Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng của phức hợp dây chằng delta cổ chân

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 209 NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG CỦA PHỨC HỢP DÂY CHẰNG DELTA CỔ CHÂN Trần Tiến Khánh*, Hoàng Đức Thái*, Trang Mạnh Khôi** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Dây chằng delta là cấu trúc chính giữ vững mặt trong cổ chân, chống lại di lệch vẹo ngoài, xoay ngoài cổ chân. Để đạt kết quả tốt trong điều trị tổn thương dây chằng delta thì sự hiểu biết về mặt giải phẫu vô cùng cần thiết. Mục tiêu: Nghiên cứu các đặc điểm hình thái học và vị trí tâm diện bám phức hợp dây chằng delta. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Phẫu tích và khảo sát các đặc điểm giải phẫu học của phức hợp dây chằng delta cổ chân trên các mẫu cổ chân tươi cắt cụt. Kết quả: Phức hợp dây chằng delta có 6 thành phần chia làm 2 lớp nông và sâu. Có 3 thành phần luôn xuất hiện là dây chằng chày lò xo (TSL), dây chằng chày gót (TCL) và dây chằng chày sên sau sâu (dPTTL). Đây cũng là 3 thành phần có kích thước lớn nhất, xếp theo thứ tự từ nhỏ đến lớn là TCL, TSL và dPTTL. Có 3 thành phần không hằng định là dây chằng chày ghe (TNL), dây chằng chày sên sau nông (sPTTL) và dây chằng chày sên sau nông (sPTTL). Kết luận: Kết quả về mô tả hình thái học và định vị chính xác tâm diện bám dây chằng giúp ích trong chẩn đoán và điều trị thương tổn cấu trúc này trên lâm sàng. Từ khóa: Dây chằng delta cổ chân. ABSTRACT THE ANATOMICAL STUDY OF THE DELTOID LIGAMENT COMPLEX Tran Tien Khanh, Hoang Duc Thai, Trang Manh Khoi * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 209-215 Background: The deltoid ligament complex is the main structure that maintain the stability of the medial ankle, againts valgus and external rotation force. In order to achieve good treatment results of deltoid ligament injuries, anatomical knowledge is essential. Objectives: The purpose of the study was to identify morphological features and attachment positions of the deltoid ligament complex. Methods: we dissected, identified and investigated the anatomical features of the delta ligament complex on fresh amputated ankle. Results: The deltoid ligament complex has six components divided into superficial and deep layers. Three components that were identified in all specimens are the tibiospring ligamnet (TSL), tibiocalcaneal ligament (TCL) and deep posterior tibiotalar ligaments (dPTTL). These are also the three largest size components, which rank in order from the smallest to the largest are TCL, TSL and dPTTL. Three other components which were not consistent are tibionavicular ligaments (TNL), superficial posterior tibiotalar (sPTTL) and deep anterior tibiotalar ligaments ligaments (dATTL). *Bộ môn Chấn thương chỉnh hình & PHCN, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh **Bộ môn Giải phẫu học, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSNT. Trần Tiến Khánh ĐT: 0948660691 Email: dr.trankhanh491@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 210 Conclusions: The precise description of morphological features and attachment positions of the deltoid ligament complex helps in diagnosis and treatment of the injuries of this structure. Keyword: The deltoid ligament complex. ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương dây chằng (DC) vùng cổ chân là một chấn thương thường gặp đặc biệt là trong lĩnh vực thể thao, Garrick (1977)(7) nghiên cứu trên 2840 vận động viên cho thấy 14%. chấn thương thuộc vùng cổ chân, trong số các chấn thương đó 85% là tổn thương DC. Trong số những chấn thương DC cổ chân thì DC bên ngoài chiếm đa số, điều này do 85% cơ chế chấn thương cổ chân từ lực làm vẹo trong cổ chân nên chủ yếu ảnh hưởng DC bên ngoài(2). Nghiên cứu của Fallat (1998)(6) cho thấy tổn thương DC delta chỉ chiếm 2,5% các tổn thương DC vùng cổ chân và nghiên cứu của Waterman (2011)(16) ghi nhận tỉ lệ này là 5,1%. Tuy nhiên với những phương tiện chẩn đoán chính xác hơn thì tỉ lệ tổn thương DC delta cũng được ghi nhận nhiều hơn, nghiên cứu của Koftolis (2007)(10) trên nhóm bệnh nhân là vận động viên bóng đá cho thấy tỉ lệ tổn thương DC delta là 15,8%, Hintermann (2002)(9) nội soi 148 cổ chân mất vững mạn tính ghi nhận 40% có tổn thương DC delta. Dây chằng delta là cấu trúc chính giữ vững mặt trong cổ chân, chống lại di lệch vẹo ngoài, ra ngoài, xoay ngoài cổ chân. Tổn thương DC delta làm mất vững mặt trong gây đau, yếu vùng cổ chân khi đi lại, thêm vào đó diện tích tiếp xúc của khớp chày sên có thể giảm đến 43%, lực chịu tải lên mặt khớp có thể tăng đến 30%, kéo dài sẽ gây thoái hóa khớp cổ chân(5,13,14). Với xu hướng tái tạo DC tuân theo giải phẫu hiện nay thì sự hiểu biết về mặt giải phẫu là rất cần thiết để đạt kết quả điều trị tốt. Đây là một cấu trúc giải phẫu tương đối phức tạp và vẫn chưa có sự thống nhất giữa các tác giả trên thế giới. Thêm vào đó cũng chưa có nghiên cứu nào khảo sát giải phẫu cấu trúc này trên người Việt Nam. Chính vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng của phức hợp dây chằng delta cổ chân”. Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu các đặc điểm hình thái học và mối liên quan của tâm diện bám phức hợp dây chằng delta cổ chân với các mốc giải phẫu vùng cổ bàn chân. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Chi cắt cụt từ 1/3 dưới cẳng chân trở lên tại BV Chợ Rẫy vì tắc mạch do nguyên nhân chấn thương hoặc bệnh lý. Tiêu chuẩn loại trừ Có bằng chứng đại thể về chấn thương, viêm nhiễm, u bướu, dị dạng và bằng chứng can thiệp phẫu thuật làm thay đổi các cấu trúc vùng cổ chân khi phẫu tích. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Các bước thực hiện Phẫu tích bộc lộ các thành phần của phức hợp dây chằng delta. Mô tả các đặc điểm đại thể của các DC: nguyên ủy, bám tận, hình dạng, mối liên hệ với các cấu trúc xung quanh, đo kích thước các dây chằng. Xác định vị trí các tâm diện bám trên các xương bàn chân bằng cách đo khoảng cách từ tâm diện bám đến các mốc giải phẫu ở vùng bàn chân. TSL: Đo khoảng cách từ tâm diện bám TSL trên DC gót ghe đến bờ trên diện bám của DC gót ghe trên xương gót và trên xương ghe. TNL: Đo khoảng cách từ tâm diện bám TNL trên xương ghe đến diện khớp sên của xương ghe và đến lồi củ xương ghe. TCL: Đo khoảng cách từ tâm điểm bám TCL trên xương gót đến cực sau mỏm chân đế sên xương gót. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 211 sPTTL: Đo khoảng cách từ tâm điểm bám sPTTL trên xương sên đến lồi củ sau trong xương sên và đến góc sau trong ròng rọc sên. dATTL: Đo khoảng cách từ tâm điểm bám dATTL trên xương sên đến diện khớp mắt cá trong của xương sên và đến góc trước trong ròng rọc sên. dPTTL: Đo khoảng cách từ tâm điểm bám dPTTL trên xương sên đến diện khớp mắt cá trong của xương sên, đến lồi củ sau trong xương sên và đến góc sau trong ròng rọc sên. Xác định vị trí các tâm diện bám trên mắt cá trong: Định vị tâm diện bám trên mắt cá trong của các DC dựa vào tương quan trước sau so với đáy rãnh gian ụ nhô (x) và tương quan trong ngoài so với với đáy rãnh gan cơ chày sau (y), đo khoảng cách từ tâm diện bám đến (x) và (y) (Hình 1). Xử lý và phân tích số liệu Tần suất xuất hiện của từng thành phần DC sẽ được thể hiện dưới dạng tỉ lệ phần trăm. Kích thước DC và khoảng cách tâm diện bám đến các mốc xương sẽ được thể hiện dưới dạng trung bình ± SD. KẾT QUẢ Nghiên cứu được tiến hành trên 35 cổ chân tươi (19 chân trái, 16 chân phải) gồm 23 nam và 12 nữ; tuổi trung bình là 52,3 tuổi. Về tổng thể phức hợp DC delta cổ chân là một cấu trúc dạng hình thang đi từ mắt cá trong đến bám vào xương sên, xương gót; xương ghe và DC gót ghe, ở phía trong DC được phủ lên bởi gân cơ chày sau và gân cơ gấp các ngón chung dài. Phức hợp DC này được chia làm hai lơp nông và sâu, lớp sâu, hai lớp phân cách với nhau bởi một lớp mỡ mỏng. Lớp nông bao gồm 4 thành phần là TNL, TSL, TCL và sPTTL; các thành phần lớp nông có giới hạn không rõ và việc bóc tách chúng phải dựa trên điểm bám tận của chúng (Hình 2). Lớp sâu gồm 2 thành phần là dATTL và dPTTL (Hình 7). Hình 1: Đáy rãnh gian ụ nhô (x), đáy rãnh gân cơ chày sau (y) được đánh dấu bằng bút vẽ và tâm diện bám của các DC đã được đánh dấu bằng kim. Hình 2: Lớp nông phức hợp DC delta. A- TSL phủ lên một phần TNL và TCL. B- Lớp nông sau khi cắt TSL. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 212 TNL: xuất hiện trên 28 mẫu (81%). Đây là thành phần nằm phía trước nhất của lớp nông, nó xuất phát từ bờ trước của ụ nhô trước mắt cá trong tỏa ra theo hình rẽ quạt đi xuống dưới, ra trước đến bám vào mặt trên trong của xương ghe, sát khe khớp sên ghe. Chúng tôi cũng ghi nhận DC này có cho những thớ sợi đi đến cổ xương sên và bao khớp sên ghe, những thớ sợi này nhỏ và không có cấu trúc đại thể dạng DC rõ ràng (Hình 3). Tâm diện bám tại mắt cá trong phía trước đáy rãnh gian ụ nhô 12,6 ± 2,7 mm, phía trong đáy rãnh gân cơ chày sau 1,54 ± 0,55 mm. Tâm diện bám nằm phía trước ngoài so với lồi củ xương ghe cách lồi củ xương ghe 11,37 ± 2,16 mm, khoảng cách từ tâm diện bám đến diện khớp sên ghe 2,77 ± 0,59 mm. Kích thước DC: dài 24,63 ± 3,7mm; rộng tại nguyên ủy 5 ± 1,55 mm, tại đoạn giữa 6,8 ± 1,83 mm, tại bám tận 20,23 ± 3,82 mm; dày 0,88 ± 0,23 mm. Hình 3: Thành phần TNL của lớp nông (đã cắt TSL) TSL: xuất hiện trên 35 mẫu (100%). DC xuất phát từ mặt trong phần trước của ụ nhô trước và đến bám vào bờ trên của DC gót ghe. Chúng tôi ghi nhận DC này nằm nông nhất, che phủ một phần TCL ở phía sau và TNL phía trước (Hình 4). Tâm diện bám tại mắt cá trong phía trước đáy rãnh gian ụ nhô 9,56 ± 2,29 mm, phía trong đáy rãnh gân cơ chày sau 3,9 ± 1,1 mm. Tâm diện bám trên DC gót ghe chia bờ trên DC gót ghe làm 2 phần với phần sau chiếm 35 ± 5 (%) chiều dài. Kích thước DC: dài 18,76 ± 2,39 mm; rộng 7,3 ± 1,39 mm; dày 2,11 ± 0,65 mm. TCL: xuất hiện trên 35 mẫu (100%). DC xuất phát từ mặt trong phần sau ụ nhô trước, đi xuống dưới và ra sau, đến bám vào bờ trong của mỏm chân đế sên xương gót, phía trước DC bị che phủ một phần bởi TSL (Hình 5). Tâm diện bám tại mắt cá trong phía trước đáy rãnh gian ụ nhô 4,18±1,1 mm, phía trong đáy rãnh gân cơ chày sau 2,73±0,6 mm. Tâm diện bám trên xương gót cách cực sau mỏm chân đế sên xương gót 7,83±2,5 mm. Kích thước DC: dài 18,65±3,43 mm; rộng 5,62±1,98 mm; dày 1,82±0,48 mm. Hình 4: Thành phần TSL của lớp nông Hình 5: Thành phần TSL của lớp nông (đã cắt TNL và TSL) Hình 6: Thành phần sPTTL của lớp nông (đã cắt TNL, TSL và TCL). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 213 sPTTL: xuất hiện trên 30 mẫu (86%). DC xuất phát từ rãnh gian ụ nhô và phần trước của ụ nhô sau và đi xuống dưới ra sau đến bám vào mặt trong xương sên phía trước trên lồi củ sau trong xương sên (Hình 6). Tâm diện bám tại mắt cá trong phía sau đáy rãnh gian ụ nhô 1,03 ± 1,34 mm, phía trong đáy rãnh gân cơ chày sau 2,64 ± 0,96 mm. Tâm diện bám trên xương sên cách lồi củ sau trong xương sên 8,93 ± 1,57 mm, cách góc sau trong ròng rọc sên 13,2 ± 2,27 mm. Kích thước DC: dài 18,65 ± 2,25 mm; rộng 4,52 ± 1,18mm; dày 1,07 ± 0,34 mm. Hình 7: Lớp sâu phức hợp dây chằng delta sau khi đã cắt bỏ lớp nông. A- Lớp mỡ mỏng phân cách giữa 2 lớp. B- 2 thành phần lớp sâu đã bóc tách. dATTL: xuất hiện trên 30 mẫu (86%). DC xuất phát từ đỉnh và bờ sau ụ nhô trước, đến bám vào mặt trong xương sên dưới phần trước diện khớp sên mắt cá trong, gần cổ xương sên. Tâm diện bám tại mắt cá trong phía trước đáy rãnh gian ụ nhô 7,48 ± 2,23 mm, phía ngoài đáy rãnh gân cơ chày sau 2.56 ± 1,01 mm. Tâm diện bám trên xương sên cách góc trước trong ròng rọc sên 12,57 ± 2,14 mm và cách bờ dưới diện khớp mắt cá trong xương sên 4,74 ± 1,14 mm. Kích thước DC: dài 10,88 ± 1,55 mm; rộng 3,33 ± 0,84 mm; dày 1,53 ± 0,52 mm. Hình 8: Thành phần dATTL của lớp sâu (đã cắt lớp nông) dPTTL: DC này xuất phát. chủ yếu từ ụ nhô sau và rãnh gian ụ nhô, đôi khi diện bám kéo dài đến bờ sau của ụ nhô trước, đến bám vào mặt trong xương sên dưới phần sau của diện khớp sên mắt cá trong. Phía sau DC liên tục với bao khớp sau cổ chân. Tâm diện bám tại mắt cá trong phía sau đáy rãnh gian ụ nhô 3,13 ± 1,28 mm, phía ngoài đáy rãnh gân cơ chày sau 3,3 ± 0,85 mm. Tâm diện bám trên xương sên cách lồi củ sau trong xương sên 12,55 ± 1,93 mm, cách bờ dưới diện khớp mắt cá trong xương sên 7.22 ± 1.42 mm và cách góc sau trong ròng rọc sên 11,09 ± 2,25 mm. Kích thước DC: dài 11,19 ± 1,75 mm; rộng 9,19 ± 1,61 mm; dày 7,95 ± 1 mm. Hình 9: Thành phần dPTTL của lớp sâu (đã cắt lớp nông và dATTL). BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi đã xác định phức hợp dây chằng delta có 6 thành phần và chia thành 2 lơp nông và sâu. Kết quả mô tả đại thể về hình dạng, vị trí của các dây chằng cũng như Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 214 liên hệ với các cấu trúc xung quanh tương đối phù hợp với các tác giả trước đó(3,4,11,17,5). Kết quả nghiên cứu cho thấy 3 thành phần hằng định cũng là 3 thành phần có kích thước lớn nhất của phức hợp, sắp xếp theo thứ tự từ lớn đến nhỏ là sPTTL, TSL và TCL, kết quả này tương đồng với kết quả của Won (2016)(17). Ở lớp nông TSL là thành phần có kích thước lớn nhất, các nghiên cứu sinh cơ học trước đây chỉ ra rằng TCL mới là thành phần quan trọng nhất của lớp nông, chịu trách nhiệm chính chống lại di lệch vẹo ngoài cổ chân, tuy nhiên vì sự chưa thông nhất về mặt giải phẫu học nên các nghiên cứu này đều gộp cả TSL như một thành phần của TCL và hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu sinh cơ học nào xét riêng vai trò của TSL. Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy rằng nếu gộp chung cả TSL và TCL làm thì thành phần này sẽ trở thành cấu trúc có độ rộng trung bình lớn nhất (12,92 mm) và độ dày trung bình (1,82 đến 2,11 mm) chỉ nhỏ hơn dPTTL, điều này phù hợp với quan điểm cho rằng nó là một trong hai cấu trúc quan trọng nhất của DC Delta. dPTTL thành phần rộng và dày nhất của DC Delta, điều này phù hợp sinh cơ học cho thấy dPTTL là thành thành phần có khả năng chịu lực lớn nhất và là thành phần chính chống di lệch xoay ngoài cổ chân(1,5,13,15). Hiện nay vẫn chưa có sự thống nhất về lựa chọn thành phần nào của DC delta trong phẫu thuật tái tạo. Haddad (2010)(8) đề xuất tái tạo TCL và dPTTL và tiến hành nghiên cứu đo độ vững cổ chân trên xác trước khi cắt DC và sau tái tạo DC cho kết quả độ vững tương tự nhau. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 3 thành phần hằng định cũng là 3 thành phần có kích thước lớn nhất lớn nhất cung cấp dữ kiện cho quyết định lựa chọn thành phần tái tạo cũng như kích thước mãnh ghép. Trước đây đã có nhiều nghiên cứu mô tả về diện bám của các DC delta, hạn chế chính của các nghiên cứu này là chỉ mô tả mối liên hệ giữa vị trí diện bám DC với các mốc giải phẫu khác một cách định tính(3,4,11,12,17,5). Với xu hướng tái tạo DC tuân theo giải phẫu hiện nay thì việc xác định chính xác vị trí tâm diện bám DC bằng cách định lượng khoảng các từ tâm diện bám đến các mốc giải phẫu vùng cổ bàn chân là rất cần thiết và đó là điểm mạnh của nghiên cứu chúng tôi. KẾT LUẬN Phức hợp DC delta cổ chân có 6 thành phần chia làm 2 lớp nông và sâu. Trong đó 3 thành phần hằng định và có kích thước lớn nhất là dPTTL, TSL và TCL. Ba thành phần còn lại không hằng định là TNL, sPTTL và dATTL. Kết quả về mô tả giải phẫu đại thể và định vị tâm diện bám DC giúp ích trong các nghiên cứu tiếp theo cũng như chẩn đoán và điều trị thương tổn cấu trúc này trên lâm sàng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Attarian DE, McCrackin HJ, DeVito DP, McElhaney JH, et al (1985). Biomechanical characteristics of human ankle ligaments. Foot Ankle, 6: 54-58. 2. Baumhauer JF, Alosa DM, Renström AF, Trevino S, et al (1995). A Prospective Study of Ankle Injury Risk Factors. Am J Sports Med, 23: 564-570. 3. Boss AP, Hintermann B (2002). Anatomical Study of the Medial Ankle Ligament Complex. Foot Ankle Int, 23: 547-553. 4. Campbell KJ, Michalski MP, Wilson KJ, Goldsmith MT, et al (2014). The ligament anatomy of the deltoid complex of the ankle: a qualitative and quantitative anatomical study. J Bone Joint Surg Am, 96: 1-10. 5. Earll M, Wayne J, Brodrick C, Vokshoor A (1996). Contribution of the deltoid ligament to ankle joint contact characteristics: a cadaver study. Foot Ankle Int, 17: 317-324. 6. Fallat L, Grimm DJ, Saracco JA (1998). Sprained ankle syndrome: prevalence and analysis of 639 acute injuries. J Foot Ankle Surg, 37: 280-285. 7. Garrick JG (1977). The frequency of injury, mechanism of injury, and epidemiology of ankle sprains. Am J Sports Med, 5: 241-242. 8. Haddad SL, Dedhia S, Ren Y, Rotstein J, et al (2010). Deltoid Ligament Reconstruction: A Novel Technique with Biomechanical Analysis. Foot Ankle Int, 31: 639-651. 9. Hintermann B, Boss A, Schäfer D (2002). Arthroscopic findings in patients with chronic ankle instability, Am J Sports Med. 30: 402-9. 10. Kofotolis ND, Kellis E, Vlachopoulos SP (2007). Ankle sprain injuries and risk factors in amateur soccer players during a 2- year period. Am J Sports Med, 35: 458-466. 11. Milner CE, Soames RW (1998). The medial collateral ligaments of the human ankle joint: anatomical variations. Foot Ankle Int, 19: 289-292. 12. Panchani PN, Chappell TM, Moore GD, Tubbs RS, et al (2014). Anatomic study of the deltoid ligament of the ankle. Foot Ankle Int, 35: 916-921. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 215 13. Rasmussen O (1985). Stability of the ankle joint Analysis of the function and traumatology of the ankle ligaments. Acta Orthop Scand Suppl, 211: 1-75. 14. Stormont DM, Morrey BF, An KN, Cass JR (1985). Stability of the loaded ankle. Relation between articular restraint and primary and secondary static restraints. Am J Sports Med, 13: 295-300. 15. Watanabe K, Kitaoka HB, Berglund LJ, Zhao KD (2012). The role of ankle ligaments and articular geometry in stabilizing the ankle. Clin Biomech, 27: 189-195. 16. Waterman BR, Belmont PJ Jr, Cameron KL, Svoboda SJ (2011). Risk Factors for Syndesmotic and Medial Ankle Sprain: : role of sex, sport, and level of competition, Am J Sports Med, 39: 992-998. 17. Won HJ, Koh IJ, Won HS (2016). Morphological variations of the deltoid ligament of the medial ankle. Clin Anat, 29: 1059-1065. 18. Yammine K (2017). The Morphology and Prevalence of the Deltoid Complex Ligament of the Ankle. Foot Ankle Spec, 10: 55-62. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019