, tỉ lệ hiện diện thấp hơn nhiều dù cỡ mẫu lớn hơn khi so sánh với các tác giả Âu-Mỹ. Có lẽ dây chằng này là hiếm gặp ở người Đông Nam Á. Dây chằng ngang trên vai. Chúng tôi tìm thấy sự hiện diện của dây chằng ngang trên vai trong tất cả các mẫu. Tuy nhiên, chúng tôi lại không tìm thấy bất cứ mẫu nào có dây chằng ngang trên vai bị vôi hóa hoàn toàn. Khác với kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tại Việt Nam, tác giả Dương Văn Hải(7) nghiên cứu thấy tỉ lệ xuất hiện của dây chằng này vôi hóa hoàn toàn (type IV phân loại khuyết trên vai của tác giả) là 2,1% trong 192 mẫu xương vai khô. Điều khác biệt này có thể giải thích do cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi không đủ lớn và tỉ lệ hiện diện biến thể này trong dân số Việt Nam là hiếm gặp. Tỉ lệ dây chằng ngang trên vai bị vôi hóa hoàn toàn thay đổi khác nhau ở nhiều nơi(7,9,13,16,19). Trong một vài dân số, nó rất hiếm, như người Eskimo ở Alaska là 0,3%(13), nhưng ở một số nơi khác có thể xuất hiện thường xuyên hơn như ở Braxin là 30,8%(19). Sự giải thích cho sự đa dạng này thì chưa có. Ngoài biến thể dây chằng ngang trên vai vôi hóa hoàn toàn, chúng tôi không ghi nhận thấy bất cứ trường hợp nào dây chằng ngang trên vai có nhiều hơn 1 bó. Khi xuất hiện biến thể này, không gian cho thần kinh trên vai đi qua tại khuyết trên vai càng giảm đi, làm tăng nguy cơ xảy ra chèn ép thần kinh trên vai. Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy biến thể này của dây chằng ngang trên vai là trường hợp hiếm, xuất hiện với tỉ lệ rất nhỏ nên có thể khó tìm thấy trong nhiều nghiên cứu trên thế giới. Tương quan vị trí thần kinh, mạch máu trên vai và dây chằng ngang trên vai. Kết quả chúng tôi có TKTV luôn đi dưới dây chằng ngang trên vai tại khuyết trên vai. Mạch máu trên vai đi trên dây chằng chiếm 80%, đi cả ở trên và dưới dây chằng 13,3%, đều đi ở dưới dây chằng cùng với thần kinh 6,7%. Kết quả của nhiều tác giả đều giống nghiên cứu của chúng tôi với tỉ lệ loại I chiếm phần lớn, tiếp đến là loại II và ít gặp nhất là loại III. Phần lớn các trường hợp mẫu vai có mạch máu trên vai đi phía trên dây chằng ngang trên vai và thần kinh trên vai đi dưới dây chằng này khi chúng đi qua khuyết trên vai, phù hợp với mô tả thường thấy trong y văn. Dây chằng ổ chảo gai vai. Chúng tôi có sự hiện diện dây chằng ổ chảo gai vai trong tất cả các mẫu. Ticker(21) cho biết tỉ lệ này là 14%. Một số tác giả ghi nhận sự hiện diện dây chằng ổ chảo gai vai với một tỉ lệ rất thấp, trái ngược với kết quả nghiên cứu của chúng tôi và một số tác giả khác 80% - 100%(5,6,15). Trong sự đồng thuận với các tác giả khác, chúng tôi tin rằng sự hiện diện của dây chằng ổ chảo gai vai rất thường gặp và sự khác biệt kết quả các nghiên cứu này liên quan trực tiếp với việc chuẩn bị các mẫu xác phẫu tích. Mô xác không được bảo quản với kỹ thuật đông lạnh có khuynh hướng dễ vỡ, làm cho việc phẫu tích tỉ mỉ, chính xác trở nên khó khăn hơn. Trong mối tương quan giữa thần kinh, mạch máu trên vai và dây chằng ổ chảo gai vai, chúng tôi cũng như các tác giả khác đều thống nhất thần kinh và mạch máu trên vai đều đi dưới dây chằng ổ chảo gai vai trong tất cả trường hợp khi có sự hiện diện dây chằng này. Khoảng cách từ TKTV tại khuyết trên vai và khuyết ổ chảo gai vai đến các mốc giải phẫu cố định – Vùng an toàn. Khoảng cách từ bờ trên ổ chảo đến khuyết trên vai trung bình là 317 mm (26,9-39,5) và từ bờ sau ổ chảo đến khuyết ổ chảo gai vai hay gốc gai vai là 199 mm (18,4-22,8). Từ kết quả này, chúng tôi xác định một vùng an toàn ở mặt sau cổ ổ chảo, khoảng 26mm từ mức Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 230 bờ trên ổ chảo và khoảng 18mm từ mức bờ sau ổ chảo ngang gai vai. Kết quả các phép đo và vùng an toàn của một số tác giả đưa ra có khác biệt với chúng tôi(4,10,18). Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu và chủng tộc nghiên cứu. Nhìn chung khi so sánh với các nghiên cứu trên, cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi là nhỏ nhất, đồng thời ghi nhận về giá trị khoảng cách A nhỏ nhất và khoảng cách B nhỏ nhất cũng lớn hơn các tác giả khác nên chúng tôi ghi nhận một vùng an toàn cũng lớn hơn của họ. Trong khả năng giới hạn của đề tài, chúng tôi chỉ mô tả một vùng an toàn cho người Việt Nam dựa theo kết quả chúng tôi đo được và có thể vùng an toàn thực sự nhỏ hơn nữa. Với khoảng cách từ khuyết trên vai đến bờ ngoài mỏm cùng vai đo được là 61,4 mm (54,7-69,5) chúng tôi xác định một khoảng cách an toàn nhỏ hơn 54mm đo từ bờ ngoài mỏm cùng vai. Kết quả của 2 tác giả Terra (20) và Tom (22) khá tương đồng với kết quả của chúng tôi. Từ đây, chúng tôi cho rằng có thể xác được vị trí thần kinh trên vai tại khuyết trên vai cách bờ ngoài mỏm cùng vai một khoảng xấp xỉ 61mm. Khoảng cách từ thần kinh trên vai tại khuyết trên vai đến đỉnh mỏm quạ trung bình là 49,5 mm (45,9-52.7). Từ kết quả này, chúng tôi cho rằng một khoảng cách nhỏ hơn 45mm đo từ đỉnh mỏm quạ có thể là an toàn để không làm tổn thương thần kinh trên vai ở người Việt Nam. Phép đo này chưa được ghi nhận trong nghiên cứu của các tác giả khác trong y văn. KẾT LUẬN TKTV có hai nhánh vận động cho cơ trên gai và cơ dưới gai và có hai nhánh cảm giác, nhánh khớp trên tỉ lệ 73,3%, nhánh khớp dưới với tỉ lệ 100%. TKTV tại khuyết trên vai cách bờ ngoài mỏm cùng vai trung bình 61.4 mm, cách đỉnh mỏm quạ trung bình 49,5 mm, cách bờ trên ổ chảo trung bình 31,7 mm. TKTV tại khuyết ổ chảo gai vai cách bờ sau ổ chảo trung bình 19,9 mm. Có thể tham khảo các thông số này khi phẫu thuật hoặc làm các thủ thuật tại vùng vai. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ajmani M L (1994), "The cutaneous branch of the human suprascapular nerve". J Anat, 185 (Pt 2), p. 439-42. 2. Avery B W, Pilon F M, Barclay J K (2002), "Anterior coracoscapular ligament and suprascapular nerve entrapment". Clin Anat, 15 (6), p. 383-6. 3. Bayramoglu A, Demiryurek D, Tuccar E (2003), "Variations in anatomy at the suprascapular notch possibly causing suprascapular nerve entrapment: an anatomical study". Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 11 (6), p. 393-8. 4. Bigliani L U, Dalsey R M, McCann P D, April E W (1990), "An anatomical study of the suprascapular nerve". Arthroscopy, 6 (4), p.301-5. 5. Cummins C A, Anderson K, Bowen M, Nuber G, Roth S I (1998), "Anatomy and histological characteristics of the spinoglenoid ligament". JBJS Am, 80 (11), p. 1622-5. 6. Duparc F, Coquerel D, Ozeel J, Noyon M (2010), "Anatomical basis of the suprascapular nerve entrapment, and clinical relevance of the supraspinatus fascia". Surg Radiol Anat, 32 (3), p. 277-84. 7. Dương Văn Hải, Lê Nguyễn Yên (2012), "Phân loại khuyết trên vai". Y học TP. Hồ Chí Minh, 16 (1), trang 155 - 159. 8. Ebraheim N A, Whitehead J L, Alla S R (2011), "The suprascapular nerve and its articular branch to the acromioclavicular joint: an anatomic study". J Shoulder Elbow Surg, 20 (2), p. 13-7. 9. Edelson J G (1995), "Bony bridges and other variations of the suprascapular notch". JBJS Br, 77 (3), p. 505-6. 10. Gumina S, Albino P, Giaracuni M, Vestri A, Ripani M, et al (2011), "The safe zone for avoiding suprascapular nerve injury during shoulder arthroscopy: an anatomical study on 500 dry scapulae". J Shoulder Elbow Surg, 20 (8), p. 1317-22. 11. Gurses I A, Gayretli O, Coskun O, Kale A, Ozturk A (2015), "Anatomical relations between anterior coracoscapular ligament and suprascapular neurovascular structures and a proposal for classification". Acta Orthop Traumatol Turc, 49 (4), p. 433-7. 12. Horiguchi M (1980), "The cutaneous branch of some human suprascapular nerves". Journal of Anatomy, 130 (Pt 1), p. 191- 195. 13. Hrdlička Aleš (1942), "The adult scapula. Additional observations and measurements". American J. of Physical Anthropology, 29 (3), p. 363-415. 14. Piyawinijwong Sitha Tantipoon P (2012), "The anterior coracoscapular ligament in Thais: Possible etiological factor of suprascapular nerve entrapment". Siriraj Medical Journal, p. 64(suppl): 12-14. 15. Plancher K D, Peterson R K, Johnston J C, Luke T A (2005), "The spinoglenoid ligament. Anatomy, morphology, and histological findings". JBJS Am, 87 (2), pp. 361-5. 16. Polguj M, Sibinski M, Grzegorzewski A, Waszczykowski M, Majos A, et al (2014), "Morphological and radiological study of ossified superior transverse scapular ligament as potential risk Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 231 factor of suprascapular nerve entrapment". Biomed Res Int, 2014, p. 613601. 17. Polguj M, Jedrzejewski K, Topol M (2013), "Variable morphology of the anterior coracoscapular ligament - a proposal of classification". Ann Anat, 195 (1), pp. 77-81. 18. Shishido H, Kikuchi S (2001), "Injury of the suprascapular nerve in shoulder surgery: an anatomic study". J Shoulder Elbow Surg, 10 (4), p. 372-6. 19. Silva JG, M. Abidu-Figueiredo, R M P Fernandes et al (2007), "High incidence of complete ossification of the superior transverse scapular ligament in Brazilians and its clinical implications". International Journal of Morphology, 25 (4), p. 855– 859. 20. Terra B B, Gaspar E F, Siqueira K L (2010), "Anatomical relationship of the suprascapular nerve to the coracoid process, acromioclavicular jont and acromion". Rev Bras Ortop, 45 (3), p. 269-72. 21. Ticker J B, Djurasovic M, Strauch R J (1998), "The incidence of ganglion cysts and other variations in anatomy along the course of the suprascapular nerve". J Shoulder Elbow Surg, 7 (5), p. 472-8. 22. Tom J A, Mesfin A (2014), "Anatomical considerations of the suprascapular nerve in rotator cuff repairs", Anatomy Research International, pp. 674179. 23. Vorster W, Lange C P, Briet R J, Labuschagne B C, du Toit D F, et al (2008), "The sensory branch distribution of the suprascapular nerve: an anatomic study". J Shoulder Elbow Surg, 17 (3), p. 500-2. Ngày nhận bài báo: 06/12/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 232 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY QUA NỘI SOI BẰNG KỸ THUẬT KHÂU MỘT HÀNG KHÔNG CỘT CHỈ Nguyễn Trung Hiếu٭, Đỗ Phước Hùng ٭, Trần Văn Vương ٭, Lâm Đạo Giang٭٭ TÓM TẮT Mở đầu: Rách chóp xoay là một bệnh lý gây đau khớp vai thường gặp. Tỉ lệ rách chóp xoay lại gia tăng theo tuổi bệnh nhân. Điều trị phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay rách cho tỉ lệ thành công khá cao từ 85% đến 95% theo báo cáo các tác giả trong và ngoài nước. Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu trong nước nào đánh giá kết quả phẫu thuật khâu chóp xoay rách qua nội soi bằng kỹ thuật một hàng không cột chỉ. Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi bằng kỹ thuật khâu một hàng không cột chỉ. Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả trên những bệnh nhân rách chóp xoay hoàn toàn hay rách bán phần trên 50% bề dầy gân tại Bệnh viên Chợ Rẫy và Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 01/2015 – 07/2017. Kết quả: Có 40 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay rách bằng kỹ thuật một hàng không cột chỉ với thời gian theo dõi trung bình là 18,5 tháng (6-30 tháng). Tỉ lệ nam:nữ là 1:1. Tuổi trung bình là 57 tuổi (29-77 tuổi). Trong đó có 14 bệnh nhân rách bán phần (5 mặt khớp, 9 mặt hoạt dịch), và 26 bệnh nhân rách toàn phần (3 rách vừa, 15 rách lớn, 8 rách rất lớn) theo DeOrio. 16 bệnh nhân rách hình liềm, 2 bệnh nhân rách hình chữ U, 8 bệnh nhân rách rất lớn. Kết quả phục hồi chức năng đánh giá theo thang điểm UCLA cải thiện đáng kể so với trước mổ từ 15,15±3,74 điểm lên 32,63±2,71 điểm sau mổ (P<0,001). Phân loại theo UCLA có 40% rất tốt, 52,5% tốt, và 7,5% khá. Kết luận: Phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay rách bằng kỹ thuật một hàng không cột chỉ cho kết quả phục hồi chức năng khớp vai từ tốt đến rất tốt là 92,5%, tương đương với các kỹ thuật khâu và cố định kinh điển trước đây. Từ khóa: rách chóp xoay, đau khớp vai, nội soi khớp vai, khâu không cột chỉ. ABSTRACT RESULTS OF TREATMENT OF ARTHROSCOPIC KNOTLESS SINGLE ROW ROTATOR CUFF REPAIR Nguyen Trung Hieu, Do Phuoc Hung, Tran Van Vương, Lam Dao Giang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 232 - 239 Bacground: Rotator cuff tear is a common cause of pain in the shoulder. The rate of cuff tear increases with age. Acording to literature, arthroscopic rotator cuff repair has the successful rate of 85% to 95%. However, there are no studies in Vietnam about arthroscopic knotless single-row rotator cuff repair. Objective: To evaluate the functional outcome of arthroscopic knotless single-row rotator cuff repair. Materials and Methods: The prospective study was conducted in patients with complete or partial (>50% thickness) rotator cuff tear at Cho Ray Hospital and Gia Dinh People's Hospital from 01/2015 to 07/2017. Subjective and objective clinical examinations were performed to include the University of California at Los Angeles (UCLA) shoulder score. Results: Forty patients were performed arthroscopic knotless single-row rotator cuff repair at a mean follow- ٭ Bộ môn Chấn Thương Chỉnh Hình - Đại Học Y Dược TP. HCM ٭٭ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: BSCK2. Nguyễn Trung Hiếu, ĐT: 0909274971, Email: hieunguyen1982@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 233 up of 18.5 months (range 6-30 months). Male: female is 1: 1, mean age is 57 years (range 29-77 years). There were 14 patients with partial tear (5 articular surface, 9 synovial surface), and 26 patients with full thickness tear (3 medium, 15 large, and 8 massive tears). Sixteen patients with crescent-shaped tear, 2 patients with U-shaped tear, 8 patients with massive tear. The UCLA score was significantly better than the preoperative score from 15.15 ± 3.74 to 32.63 ± 2.71 postoperative score (P <0.001). Postoperative UCLA shoulder scores had 40% of excellent, 52.5% of good, and 7.5% of fair results. Conclusion: Arthroscopic knotless single-row rotator cuff repair results in good to excellent results similar to those reported in the literature with conventional suture anchors. Key words: rotator cuff tear, shoulder pain, cuff repair, shoulder arthroscopy, knotless sing-row ĐẶT VẤN ĐỀ Rách chóp xoay là một trong các bệnh lý gây đau thường gặp nhất ở khớp vai. Nó ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng sống, sinh hoạt và lao động của bệnh nhân. Tỉ lệ rách chóp xoay trong dân số khá cao, ước tính khoảng 30% - 50% dân số và nó có khuynh hướng gia tăng theo tuổi(7). Các nghiên cứu gần đây cho thấy gân chóp xoay khó có thể lành tự nhiên, và tỉ lệ không lành gân với điều trị bảo tồn khá cao(2,7). Do đó mà ngày càng có nhiều tác giả ưu tiên điều trị phẫu thuật nội soi các trường hợp rách chóp xoay có triệu chứng hoặc các trường hợp thất bại với điều trị bảo tồn. Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy kết quả phẫu thuật nội soi đạt tốt đến rất tốt từ 85% đến 95% số bệnh nhân, giúp cải thiện đáng kể tầm vận động, sức cơ và các chức năng chung của khớp vai(2). Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi khớp vai được áp dụng từ những năm 2000 cho đến nay với kết quả đáng khích lệ. Tác giả Hoàng Mạnh Cường (2009)(3) báo cao điều trị rách chóp xoay bằng đường mổ nhỏ có trợ giúp của nội soi với tỉ lệ thành công 85,8%. Tiếp theo là nghiên cứu của tác giả Tăng Hà Nam Anh (2014)(5) điều trị rách chóp xoay hoàn toàn qua nội soi với tỉ lệ thành công lên đến 93,06%. Tuy nhiên, các tác giả trên sử dụng nhiều kỹ thuật khâu và cố định gân khác nhau nên khó có thể đánh giá được tính hiệu quả, các ưu khuyết điểm của từng kỹ thuật một cách toàn diện. Chính vì vậy, việc nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi bằng kỹ thuật khâu một hàng không cột chỉ là điều hết sức cần thiết, và có ý nghĩa thực tiễn trong bối cảnh Việt Nam hiện nay. Mục tiêu Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi bằng kỹ thuật khâu một hàng không cột chỉ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán và có chỉ định điều trị phẫu thuật nội soi khâu rách chóp xoay tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định và Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2015 đến tháng 07/2017. Tiêu chuẩn chọn mẫu (thỏa tất cả các tiêu chuẩn sau) Bệnh nhân ≥ 18t, có các triệu chứng lâm sàng, và cộng hưởng từ của rách chóp xoay, được nội soi chẩn đoán rách theo các dạng sau: Rách hoàn toàn gân chóp xoay. Rách bán phần >50% bề dầy. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật Rách chóp xoay rất lớn, co rút không thể khâu lại được. Bệnh nhân có thoái hóa khớp ổ chảo cánh tay nặng Bệnh nhân có kèm mất vững khớp vai. Bệnh nhân không hợp tác. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu và mô tả, số liệu được thu thập, phân tích và xử lý kết quả bằng SPSS 11.5. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 234 Cở mẫu tối thiểu là 39 bệnh nhân, tính theo công thức chọn mẫu với độ tin cậy 95%, Z = 1,96, P = 0,93, q= 0,07 theo nghiên cứu của tác giả Tăng Hà Nam Anh, d = 8% là sai số do chọn mẫu. Các bước tiến hành: BƯỚC 1: Chọn bệnh và đánh giá trước mổ: tầm vận động, sức cơ, thang điểm chức năng UCLA (Đại học California - Los Angeles cải biên). BƯỚC 2: Phẫu thuật. Bệnh nhân được vô cảm bằng phương pháp mê nội khí quản và được kê tư thế Beach chair (nửa nằm nửa ngồi). Nội soi chẩn đoán: vẻ các mốc giải phẫu trên da, xác định vị trí cổng sau chuẩn vào trong khớp và khoang dưới mỏm cùng vai. Quan sát khớp từ bên trong, tìm chổ rách chóp xoay và chẩn đoán các tổn thương kèmSau đó, vào khoang dưới mỏm cùng vai: ước lượng độ rộng khoang dưới mỏm cùng vai (<5mm  tạo hình), tìm vị trí chóp xoay rách, xác định loại rách và hình dạng rách, kích thước lổ rách, mức độ co rút gân Tiến hành khâu chóp xoay tùy theo thương tổn bằng 2 loại neo Pushlock 4.5mm/5.5mm (BMS Stryker), và Footprint Ultra PK 5,5mm (Smith Nephew). Rách hoàn toàn chóp xoay: - Các trường hợp rách nhỏ (<1cm) và rách vừa (1-3cm), hình liềm: khâu trực tiếp ép vào bám tận. - Các trường hợp rách lớn >3cm, hình U hay L: cắt lọc giải phóng gân, khâu bên-bên chuyển thành hình liềm rồi khâu vào mấu động lớn. Có thể dời điểm bám tận vào trong <10mm. Đối với trường hợp rách bán phần (>50% ở một mặt, hay rách cả hai mặt): cắt lọc biến thành kiểu rách hoàn toàn và khâu như rách hoàn toàn. BƯỚC 3: chăm sóc hậu phẫu và phục hồi chức năng (theo chương trình của Austin Vo)(6). Bệnh nhân được mang đai chóp xoay ngay sau mổ giữ vai dạng 300, đưa trước 300, xoay trong 300/6 tuần. BƯỚC 4: Đánh giá kết quả. Bệnh nhân tái khám định kỳ mỗi tháng, đánh giá thang điểm UCLA mỗi 3 tháng cho đến lần khám cuối. Mỗi bệnh nhân có thời gian theo dõi ít nhất là 6 tháng. BƯỚC 5: xử lí số liệu bằng SPSS 11.5. KẾT QUẢ Từ tháng 01/2015 đến 07/2017 chúng tôi đã đánh giá kết quả được tổng cộng 40 trường hợp với thời gian theo dõi trung bình là 18,5 ± 7,9 tháng. Trong đó, thời gian theo dõi ngắn nhất là 6 tháng và dài nhất là 30 tháng. Đặc điểm mẫu nghiên cứu - Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 57,5 tuổi (29-77 tuổi), 60% tập trung từ 40 – 60 tuổi. Tỉ lệ nam: nữ bằng nhau là 1:1. Có 75% bệnh nhân rách chóp xoay tay phải là tay thuận của bệnh nhân. - Phân loại chóp xoay rách qua nội soi: 26 bệnh nhân rách hoàn toàn, 14 bệnh nhân rách bán phần. Theo phân loại DeOrio có 3 bệnh nhân rách vừa, 15 bệnh nhân rách lớn, và 8 bệnh nhân rách rất lớn. Về hình dạng rách có 16 bệnh nhân rách hình liềm, 2 bệnh nhân rách hình chữ U, và 8 bệnh nhân rách rất lớn. - Trung bình mỗi trường hợp sử dụng 2 neo, ít nhất 1 neo và nhiều nhất là 5 neo. Thời gian phẫu thuật trung bình là 124,5 phút (60- 270 phút). Kết quả sau cùng theo phân loại UCLA có 40% bệnh nhân rất tốt, 52,5% bệnh nhân tốt, và 7,5% bệnh nhân khá. Như vậy, kết quả từ tốt đến rất tốt cộng dồn đạt 92,5% theo phân loại UCLA. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 235 Kết quả đánh giá theo thang điểm UCLA P<0.001 Biểu đồ 1: Kết quả đánh giá các thành phần của thang điểm UCLA BÀN LUẬN Đánh giá theo thang điểm UCLA Triệu chứng đau Theo thang điểm UCLA, trước mổ bệnh nhân chúng tôi có điểm đau trung bình là 3,08 ± 1,31 điểm, với điểm đau thấp nhất là 1, cao nhất là 6 điểm. Điểm đau sau mổ trung bình của bệnh nhân là 9,2 ± 1,09 điểm, điểm đau thấp nhất là 6 điểm, cao nhất là 10 điểm. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, với P < 0,001. Như vậy, triệu chứng đau của bệnh nhân sau mổ giảm đáng kể so với trước mổ. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Hoàng Mạnh Cường (2009)(3) thì điểm đau trung bình trước mổ là 3,1 điểm (từ 1 đến 6 điểm), sau mổ là 9,0 điểm (từ 6 đến 10 điểm). Khả năng sử dụng tay bị tổn thương Khả năng sử dụng tay theo thang điểm UCLA trước mổ trung bình là 4,5 ± 1,85 điểm (dao động từ 2 đến 8 điểm) và sau mổ trung bình là 8,85 ± 1,27 điểm (dao động từ 6 đến 10 điểm) ở lần theo dõi cuối cùng. Như vậy, bệnh nhân cải thiện khả năng sử dụng tay rõ rệt sau mổ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,001). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Hoàng Mạnh Cường (2009)(3) với khả năng sử dụng tay trước mổ là 2,7 điểm (từ 1 đến 6 điểm), sau mổ là 8,5 điểm (từ 6 đến 10 điểm). Tầm vận động gấp ra trước chủ động Tầm vận động gấp ra trước chủ động theo UCLA trước mổ trung bình là 3,18 ± 0,9 điểm (dao động từ 2 đến 5 điểm) và sau mổ trung bình là 4,78 ± 0,48 điểm (dao động từ 3 đến 5 điểm) ở lần theo dõi cuối cùng. Như vậy, bệnh nhân cải thiện tầm vận động rỏ rệt sau mổ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,001). Trong nghiên cứu của tác giả Hoàng Mạnh Cường (2009)(3) thì tầm vận động trước mổ trung bình là 2.6 điểm (từ 1 đến 3 điểm), và sau mổ trung bình là 4,4 điểm (từ 3 đến 5 điểm). Sức cơ gấp ra trước Trong nghiên cứu của chúng tôi, sức cớ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 236 gấp ra trước trung bình theo thang điểm UCLA là 4,4 ± 0,55 điểm (từ 3 đến 5 điểm), và sau mổ trung bình là 4,8 ± 0,41 điểm (từ 4 đến 5 điểm). Sự khác biệt có ý ngĩa thống kê, với P < 0,001. Như vậy sức cơ sau mổ tốt hơn có ý nghĩa so với trước mổ. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Hoàng Mạnh Cường(3) có sức cơ trung bình trước mổ là 2,4 điểm (từ 1 đến 3 điểm), và sau mổ là 4,3 điểm (từ 3 đến 5 điểm). Sự hài lòng của bệnh nhân Trước mổ tất cả bệnh nhân được đánh giá là không hài lòng với kết quả điều trị bảo tồn. Sau mổ, tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều cải thiện rỏ rệt các triệu chứng, tăng khả năng sử dụng tay nên tất cả 100% bệnh nhân đều hài lòng với kết quả phẫu thuật. Trong nghiên cứu của tác giả Hoàng Mạnh Cường(3) thì có 97,2% bệnh nhân hài lòng, có 1 bệnh nhân không hài lòng với kết quả phẫu thuật và đó cũng là bệnh nhân bị biến chứng tuột neo sau mổ và phải mổ lại nên kết quả phục hồi chức năng không được như mong muốn. Kết quả tổng cộng thang điểm UCLA Trong ngiên cứu của tác già Hoàng Mạnh Cường(3), điểm số trung bình đánh giá chức năng chung của khớp vai theo thang điểm UCLA trước mổ là 10,6 điểm (từ 4 đến 18 điểm), và sau mổ là 31,4 điểm (từ 18 đến 35 điểm). Tác giả Tăng Hà Nam Anh(5) không dùng thang điểm UCLA để đánh giá chức năng khớp vai trước mổ, mà chỉ dùng đánh giá sau mổ với kết quả là 32,4 ± 2,62 điểm (từ 21 đến 35 điểm). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với hai tác giả trên, tổng điểm UCLA trung bình trước mổ là 15,15 ± 3,74 điểm (từ 8 đến 22 điểm), và sau mổ là 32,63 ± 2,71 điểm (từ 25 đến 35 điểm). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, với P < 0,001. Kết quả điều trị sau cùng Có nhiều thang điểm để đánh giá chức năng khớp vai sau mổ khác nhau nhưng thang điểm UCLA là được sử dụng nhiều nhất kể cả trong và ngoài nước(4) như: tác giả Gartsman và cs đã phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay cho 73 bệnh nhân có kết quả từ tốt đến rất tốt theo phân loại UCLA là 83,6%. Tác giả Tauro đã phẫu thuật cho 53 bệnh nhân với kết quả từ tốt đến rất tốt theo thang điểm UCLA là 92,5%. Tương tự, tác giả Burkhart và cs cũng đã phẫu thuật cho 53 bệnh nhân với kết quả từ tốt đến rất tốt theo thang điểm UCLA là 95%. Các tác giả này đều sử dụng kỹ thuật khâu một hàng nhưng với các neo cố định gân kinh điển, và có thời gian theo dõi khá dài, trên 2 năm. Các tác giả Việt Nam cũng sử dụng thang điểm UCLA để đánh giá kết quả sau mổ khâu chóp xoay như: tác giả Hoàng Mạnh Cường (2009)(3) báo cáo kết quả phẫu thuật đường mổ nhỏ có trợ giúp của nội soi để khâu chóp xoay cho 35 trường hợp, thời gian theo dõi trung bình là 27,1 tháng. Kết quả phân loại theo thang điểm UCLA có 85,8% bệnh nhân từ tốt đến rất tốt, tì lệ khá là 11,4 %, không tốt là 2,8%. Nghiên cứu trong nước tiếp theo là của tác giả Tăng Hà Nam Anh (2014)(5) báo cáo luận án Tiến sĩ đánh giá kết quả điều trị khâu chóp xoay hoàn toàn qua nội soi trên 144 trường hợp. Kết quả phân loại chức năng khớp vai sau mổ theo thang điểm UCLA có 93,06% bệnh nhân từ tốt đến rất tốt, trung bình là 10 (6,94%), không có trường hợp nào xấu. Kết quả sau cùng xếp theo bảng phân loại UCLA, chúng tôi có tỉ lệ khá là 7,5%, tỉ lệ tốt là 52,5%, tỉ lệ rất tốt là 40%, cộng dồn có 92,5% bệnh nhân từ tốt đến rất tốt. Kết quả này cũng tương đương với kết quả nghiên cứu của tác giả Tăng Hà Nam Anh là 93,06%, và cao hơn kết quả nghiên cứu của tác giả Hoàng Mạnh Cường là 85,8% bệnh nhân từ tốt đến rất tốt. Nếu so với kết quả của một số tác giả khác trên thế giới có thiết kế nghiên cứu tương tự, kết quả của chúng tôi cũng tương đương với tác giả Daniel E. Redziniak và cs (2009)(4) đã phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay cho 58 bệnh nhân bằng kỹ thuật một hàng không cột chỉ, có thời gian theo dõi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 237 trung bình 26 tháng, sử dụng neo không cột chỉ Opus Autocuff. Kết quả xếp loại UCLA từ tốt đến rất tốt là 93,3%. Như vậy, có thể nói việc điều trị phẫu thuật khâu chóp xoay hoàn toàn qua nội soi bằng kỹ thuật khâu một hàng không cột chỉ có kết quả phục hồi chức năng khớp vai khá tốt tương đương với các kỹ thuật khâu và cố định gân kinh điển. Các biến chứng Tác giả Audige và cs (2015)(1) nghiên cứu phân tích hệ thống các biến chứng sau phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay bằng cách tổng hợp 654 bài báo xuất bản sau năm 2007, trong đó có 233 bài toàn văn có đề cập đến vấn đề này nhận thấy: cho đến nay vẫn chưa có báo cáo một cách hệ thống các biến chứng sau mổ nội soi khâu chóp xoay, điều này làm cho việc so sánh tỉ lệ các biến chứng này giữa các bài báo là không thể thực hiện được. Đa số là các báo cáo từng trường hợp. Điều này cũng phù hợp với tình hình nghiên cứu của các tác giả trong nước như Hoàng Mạnh Cường (2009)(3) nghiên cứu phẫu thuật khâu chóp xoay bằng đường mổ nhỏ có trợ giúp của nội soi với tỉ lệ biến chứng chung là 2,8% (1/35), và đây là biến chứng do lỗi kỹ thuật bắt neo cố định không đúng hướng dẫn đến bị tuột neo sau mổ, và phải mổ lại. Do đó, nếu thực hiện thao tác bắt neo đúng kỹ thuật thì sẽ có thể tránh được biến chứng này. Thật vậy, trong nghiên cứu của tác giả Tăng Hà Nam Anh (2014)(5) trên 144 trường hợp khâu chóp xoay hoàn toàn qua nội soi không có trường hợp nào bị tuột neo trong và sau mổ, cũng không có trường hợp nào bị tổn thương thần kinh, mạch máu, hay bị nhiễm trùng. Theo tác giả, biến chứng hay gặp nhất sau mổ khâu chóp xoay là cứng hay hạn chế vận động khớp vai trong những tháng đầu sau mổ. Tuy nhiên biến chứng này sẽ được cải thiện dần trong vòng 1 năm kể từ lúc mổ nếu bệnh nhân vẫn kiên trì tập vật lý trị liệu. Ngoài ra, tác giả còn ghi nhận một số trường hợp bệnh nhân bị tê vùng chi phối của thần kinh trụ sau mổ, và các triệu chứng này sẽ mất đi khoảng 3 tuần sau mổ. Tác giả cho rằng do nẹp kéo tay tự chế cấn vào vùng rãnh thần kinh trụ, và do đó có thể khắc phục được. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào bị cứng khớp, tổn thương mạch máu, thần kinh, nhiễm trùng sau mổCó thể do chúng tôi thực hiện phẫu thuật ở tư thế beach chair nên tay mổ được để tự do, không bị treo và kéo như trong nghiên cứu của tác giả Tăng Hà Nam Anh nên không có trường hợp nào bị tê tay sau mổ. Tuy nhiên, chúng tôi có 1 trường hợp bị tuột neo Pushlock 4.5mm ngay sau khi đóng vào xương cố định mũi khâu gân. Chúng tôi đã xử trí ngay trong lúc mổ bẳng cách cố định tăng cường thêm bên trên đường hầm xương 1 neo có đường kính lớn hơn là neo Swivelock 5,5mm đóng và đẩy sâu neo Pushlock vào trong xương. Như vậy, qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng như các tác giả khác trong và ngoài nước cho thấy phẫu thuật khâu chóp xoay hoàn toàn qua nội soi là một kỹ thuật ít xâm lấn, và an toàn. Các biến chứng ghi nhận với tỉ lệ rất thấp và chủ yếu là do lỗi kỹ thuật trong mổ nên có thể khắc phục được. Một số nhận xét về mặt kỹ thuật Nếu như trước đây, để cố định gân chóp xoay vào bám tận ban đầu, các phẫu thuật viên phải dùng các loại chỉ neo kim loại bắt chặt vào trong xương ở vị trí mong muốn, rồi dùng các sợi chỉ này khâu và cột gân áp chặt vào xương. Về mặt lý thuyết, kỹ thuật này khá phức tạp và thật sự không đơn giản đối với các phẫu thuật viên nội soi, đặc biệt là các phẫu thuật viên mới bắt đầu làm nội soi khớp vai. Nó đòi hỏi phải được luyện tập trước cho thành thạo một số kỹ thuật cột chỉ qua nội soi. Đó là chưa kể đến thực Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 238 tế trong mổ, việc cột chỉ này cũng gặp rất nhiều khó khăn và bất lợi như: vướng mô mềm, rối chỉ, lỏng các nút chỉ, cấn nút chỉ, nhổ bật neo khi dùng lực cột chỉ quá mức, và sẽ kéo dài hơn thời gian phẫu thuật. Bên cạnh đó, việc đóng neo trước rồi mới khâu và cột gân còn có một bất lợi là trong tình huống vị trí đóng neo ban đầu không đạt như mong muốn thì cũng không thể nào thay đổi được. Trong nghiên cứu của tác giả Tăng Hà Nam Anh(5) thì thời gian phẫu thuật trung bình cho một bệnh nhân là 179,55 ± 40,47 phút, với thời gian mổ ngắn nhất là 90 phút, dài nhất là 355 phút. Như vậy, về mặt lý thuyết, nếu bỏ qua được giai đoạn cột chỉ cố định gân bằng việc sử dụng các loại neo không cột chỉ sẽ giúp cho phẫu thuật viên tránh được các khó khăn nêu trên, và sẽ rút ngắn được thời gian phẫu thuật. Tuy nhiên, trong thực tế, thời gian phẫu thuật lại tùy thuộc vào rất nhiều yếu tố như: kích thước chóp xoay rách, số lượng neo phải dùng, có thương tổn phối hợp cần phải xử lý không, và kỹ năng của phẫu thuật viênTrong nghiên cứu của chúng tôi có thời gian phẫu thuật trung bình là 124,5 ± 47,15 phút, với thời gian mổ ngắn nhất là 60 phút, dài nhất là 270 phút. Như vậy, thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi tương đối ngắn hơn của tác giả Tăng Hà Nam Anh là 55 phút cho mỗi ca mổ. Nếu chỉ tính riêng thời gian từ lúc bắt đầu khâu gân và đóng neo hoàn tất mũi khâu, chúng tôi chỉ mất trung bình khoảng 10 phút cho một mũi khâu gân. Nghiên cứu của chúng tôi và của tác giả Redziniak(4) đều sử dụng kỹ thuật khâu gân theo kiểu “U-V”, có nghĩa là dùng một đầu chỉ siêu bền tự do khâu một mũi đầu tiên qua gân theo hướng từ mặt khớp ra mặt hoạt dịch, tiếp theo dùng đầu còn lại của chỉ siêu bền khâu tiếp mũi thứ hai qua gân cũng từ mặt khớp ra mặt hoạt dịch cách mũi thứ nhất một khoảng hơn 1 cm ta được mũi khâu gân hình chữ U. Sau đó, luồn 2 đầu chỉ qua neo và đóng vào xương ở vị trí mong muốn, lúc này mũi khâu gân sẽ thành hình chữ V nằm đè trên mặt hoạt dịch của gân. Theo tác giả Redziniak thì kỹ thuật khâu gân và cố định bằng neo không cột chỉ như trình bày tương đối đơn giản, không đòi hỏi phải luyện tập khó khăn. Bên cạnh đó, mũi khâu gân U-V có khả năng ép một phần lớn chóp xoay vào diện bám trên xương bằng một neo cố định không cột chỉ mà không bị cản trở giao diện gân-xương bằng chỉ khâu như các neo chỉ kinh điển. Hơn nữa, trong quá trình đóng neo vào xương, kỹ thuật này cho phép phẫu thuật viên điều chỉnh từ từ lực căng trên mũi khâu gân, và có thể tùy chọn vị trí đóng neo bất kỳ sao cho lý tưởng nhất. Tuy nhiên, điểm yếu nhất của kỹ thuật khâu này là ở giao diện gân và chỉ khâu, vì chỉ khâu có thể cắt đứt qua gân nếu khoảng cách giữa 2 mũi khâu quá gần. Từ những luận điểm trên, có thể nói việc sử dụng các neo không cột chỉ để cố định các mũi khâu gân chóp xoay qua nội soi là đơn giản, ít đòi hỏi phải luyện tập trước, và rút ngắn được thời gian phẫu thuật. KẾT LUẬN Kỹ thuật khâu và cố định gân chóp xoay bằng neo không cột chỉ qua nội soi cho kết quả phục hồi chức năng từ tốt đến rất tốt là 92,5% theo UCLA. Tất cả bệnh nhân đều cải thiện các thang điểm đau, gia tăng tầm vận động, sức cơ, khả năng sử dụng tay sau mổ có ý nghĩa thống kê P<0,001. Đây là một kỹ thuật tương đối đơn giản, dễ thực hiện, an toàn, và có thể rút ngắn được thời gian phẫu thuật cho bệnh nhân. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 239 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Audige L et al (2015). “Complications Following Arthroscopic Rotator Cuff Tear Repair A Systematic Review of Terms and Definitions With Focus on Shoulder Stiffness”. The Orthopaedic Journal of Sports Medicine, Vol.3(6), pp.1-9. 2. Burkhart SS (2006). “Arthroscopic rotator cuff repair”. J Am Acad Orthop Surg, Vol.14 (6), pp. 333-346. 3. Hoàng Mạnh Cường (2009). Đánh giá kết quả sử dụng nội soi và đường mổ nhỏ điều trị rách chóp xoay. Luận án chuyên khoa cấp II CTCH – Đại học Y Dược TP.HCM. 4. Redziniak DE, Hart J et al (2009). ”Arthroscopic rotator cuff repair using the Opus knotless suture anchor fixation system”. Am J Sports Med, Vol. 37 (6), pp. 1106-1110. 5. Tăng Hà Nam Anh (2014). Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi. Luận án tiến sĩ y học – Đại học Y Dược TP.HCM. 6. Vo A, Zhou H et al (2013). “Physical therapy and rehabilitation after rotator cuff repair: a review of current concepts”. Int J Phys Med Rehabil, Vol. 1, Issue 5 – 1000142. 7. Yamaguchi K, Tashjian R (2008). “Surgical indications and repairability of rotator cuff tears”. Arthroscopic rotator cuff surgery – A practical approach to management, chapter 1, pp.1-15. Ngày nhận bài báo: 06/12/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018