Nghiên cứu giải phẫu động mạch nuôi gân gót trên người Việt Nam

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 216 NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH NUÔI GÂN GÓT TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM Võ Ngọc Nam*, Đỗ Phước Hùng**, Nguyễn Hoàng Phú** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Gân gót có chức năng rất quan trọng nhưng hay bị tổn thương. Trong phẫu thuật gân gót biết rõ nguồn mạch máu nuôi gân gót, phân bố vùng được nuôi dưỡng để có chiến lược bảo tồn khi tiếp cận và tiên lượng điều trị. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Gồm cẳng chân được cắt từ 1/3 đùi trở lên tại Bệnh viện Chợ Rẫy, và của xác tươi người Việt Nam trưởng thành tại Bộ môn Giải Phẫu Học - Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả: Thực hiện trên 4 cẳng chân cắt cụt và 16 cẳng chân từ xác tươi. Tất cả gân gót được tưới máu bởi các nhánh động mạch chày sau từ bên trong và động mạch mác từ bên ngoài. Trung bình có 6 nhánh nuôi/mẫu. Đoạn gần và đoạn xa tưới máu chủ yếu bởi động mạch chày sau, đoạn giữa được tưới máu kém bởi động mạch mác. Hệ thống thông nối mạch máu của đoạn giữa với đoạn gần và đoạn xa kém trên phim X Quang gân gót. Kết luận: Gân gót được tưới máu bởi động mạch chày sau và động mạch mác. Đoạn giữa là đoạn kém tưới máu nhất. Đường rạch tiếp cận gân gót từ bên trong giúp bảo tồn các mạch máu nuôi đoạn giữa và cải thiện kết quả điều trị. Từ khóa: gân gót, tưới máu ABSTRACT BLOOD SUPPLY OF ACHILLES TENDON: A STUDY IN VIETNAMESE Vo NgocNam, Do Phuoc Hung, Nguyen Hoang Phu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 216-219 Introduction: The achilles tendon plays an important role but is often injuried. In surgery on achilles tendon, know where the supply arteries start, how the regions of Achilles tedon are distributed not only help the surgeon have a treatment plan but also prosnosis. Objectives: Identify anatomical study of both the intrinsic and extrinsic arterial supply of the Achilles tendon for improved planning of surgical procedures and better outcome. Method and Material: Serial cases study. Sixteen fresh cadaveric legs and four amputated lower extremities were recruited. chỉnh hình & PHCN, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Results: The Achilles tendon is supplied by the peroneal artery laterally and the posterior tibial artery medially. Approximately 6 supply branches enter the achilles tendon. The majority of the Achilles tendon was supplied by the posterior tibial artery. The area of the tendon supplied by the peroneal artery, the midsection, was visibly less vascular. The extrinsic and intrinsic vessel numbers in the tendon midsection were visibly reduced in all radiographs of the Achilles tendon. Both areas of anastomosis were found to be comparatively hypovascular. *Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Đa khoa Xuyên Á **Bộ môn Chấn thương chỉnh hình & PHCN, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ***Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Võ Ngọc Nam ĐT: 0972755561 Email: ngocnamy09@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 217 Conclusions: The Achilles tendon is supplied by the posterior tibial artery from its medial edge, the peroneal artery provides supply to the middle section of the tendon laterally. Themidsection of the Achilles tendon was found to be hypovascular. A medial edge incision willprotect the blood supply to the Achilles tendon midsection and improve the outcome. Keywords: achilles tendon, vascular ĐẶT VẤN ĐỀ Gân gót là gân khỏe nhất cơ thể, nhưng hay bị đứt nhất ở chi dưới và số lượng gân gót chiếm gần 20% tổng số các tổn thương gân lớn(15). Phẫu thuật gân gót nói chung và phẫu thuật khâu nối gân gót nói riêng cần phải bảo tồn tối đa mạch máu nuôi gân gót bởi vì mạch máu nuôi là một trong những yếu tố tiên quyết quyết định sự lành gân. Muốn vậy cần phải biết rõ mạch máu nuôi gân gót xuất phát từ đâu, phân bố vùng được nuôi dưỡng như thế nào để có chiến lược bảo tồn khi tiếp cận. Ngoài ra khi xác định vùng tưới máu cũng rất quan trọng vì nó giúp tiên lượng kết quả của điều trị, vùng ít máu nuôi nên cho bệnh nhân tập trễ hơn, thời gian bảo vệ lâu hơn và có tiên lượng dè dặt hơn. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu 34 cẳng chân, trong đó 16 cẳng chân từ xác tươi, 4 cẳng chân từ chi cắt cụt. Tiêu chí loại trừ Có bằng chứng của bệnh lý động mạch ngoại biên nặng gây tắc mạch, dị dạng bẩm sinh hoặc tiền sử phẫu thuật vùng gân gót, tổn thương đại thể phần cẳng chân. Các cẳng chân được phẫu tích nhằm xác định đặc điểm hình thái học hệ thống động mạch nuôi gân gót và vùng gân gót được tưới máu bởi hệ thống động mạch nói trên. Sau đó các mạch nuôi được bơm chất cản quang và chụp X quang để khảo sát phân bố tưới máu trong gân. KẾT QUẢ Nguồn động mạch nuôi gân Ở 20 cẳng chân đều thấy gân gót được tưới máu bởi các nhánh từ hai nguồn động mạch: động mạch chày sau ở bên trong và động mạch mác bên ngoài. Hướng đi Đoạn gần và đoạn giữa gân gót, các nhánh từ động mạch chày sau và động mạch mác chủ yếu đi vào gân từ mặt trước, riêng đoạn xa gân gót các nhánh nuôi đi vào từ hai bên ngoài ra ở tất cả các mẫu các nhánh lớn đi ngang vào theo hướng vuông góc với trục của gân gót để vào mô quanh gân sau đó chúng tỏa thành mạng lưới phong phú tưới máu cho gân. Như vậy mô quanh gân như là “trạm trung chuyển” chứa nguồn máu nuôi phong phú cho gân. Phân bố Các nhánh sau khi xuất phát từ động mạch chày sau đi vào từ phía trong tới đoạn gân và xa gân gót; còn các nhánh động mạch mác thì đi vào gân từ phía ngoài tới đoạn giữa gân, một số ít các nhánh đi vào đoạn gần và đoạn xa. Hình 1. Hình chụp mặt sau gân gót và các động mạch cấp máu; dấu sao đỏ là các nhánh từ động mạc mác, dấu sao vàng là các nhánh từ động mạch chày sau; mũi tên đen chỉ động mạch chày sau. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 218 Số lượng các nhánh nuôi gân Tổng cộng có 123 nhánh được tìm thấy, trung bình 6 (6,15± 1,13) nhánh/cẳng chân. Mẫu ít nhất có 4 nhánh, mẫu nhiều nhất có 8 nhánh. Đặc điểm về kích thước các nhánh Đường kính ngoài trung bình của các nhánh tưới máu cho gân gót là 0,89 ± 0,22mm, nhánh nhỏ nhất có đường kính ngoài 0,5mm, nhánh lớn nhất có đường kính ngoài 1,67mm. Ngoài ra các nhánh tưới máu cho đoạn gần có đường kính ngoài trung bình lớn nhất 0,97 ± 0,22mm trong khi các nhánh tưới máu cho đoạn giữa có đường kính ngoài nhỏ nhất 0,75 ± 0,17mm. Đường kính ngoài các nhánh tưới máu cho đoạn giữa nhỏ hơn các nhóm còn lại, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P<0,05) khi so sánh với đoạn gần. Đường kính ngoài trung bình của các nhánh nuôi từ động mạch chày sau lớn hơn các nhánh nuôi từ ĐM mác. Hướng đi của mạch máu và hệ thống thông nối tưới máu trong gân gót trên phim Xquang Các nhánh nuôi ngoài gân đi tương đối ngang theo hướng vuông góc với trục gân gót, ngay khi vào đến gân thì chúng chia 2 nhánh có khuynh hướng chạy dọc theo trục của gân, tới lượt nó sẽ tiếp tục chia nhánh nhỏ hơn chạy vuông góc với trục gân; chia nhánh càng nhiều trong gân thì đường kính các mạch máu quan sát được càng nhỏ lại. Hệ thống thông nối tưới máu trên Xquang Có hai hệ thống thông nối mạch máu gần (giữa đoạn gần và đoạn giữa) và xa (giữa đoạn giữa và đoạn xa). Tưới máu nội gân trên phim Xquang Ở đoạn gần, nhánh nuôi của động mạch chày sau vào gân từ bên trong và mặt trước, có đường kính lớn hơn so với các nhánh đoạn giữa và đoạn xa. Ở đoạn giữa nhánh động mạch mác vào gân từ bên ngoài và mặt trước gân, các nhánh này có đường kính nhỏ và hiện diện thưa thớt trên các mặt cắt trên phim X-quang. Ở đoạn xa, các nhánh từ động mạch chày sau vào gân từ bên trong và mặt sau gân, số ít còn được tưới máu từ các nhánh nhỏ của động mạch mác từ bên ngoài. Hình 2. Hình Xquang mạch máu gân gót: nhánh động mạch mác (mũi tên trắng), động mạch chày sau (mũi tên cam), các nhánh nuôi từ động mạch chày sau (dấu sao cam), vùng thông nối tưới máu gần (dấu sao vàng), vùng thông nối xa (dấu sao hồng), kim định chuẩn (mũi tên đỏ). Hình 3. Hình Xquang các mặt cắt của gân gót khảo sát tưới máu nội gân: nhánh động mạch mác (dấu sao tím), các nhánh động mạch chày sau (dấu sao đỏ), mặt trước (dấu mũi tên trắng), mặt sau (dấu mũi tên vàng). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 219 BÀN LUẬN Nguồn các nhánh nuôi gân Gân gót được nuôi bởi động mạch chày sau và động mạch mác, không có sự tham gia của động mạch chày trước. Kết quả chúng tôi ghi nhận được tương đồng với tất cả các nghiên cứu của các tác giả khác. Phân bố tưới máu cho gân gót Động mạch chày sau là nguồn nuôi chính của gân gót trừ đoạn giữa do động mạch mác nuôi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả nghiên cứu của Zantop và cs (2003)(6), Chen và cs (2009)(15) nhưng khác biệt với các tác giả trước đây khi cho rằng gân gót được tưới máu đồng đều từ hai nguồn động mạch của nó(8). Tỉ lệ nuôi của động mạch chày sau và động mạch mác trên mỗi đoạn gân Đoạn gần và đoạn xa chủ yếu được tưới máu bởi động mạch chày sau (tỉ lệ lần lượt 85% và 86,8%). Đoạn giữa của gân gót hầu như được tưới máu hoàn toàn bởi động mạch mác (96%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả nghiên cứu của Zantop và cs (2003)(6), Chen và cs (2009)(15). Nguồn tưới máu và hướng đi các nhánh nuôi trong và ngoài gân gót Đoạn giữa được cấp máu bởi động mạch mác, đoạn gần và xa được cấp máu bởi động mạch chày sau. Các nhánh nuôi đi vào gân qua mô quanh gân từ mặt trước. Kết quả này của chúng tôi tương đồng với các tác giả Zantop (2003)(6) và Chen (2009)(15), trong khi các tác giả khác như Ahmed (1998)(6), Carr và Norris (1989)(14) lại thấy rằng gân gót được tưới máu bình đẳng từ hai bên. Sự khác biệt này có thể do cách chọn mẫu, chất cản quang được sử dụng cũng như cách quan sát khác nhau. Hệ thống thông nối tưới máu Hai hệ thống thông nối mạch máu gần và xa với mạch máu thưa thớt và đường kính nhỏ. Do đó khi hệ thống tưới máu cho đoạn giữa bị tổn thương hay bản thân gân bị tổn thương từ bên trong thì sẽ thiếu nguồn tuần hoàn bàng hệ từ các nhánh thông nối này để giúp phục hồi, sữa chữa thương tổn. Điều này góp phần giải thích tại sao đoạn giữa gân gót dễ bị tổn thương khi phẫu thuật, hoặc trong các bệnh lý gân. Quan sát này của chúng tôi tương đồng với các tác giả Chen (2009)(14) và Dayton (2017)(5). KẾT LUẬN Gân gót được tưới máu bởi các nhánh từ hai nguồn động mạch: động mạch chày sau và động mạch mác. Các nhánh nuôi đi vào gân qua mô quanh gân từ mặt trước, các nhánh động mạch chày sau đi vào đoạn gần và xa gân gót, các nhánh động mạch mác đi vào đoạn giữa. Đoạn giữa là đoạn kém tưới máu nhất. Hệ thống thông nối mạch máu của đoạn giữa với đoạn gần và đoạn xa kém trên phim XQuang gân gót. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ahmed IM, Lagopoulos M, McConnell P, Soames RW, et al (1998). Blood supply of the Achilles tendon. J Orthop Res 16(5): 591-596. 2. Astrom M (2000). Laser Doppler flowmetry in the assessment of tendon blood flow. Scand J Med Sci Sports, 10(6): 365-367. 3. Carr AJ and Norris SH (1989). The blood supply of the calcaneal tendon. J Bone Joint Surg Br., 71(1): 100-101. 4. Chen TM, Rozen WM, Pan WR, Ashton MW, et al (2009). The arterial anatomy of the Achilles tendon: anatomical study and clinical implications. Clin Anat., 22(3): 377-385. 5. Dayton P (2017). Anatomic, Vascular, and Mechanical Overview of the Achilles Tendon. Clin Podiatr Med Surg., 34(2): 107-113. 6. Zantop T, Tillmann B and Petersen W (2003). Quantitative assessment of blood vessels of the human Achilles tendon: an immunohistochemical cadaver study. Arch Orthop Trauma Surg., 123(9): 501-504. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019