Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng động mạch xuyên vách da xuất phát từ động mạch chày sau

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 191 NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG ĐỘNG MẠCH XUYÊN VÁCH DA XUẤT PHÁT TỪ ĐỘNG MẠCH CHÀY SAU Nguyễn Văn Thạnh*, Đỗ Phước Hùng**, Bùi Hồng Thiên Khanh*,** TÓM TẮT Mở đầu: Vạt cuống mạch xuyên (VCMX) từ động mạch chày sau (ĐMCS) được sử dụng để che phủ các khuyết hổng ở vùng cẳng chân, với nhiều ưu điểm như: không phải hy sinh động mạch lớn, chất liệu che phủ tốt, tin cậy và có thể che phủ diện lớn. Nhưng các dữ liệu về cơ sở giải phẫu của các nhánh xuyên da từ ĐMCS chưa hoàn thiện. Do vậy, đòi hỏi cần phải có một nghiên cứu giải phẫu để hướng dẫn lấy vạt hiệu quả và an toàn hơn. Mục tiêu: Mục đích của nghiên cứu này nhằm xác định các đặc điểm giải phẫu hình thái các nhánh xuyên da xuất phát từ động mạch chày sau. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Phẫu tích 30 cẳng chân từ 8 xác tươi đông lạnh và 14 cẳng chân của chi cắt cụt đùi. Cẳng chân được chia thành 3 vùng mạch máu. Đo lường các thông số liên quan đến mốc giải phẫu. Các dữ liệu liên quan đến số lượng, phân bố, loại, đường kính ngoài, chiều dài và khoảng cách các nhánh xuyên đến mắt cá trong, hướng xuyên cân được thu thập. Kết quả: Kết quả của chúng tôi ghi nhận có 161 nhánh xuyên (trung bình 5,4 nhánh/ cẳng chân; Đường kính trung bình của các nhánh xuyên là 1,0 mm). Phần lớn là nhánh xuyên vách da (134/161), nhánh xuyên cơ da (27/161). Hầu hết tập trung chủ yếu ở 1/3 giữa cẳng chân (82/161) và 1/3 xa cẳng chân (65/161). Không có nhánh xuyên cơ da ở phần ba cẳng chân, trong khi các nhánh xuyên vách da tìm thấy ở tất cả phần ba cẳng chân. Trung bình có 2 tĩnh mạch đi kèm mỗi nhánh xuyên. Kết luận: Hiểu biết về các đặc điểm giải phẫu hình thái các nhánh xuyên da xuất phát từ động mạch chày sau giúp phẫu thuật viên thiết kế, lấy vạt hiệu quả và an toàn hơn. Từ khóa: động mạch chày sau, nhánh xuyên vách da từ động mạch chày sau, vạt cuống mạch xuyên, vạt cánh quạt ABSTRACT THE ANATOMICAL STUDY OF POSTERIOR TIBIAL ARTERY PERFORATORS Nguyen Van Thanh, Do Phuoc Hung, Bui Hong Thien Khanh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 191-195 Background: The posterior tibial artery perforator (PTAP) flap is used in soft-tissue reconstruction of the lower leg because of its advantage: the posterior tibial artery preservation, good material, reliable, covering large area. The systemic collection data of PTAP has not been done. Therefore, an anatomical study is required to giude the effective and safe harvest of PTAP flap. Objectives: The aim of this study is to dertemine anatomical basic of PTAP. Materials and methods: A case series study design was used. Dissections in thirty lower legs from eight fresh human cadaver and 14 amputated lower extremities. The lower leg was divided into 3 equal vascular zones. Measurements were taken in reference to anatomical landmarks. Data regarding the number, distribution, type, external diameter, length from posterior tibial artery, distance, and subfascial directionality were collected. Results: A total of 161 perforators were identified (average number 5,4 per lower leg; average diameter 1.0 * Khoa Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ** Bộ môn Chấn thương chỉnh hình – Phục hồi chức năng, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Văn Thạnh ĐT: 0973211051 Email: thanh.nv3@umc.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 192 mm). Septocutaneous (134/161) perforators predominated, followed by musculocutaneous (27/161). Most was concentrated in the middle (82/161) and distal (65/161) tertile. There were no musculocutaneous perforators at the distal third of the leg, whereas septocutaneous perforators were encountered into all vascular tertiles. An average of 2 comitant veins accompanied each perforator. Conclusions: Knowledge of anatomical basic of PTAP help surgeon to design and harvest flap effeciently and safely. Keyword: posterior tibial artery, posterior tibial artery septocutaneous perforator, perforator flaps, propeller flaps ĐẶT VẤN ĐỀ Khuyết hổng phần mềm vùng cẳng bàn chân xuất hiện ngày càng nhiều và mức độ nặng ngày càng tăng. Việc che phủ sớm là chìa khóa thành công và phục hồi chức năng. Trong nghiên cứu gần đây, nhiều phẫu thuật che phủ dựa trên các vạt có nhánh xuyên da từ động mạch chày sau (ĐMCS). Vạt có thể sử dụng dưới dạng vạt cân mỡ, vạt cuống mạch xuyên, vạt cánh quạt, hoặc vạt tự do(4) để che phủ khuyết hổng mô mềm. Yếu tố quyết định thành công khi thiết kế vạt da là hiểu rõ giải phẫu cuống mạch nuôi, trục của vạt da, diện tích cấp máu. Trên thế giới các nghiên cứu mạch xuyên xuất phát từ ĐMCS có nhiều sự khác nhau trong mô tả về số lượng, kích thước nhánh xuyên, cũng như vị trí nhánh xuyên ưu thế thay đổi theo từng tác giả, thiếu các dữ liệu toàn diện của nhánh xuyên (nguyên ủy, đường đi, hướng xuyên cân, chiều dài, đường kính ngoài, vị trí so với mốc giải phẫu). Ở Việt Nam chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào về mạch xuyên vách da xuất phát từ ĐMCS ở người Việt Nam. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Với thiết kế nghiên cứu mô tả hàng loạt ca, chúng tôi tiến hành phẫu tích 30 cẳng chân, trong đó 16 cẳng chân từ 8 xác tươi người Việt Nam trưởng thành tại Bộ môn Giải phẫu ĐHYD TPHCM và 14 cẳng chân từ phần chi cắt cụt trên gối tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Chia vùng cẳng chân thành ba đoạn bằng nhau. Các cẳng chân được phẫu tích dưới hỗ trợ kính lúp độ phóng đại 3 lần, xác định sự hiện diện, vị trí, phân bố, chiều dài, đường kính ngoài của các nhánh xuyên từ ĐMCS, đếm số tĩnh mạch tùy hành. Sau đó xác định khoảng cách từ vị trí xuyên cân của các nhánh xuyên đến mắt cá trong và bờ trong xương chày, góc xuyên cân. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Số lượng các nhánh xuyên Phẫu tích 30 cẳng chân thấy có tổng số 161 nhánh xuyên da từ động mạch chày sau. Số nhánh xuyên da từ động mạch chày sau trung bình là 5,4 ± 1,0 nhánh/ cẳng chân. Vị trí và loại nhánh xuyên Hầu hết các nhánh xuyên tập trung ở 1/3 giữa cẳng chân (50,9%) và 1/3 xa cẳng chân (40,4%). Ở 1/3 giữa cẳng chân nhánh xuyên vách da gấp 3 lần nhánh xuyên cơ da. Tất cả các nhánh xuyên ở 1/3 xa cẳng chân là nhánh xuyên vách da. Phần lớn là nhánh xuyên vách da (134/161), theo sau là nhánh xuyên cơ da (27/161). Bảng 1: Phân bố số nhánh xuyên theo loại nhánh xuyên và phần ba cẳng chân. Loại nhánh xuyên Phần ba cẳng chân Tổng N=161(100%) Gần Giữa Xa Cơ da 8 19 0 27 (16,8%) Vách da 6 63 65 134 (83,2%) Tổng 14(8,7%) 82(50,9%) 65(40,4%) 161(100%) Đặc điểm tĩnh mạch đi kèm các nhánh xuyên Hầu hết các nhánh xuyên có 2 tĩnh mạch (TM) đi kèm chiếm 84,5%, có 4 (2,4%) nhánh xuyên có 3 TM đi kèm và 2 (1,24%) nhánh xuyên không có TM đi kèm ở phần ba dưới cẳng chân. Ở hai phần gần cẳng chân, các TM đi kèm nhánh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 193 xuyên đổ vào TM hiển lớn và 02 TM đi kèm của ĐMCS. Ở phần ba xa cẳng chân, các TM đi kèm nhánh xuyên đổ vào TM đi kèm của ĐMCS. Khoảng cách đến đỉnh mắt cá trong xương chày Khoảng cách từ điểm xuyên cân của nhánh xuyên đến đỉnh mắt cá trong ở mẫu nghiên cứu trung bình là 13,7 ± 6,7 cm có độ phân tán rộng. Khoảng cách đến bờ trong xương chày Khoảng cách trung bình từ điểm xuyên cân của nhánh xuyên đến bờ trong xương chày (BTXC) ở mẫu nghiên cứu là 1,30 ± 0,61 cm. Khoảng cách trung bình từ điểm xuyên cân của nhánh xuyên đến BTXC ở phần ba gần cẳng chân là 1,47 cm (0,3- 3,6 cm), phần ba giữa cẳng chân là 1,24 cm (0,3- 3,1 cm), phần ba xa cẳng chân là 1,33 cm. Chiều dài nhánh xuyên Chiều dài trung bình của các nhánh xuyên trong mẫu nghiên cứu là 2,4 ± 1,0 cm. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, chiều dài trung bình của các nhánh xuyên có khuynh hướng giảm dần khi đi từ đoạn gần đến đoạn xa của mặt trong cẳng chân (trung bình từ 3,4 đến 1,4 cm). Đường kính ngoài nhánh xuyên Đường kính ngoài (ĐKN) trung bình của các nhánh xuyên trong nghiên cứu là 1,0 ± 0,3 cm. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, ĐKN trung bình nhánh xuyên lớn nhất ở phần ba giữa cẳng chân (1,2 mm) và giảm về 2 phía đoạn gần (1,1 mm), đoạn xa của mặt trong cẳng chân (0,7 mm). Góc xuyên cân Góc xuyên cân trong mẫu nghiên cứu trung bình là 85 độ (60-105 độ), có khuynh hướng tăng dần khi đi từ đoạn gần đến đoạn xa của mặt trong cẳng chân (trung bình từ 80 đến 90 độ). BÀN LUẬN Số lượng nhánh xuyên Nghiên cứu chúng tôi có tất cả 161 nhánh xuyên được xác định qua quan sát trực tiếp khi phẫu tích. Trung bình mỗi cẳng chân có 5,4 ± 1,0 nhánh xuyên, dao động từ 3 đến 8 nhánh. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi so sánh với các nghiên cứu khác ghi nhận trong Bảng 2. Qua bảng so sánh, dễ thấy số nhánh xuyên trung bình được ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với kết quả nghiên cứu của các tác giả Drimouras G, Schaverien M, Hung LK. Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi nhỏ hơn so với các nghiên cứu của Hupken P với số nhánh xuyên trung bình tương ứng 5,4 ± 1,0 (chúng tôi) so với 6,4 ±2,4 (Hupken P). Đó có thể là sự khác biệt về chủng tộc. Sự khác biệt cũng có thể do khác nhau ở cách chọn mẫu, hay khác ở cách thức đo đạc. Trong các nghiên cứu của Tanaka K(9), Yu D(10) cho kết quả lần lượt 2,3 nhánh và 4,17 nhánh nhỏ hơn so với chúng tôi (5,4 nhánh). Tác giả này chỉ ghi nhận các nhánh xuyên có đường kính ngoài > 0,5mm, nghiên cứu của Tanaka K thực hiện trên xác ướp formalin. Bảng 2: Đặc điểm nhánh xuyên da từ động mạch chày sau từ các nghiên cứu Nghiên cứu Cỡ mẫu Loại nhánh xuyên Số nhánh xuyên/ mẫu ĐKN (mm) Chiều dài (cm) Drimouras G (2016) (2) 30 Vách da, cơ da, vách cơ da 5 (3-9) 1,0 (0,5-1,7) 2,3 (0,5-8,7) Hupken P (2016) (6) 16 Vách da, cơ da 6,4 ±2,4 1,0±0,4 4,9±3,6 Schaverien M (2008) (8) 12 Vách da 4,9±1,7 1,0-1,5 3,2±1,8 Hung LK (1996) (5) 20 Vách da, cơ da 5-8 1,5±0,2 4,0±1,3 Tanaka K (2006) (9) 10 Vách da 2,3 (1-4) 0,9 - Chúng tôi 30 Vách da, cơ da 5,4 ± 1, 1,0±0,3 2,4±1,0 Đặc điểm tĩnh mạch đi kèm các nhánh xuyên Mỗi nhánh xuyên thường có 2 hoặc thỉnh thoảng 1 TM đi kèm, có 2 (1,24%) nhánh xuyên không có TM đi kèm ở phần ba dưới cẳng chân. Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Schaverien M(8), có 2 TM đi kèm mỗi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 194 nhánh xuyên. Tuy nhiên tác giả này không ghi nhận trường hợp không có TM đi kèm. Nghiên cứu của Ghali S(3) phẫu tích trên 40 cẳng chân xác tươi, báo cáo có hơn 7% (3/40) nhánh xuyên không có TM đi kèm. Khoảng cách đến đỉnh mắt cá trong xương chày Kết quả của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Drimouras G(2), với khoảng cách trung bình từ điểm xuyên cân của nhánh xuyên đến đỉnh mắt cá trong (MCT) trung bình là 13,8 ± 7,3 cm. Khoảng cách đến đỉnh MCT thay đổi qua các nghiên cứu. Điều này có thể giải thích bởi sự khác nhau về chủng tộc, cách đo, cũng như nghiên cứu khác nhau về loại nhánh xuyên và sự không hằng định về vị trí của nhánh xuyên da từ ĐMCS. Nhóm nhánh xuyên cơ da có phân bố cách xa đỉnh MCT hơn so với nhánh xuyên vách da lần lượt là 21,2 cm (15,2-28) và 11,3 cm (2,4-24). Nghiên cứu của Drimouras G(2) với kết luận nhóm nhánh xuyên cơ da (21,3± 5,3 cm) có phân bố cách xa đỉnh mắt cá trong hơn so với nhánh xuyên vách da (12,3±6,9 cm). Khoảng cách đến bờ trong xương chày Trong nghiên cứu chúng tôi, khoảng cách trung bình từ điểm xuyên cân của nhánh xuyên đến bờ trong xương chày (BTXC) ở mẫu nghiên cứu là 1,30 ± 0,61cm. Xét theo phần ba cẳng chân, khoảng cách ở phần ba gần, giữa, xa lần lượt là 1,47 cm (0,3- 3,6 cm), 1,24 cm (0,3- 3,1 cm), 1,33 cm (0,7-1,8 cm). Các nghiên cứu không thấy ghi nhận khoảng cách trung bình từ điểm xuyên cân của nhánh xuyên đến BTXC. Theo loại nhánh xuyên trong nghiên cứu chúng tôi, khoảng cách của nhánh xuyên vách da nhỏ hơn nhánh xuyên cơ da với giá trị trung bình lần lượt là 1,25 cm và 2 cm. Điều này cũng không ghi nhận trong các nghiên cứu khác. Chiều dài nhánh xuyên Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Drimouras G(2), với chiều dài nhánh xuyên trung bình là 2,3 cm (0,5-8,7). Nhưng ngắn hơn so với các nghiên cứu của tác giả Hupken P(6), Schaverien M(8) có chiều dài trung bình lần lượt là 4,9±3,6, 3,2±1,8. Chiều dài trung bình nhánh xuyên giảm dần từ phần ba gần cẳng chân đến phần ba xa lần lượt 3,4 ± 0,5 cm, 3,0 ± 0,6 cm, 1,4 ± 0,6 cm. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Drimouras G(2), tác giả ghi nhận: chiều dài trung bình các nhánh xuyên phần ba gần cẳng chân có lớn nhất là 4,0 (3,0-6,2) cm và có khuynh hướng giảm dần khi đi từ phần ba gần đến phần ba xa cẳng chân (4,0 đến 1,3 cm). Đường kính ngoài nhánh xuyên ĐKN trung bình của các nhánh xuyên trong mẫu nghiên cứu là 1,0 ± 0,3 mm, nhánh lớn nhất có kích thước 1,6 mm, nhánh nhỏ nhất có kích thước 0,3 mm. Kết quả của chúng tôi so sánh với các tác giả khác như Bảng 2. Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Hupken P(6) với ĐKN trung bình là 1,0±0,4mm (P> 0,05), cũng tương tự với kết quả của Tanaka K(9), Schaverien M(8), Drimouras G(2). Nhưng lớn hơn so với các nghiên cứu của tác giả Koshima I(7) có ĐKN trung bình là 0,8 ± 0,2 mm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P< 0,05). Chúng tôi khảo sát ĐKN trung bình ở mỗi phần ba cẳng chân gần, giữa, xa lần lượt là: 1,1 ± 0,2 mm, 1,2 ± 0,3 mm, 0,7 ± 0,4 mm. ĐKN trung bình nhánh xuyên lớn nhất ở phần ba giữa cẳng chân và giảm dần về 2 phía. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Carriquiry(1), Schaverien M(8), Hung LK(5), Drimouras G(2). Trong khi nghiên cứu của Hupken P, tác giả ghi nhận: các nhánh xuyên ở phần ba gần cẳng chân có ĐKN trung bình lớn nhất 1,2±0,3mm và có khuynh hướng giảm dần khi đi về đầu xa cẳng chân (trung bình từ 1,2 đến 0,8 mm). Góc xuyên cân Góc xuyên cân trong mẫu nghiên cứu chúng tôi trung bình là 85 độ (dao động 60-105 độ). Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, góc xuyên cân các nhánh xuyên có khuynh hướng tăng dần khi đi từ đoạn gần đến đoạn xa của Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 195 mặt trong cẳng chân (tính trung bình từ 80 đến 90 độ). Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Drimouras G(2), với góc xuyên cân trung bình là 90 độ (dao động trong khoảng 50-110 độ). KẾT LUẬN Các đặc điểm giải phẫu của nhánh xuyên da từ ĐMCS là cơ sở cần thiết để thiết kế và lấy vạt cuống mạch xuyên an toàn và hiệu quả. Thiết nghĩ, nên có thêm các nghiên cứu lâm sàng để củng cố, bổ sung các kết quả có được từ nghiên cứu giải phẫu, giúp việc lấy vạt thuận lợi và an toàn hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Carriquiry C, Aparecida Costa M, Vasconez LO (1985). An anatomic study of the septocutaneous vessels of the leg. Plast Reconstr Surg, 76(3): 354-63. 2. Drimouras G, Kostopoulos E, Agiannidis C, Papadodima S, Champsas G, et al. (2016). Redefining Vascular Anatomy of Posterior Tibial Artery Perforators: A Cadaveric Study and Review of the Literature. Ann Plast Surg, 76(6): 705-12. 3. Ghali S, Bowman N, Khan U (2005). The distal medial perforators of the lower leg and their accompanying veins. Br J Plast Surg, 58(8): 1086-9. 4. Gir P, Cheng A, Oni G, Mojallal A, Saint-Cyr M (2012). Pedicled-perforator (propeller) flaps in lower extremity defects: a systematic review. J Reconstr Microsurg, 28(9): 595-601. 5. Hung LK, Lao J, Ho PC (1996). Free posterior tibial perforator flap: anatomy and a report of 6 cases. Microsurgery, 17(9): 503-11. 6. Hupkens P, Westland PB, Schijns W, van Abeelen MHA, Kloeters O, et al. (2016). Medial lower leg perforators: An anatomical study of their distribution and characteristics. Microsurgery, 37(4): 319-326. 7. Koshima I, Soeda S (1991). Free posterior tibial perforator- based flaps. Annals of plastic surgery, 26(3): 284-288. 8. Schaverien M, Saint-Cyr M (2008). Perforators of the lower leg: analysis of perforator locations and clinical application for pedicled perforator flaps. Plastic and Reconstructive Surgery, 122(1): 161-70. 9. Tanaka K, Matsumura H, Miyaki T, Watanabe K (2014). An anatomic study of the intermuscular septum of the lower leg; branches from the posterior tibial artery and potential for reconstruction of the lower leg and the heel. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 59(8): 835-838. 10. Yu D, Hou Q, Liu A, Tang H (2016). Delineation the anatomy of posterior tibial artery perforator flaps using human cadavers with a modified technique. Surg Radiol Anat, 38(9): 1075-1081. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019