Nghiên cứu giá trị các xét nghiệm Alpha-Fetoprotein (AFP), Afp-l3% và Des-Gamma-Carboxy Prothrombin (DCP) trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 217 NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CÁC XÉT NGHIỆM ALPHA-FETOPROTEIN (AFP), AFP-L3% VÀ DES-GAMMA-CARBOXY PROTHROMBIN (DCP) TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN Trần Thị Thu Thảo*, Nguyễn Hữu Huy**, Lê Xuân Trường***, Trần Công Duy Long**,***, Nguyễn Thị Băng Sương**,***, Nguyễn Hoàng Bắc**,*** TÓM TẮT Mở đầu: Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là bệnh lý gan nguyên phát ác tính phổ biến nhất và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư trên toàn thế giới. Chỉ dấu huyết thanh được sử dụng rộng rãi nhất cho HCC là α-fetoprotein (AFP). Thêm vào đó, để sàng lọc và đánh giá bệnh, AFP-L3% đã được sử dụng ở Nhật Bản như một chỉ dấu đặc hiệu cho chẩn đoán HCC sớm. Một chỉ dấu khác cũng đã được chứng minh có mặt ở 50-60% bệnh nhân mắc HCC là des-γ carboxyprothrombin (DCP hoặc PIVKA-II). Mục tiêu: Nghiên cứu đánh giá hiệu quả chẩn đoán của ba chỉ dấu ung thư, alpha-fetoprotein (AFP), AFP- L3% và prothrombin des-gamma-carboxy (DCP). Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thực hiện trên ba nhóm bệnh nhân: nhóm bệnh nhân HCC, nhóm bệnh nhân viêm gan B và C, nhóm bệnh nhân xơ gan. AFP, AFP-L3 và DCP được đo bằng điện di mao quản vi chip trên máy phân tích tự động μTASWako i30. Kết quả: Nồng độ AFP, AFP-L3%, DCP cao hơn có ý nghĩa thống kể ở bệnh nhân HCC so với những bệnh nhân không có HCC (P <0,05). Đường cong ROC cho thấy rằng giá trị cắt có độ nhạy và độ đặc hiệu tốt nhất cho mỗi xét nghiệm là, 11,5 ng/mL đối với AFP, 10% đối với AFP-L3 và 40,5 mAU/mL đối với DCP. Độ nhạy, độ đặc hiệu của AFP là 70%, 95%, AFP-L3% là 63%, 95% và DCP là 75%, 91%. Sự kết hợp của AFP, AFP-L3% và DCP cải thiện đáng kể khả năng phát hiện HCC với độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với sử dụng riêng lẻ. Kết luận: Nghiên cứu chúng tôi cho thấy sự kết hợp 3 chỉ dấu giúp nâng cao hiệu quả chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan. Từ khóa: AFP, AFP-L3%, DCP. ABSTRACT EVALUATION OF DIAGNOSTIC PERFORMANCE OF ALPHA-FETOPROTEIN (AFP), AFP-L3% AND DES-GAMMA-CARBOXY PROTHROMBIN (DCP) FOR HEPATOCELLULAR CARCINOMA Tran Thi Thu Thao, Nguyen Huu Huy, Le Xuan Truong, Tran Cong Duy Long, Nguyen Thi Bang Suong, Nguyen Hoang Bac * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 22 ‐ No 3‐ 2018: 217 ‐ 223 Introduction: Hepatocellular carcinoma (HCC) is the most common primary hepatic malignancy and one of the leading causes of cancer-related death worldwide. The most widely used serum marker for HCC is α- fetoprotein (AFP). Furthermore, for the screening and evaluation of the disease, AFP-L3% has been used in Japan as a specific marker for early HCC diagnosis for several years. Another marker which has also been shown to be present in 50–60% of patients with HCC is des-γ carboxyprothrombin (DCP or PIVKA-II). Objective: This study evaluated the diagnostic performance of three tumor markers, alpha-fetoprotein (AFP), AFP-L3% and des-gamma-carboxy prothrombin (DCP). * Đại học Y Dược Cần Thơ ** Đại học Y Dược TPHCM *** Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: PGS TS BS. Nguyễn Thị Băng Sương. ĐT: 0914007038. Email: suongnguyenmd@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 218 Patients and Methods: The study was composed of three groups, one with HCC patients, one with chronic HBV or HCV patients and one with cirrhosis patients. AFP, AFP-L3 and DCP were measured using a microchip capillary electrophoresis and liquid-phase binding assay on a μTASWako i30 auto analyzer. Results: Levels of AFP, AFP L-3, DCP were significantly higher in patients with HCC than in those without HCC (P <0.05). Receiver-operating curves (ROC) indicated that the cut-off value with the best sensitivity and specificity for each test was 11.5 ng/mL for AFP, 10% for AFP-L3 and 40.5 mAU/mL for DCP. The sensitivity, specificity for AFP was 70%, 95%, for AFP-L3% 63%, 95% and for DCP 75%, 91%, respectively. The combination of AFP, AFP-L3% and DCP can significantly improve the detection power with much higher sensitivity and specificity for HCC than any of the biomarkers alone. Conclusions: Our results suggest that combinations of these biomarkers are highly useful for early detection of HCC. Keywords: AFP, AFP-L3%, DCP, HCC. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư gan là loại ung thư phổ biến đứng thứ 5 trong các loại ung thư ở nam giới và đứng thứ 9 ở nữ giới, nhưng tỷ lệ tử vong đứng thứ 2 ở cả hai giới. Theo Globocan 2012 thì trên thế giới trong năm 2012 có đến 782.000 ca bệnh ung thư gan được phát hiện và 746.000 bệnh nhân tử vong vì căn bệnh này(13). Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma ‐ HCC) là loại ung thư phổ biến nhất chiếm 90% các trường hợp ung thư gan. Tiên lượng của bệnh có liên quan đến kích thước khối u và chức năng gan tại thời điểm chẩn đoán và đây cũng là hai yếu tố chính để lựa chọn phương pháp điều trị. Trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan thì alpha‐ fetoprotein (AFP) được coi là một chất chỉ thị ung thư và được ứng dụng trong lâm sàng. AFP được phát hiện đầu tiên ở người bị ung thư biểu mô tế bào gan bởi Tatarinov YS vào năm 1964(10). Ở người lớn khỏe mạnh (phụ nữ không mang thai), mức độ AFP huyết thanh chỉ từ 0‐20ng/ml. AFP>400ng/ml được chẩn đoán xác định là ung thư biểu mô tế bào gan(3). Hiện nay, không chỉ có AFP mà còn có một số chất chỉ thị ung thư khác có tiềm năng chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan đã được đưa vào ứng dụng như AFP‐L3% và DCP (Des‐ gamma‐carboxy prothrombin). AFP‐L3 là một đồng phân (isoform) của AFP. AFP‐L3 được sản xuất bởi các tế bào gan ác tính, gắn vào LCA với ái lực cao do N‐acetylglucosamine được gắn thêm alpha 1‐6 fucose và là dạng chủ yếu được thấy ở các bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào gan. AFP‐L3% được ghi nhận là tỷ lệ phần trăm của AFP‐L3 so với tổng mức AFP(5). Des‐gamma‐carboxy prothrombin (DCP) hay PIVKA II (protein induced by vitamin K absence or antagonists II) là một dạng bất thường được tạo ra bởi sự thiếu Vitamin K của prothrombin, một yếu tố đông máu được sản xuất bởi gan. Nồng độ DCP bình thường là < 7,5 ng/mL. Ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan nồng độ DCP có thể tăng trên 100 ng/ml. Nhiều nghiên cứu cho thấy sự tăng DCP thường phản ảnh tình trạng của bệnh, kích thước khối u, sự xâm lấn tĩnh mạch cửa(2). Các nghiên cứu trong nước hiện nay đều đánh giá chỉ thị AFP là một chỉ thị ung thư quan trọng của ung thư biểu mô tế bào gan tuy nhiên do sử dụng đơn lẻ nên độ nhạy và độ đặc hiệu còn thấp. Các nghiên cứu vẫn chưa đánh giá được hiệu quả của AFP khi kết hợp cùng các chỉ thị khác trong chẩn đoán sớm ung thư biểu mô tế bào gan. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giá trị các xét nghiệm alpha‐ fetoprotein (AFP), AFP‐L3% và des‐gamma‐ carboxy prothrombin (DCP) trong chẩn đoán bệnh ung thư biểu mô tế bào gan”. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 219 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả. Đối tượng nghiên cứu Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 12/2016‐ 6/2017 tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM đã sàng lọc được 101 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu gồm có 41 bệnh nhân HCC, 21 bệnh nhân xơ gan và 39 bệnh nhân viêm gan mạn. Chuẩn bị bệnh nhân: Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng Bệnh nhân được điều tra một số yếu tố dịch tễ học, làm các xét nghiệm cận lâm sàng. Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư gan bằng chẩn đoán hình ảnh và kết quả tế bào học. Thực hiện xét nghiệm AFP, AFP-L3% và DCP Định lượng AFP, AFP‐L3% và DCP bằng hệ thống µTASWako® i30 sử dụng phương pháp (Liquid‐phase binding assay) điện di mao quản vi chip. Xử lý và phân tích số liệu Sử dụng phần mềm SPSS version 19.0 cho các phân tích thống kê. KẾT QUẢ Đặc điểm nhóm nghiên cứu Hình 1. Tuổi của bệnh nhân ở các nhóm nghiên cứu Kết quả cho thấy tuổi trung bình nhóm bệnh nhân ung thư gan có tuổi trung bình cao nhất 62,56±12,61; nhóm bệnh nhân xơ gan có tuổi trung bình là 52,85±12,13; nhóm bệnh nhân viêm gan mạn có tuổi trung bình thấp nhất là 51,87±13,82. Qua tuổi trung bình giữa các nhóm chúng tôi nhận thấy có sự phù hợp với tiến trình diễn biến theo thời gian của bệnh lý từ viêm gan mạn tới xơ gan sau đó là ung thư gan. Hình 2. Phân bố giới của bệnh nhân ở các nhóm nghiên cứu Kết quả cho thấy tỷ lệ nam ở cả 3 nhóm bệnh nhân nghiên cứu đều chiếm đa số và có sự đồng nhất, nhóm bệnh nhân HCC tỷ lệ nam cao nhất 83% sau đến nhóm viêm gan 76,2% thấp nhất nhóm bệnh nhân xơ gan 77%. Tỷ lệ nữ cao nhất trong các nhóm nghiên cứu là nhóm bệnh nhân xơ gan 23,8% rồi đến nhóm viêm gan 23% sau cùng là nhóm bệnh nhân HCC 17%. Giá trị nồng độ AFP, AFP-L3% và DCP Khi so sánh nồng độ AFP giữa các nhóm nghiên cứu chúng tôi nhận thấy nồng độ AFP thấp nhất ở nhóm bệnh nhân viêm gan (median 2,5 ng/ml; min 0,8 ng/ml; max 25 ng/ml), nhóm bệnh nhân xơ gan (median 3,4 ng/ml; min 1,7 ng/ml; max 11,3 ng/ml) cao nhất ở nhóm bệnh nhân HCC (median 25,4 ng/ml; min 1,3 ng/ml; max 247630 ng/ml). Khi so sánh nồng độ AFP giữa các nhóm nghiên cứu có p<0,0001 chỉ ra nhóm bệnh nhân HCC có nồng độ AFP khác biệt có ý nghĩa thống kê với 2 nhóm còn lại. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 220 Bảng 1. Giá trị nồng độ AFP ở các nhóm bệnh nhân Nhóm bệnh nhân n Nồng độ AFP (ng/mL) p Kiểm định MannWhitney Median Min Max Viêm gan (1) 39 2,5 0,8 25 P (1,3) < 0,0001 Xơ gan (2) 21 3,4 1,7 11,3 P (2,3) < 0,0001 HCC (3) 41 25,4 1,3 247630 P (1,2) =0,108 >0,05 Kiểm định Kruskal – Wallis: p < 0,0001 Khi so sánh tỉ lệ AFP‐L3% giữa các nhóm nghiên cứu chúng tôi nhận thấy tỉ lệ AFP‐L3% thấp nhất ở nhóm bệnh nhân viêm gan (median 0,5%; min 0,05%; max 10,7%), nhóm bệnh nhân xơ gan (median 0,5%; min 0,5%; max 11,3%) cao nhất ở nhóm bệnh nhân HCC (median 15,5%; min 0,5%; max 94,9%). Khi so sánh tỉ lệ AFP‐L3% giữa các nhóm nghiên cứu có p<0,0001 chỉ ra nhóm bệnh nhân HCC có nồng độ AFP khác biệt có ý nghĩa thống kê với 2 nhóm còn lại Bảng 2. Giá trị AFP-L3% ở các nhóm bệnh nhân Nhóm bệnh nhân n Tỉ lệ AFP-L3% p Kiểm định MannWhitney Median Min Max Viêm gan (1) 39 0,5 0,05 10,7 P (1,3) < 0,0001 Xơ gan (2) 21 0,5 0,5 11,3 P (2,3) < 0,0001 HCC (3) 41 15,5 0,5 94,9 P (1,2) =0,432>0,05 Kiểm định Kruskal – Wallis: p < 0,0001 Bảng 3. Giá trị nồng độ DCP ở các nhóm bệnh nhân Nhóm bệnh nhân n Nồng độ DCP (mAU/mL) p Kiểm định MannWhitney Median Min Max Viêm gan (1) 39 18 8 94 P (1,3) < 0,0001 Xơ gan (2) 21 21 9 62 P (2,3) < 0,0001 HCC (3) 41 238 13 100000 P (1,2) =0,291 >0,05 Kiểm định Kruskal – Wallis: p < 0,0001 Khi so sánh nồng độ DCP giữa các nhóm nghiên cứu chúng tôi nhận thấy nồng độ DCP thấp nhất ở nhóm bệnh nhân viêm gan (median 18 mAU/mL; min 8mAU/mL; max 94 mAU/mL), nhóm bệnh nhân xơ gan (median 21 mAU/mL; min 9 mAU/mL; max 62 mAU/mL) cao nhất ở nhóm bệnh nhân HCC (median 238 mAU/mL; min 13 mAU/mL; max 100.000 mAU/mL). Khi so sánh nồng độ DCP giữa các nhóm nghiên cứu có p<0,0001 chỉ ra nhóm bệnh nhân HCC có nồng độ DCP khác biệt có ý nghĩa thống kê với 2 nhóm còn lại. Độ nhạy và độ đặc hiệu xét nghiệm AFP, AFP- L3% và DCP Diện tích dưới đường cong ROC của nồng độ AFP là 0,896>0,5 cho thấy xét nghiệm AFP có giá trị cao trong việc phát hiện HCC trên bệnh nhân viêm gan mạn. Ngưỡng cắt tối ưu được xác định là 11,5 ng/ml của AFP có độ nhạy (70%) và độ đặc hiệu (95%) tốt nhất cho chẩn đoán HCC. Hình 3. Ðường cong ROC cho nồng độ AFP để phân biệt giữa HCC và bệnh gan mạn tính với AUC = 0,896; p < 0,05 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 221 Hình 4. Ðường cong ROC cho tỉ lệ AFP-L3% để phân biệt giữa HCC và bệnh gan mạn tính với AUC = 0,899; p < 0,05 Diện tích dưới đường cong ROC của tỉ lệ AFP‐L3% là 0,899>0,5 cho thấy xét nghiệm AFP‐ L3% có giá trị cao trong việc phát hiện HCC trên bệnh nhân viêm gan mạn. Ngưỡng cắt tối ưu được xác định là 10% của AFP‐L3% có độ nhạy (63%) và độ đặc hiệu (95%) tốt nhất cho chẩn đoán HCC. Hình 5. Ðường cong ROC cho DCP để phân biệt giữa HCC và bệnh gan mạn tính với AUC = 0,886; p < 0,05 Diện tích dưới đường cong ROC của xét nghiệm DCP là 0,886>0,5 cho thấy xét nghiệm DCP có giá trị cao trong việc phát hiện HCC trên bệnh nhân viêm gan mạn. Ngưỡng cắt tối ưu được xác định là 40,5 mAU/mL của DCP có độ nhạy (75%) và độ đặc hiệu (91%) tốt nhất cho chẩn đoán HCC. Hình 6. Ðường cong ROC khi kết hợp các marker để phân biệt giữa HCC và bệnh gan mạn tính Khi kết hợp 3 marker AFP, AFP‐L3% và DCP đã cho diện tích AUC lớn nhất (0,921) với độ nhạy là 98% và độ đặc hiệu 87%. BÀN LUẬN Theo khuyến cáo của Hội nghiên cứu gan châu Á Thái Bình Dương (Asian Pacific Association for the Study of the Liver ‐ APASL) và Mạng lưới ung thư quốc gia Mỹ (National Comprehensive Cancer Network ‐ NCCN) thì bệnh nhân có nguy cơ cao bị ung thư biểu mô tế bào gan cần thực hiện kiểm tra AFP kết hợp siêu âm định kì 6 tháng(1). Người có giá trị AFP‐L3 cao hơn 10% thì tăng gấp 7 lần nguy cơ xuất hiện HCC trong vòng 21 tháng. Từ năm 2008, Hiệp hội gan mật Nhật Bản (Japan Society of Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 222 Hepatology ‐ JSH) đã đưa ra guideline tầm soát HCC bằng cách sử dụng 3 chỉ dấu DCP, AFP và AFP‐L3(7). Trong nghiên cứu của chúng tôi đã xác định tuổi trung bình nhóm bệnh nhân ung thư gan có tuổi trung bình cao nhất (62,56±12,61) so với nhóm bệnh nhân xơ gan (52,85±12,13); nhóm bệnh nhân viêm gan mạn (51,87±13,82). Khi so sánh tuổi trung bình của nhóm HCC chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt so với các nghiên cứu khác trong và ngoài nuớc. Trong nghiên cứu của Lê Minh Huy và cộng sự (2010) là 54,8±13 tuổi(4); Trần Anh Linh (2015) là 70,78±8,46 tuổi(11). Sự khác biệt này phụ thuộc vào địa điểm lấy mẫu của mỗi nghiên cứu nhưng các bệnh nhân HCC đều chủ yếu thuộc lứa tuổi 50‐70 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh của nam giới trong nghiên cứu của chúng tôi cao gấp 4 lần nữ giới điều này củng phù hợp với thực tế cuộc sống vì nam giới tiếp xúc với những yếu tố nguy cơ cao như nhiễm virut viêm gan, lạm dụng rượu bia, hút thuốc Kết quả trên cũng phù hợp với nghiên cứu của Vũ Văn Khiên và cộng sự tỷ lệ nam giới bệnh nhân HCC là 84,4% còn nữ giới 15,6%(12) hay nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Hồng, Nguyễn Văn Thanh nam giới chiếm 81,29% nữ giới chiếm 18,71%(8). Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng ở bệnh nhân có bệnh gan mạn tính, ngưỡng 11,5 ng/ml của AFP có độ nhạy (70%) và độ đặc hiệu (95%) tốt nhất cho chẩn đoán HCC. Giá trị ngưỡng cắt của chúng tôi không quá chênh lệch so với ngưỡng cắt 10 ng/mL có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 68,35% và 81,82% của Park SJ và cộng sự (2017)(9). Đối với AFP‐L3% thì ngưỡng 10% có độ nhạy (63%) và độ đặc hiệu (95%) tốt nhất cho chẩn đoán HCC. Giá trị ngưỡng cắt của chúng tôi tương đương tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với ngưỡng cắt AFP‐L3% là 10% có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 50,63% và 83,12% của Park SJ và cộng sự (2017)(9). Đối với DCP thì ngưỡng 40,5 mAU/mL có độ nhạy (75%) và độ đặc hiệu (91%) tốt nhất cho chẩn đoán HCC. Giá trị ngưỡng cắt của chúng tôi không chênh lệch tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với ngưỡng cắt DCP là 10 mAU/mL có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 70,89% và 70,13% của Park SJ và cộng sự (2017)(9). Kết quả cho thấy khi kết hợp cả 3 marker đã tăng diện tích AUC so với khi sử dụng riêng lẻ các marker tương đồng với kết quả của Lim và cs (2016) khi kết hợp 3 marker thì diện tích AUC là 0,877 so với AUC của AFP (0,765), DCP (0,823), AFP‐L3% (0,755)(6). KẾT LUẬN Nghiên cứu chúng tôi cho thấy sự kết hợp 3 chỉ dấu AFP, AFP‐L3 và DCP giúp nâng cao hiệu quả chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Benson AB et al (2009). NCCN clinical practice guidelines in oncology: hepatobiliary cancers. Journal of the National Comprehensive Cancer Network: JNCCN, 7(4), p. 350. 2. Ette AI et al. (2015). Utility of serum des‐gamma‐ carboxyprothrombin in the diagnosis of hepatocellular carcinoma among Nigerians, a case–control study. BMC gastroenterology, 15(1), p. 113. 3. Farinati F et al. (2006). Diagnostic and Prognostic Role of α‐ Fetoprotein in Hepatocellular Carcinoma: Both or Neither&quest. The American journal of gastroenterology, 101(3), pp. 524‐532. 4. Lê Minh Huy, Hứa Thị Ngọc Hà và Nguyễn Thúy Oanh (2010). Tương quan giữa AFP huyết thanh và các yếu tố tiên lượng khác trong carcinoma tế bào gan. Y học Việt Nam, Chuyên đề giải phẫu bệnh-Tế bào bệnh học, 11: 36‐42. 5. Leerapun A et al (2007). The utility of AFP‐L3% in the diagnosis of hepatocellular carcinoma: evaluation in a US referral population. Clinical gastroenterology and hepatology: the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association, 5(3), p. 394. 6. Lim TS et al. (2016). Combined use of AFP, PIVKA‐II, and AFP‐L3 as tumor markers enhances diagnostic accuracy for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients. Scandinavian journal of gastroenterology, 51(3), pp. 344‐353. 7. Makuuchi M et al. (2008). Development of evidence‐based clinical guidelines for the diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma in Japan. Hepatology Research, 38(1), pp. 37‐51. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 223 8. Nguyễn Thị Vân Hồng, Nguyễn Văn Thanh (2008). Tìm hiểu đặc điểm hình thái học và định lượng Alpha‐Fetoprotein trong chẩn đoán ung thư gan tại khoa tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí nghiên cứu Y học, 53(1), tr 26‐32. 9. Park SJ et al (2017). Usefulness of AFP, AFP‐L3, and PIVKA‐II, and their combinations in diagnosing hepatocellular carcinoma. Medicine, 96(11). 10. Tatarinov, IuS (1963). Detection of embryo‐specific alpha‐ globulin in the blood serum of a patient with primary liver cancer. Voprosy meditsinskoi khimii, 10, pp. 90‐91. 11. Trần Anh Linh (2010). Nghiên cứu nồng độ AFP (Alpha-Feto- Protein) và một số chỉ số hóa sinh trên bệnh nhân ung thư gan đến khám tại Bệnh viện Hữu Nghị, Luận văn thạc sĩ, Hà Nội. 12. Vũ Văn Khiên (1999). Giá trị của AFP và AFP có ái lực với lectin trong chuẩn đoán, theo dõi, và tiên lượng ung thư biểu mô tế bào gan. Luận ấn tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội. 13. World Health Organization, (2013). Globocan 2012: estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide 2012. International Agency for Research on Cancer, WHO. Ngày nhận bài báo: 17/01/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/02/2018 Ngày bài được đăng: 10/05/2018