Nghiên cứu giải phẫu dây chằng bên mác ở người Việt Nam

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 212 NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU DÂY CHẰNG BÊN MÁC Ở NGƯỜI VIỆT NAM Trang Mạnh Khôi*, Dương Văn Hải*, Đỗ Phước Hùng** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Dây chằng bên mác (DCBM) bám từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương đùi, đến giữa mặt ngoài của đầu xương mác – là một trong các cấu trúc giúp giữ vững khớp gối cần được làm rõ các đặc điểm giải phẫu học để ứng dụng trong các phẫu thuật phục hồi dây chằng khớp gối. Mục tiêu: Xác định hình dạng, kích thước, diện bám và mối liên quan của dây chằng bên mác với các mốc giải phẫu vùng gối. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu được tiến hành trên 136 khớp gối ở xác người Việt Nam trưởng thành tại bộ môn Giải phẫu học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Trong đó có 112 khớp gối của xác ướp và 24 khớp gối của xác tươi được trữ lạnh. Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang. Kết quả. Nhóm xác ướp: Chiều dài DCBM ở nam là 54,40 ± 4,82 mm, ở xác nữ là 49,23 ± 3,93 mm. Chiều rộng của DCBM ở xác nam là 3,80 ± 0,73 mm, ở xác nữ là 3,37 ± 0,53 mm. Diện bám của DCBM ở lồi cầu ngoài xương đùi dài 14,46 ± 1,93 mm ở nam, 12,98 ± 2,26 mm ở nữ; rộng 11,40 ± 2,04 mm. Diện bám của DCBM trên xương mác: dài 12,18 ± 1,52 mm ở nam, 11,23 ± 1,14 mm ở nữ; rộng 9,52 ± 1,72 mm. Nhóm xác tươi: DCBM dài 52,57 ± 7,03 mm, rộng 3,43 ± 0,45 mm. Diện bám của dây chằng trên lồi cầu ngoài xương đùi dài 11,08 ± 1,13 mm, rộng 9,94 ± 1,06 mm. Diện bám của dây chằng trên xương mác dài 11,70 ± 0,96 mn, rộng 7,68 ± 1,05 mm. Kết luận: Các dữ liệu về đặc điểm giải phẫu của DCBM có thể ứng dụng trong phẫu thuật tái tạo dây chằng. Từ khóa: dây chằng bên mác, khớp gối, giải phẫu. ABSTRACT ANATOMICAL CHARACTERISTICS OF LATERAL COLLATERAL LIGAMENT IN VIETNAMESE POPULATION Trang Manh Khoi, Duong Van Hai, Do Phuoc Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 212 - 216 Background: Lateral collateral ligament (LCL), a strong ligament, is one of the structures that stabilize knee joint. Its anatomical characteristics should be made clear to applying reconstructive surgeries of knee ligaments. Objectives: To determine the shape and size of lateral collateral ligament and its relationship with anatomic landmarks around the knee. Materials and Methods: 136 knees of Vietnamese adults, including 112 knees from formol-preserved cadavers and 24 from fresh cadavers were involved in this study. The study took place in the Anatomy Department, University of Medicine and Pharmacy at Ho Chi Minh city. Study design: Cross-sectional study. Results: Formol-preserved cadavers group: The length of the LCL is 54.40 ± 4.82 mm in men, 49.23 ± 3.93 mm in women. The width of the LCL is 3.80 ± 0.73 mm in men,3.37 ± 0.53 mm in women. The length of the proximal attachment of the LCL is 14.46 ± 1.93 mm in men, 12.98 ± 2.26 mm in women; the width is 11.40 ± 2.04 mother length of the distal attachment of the LCL is 12.18 ± 1.52 mm in men, 11.23 ± 1.14 mm in woman; the *Bộ môn Giải phẫu học, **Bộ môn Chấn thương chỉnh hình, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS. Trang Mạnh Khôi ĐT: 0903810910 Email: tmkhoi2000@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 213 width is 11.40 ± 2.04 mm. Fresh cadaver group: The length of the LCL is 52.57 ± 7.03 mm, the width is 3.43 ± 0.45 mother length of the proximal attachment of the LCL is 11.08 ± 1.13 mm, the width is 9.94 ± 1.06 mother length of the distal attachment of the LCL is 11.70 ± 0.96 mn, the width is 7.68 ± 1.05 mm. Conclusion: The anatomical information of the LCL could be used as references for ligament reconstructive surgery. Keywords: lateral collateral ligament, knee joint, anatomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Dây chằng bên mác khớp gối là cấu trúc giữ vững quan trọng cho khớp gối. Tổn thương dây chằng này có thể dẫn đến lỏng lẻo khớp, giảm chức năng đi lại và hư biến khớp gối sớm. Đặc biệt, tổn thương này ngày càng xuất hiện nhiều hơn với nguyên nhân đa dạng: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, chấn thương thể thao và trong sinh hoạt. Các dây chằng không thể tự lành lại một khi đã bị đứt hoàn toàn. Hiện nay, phẫu thuật tái tạo dây chằng được thực hiện khá thường qui. Mục đích của tái tạo là nhằm phục hồi động học và ổn định khớp gối bị tổn thương,ngăn ngừa sự thoái hóa khớp trong tương lai(3,5,8,9). Để đạt được kết quả điều trị tốt, điều quan trọng đầu tiên là phải hiểu biết thấu đáo về giải phẫu học của nó. Sẽ không hợp lý nếu phẫu thuật trên người Việt Nam lại căn cứ trên các số đo giải phẫu của các tác giả nước ngoài. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành trên 80 xác người Việt Nam trưởng thành được lưu trữ tại Bộ môn Giải phẫu học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Trong đó, có 63 xác đã được xử lý ngâm ướp formol và 17 xác tươi được lưu trữ trong hệ thống bảo quản lạnh. Trong nhóm xác ướp có 21 xác nữ, 42 xác nam, tỷ lệ nam/nữ = 2/1. Trong nhóm xác tươi có 10 xác nam, 7 xác nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1,42. Độ tuổi khi mất của các xác là từ 33 đến 88 tuổi. Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang. Chúng tôi tiến hành chọn mẫu thuận tiện ngẫu nhiên. Các xác có sẹo mổ vùng gối, vùng đùi hay có các bệnh lý ảnh hưởng giải phẫu học dây chằng khớp gối được phát hiện trong quá trình chọn mẫu hay phẫu tích được loại khỏi nghiên cứu. Các dây chằng bị hư hại, biến dạng hoặc ở tư tế co rút gấp trong quá trình xử lý, lưu trữ, phẫu tích sẽ bị loại khỏi nghiên cứu, trên cùng 1 xác không nhất thiết lựa chọn được cả 2 dây chằng bên mác phải và trái. Do đó, chúng tôi đưa vào nghiên cứu 112 khớp gối của xác ướp và 24 khớp gối của xác tươi. Sau khi phẫu tích, bóc tách da, các lớp mô mỡ, cân mạc dưới da để bộc lộ dây chằng bên mác, chúng tôi tiến hành quan sát cấu trúc, hình dạng, điểm bám của dây chằng cũng như mối tương quan với các cấu trúc xung quanh. Chúng tôi tiến hành đánh dấu các điểm mốc và đo các kích thước giữa các điểm được đánh dấu. Chiều rộng dây chằng bên mác được đo tại điểm giữa của dây chằng. Chiều dài dây chằng được đo từ điểm giữa diện bám trên xương mác đến điểm giữa diện bám trên lồi cầu ngoài xương đùi. Các số đo được thực hiện ở tư thế gối duỗi, các số liệu được xử lý bằng phần mềm IBM SPSS Statistics 22. KẾT QUẢ Dây chằng bên mác xuất hiện ở tất cả các khớp gối được khảo sát, có hình dạng rõ ràng. Dây chằng bám từ lồi cầu ngoài xương đùi, hướng ra sau, đến bám vào mặt trước ngoài chỏm xương mác. Diện bám của dây chằng ở lồi cầu ngoài có dạng bán nguyệt với giới hạn rõ, chủ yếu là ở phần dưới của lồi cầu, đôi khi có một ít các bó sợi bám phía trên của lồi cầu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 214 Hình 1. Dây chằng bên mác (dấu mũi tên). Nhóm xác ướp Chúng tôi ghi nhận các thông số về kích thước của dây chằng bên mác không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa bên phải và bên trái (p > 0,05). Do đó, các kết quả được tính chung cho 112 mẫu. Kích thước dây chằng bên mác Chiều dài dây chằng bên mác ở xác nam là 54,40 ± 4,82 mm, ở xác nữ là 49,23 ± 3,93 mm. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nam và nữ (p = 4 x 10-7). Dây chằng bên mác ngắn nhất ghi nhận được là 38,63 mm và dài nhất là 65,76 mm. Chiều rộng dây chằng bên mác ở xác nam là 3,80 ± 0,73 mm, ở xác nữ là 3,37 ± 0,53. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nam và nữ (p = 0,001). Chiều rộng nhỏ nhất ghi nhận được là 2,03 mm và lớn nhất là 5,88 mm. Diện bám của dây chằng bên mác Đối với diện bám của dây chằng bên mác trên lồi cầu ngoài xương đùi: chiều dài trung bình ở nam là 14,46 ± 1,93mm, ở nữ là 12,98 ± 2,26 mm, có sự khác biệt giữa nam và nữ (p = 0,002); chiều rộng trung bình là 11,40 ± 2,04 mm (không có sự khác biệt giữa nam và nữ, p = 0,148). Đối với diện bám của dây chằng bên mác trên xương mác: chiều dài trung bình ở nam là 12,18 ± 1,52 mm, ở nữ là 11,23 ± 1,14 mm, có sự khác biệt giữa nam và nữ (p = 0,001); chiều rộng trung bình là 9,52 ± 1,72 mm (không có sự khác biệt giữa nam và nữ, p = 0,53). Liên quan giữa dây chằng bên mác với các mốc giải phẫu Tại đầu dưới xương đùi, chúng tôi lấy điểm giữa của chỗ bám của dây chằng bên mác vào lồi cầu ngoài xương đùi làm mốc (điểm B). Từ đó, chúng tôi xét sự liên quan của điểm mốc này đối với các mốc giải phẫu của lồi cầu ngoài. Cụ thể: Khoảng cách từ điểm B đến bờ trước của lồi cầu ngoài xương đùi là 44,78 ± 4,33 mm, dao động từ 34,37 mm đến 55,62 mm. Khoảng cách từ điểm B đến bờ sau của lồi cầu ngoài xương đùi là 18,23 ± 2,91 mm, dao động từ 10,40 mm đến 26,66 mm. Khoảng cách từ điểm B đến bờ dưới của lồi cầu ngoài xương đùi là 19,38 ± 2,82 mm, dao động từ 13,04 mm đến 27,04 mm. Đồng thời, tại đầu trên xương mác, nơi diện bám của dây chằng vào xương mác, chúng tôi cũng lấy điểm mốc là điểm giữa của chỗ bám dây chằng bên mác vào xương mác (điểm G). Khoảng cách từ điểm G đến bờ trên của mâm chày ngoài là 26,65 ± 3,67mm, dao động từ 17,24 mm đến 34,24 mm. Khoảng cách từ điểm G đến bờ trước của đầu trên xương mác là 13,07 ± 4,19 mm, dao động từ 6,03 mm đến 24,60 mm. Khoảng cách từ điểm G đến bờ sau của đầu trên xương mác là 14,24 ± 4,96 mm, dao động từ 7,36 mm đến 26,34 mm. Khoảng cách từ điểm G đến đỉnh chỏm mác là 19,22 ± 3,07mm, dao động từ 12,02 mm đến 27,01 mm. Nhóm xác tươi Chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt về các kích thước của dây chằng bên mác ở nhóm xác ướp và nhóm xác tươi. Kích thước dây chằng bên mác Chiều dài dây chằng bên mác là 52,57 ± 7,03 mm. Dây chằng bên mác ngắn nhất ghi nhận được là 41,38 mm và dài nhất là 62,72 mm. Chiều rộng dây chằng bên mác là 3,43 ± 0,45 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 215 mm. Chiều rộng nhỏ nhất ghi nhận được là 2,57 mm và lớn nhất là 4,72 mm. Diện bám của dây chằng bên mác Chiều dài và chiều rộng diện bám của dây chằng bên mác trên lồi cầu ngoài xương đùi lần lượt là 11,08 ± 1,13 mm và 9,94 ± 1,06 mm. Chiều dài và chiều rộng diện bám của dây chằng bên mác trên xương mác lần lượt là 11,70 ± 0,96 mn và 7,68 ± 1,05 mm. Liên quan giữa dây chằng bên mác với các mốc giải phẫu: Khoảng cách từ điểm B đến bờ trước của lồi cầu ngoài xương đùi là 43,10 ± 4,02 mm, dao động từ 32,70 mm đến 48,64 mm. Khoảng cách từ điểm B đến bờ sau của lồi cầu ngoài xương đùi là 18,64 ± 4,09 mm, dao động từ 13,14 mm đến 28,18 mm. Khoảng cách từ điểm B đến bờ dưới của lồi cầu ngoài xương đùi là 18,91 ± 3,65 mm, dao động từ 12,36 mm đến 29,92 mm. Khoảng cách từ điểm G đến bờ trên của mâm chày ngoài là 26,26 ± 5,58 mm, dao động từ 8,23 mm đến 36,34 mm. Khoảng cách từ điểm G đến bờ trước của đầu trên xương mác là 8,28 ± 1,15 mm, dao động từ 5,92 mm đến 10,99 mm. Khoảng cách từ điểm G đến bờ sau của đầu trên xương mác là 10,43 ± 3,63 mm, dao động từ 5,50 mm đến 20,01 mm. Khoảng cách từ điểm G đến đỉnh chỏm mác là 17,25 ± 2,80mm, dao động từ 10,94 mm đến 22,56 mm. BÀN LUẬN Về chiều dài của DCBM, một số tác giả đo từ giới hạn trên đến giới hạn dưới của dây chằng như Meister và cộng sự, Ishigooka và cộng sự, Espregueira(1,6,10). Các tác giả này cho kết quả lớn hơn nghiên cứu của chúng tôi. Tuy nhiên, một số tác giả khác đo chiều dài tính từ điểm giữa diện bám trên lồi cầu ngoài đến điểm giữa diện bám trên xương mác. Các tác giả này cho kết quả tương tự kết quả từ nghiên cứu của chúng tôi. Bảng 2. So sánh chiều dài dây chằng bên mác (theo mm) Tác giả Chiều dài DCBM Trung bình Nhỏ nhất – Lớn nhất Chúng tôi Nam 54,40 ± 4,82 38,63 – 65,76 Nữ 41,38 – 62,72 Meister và cs (10) 59 – 72 Ishigooka và cs (6) 61,0 ± 4,7 Otake và cs (11) Bó trước 52,9 ± 7,3 35,6 – 70,0 Bó sau 54,6 ± 7,2 Jung và cs (7) 53,0 35 – 60 Espregueira (1) 63,1 ± 5,2 55 – 71 Nhiều tài liệu và nghiên cứu mô tả DCBM bám vào phần dưới của lồi cầu ngoài(12). Một số nghiên cứu lại cho thấy dây chằng này có thể có phần bám vào phần trên của lồi cầu ngoài(14) tương tự như quan sát của chúng tôi. Gardner(2), Hollinshead(4), Sugita(13) báo cáo DCBM bám vào đầu xương mác. Meister và cộng sự(10) lại báo cáo dây chằng này bám ở mặt ngoài xương mác với một bình nguyên dạng chữ V. Trong khi đó, Clemente(12), Espregueira và cộng sự(1), Jun Yan và cộng sự(14) lại cho rằng dây chằng này bám vào mặt trước bên của chỏm mác tương tự như nghiên cứu của chúng tôi. Về kích thước của các diện bám, tác giả Espregueira cho thấy kích thước diện bám với lồi cầu xương đùi: chiều trên dưới là 10,9 ± 0,1 mm, dao động từ 10 đến 12 mm, chiều trước sau là 10,0 ± 0,1 mm, dao động từ 8 đến 12 mm, chiều dày là 1,8 ± 0,4 mm, dao động từ 1 đến 2 mm. Đối với diện bám tại đầu xương mác, chiều dài theo chiều trên dưới là 10,9 mm ± 1,0 mm, dao động từ 10 đến 12 mm, theo chiều trước sau là 8,7 ± 1,6 mm, dao động từ 7 đến 12 mm, chiều dày là 1,8 ± 0,4 mm, dao động từ 1 – 2 mm(1). Kết quả của chúng tôi cho thấy những kích thước này có phần lớn hơn so với các tác giả trên. Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi vẫn thống nhất là ở các diện bám, kích thước trên dưới lớn hơn kích thước trước sau. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 216 Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy các kích thước (chiều dài, chiều rộng) của DCBM ở nam lớn hơn ở nữ, đồng thời diện bám của dây chằng này với xương đùi và xương mác ở nam đều có chiều dài lớn hơn ở nữ. Từ đó, chúng tôi nhận ra thêm sự khác biệt về hình thái học giữa nam và nữ. Đồng thời, chúng tôi bước đầu nhận thấy các thông số về kích thước và diện bám của DCBM ở nhóm xác ướp và nhóm xác tươi khác nhau có ý nghĩa thống kê. Cụ thể, các số liệu ở nhóm xác tươi có kích thước nhỏ hơn nhóm xác ướp. Sự khác biệt này có thể phần nào được lý giải do quá trình bảo quản và xử lý xác ướp đã làm thay đổi nhất định tính chất, sự mềm mại của các cấu trúc mô mềm và dây chằng, đồng thời trên xác ướp, quá trình phẫu tích ít làm tổn hại các cấu trúc này hơn do sự cứng chắc đạt được sau khi ngâm ướp. Tuy nhiên, số lượng mẫu nghiên cứu trên xác tươi là nhỏ nên cần có những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn ở nhóm xác tươi để xác định rõ sự khác biệt này. KẾT LUẬN DCBM bám từ lồi cầu ngoài xương đùi, hướng ra sau, đến bám vào mặt trước ngoài chỏm xương mác. Diện bám của dây chằng ở lồi cầu ngoài có dạng bán nguyệt với giới hạn rõ, chủ yếu là ở phần dưới của lồi cầu. Kích thước DCBM ở nhóm xác ướplà dài (54,40 ± 4,82 mm) x rộng (3,80 ± 0,73 mm) ở nam, dài (49,23 ± 3,93 mm) x rộng (3,37 ± 0,53 mm) ở nữ. DCBM ở nam dài hơn ở nữ trên xác ướp. Kích thước DCBM ở nhóm xác tươi là dài (52,57 ± 7,03 mm) x rộng (3,43 ± 0,45 mm). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Espregueira M, and da Silva MV (2006). Anatomy of the lateral collateral ligament: a cadaver and histological study, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 14(3), pp. 221-228. 2. Gardner E, Gray EJ, and O’Rahilly R (1966). Anatomy: A Regional Study of Human Structure, 2nd edn, London, pp. 283- 287. 3. Gollehon DL, Torzilli PA, and Warren RF (1987). The role of the posterolateral and cruciate ligaments in the stability of the human knee. A biomechanical study, J Bone Joint Surg Am, 69(2), pp. 233-242. 4. Hollinshead WH (1982). Anatomy for Surgeons, Volume 3: The Back and Limbs, 3rd edn, New York, pp. 749-755. 5. Hughston JC, Andrews JR, et al (1976). Classification of knee ligament instabilities. Part II. The lateral compartment, J Bone Joint Surg Am, 58(2), pp. 173-179. 6. Ishigooka H, Sugihara T, et al (2004). Anatomical study of the popliteofibular ligament and surrounding structures, J Orthop Sci, 9(1), pp. 51-58. 7. Jung GH, Kim JD, and Kim H (2010). Location and classification of popliteus tendon's origin: cadaveric study, Arch Orthop Trauma Surg, 130(8), pp. 1027-1032. 8. LaPrade RF, Johansen S, et al (2004). An analysis of an anatomical posterolateral knee reconstruction: an in vitro biomechanical study and development of a surgical technique, Am J Sports Med, 32(6), pp. 1405-1414. 9. LaPrade RF, Spiridonov SI, et al (2010). Fibular collateral ligament anatomical reconstructions: a prospective outcomes study, Am J Sports Med, 38(10), pp. 2005-2011. 10. Meister BR, Michael SP, et al (2000). Anatomy and kinematics of the lateral collateral ligament of the knee, Am J Sports Med, 28(6), pp. 869-878. 11. Otake N, Chen H, et al (2007). Morphologic study of the lateral and medial collateral ligaments of the human knee, Okajimas Folia Anat Jpn, 83(4), pp. 115-122. 12. Standring S, and Gray HA (2009). Gray's anatomy: the anatomical basis of clinical practice, 40st edition. edn, Churchill Livingstone, London, pp. 1327-1465. 13. Sugita T, and Amis AA (2001). Anatomic and biomechanical study of the lateral collateral and popliteofibular ligaments, Am J Sports Med, 29(4), pp. 466-472. 14. Yan J, Takeda S, et al (2012). Anatomical Reconsideration of the Lateral Collateral Ligament in the Human Knee: Anatomical Observation and Literature Review, Surgical Science, 3(10), pp. 484-488. Ngày nhận bài báo: 21/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017