Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng ròng rọc các ngón tay

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 181 NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG RÒNG RỌC CÁC NGÓN TAY Đào Thanh Tú *, Đỗ Phước Hùng** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ròng rọc là cấu trúc có vai trò quan trọng trong chức năng của bàn tay. Sự hiểu biết về đặc điểm giải phẫu của ròng rọc cùng mối liên quan với các cấu trúc lân cận sẽ giúp cho điều trị các tổn thương liên quan đến ròng rọc một cách tốt nhất. Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Gồm các tay được cắt từ cổ tay trở lên tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình và của xác tươi người Việt Nam trưởng thành tại Bộ môn Giải Phẫu Học - Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả: Có 34 ngón I và 136 các ngón dài. Ở ngón I, 100% có sự hiện diện của 4 ròng rọc gồm A1, Av, chéo và A2. Ròng rọc Av hiện diện 3 kiểu hình: ngang (58,82%), chéo (35,3%) hoặc liên tục với A1 (5,88%). Bờ gần ròng rọc A1 nằm cách nếp da gần khớp bàn đốt ngón I 1,15mm. Thần kinh phía quay nằm sát bờ quay ròng rọc A1, cách 0,55mm. Ở các ngón dài, ròng rọc A1, A2, A3, A4 hiện diện 100%, A5 97,79%. Ròng rọc A1 có dạng một, hai, ba dải vòng hoặc liên tục với A2 (4,41%). Khoảng cách từ nếp da khớp bàn đốt tới bờ gần ròng rọc A1 tương đương khoảng cách từ nếp da khớp bàn đốt tới nếp da khớp gian đốt gần. Kết luận: Các ròng rọc hiện diện tương đối hằng định ở các ngón tay. Sự liên quan của các ròng rọc với các nếp da giúp xác định chính xác vị trí ròng rọc trên lâm sàng. Từ khóa: Ròng rọc ngón tay, nếp da tay. ABSTRACT THE ANATOMICAL STUDY OF THE FINGER FLEXOR PULLEYS Dao Thanh Tu, Do Phuoc Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 181 - 186 Introduction: The flexor pulleys system plays an important role in movement of the finger. In hand practice, management of these pulley problems requires accurate knowledge to achieve proper treatment and better outcome. Objectives: The purpose of the study was to identify anatomical characteristics and landmarks of finger flexor pulleys of the hand. Methods: Serial case study. We studied thirty fresh cadaveric hands and four amputated upper extremities. Results: Three annular (A1, Av, A2) and 1 oblique pulley were identified in all thumbs. The Av (variable annular pulley) appear to be 3 discrete forms which designated transverse (58.82%), oblique (35.3%) or fused with the A1 pulley (5.88%). The proximal edge of the A1 pulley was 1.15mm proximal to the most proximal metacarpophalangeal joint flexion crease. The distance of radial digital nerve and the proximal margin of the A1 pulley is 0.55mm. In finger, the A1, A2, A3 and A4 pulleys were identified in all cases and A5 was 97.79%. There are three types of A1: 1 band, 2 bands or 3 bands. The A1 pulley was fused with the A2 in 4.41%. We found no difference between the distance of digital-palmar to proximal interphalangeal creases and the proximal edge of the A1 pulley to the digital-palmar crease. Conclusions: The appearance of the flexor pulleys system were relatively static in all the cases. Skin creases can be used as surface landmarks to accurately locate the underlying pulleys. Keywords: finger flexor pulleys, skin creases. * Bệnh Viện Chợ Rẫy, ** Bộ Môn Chấn thương chỉnh hình – Phục hồi chức năng, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: Ths. BS. Đào Thanh Tú ĐT: 0902663789 Email: dr.thanhtu@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 182 ĐẶT VẤN ĐỀ Ròng rọc là những dải mô sợi nằm dọc theo bao gân gấp tại ngón tay. Hệ thống ròng rọc của ngón tay giữ cho gân gấp đi đúng đường, ngăn hiện tượng cung tên và về mặt cơ sinh học là bản lề giúp gấp, duỗi ngón tay hiệu quả. Tổn thương một phần hoặc toàn bộ các ròng rọc này sẽ gây đau hoặc mất chức năng ngón tay. Các bệnh lí liên quan đến ròng rọc ngày càng gặp nhiều trên lâm sàng. Thường gặp nhất là tổn thương do vết thương, do chấn thương, do bệnh lí viêm hẹp bao gân gấp hoặc ít gặp hơn do biến chứng điều trị như chích corticosteroid. Y học hiện đại ngày nay cho thấy để điều trị tốt một thương tổn thì điều cần thiết đầu tiên là phải có hiểu biết sâu sắc cấu trúc giải phẫu của vùng thương tổn đó. Các trường hợp đứt ròng rọc A2, A4 do vết thương hay chấn thương thì cần thiết phải phục hồi hoặc tái tạo. Để tái tạo ròng rọc A2 ngày càng có nhiều kĩ thuật mới được áp dụng như kĩ thuật ít xâm lấn, tạo hình kiểu 1 vòng, 2 vòng hay 3 vòng. Ngoại khoa cắt ròng rọc A1 điều trị viêm hẹp bao gân gấp cũng ngày càng gặp nhiều trên lâm sàng. Dù mổ kín hay mổ hở đều đòi hỏi cần phải cắt hết ròng rọc A1, không cắt vào ròng rọc A2 và không gây tổn thương thêm cho gân gấp, mạch máu, thần kinh. Do đó, muốn đạt được các yêu cầu trên không thể không có hiểu biết về đặc điểm giải phẫu các ròng rọc cũng như mối liên quan với các cấu trúc giải phẫu gần bên. Trên thế giới vẫn chưa có sự thống nhất hoàn toàn về số lượng ròng rọc, vị trí, sự liên quan của ròng rọc với các mốc da, mốc xương, thần kinh, mạch máu. Ngoài ra, giữa các chủng tộc khác nhau đặc điểm giải phẫu ròng rọc cũng khác. Ở Việt Nam, việc nghiên cứu về giải phẫu ròng rọc làm nền tảng cho ứng dụng lâm sàng còn bỏ ngỏ. Từ thực tế này, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng ròng rọc các ngón tay”. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu 34 bàn tay, trong đó 30 bàn tay từ xác tươi, 4 bàn tay từ chi cắt cụt. Tiêu chí đưa vào Tay cắt cụt từ cổ tay trở lên tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Tay của xác tươi người Việt Nam trưởng thành tại Bộ môn Giải Phẫu Học - Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Tiêu chí loại trừ Các ngón tay có những bất thường hoặc bị tổn thương vùng phẫu tích như: biến dạng, có dấu hiệu chấn thương, có vết thương trước đó. Các ngón tay được phẫu tích nhằm xác định sự hiện diện, vị trí, hình dạng và kích thước của các ròng rọc vòng. Sau đó xác định khoảng cách từ các ròng rọc tới bó mạch thần kinh 2 bên và tới các nếp da, khe khớp gần bên. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Sự hiện diện, vị trí kích thước các ròng rọc Ngón 1 100% trường hợp có sự hiện diện của cả 4 ròng rọc: A1, Av, OP và A2. Ròng rọc A1 có dạng nằm ngang, liên kết với tấm sụn mặt lòng, nằm tại vị trí khớp bàn đốt. Ròng rọc Av (ròng rọc vòng thay đổi) nằm gần ròng rọc A1, là một ròng rọc tương đối tách biệt, nằm ngay tại 1/2 gần của xương đốt gần. Ròng rọc này xuất phát từ phía bờ trụ của xương đốt gần ngón 1, ngay tại mức tiếp nối gân cơ của cơ khép ngón cái rồi chạy qua bám vào phía bờ quay. Ròng rọc chéo xuất phát từ phía bờ trụ của xương đốt gần và chạy chéo qua bám vào phía bờ quay tại nền xương đốt xa. Ròng rọc A2 nhìn chung thấy mỏng, dạng nằm ngang và nằm về phía gần nơi bám gân gấp ngón cái dài,tại vùng khớp gian đốt. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 183 Ròng rọc Av hiện diện dưới 3 dạng: nằm ngang 58,82%, nằm chéo 35,3% và liên tục với A1 5,88%. Ở trường hợp liên tục với A1 quan sát thấy tại vùng tiếp giáp giữa 2 ròng rọc thực tế là dải mô sợi mỏng và hướng đi các thớ sợi của 2 ròng rọc cũng tương đối khác nhau. Bảng 1: Kích thước các ròng rọc Ròng rọc A1 Av OP A2 Kích thước (mm) 5,0 ± 0,91 4,62 ± 0,92 3,68 ± 0,7 3,5 ± 0,73 Hình 1: Các ròng rọc ngón 1 với các dạng của Av. (A:) Dạng ngang. (B): Dạng chéo. (C): Dạng liên tục A1 Các ngón dài Có tất cả 5 ròng rọc vòng, theo thứ tự từ gần đến xa là A1, A2, A3, A4 và A5. Ròng rọc A5 hiện diện trong 97,78% trường hợp. Các ròng rọc này có dạng vòng và nằm ngang ở ngón tay. Ròng rọc A1 nằm ngay tại vị trí khớp bàn đốt, bám vào tấm gan tay. Ròng rọc A2 nằm tại vùng xương đốt gần, ròng rọc A3 tại vị trí khớp gian đốt gần, ròng rọc A4 nằm tại xương đốt giữa, còn ròng rọc A5 nằm ở vùng khớp gian đốt xa, ngay trước nơi bám tận của gân gấp các ngón sâu. Ròng rọc A1 liên tục với ròng rọc A2 trong 4,41% trường hợp, nhưng vẫn quan sát thấy lớp mỏng giữa 2 ròng rọc này. Ròng rọc A1 có thể là dạng 1 dải vòng, dạng 2 hoặc 3 dải vòng. Bảng 2: Kích thước ròng rọc A1 của các ngón (mm) Ròng rọc A1 A2 A3 A4 A5 Ngón 2 7,05 ± 0,65 13,07 ± 0,65 2,11 ± 0,67 6,13 ± 1,6 1,37 ± 0,32 Ngón 3 7,1 ± 0,78 16,68 ± 2,14 2,11 ± 0,56 7,11 ± 1,3 1,54 ± 0,4 Ngón 4 6,27 ± 0,73 14,32 ± 1,6 2,09 ± 0,54 6,28 ± 1,52 1,56 ± 0,4 Ngón 5 5,39 ± 0,76 10,14 ± 1,69 1,7 ± 0,5 5,45 ± 1,17 1,08 ± 0,46 Hình 2: Các ròng rọc ngón dài. A: Các ròng rọc ngón tay. B:. A1 và A2 nằm sát nhau. C: A1 dạng 3 dải vòng. Mối liên quan của của các ròng rọc với các cấu trúc giải phẫu lân cận Ngón 1 Bờ gần ròng rọc A1 nằm về phía gần so với nếp da gần khớp bàn đốt ngón 1, khoảng cách này đo được là 1,15 ± 0,71mm. Ròng rọc A1 gần khe khớp bàn đốt hơn so với ròng rọc Av; ròng rọc A2 nằm cũng gần khe khớp liên đốt hơn so với ròng rọc chéo. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 184 Bó mạch thần kinh bên quay chạy sát với ròng rọc A1 hơn so với bên trụ. Các ngón dài Tỉ lệ khoảng cách trung bình từ nếp da khớp bàn đốt tới nếp da khớp gian đốt gần so với từ nếp da khớp bàn đốt tới bờ gần ròng rọc A1 gần như là 1. Ròng rọc A1 nằm về phía xa so với nếp da gần hoặc xa của gan tay, khoảng cách từ bờ gần ròng rọc A1 của ngón 2 đến nếp gan tay gần trung bình là 3,76 ± 1,64mm, của ngón 3, 4 và 5 tới nếp gan tay xa là 2,2 ± 1,14mm, 3,39 ± 1,29mm và 2,28 ± 1,39mm. Bó mạch thần kinh chạy cách ròng rọc A1 từ 2-4mm mỗi bên. BÀN LUẬN Sự hiện diện, vị trí kích thước các ròng rọc Ngón 1 Tất cả 34 mẫu phẫu tích đều có sự hiện diện của 4 ròng rọc, gồm 3 ròng rọc vòng và 1 ròng rọc chéo là phù hợp với các y văn thế giới(1,3,13) rong những năm gần đây, quan niệm về số lượng ròng rọc của ngón I đã thay đổi với sự tìm ra ròng rọc Av. Ròng rọc này được đề cập đến đầu tiên bởi tác giả Schmidt(12) và được làm rõ sau này bởi các tác giả Bayat và Schubert(1,13). Theo các tác giả này, có 3 dạng của ròng rọc Av: dạng liên tục với ròng rọc A1, dạng chéo và dạng nằm ngang. Trong đó, dạng nằm ngang là dạng chiếm ưu thế. Như vậy kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với các tác giả khác. Vai trò của ròng rọc này đến nay vẫn chưa được làm rõ. Kích thước các ròng rọc trong nghiên cứu nhỏ hơn so với nghiên cứu của tác giả Bayat(1) hay Schubert(13). Sự khác biệt này theo chúng tôi có thể do khác về chủng tộc, khác về cỡ mẫu. Các nghiên cứu của tác giả trên thế giới thực hiện ở châu Âu hoặc Mỹ. Tạng người ở các nước này thường là cao lớn hơn châu Á, bàn tay lớn hơn nên đây có thể là yếu tố ảnh hưởng đến kích thước các ròng rọc. Các ngón dài Các ròng rọc ngón dài hiện diện từ gần đến xa theo đúng thứ tự từ 1 đến 5. Vị trí xuất hiện của các ròng rọc trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như y văn thế giới(2,14). Đó là các ròng rọc A1, A3 và A5 tương ứng nằm ở khớp bàn đốt ngón, khớp gian đốt gần và khớp gian đốt xa ngón tay. Tất cả đều xuất phát từ tấm mặt lòng của khớp. Ròng rọc A2 và A4 tương ứng nằm ở vùng xương đốt gần và đốt giữa. Ròng rọc A5 hiện diện trong 97,78% số trường hợp. Tỉ lệ hiện diện của các ròng rọc cũng tương tự các nghiên cứu khác(2,7,15). Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận có các trường hợp A1 và A2 nằm sát nhau. Dù tỉ lệ không cao nhưng các phẫu thuật viên cần phải chú ý đến điều này. Nếu không có thể sẽ cắt luôn 1 phần hoặc cả ròng rọc A2 khi thực hiện phẫu thuật cắt ròng rọc A1 để điều trị bệnh ngón tay lò xo. Ngoài ra chúng tôi nhận thấy ròng rọc A1 có thể hiện diện dưới dạng 1 dải vòng duy nhất hoặc dạng 2 dải vòng, 3 dải vòng gần nhau. Tỉ lệ dạng 1 dải vòng chiếm tỉ lệ ưu thế là 92,65% số trường hợp. Do có sự hiện diện của ròng rọc A1 dạng 2 hoặc 3 dải vòng nên khi phẫu thuật cắt ròng rọc A1, các phẫu thuật viên có thể sẽ cắt không hết nếu không chú ý. Tương tự như ở ngón cái, kích thước các ròng rọc ngón dài trong nghiên cứu nhỏ hơn so với y văn thế giới(2,5). Sự khác biệt này theo chúng tôi có thể do khác về chủng tộc, khác về cỡ mẫu như đã nói ở trên. Mối liên quan của của các ròng rọc với các cấu trúc giải phẫu lân cận Ngón 1 Qua nghiên cứu chúng tôi ghi nhận bờ gần ròng rọc A1 nằm về phía gần so với nếp gấp da gần của khớp bàn ngón 1, tức nếp da này nằm ngày trên ròng rọc. Khoảng cách giữa 2 mốc trên chúng tôi đo được là 1,15 ± 0,71mm. Kết quả này Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 185 không khác biệt so với các tác giả Hazani (2011)(6) và tác giả Patel (2013)(11). Đây là một mốc da hữu hiệu dùng làm mốc để xác định bờ gần ròng rọc A1 trên lâm sàng. Hình 3: Xác định bờ gần A1 trên lâm sàng. Tương tự như Patel (2013)(11), nghiên cứu của chúng tôi cũng nhận thấy bờ quay của ròng rọc A1 nằm sát với bó mạch – thần kinh phía quay nên cần chú ý để không cắt phạm vào các cấu trúc này khi phẫu thuật cắt ròng rọc A1 ngón I. Hình 4: Liên quan của các ròng rọc ngón dài với các nếp da. Các ngón dài Có nhiều nghiên cứu trên thế giới xác định mối liên quan của các nếp da tay với vị trí của các ròng rọc. Năm 1958, nghiên cứu của Lorthioir cho rằng bờ gần của ròng rọc A1 của ngón 2 nằm tương ứng tại vị trí nếp gan tay gần và với các ngón 3, 4 và 5 là tại vị trí nếp gan tay xa(8). Năm 1992, tác giả Lyu cũng cho kết quả như của Lorthioir, trừ ngón 3 Lyu cho rằng bờ gần A1 nằm ở khoảng giữa của nếp gan tay gần và gan tay xa(9). Cả hai nghiên cứu trên không cho khoảng cách cụ thể là bao nhiêu và cũng không chính xác khi thực tế lâm sàng, vị trí bờ gần của ròng rọc A1 không nằm ngay tại các nếp da gan tay. Năm 1997, Nagoshi đã chỉ ra rằng bờ gần của ròng rọc A1 nằm cách nếp gan tay gần khoảng 5mm với ngón 2 và khoảng vài mm về phía xa nếp gan tay xa với các ngón 3, 4 và 5(10). Năm 1999, Dunn và Pess đã nghiên cứu và cho kết quả rằng bờ gần ròng rọc A1 nằm cách nếp da khớp bàn đốt trung bình 20mm về phía gần(4). Theo chúng tôi, mốc da này nằm hơi xa để xác định bờ gần A1. Như vậy, so với các nghiên cứu khác, chúng tôi cho kết quả rõ ràng hơn. Ròng rọc A1 nằm về phía xa so với nếp da gần hoặc xa của gan tay, khoảng cách từ bờ gần ròng rọc A1 của ngón 2 đến nếp gan tay gần trung bình là 3,76 ± 1,64mm, của ngón 3, 4 và 5 tới nếp gan tay xa là 2,2 ± 1,14mm, 3,39 ± 1,29mm và 2,28 ± 1,39mm. Chúng tôi cho rằng trên lâm sàng cũng có thể sử dụng các mốc da này để xác định bờ gần ròng rọc A1. Tác giả Wilhelmi (2001)(16) và Fiorini (2011)(5) chỉ ra rằng khoảng cách từ nếp da khớp bàn đốt tới nếp da khớp gian đốt bằng với khoảng cách từ nếp da khớp bàn đốt tới bờ gần ròng rọc A1. Trong nghiên cứu, qua đo đạc cẩn thận, chúng tôi cũng ghi nhận được kết quả tương tự. Như vậy, cũng có thể xem đây là mốc giải phẫu đáng tin cậy để xác định vị trí của ròng rọc A1. Cách xác định này chính xác hơn việc sử dụng các nếp da gan tay. Thứ nhất là do các nếp da gan tay dễ thay đổi trên mỗi người chứ không hằng định như các nếp gấp da của các khớp ngón tay. Thứ hai là sử dụng các nếp da gan tay sẽ phải cộng thêm các con số khoảng cách nên sẽ khó nhớ và dễ có sai số hơn. Các mốc da trên có ưu điểm là tương đối hằng định và rất dễ xác định. Do đó từ vị trí các Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 186 ròng rọc cũng như các khoảng cách với mốc da có thể giúp các phẫu thuật viên bàn tay xác định vị trí của các ròng rọc trên lâm sàng hay khi thực hiện phẫu thuật, giúp tiếp cận tổn thương nhanh nhất, chính xác nhất và ít xâm lấn các mô mềm khác của ngón tay. Bó mạch thần kinh nằm tương đối cách xa bờ của ròng rọc A1, tuy nhiên vẫn cần phải chú ý khi cắt ròng rọc A1 để không phạm phải các cấu trúc này. Hình 5: Minh họa cách xác định vị trí bờ gần ròng rọc A1 các ngón dài. KẾT LUẬN Sự hiện diện, vị trí, kích thước cũng như mối liên quan của các ròng rọc ngón tay với nếp da, khe khớp và bó mạch thần kinh là tương đối hằng định. Trong đó, có thể sử dụng các nếp da tay làm mốc để xác định sự hiện diện của các ròng rọc một cách dễ dàng trên lâm sàng. Cần có thêm các nghiên cứu lâm sàng để củng cố kết quả có được từ nghiên cứu. Bên cạnh đó, sự xuất hiện của ròng rọc Av đòi hỏi cần có các nghiên cứu cơ sinh học để làm rõ vai trò của ròng rọc này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bayat A, et al. (2002), "The pulley system of the thumb: anatomic and biomechanical study", J Hand Surg Am. 27 (4), pp. 628-635. 2. Doyle JR (1988), "Anatomy of the finger flexor tendon sheath and pulley system", J Hand Surg Am. 13 (4), pp. 473-484. 3. Doyle JR, et al. (1977), "Anatomy of the flexor tendon sheath and pulleys of the thumb", J Hand Surg Am. 2 (2), pp. 149-151. 4. Dunn MJ, et al. (1999), "Percutaneous trigger finger release: a comparison of a new push knife and a 19-gauge needle in a cadaveric model", J Hand Surg Am. 24 (4), pp. 860-865. 5. Fiorini HJ, et al. (2011), "Anatomical study of the A1 pulley: length and location by means of cutaneous landmarks on the palmar surface", J Hand Surg Am. 36 (3), pp. 464-468. 6. Hazani R, et al. (2011), "Transverse anatomic landmarks for the A1 pulley of the thumb", Hand (N Y). 6 (4), pp. 416-419. 7. Katzman BM, et al. (1998), "Anatomy and histology of the A5 pulley", J Hand Surg Am. 23 (4), pp. 653-657. 8. Lorthioir J, (1958), "Surgical treatment of trigger-finger by a subcutaneous method", J Bone Joint Surg Am. 40-a (4), pp. 793- 795. 9. Lyu SR, (1992), "Closed division of the flexor tendon sheath for trigger finger", J Bone Joint Surg Br. 74 (3), pp. 418-420. 10. Nagoshi M, et al. (1997), "Percutaneous release for trigger finger in idiopathic and hemodialysis patients", Acta Med Okayama. 51 (3), pp. 155-158. 11. Patel RM, et al. (2013), "Hand surface landmarks and measurements in the treatment of trigger thumb", J Hand Surg Am. 38 (6), pp. 1166-1171. 12. Schmidt HM, et al. (1999), "(Pulleys of the tendon sheath of the flexor pollicis longus muscle)", Handchir Mikrochir Plast Chir. 31 (6), pp. 362-366. 13. Schubert MF, et al. (2012), "Varied anatomy of the thumb pulley system: implications for successful trigger thumb release", J Hand Surg Am. 37 (11), pp. 2278-2285. 14. Strauch B, et al. (1985), "Digital flexor tendon sheath: an anatomic study", J Hand Surg Am. 10 (6 Pt 1), pp. 785-789. 15. Tang JB, et al. (2001), "Effect of A3 pulley and adjacent sheath integrity on tendon excursion and bowstringing", J Hand Surg Am. 26 (5), pp. 855-861. 16. Wilhelmi BJ, et al. (2001), "Trigger finger release with hand surface landmark ratios: an anatomic and clinical study", Plast Reconstr Surg. 108 (4), pp. 908-915. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017