Nghiên cứu đề kháng insulin ở bệnh nhân bệnh mạch vành cao tuổi không đái tháo đường tại Bệnh viện Thống Nhất

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 55 NGHIÊN CỨU ĐỀ KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH CAO TUỔI KHÔNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT Trang Mộng Hải Yên*, Nguyễn Thị Diệu Hương**, Phạm Hoà Bình***, Nguyễn Văn Trí*** Mở đầu: Đái tháo đường được chứng minh là một yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành cấp với tỉ lệ ngày càng tăng ở người cao tuổi. Bên cạnh đó, kháng insulin là yếu tố chính liên quan dẫn đến đái tháo đường ở người cao tuổi và tỉ lệ này cũng đang tăng lên. Do vậy, việc xác định tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân bệnh mạch vành cao tuổi không đái tháo đường sẽ giúp cho việc phát hiện tình trạng tiền đái tháo đường, và giúp ngăn ngừa xảy ra các biến chứng do đái tháo đường, trong đó có biến cố mạch vành cấp, ở giai đoạn sớm. Mục tiêu: Khảo sát đề kháng insulin ở bệnh nhân bệnh mạch vành cao tuổi không đái tháo đường tại bệnh viện thống nhất. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang mô tả, thực hiện trên 330 bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên và mắc bệnh mạch vành. Giá trị chuẩn của chỉ số kháng insulin HOMA – IR (HOMA: homeostasis model assessment - IR: insulin resistance) dựa vào định nghĩa của tổ chức y tế thế giới 1998, là điểm cắt tứ phân vị cao nhất của tập hợp giá trị HOMA IR, xác định từ nhóm cá thể chuẩn là 117 người ở độ tuổi từ 25 đến 40 tuổi, khoẻ mạnh. Kết quả: Nhóm nghiên cứu gồm 330 bệnh nhân (63% nam và 37% nữ). Giá trị có được từ xác định điểm cắt tứ phân vị cao nhất giá trị HOMA IR của nhóm chuẩn là HOMA-IR 75 = 2,2. Tỉ lệ tăng kháng insulin của nhóm nghiên cứu là 50,9%, tỉ lệ tăng kháng insulin ở các nhóm yếu tố nguy cơ tăng huyết áp là 53,28%; rối loạn lipid máu là 53,51% (166/370), béo phì là 81,82%, có chỉ số WHR cao là 61,63%. Qua phân tích mối liên quan nhận thấy nguy cơ tăng đề kháng insulin tăng lên 2,3 lần nếu bị rối loạn lipid máu chung (p=0,002; OR=2,3; CI95% = 1,35 – 3,85); 1,83 lần nếu bị tăng triglycerid máu (p=0,008; OR=1,83; I95% = 1,18 – 2,86); 7,4 lần nếu chỉ số BMI trên 23 (béo phì) (p < 0,001; OR=7,4; CI95% = 3,82 – 8,62); 2,49 lần nếu chỉ số WHR tăng (p=0,000; OR=2,49; CI95% = 1,6 – 3,87). Kết luận: Như vậy, trong nghiên cứu này, tình trạng tăng kháng insulin có nguy cơ tăng lên trên các đối tượng bệnh nhân bệnh mạch vành từ 65 tuổi trở lên mắc rối loạn lipid máu, tăng triglycerid máu, béo phì (BMI >23), tăng chỉ số eo hông (WHR). Từ khoá: kháng insulin, đái tháo đường, bệnh mạch vành, người cao tuổi ABSTRACT INSULIN RESISTANCE IN NON DIABETES ELDERLY WITH CORONARY ARTERY DISEASES AT THONG NHAT HOSPITAL Trang Mong Hai Yen, Nguyen Thi Dieu Huong, Pham Hoa Binh, Nguyen Van Tri * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 55 - 60 Backgrounds: Diabetes is proven as a risk factor of acute coronary disease (ACS). Going with the rate of eldely increasing, the morbidity of ACS. Besides, Insulin resistance is concerned as a major factor causing diabetes mellitus type 2 in old person whose morbidity is increasing these days. Finding out the Increasing Insulin resistance situation in non-diabetes patient with coronary artery disease will be helpful in discovering pre- diabetes, therefore preventing complications of diabetes, in which including ACS, in early stages of diseases. *Bệnh viện Thống Nhất, **Đại học Y tế công cộng Hà Nội, ***Bộ môn Lão khoa-Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: BS. Trang Mộng Hải Yên Email: trangmonghaiyen@gmail.com ĐT: 0908060098 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 56 Objectives: To determine insulin resistance in non diabetes elderly with coronary artery diseases at Thong Nhat hospital. Methods: A cross-sectional study involved in 330 subjects aged (63% males and 37% females) over 65 year olds with coronary artery disease and non - diabetes due to ADA 2015 criteria. According to the definition of the WHO in 1998, the meaningful cutting point of HOMA IR to indicate the sistuation of increasing insulin resistance is defined at the highest quartiles of HOMA-IR of set including normal people from 25 – 40 ages (175 people). Results: cutting point of HOMA-IR is 2,2. The percentage of increasing insulin resistance identifying by HOMA-IR index is 50.9% (in study group), 53.28% in hypertension group, 53.51% in lipidemia disorder group, 81.82% in obesity group and 61.63% in hyper WHR. We found out that the risk of having hyper insulin resistance in elderly would be 2,3 times higher in patients with lipidemia disorder (p=0.002; OR=2.3; CI95% = 1.35 – 3.85); 1.83 times higher in patients with hyper triglycemia (p=0.008; OR=1.83; I95% = 1.18 – 2.86), 7.4 times higher in patients having BMI over 23 (p= 0.00; OR=7,4; CI95% = 3.82 – 8.62) and 2.49 times higher in patients with high WHR (p=0.00; OR=2.49; CI95% = 1.6 – 3.87). Conclusions: In this study, the risk of having hyper insulin resistance will increase in patients who have lipidemia disorder, hyper triglycemia, obesity with BMI over 23 and high WHR. Keywords: insulin resistance, diabetes, elderly, coronary artery disease MỞ ĐẦU Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ cao nhồi máu cơ tim. Trên đối tượng bệnh nhân cao tuổi, mắc đái tháo đường gây nguy cơ nhồi máu cơ tim tương đương với việc đã bị nhồi máu cơ tim trước đây. Như vậy khi bệnh nhân bệnh mạch vành cao tuổi mắc đái tháo đường thì đồng nghĩa với việc nguy cơ biến cố tim mạch trong tương lai là rất cao. Trong khi đó, tăng đề kháng insulin được coi là một trong các cơ chế chính gây bệnh đái tháo đường týp 2 và ngày càng tăng cao ở người cao tuổi(1,16). Việc phát hiện tình trạng tăng kháng insulin ở những bệnh nhân bệnh mạch vành cao tuổi Việt Nam sẽ giúp có chiến lược phát hiện tình trạng đái tháo đường tiềm ẩn từ đó có thể can thiệp sớm đến các yếu tố nguy cơ để hạn chế việc mắc đái tháo đường trong tương lai, đồng thời giảm nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch trên đối tượng bệnh nhân này. Đó là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát đề kháng insulin ở bệnh nhân bệnh mạch vành cao tuổi không đái tháo đường tại bệnh viện thống nhất”. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang mô tả, thực hiện trên 330 bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, được chẩn đoán mắc bệnh mạch vành dựa vào kết quả chụp DSA mạch vành, hoặc có tiền sử nhồi máu cơ tim, hoặc có tiền sử nong đặt stent, bắc cầu mạch vành trước đây, và được xác định không mắc đái tháo đường tại thời điểm nghiên cứu dựa vào các yếu tố là chưa được chẩn đoán hay điều trị đái tháo đường, có chỉ số đường huyết đói < 7mmol/L và HbA1c < 6,5%. Giá trị chuẩn của chỉ số kháng insulin HOMA – IR (HOMA: homeostasis model assessment - IR: insulin resistance) dựa vào định nghĩa của tổ chức y tế thế giới 1998 (9), là điểm cắt tứ phân vị cao nhất của tập hợp giá trị HOMA IR, xác định từ nhóm cá thể chuẩn là 117 người ở độ tuổi từ 20 đến 40 tuổi, khoẻ mạnh được chọn từ các cán bộ công nhân viên của BV Thống Nhất, Được kiểm tra sức khỏe định kỳ, tổng quát với kết quả sức khỏe loại I. Chỉ số HOMA - IR được tính theo công thức: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 57 Đối tượng nghiên cứu không đang mắc các bệnh lý: suy tim, suy gan, suy thận nặng, suy kiệt nặng, đang mắc các bệnh ác tính; không đang trong bệnh cảnh cấp tính như nhiễm khuẩn huyết, hôn mê do chuyển hóa hay do một nguyên nhân khác ví dụ như đang sử dụng một số thuốc ảnh hưởng đến chức nặng tế bào β, độ nhạy insulin như corticoid, bệnh nhân mắc các bệnh như to đầu chi, Cushing do thuốc, cường giáp. Các đối tượng thuộc nhóm nghiên cứu và nhóm tham chiếu sẽ được thực hiện lấy các chỉ số trong nghiên cứu bao gồm: tuổi, giới, đo chỉ số chiều cao, cân nặng, vòng bụng, vòng mông, huyết áp (đo và bệnh sử), đường huyết máu lúc đói, HbA1c, cholesterol máu, Tryglycerid máu, HDL-cholesterol máu, LDL-cholesterol máu, tình trạng rối loạn lipid máu (bệnh sử). Từ các kết quả có được sẽ thực hiện tính chỉ số HOMA-IR để từ đó tính tỉ lệ tăng kháng insulin ở nhóm nghiên cứu cũng như tìm các mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với tình trạng tăng kháng insulin ở nhóm nghiên cứu. Để đảm bảo tính chính xác, mỗi bệnh nhân với tình trạng bệnh cụ thể chỉ được chọn duy nhất 1 lần trong suốt thời gian nghiên cứu. KẾT QUẢ Nhóm nghiên cứu gồm 330 bệnh nhân với 63% nam và 37% nữ, độ tuổi trung bình là 70,81 ± 6,63, trong đó, trên 80 tuổi chiếm 11,8%. Giá trị có được từ xác định điểm cắt tứ phân vị cao nhất giá trị HOMA IR của nhóm tham chiếu là HOMA-IR 75 = 2,2 Bảng 1: giá trị HOMA - IR của nhóm nghiên cứu và nhóm tham chiếu Chỉ số HOMA IR Nhóm NC (N = 330) Nhóm TC (n=117) Trung bình 2,23±1,55 1,54 ± 1,07 Tứ phân vị 75 2,2 Trung vị 2,49 1,8 Tăng kháng insulin 168 (50,9%) 29 (25%) Không tăng kháng 162 (49,1%) 88 (75%) So sánh HOMA – IR của từng cá thể trong nhóm NCT, chúng tôi xác định được tình trạng kháng insulin của cá thể. Cụ thể là, tỉ lệ đối tượng có tình trạng tăng kháng insulin trong nhóm nghiên cứu là 50,9%. Bảng 2: Mối liên quan giữa tình trạng tăng kháng insulin với tuổi - giới Yếu tố Tăng kháng (N/%) Không tăng kháng (N/%) P Nhóm tuổi 168 (100,0) 162 (100,0) > 0,05 60 – 60 80 (47,6) 65 (40,1) 70 – 79 70 (41,7) 76 (46,9) > 80 18(10,7) 21 (13) Nam 98 (47,12) 110 (52,88) > 0,05 Nữ 70 (57,38) 52 (42,62) Trong nghiên cứu của chúng tôi, sự khác biệt về tăng kháng insulin theo phân lớp tuổi cũng như giới tính không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Điều này cho thấy, ở bệnh nhân cao tuổi cần tầm soát tình trạng tăng kháng insulin ở mọi đối tượng bất kể độ tuổi hay giới. Khi đánh giá mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ với tình trạng tăng kháng insulin, kết quả cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa tình trạng tăng kháng insulin và tình trạng BP cũng như béo bụng, theo đó, BP làm tăng nguy cơ tăng kháng insulin gấp 7,4 lần và béo bụng làm tăng nguy cơ tăng kháng insulin 2,49 lần. Bảng 3: Mối liên quan giữa tình trạng tăng kháng insulin với các yếu tố nguy cơ Đặc tính Tăng HOMA IR p OR Có (n = 168) Không (n = 162) THA Có Không 146 22 128 34 0,136 RLLP chung Có Không 122 46 106 56 0,002 2,3 (1,35 – 3,85) Béo phì Có Không 81 87 18 144 0,00 7,40 (3,82 – 8,62) WHR tăng Có Không 106 62 66 96 0,00 2,49 (1,6 – 3,87) BÀN LUẬN Mối liên quan giữa tình trạng BP và ĐTĐ típ 2 đã được nhận thấy từ nhiều thập kỷ nay, và yếu tố chính cho mối liên quan này chính là tình trạng đề kháng insulin. Hiện nay, tình trạng kháng insulin đã trở thành vấn đề quan Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 58 tâm có tính thời sự trong các công trình nghiên cứu vì vai trò mấu chốt trong vòng xoắn bệnh lý ĐTĐ, BP, THA, RLLP máu, bệnh lý tim mạch, đột quỵ não(13). Một số nghiên cứu thế giới và tại Việt Nam trong những năm gần đây cũng đã sử dụng HOMA - IR để xác định tình trạng kháng insulin trên đối tượng nghiên cứu như của tác giả Hoàng Mạnh(6), Nguyễn Văn Quýnh(12), Bonora E.(3). Tuy nhiên giá trị HOMA - IR của nhóm tham chiếu cũng như của nhóm nghiên cứu ở 2 nghiên cứu này khác với nghiên cứu của chúng tôi. Bảng 4: Mối liên quan giữa tình trạng tăng kháng insulin với các đặc điểm RLLP máu Đặc tính Tăng HOMA IR p OR Có (n = 168) Không (n = 162) Tăng Cholesterol Có Không 50 118 51 111 0,811 Tăng Triglyceride Có Không 85 83 58 104 0,008 1,83 (1,18 – 2,86) Giảm HDL – cholesterol Có Không 20 148 22 140 0,742 Tăng LDL - Cholesterol Có Không 39 49 129 113 0,171 Không những thế, khi so sánh với tác giả Hoàng Mạnh là nghiên cứu có chỉ số HOMA - IR có thể thể xem là gần tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi, thì tỉ lệ tăng kháng insulin HOMA IR là 33,3%(6). Tỷ lệ kháng insulin trong nghiên cứu này cao hơn nghiên cứu của Hoàng Mạnh là vì Hoàng Mạnh nghiên cứu trên nhóm NCT nói chung, còn chúng tôi nghiên cứu trên nhóm NCT BMV có yếu tố nguy cơ đái tháo đường. Trong hội nghị của Hội Bác sỹ nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ (AAC) 2002 có đề cập đến tình trạng kháng insulin và các nghiên cứu như The San Antonio Heart Study(4) mẫu nghiên cứu cắt ngang gồm 3000 người cho thấy có liên quan tuyến tính giữa nồng độ insulin máu lúc đói và khối mỡ cơ thể và Ở người BP có nguy cơ kháng insulin tăng gấp 3 lần. Anoop Misra và Naval K. Wikram (2002)(10) nghiên cứu trên nhóm người Ấn Độ chỉ ra rằng BP là yếu tố quan trọng nhất dẫn đến tình trạng kháng insulin, tăng 1/3 lần so với cân nặng lý tưởng sẽ làm giảm đến 40% hoạt động của insulin. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả khác Hoàng Mạnh(6) và Nguyễn Văn Quýnh(12) là tăng tỷ lệ kháng insulin giữa tăng WHR so với nhóm không tăng WHR có ý nghĩa thống kê. Chỉ số Triglycerid tăng chủ yếu do chế độ dư thừa tinh bột, carbonhydrat, từ đó, Triglycerid được tạo ra nhiều trong máu và đây cũng là tình trạng rối loạn thường gặp ở BN ĐTĐ. Tình trạng rối loạn dung nạp glucose được xem như là sự báo động cho nguy cơ mắc ĐTĐ cao trong tương lai. Khi tình trạng tăng kháng insulin xảy ra thì lại đóng vai trò là nguyên nhân gây tăng glucose máu. Từ đó tăng lượt acid béo đổ về gan làm gia tăng sự tổng hợp VLDL-cholesterol và các lipoprotein có chứa apolipoprotein B của insulin đồng thời những BN tăng glucose máu đều có sự khiếm khuyết về sự thanh thải VLDL – cholesterol do hoạt tính của các men lipoprotein lipase và hepatic lipase cũng giảm trên các BN tăng kháng insulin và hậu quả là dẫn đến tình trạng RLLP máu. Và cứ như thế, như một vòng xoắn bệnh lý, RLLP máu – tăng kháng insulin – tăng glucose trong máu sẽ ngày càng làm tăng nặng thêm lẫn nhau ở BN. Trong những năm trở lại, có một số nghiên cứu đã công bố thực hiện sử dụng HOMA – IR để đánh giá giá trị tiên đoán mắc bệnh mạch vành cũng như nguy cơ diễn tiến đái tháo đường. Cụ thể như trong bảng 5. Bên cạnh đó cũng đã có một số nghiên cứu khác đánh giá giá trị của HOMA IR trong việc kiểm soát bệnh ĐTĐ nhằm phòng ngừa bệnh lý tim mạch như trong bảng 6. Như vậy, mặc dù được biết đến từ năm 1985, nhưng HOMA IR vẫn chưa thật sự được sử dụng trên lâm sàng để đánh giá hiệu quả điều trị. Cho đến gần đây, khi y học phòng ngừa ngày Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 59 càng được chú trọng đặc biệt trong dự phòng ĐTĐ và các biến cố tim mạch bao gồm bệnh lý tim mạch mạn tính và cấp tính (NMCT, đột quỵ) và đường máu đói ngày càng chứng tỏ giá trị dự báo không cao thì HOMA IR bắt đầu được quan tâm và bước đầu được đưa vào sử dụng trong lâm sàng vì những giá trị tiên lượng có được qua các nghiên cứu. Bảng 5: Các NC về giá trị HOMA IR trong tiên đoán BMV Tác giả Cỡ mẫu Đối tượng NC Kết quả đạt được Gayoso-Diz (5) , 2013 2459 Người lớn ngẫu nhiên trong cộng đồng Tìm điểm cắt tiên đoán của HOMA IR để đánh giá BN nguy cơ cao tim mạch chuyển hoá. Chittaranjan SY (17) , 2015 357 Trẻ em 8t (đoàn hệ tiến cứu đến 21 tuổi) HOMA IR tăng có liên quan nguy cơ BMV cần can thiệp kiểm soát để giảm tần suất bệnh tim mạch Bonora E (3) , 2002 1326 BN ĐTĐ HOMA IR là yếu tố tiên đoán độc lập bệnh mạch vành ở BN đái tháo đường Jorgen Jeppesen (7) , 2007 2493 Bệnh nhân không có BMV ngẫu nhiên trong cộng đồng HOMA IR là yếu tố tiên đoán độc lập BMV ở BN ĐTĐ Bảng 6: Các NC về giá trị HOMA IR trong tiên đoán mắc ĐTĐ Tác giả Cỡ mẫu Đối tượng NC Kết quả đạt được Okita K (14) , 2013 19 BN ĐTĐ kiểm soát đường huyết kém điều trị bằng insulin HOMA IR là công cụ đánh giá hiệu quả độ nhạy insulin trên BN ĐTĐ Purohit A (15) , 2015 50 – NC bệnh chứng BN ĐTĐ mới phát hiện HOMA IR cao hơn ở Bn ĐTĐ Morimoto A. (11) , 2015 2209 – NC đoàn hệ BN không ĐTĐ Tăng HOMA IR có liên quan mạnh với việc bị ĐTĐ Barseem NA (2) , 2015 60 Trẻ em và trẻ vị thành niên HOMA IR là phương tiên dự báo đáng tin cậy cho ĐTĐ 2 ở trẻ vị thành niên béo phì và là công cụ phòng ngừa và theo dõi điều trị hiệu quả Kumru P (8) , 2016 333 Thai phụ nguy cơ thấp Yếu tố tiên lượng độc lập với nguy cơ ĐTĐ thai kì KẾT LUẬN Qua nghiên cứu thực hiện trên 330 bệnh nhân cao tuổi không đái tháo đường mắc bệnh mạch vành và 117 người khỏe mạnh từ 25 - 40 tuổi để xác định các chỉ số HOMA - IR, chúng tôi rút ra được la tỉ lệ đề kháng insulin ở BN BMV cao tuổi không ĐTĐ cao (50,9%), do đó cần quan tâm đến việc điều trị dự phòng ĐTĐ như kiểm soát tình trạng RLLP đặc biệt là tăng TGR, béo phì, béo bụng. Bên cạnh đó, ở BN BMV cao tuổi không ĐTĐ nhưng có các YTNC trên thì nên được tầm soát chỉ số HOMA IR để phòng ngừa ĐTĐ mới cho BN. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Diabetes Association (2016), “Standards of Medical Care in Diabetes – 2016”. Diabetes Care, Vol. 34 (1), pp. S13 2. Barseem NA, et al (2015), “Homeostatic model assessment of insulin resistance as a predictor of metabolic syndrome: Consequence of obesity in children and adolescent”, Egyptian Pediatric Association, Elsevier, Vol 63, Issue 1, Pages 19-24 3. Bonora E et al (2002), “HOMA-Estimated Insulin Resitance is an Independent Predictor of cacdiovascular disease type 2 Diabetic Subjects: prospective data from the verona Diabetes complications Study’’. Diabetes Care, Volume 25(7), pp.1135-1141 4. Edwards KL, Burchfiel CM, et al (1998), “Factor of the Insulin Resistance Syndrome in Non Diabetic and Diabetic Elderly Japanese – American Men”, American Journal of Epidemiology, Vol 147, No 5, 441-447. 5. Gayoso-Diz, et al (2013), “Insulin resistance (HOMA-IR) cut-off values and the metabolic syndrome in a general adult population: effect of gender and age: EPIRCE cross-sectional study”, BMC Endocrine Disorder. 6. Hoàng Mạnh (2011), “Đánh giá tình trạng kháng insulin và chức năng tế bào beta ở người cao tuổi đến khám tại bệnh viện Thống Nhất”. Luận văn bác sĩ chuyên khoa II. 7. Jeppesen J, et al (2007), “Insulin resistance, the metabolic syndrome and Risk of Incident Cardiovascular Disease”, J Am Coll Cardiol; 49:2112–9 8. Kumru P, et al (2016), “Prediction of gestational diabetes mellitus at first trimester in low-risk pregnancies”, Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology, 55, 815-820 9. Lethtovirta M, Kaprio J, Forsblom C, et al (2000), "Insulin sensitivity and insulin secretion in monozygotic and dizygotic twins", Diabetologia, 43: pp 285 – 293 10. Misra A, Wikram NK (2002), “Insulin resistance syndom and Asian Indians”. Current Science, Vol 83, No. 12, pp. 14 – 84 11. Morimoto A, et al (2014), Plos one tenth anniversary, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0105827 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 60 12. Nguyễn Văn Quýnh và cộng sự (2007), “Nghiên cứu tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2”. Đề tài cấp Bộ Quốc Phòng. 13. Nguyễn Văn Tân (2010), “Béo phì và hội chứng chuyển hoá ở người cao tuổi”. Tạp chí Tim mạch học - hoc/445-beo-phi-va-hi-chng-chuyn-hoa-ngi-cao-tui.html 28. 14. Okita K, et al (2013), “Homeostasis model assessment of insulin resistance for evaluating insulin sensitivity in patients with type 2 diabetes on insulin therapy”, Endocrine Journal, 60 (3), 283-290 15. Purohit A, et al (2015), “Study of Insulin Resistance in Type 2 Diabetes Mallitus by Homa-IR Score”, International Journal of Medical Research and Review, January - February, Vol 3/ Issue 1. ISSN 2321-127X 16. Ủy ban quốc gia người cao tuổi Việt Nam (2010), Viet- Nam-se-tăng-dot-bien/200812/2477.vnplus. 17. Yajnik CS, et al (2015), “Higher glucose, insulin and insulin resistance (HOMA-IR) in childhood predict adverse cardiovascular risk in early adulthood: the Pune Children’s Study”, Diabetologia. 58:1626–1636 Ngày nhận bài báo: 18/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/3/2018