Nghiên cứu đặc điểm và tiên lượng ngắn hạn hội chứng động mạch vành cấp ở bệnh nhân nữ cao tuổi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 22 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VÀ TIÊN LƯỢNG NGẮN HẠN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Ở BỆNH NHÂN NỮ CAO TUỔI Nguyễn Thị Mộc Trân*, Nguyễn Văn Tân** TÓM TẮT Mở đầu: đặc điểm và tiên lượng ngắn hạn của hội chứng động mạch vành cấp (HCĐMVC) trên bệnh nhân nữ giới cao tuổi chưa được nghiên cứu rõ. Mục tiêu nghiên cứu: khảo sát đặc điểm hội chứng động mạch vành cấp và tiên lượng ngắn hạn của phương pháp can thiệp mạch vành qua da trên bệnh nhân nữ cao tuổi. Đối tượng nghiên cứu: 51 bệnh nhân nữ cao tuổi (≥ 60 tuổi) bị hội chứng động mạch vành cấp (HCĐMVC) được can thiệp mạch vành qua da (CTMVQD) tại khoa Tim mạch Cấp cứu và Can thiệp Bệnh viện Thống Nhất từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 01 năm 2017. Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang, mô tả và theo dõi dọc. Kết quả: Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 74,3±7,7 tuổi, chủ yếu ở độ tuổi 60-74 (49%) và 75-84 tuổi (39,2%). Yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch thường gặp nhất là tăng huyết áp (THA) 86,3%, rối loạn lipid máu (RLLM) 72,5% và đái tháo đường (ĐTĐ) 43,1%, chiếm tỷ lệ thấp hơn là béo phì (21,5%) và hút thuốc lá (3,9%). Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (NMCTC-STCL) chiếm phần lớn (43,1%), kế đến là NMCTC không có STCL (35,3%) và đau thắt ngực không ổn định (21,6%). Triệu chứng đau ngực điển hình chiếm 62,8%, đau ngực không điển hình 33,3% và 3,9% không có đau ngực. Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được CTMVQD, trong đó 51% trường hợp được can thiệp cấp cứu và 49% trường hợp được can thiệp chương trình. Tỷ lệ tử vong nội viện là 5,9%, chủ yếu ở bệnh nhân NMCTC- STCL (9,1%) và bệnh nhân ≥ 85 tuổi (16,7%). Biến cố tim mạch nặng trong vòng 6 tháng sau can thiệp chiếm tỷ lệ 19,6%, trong đó tử vong do mọi nguyên nhân chiếm 17,6% và đột quị chiếm 2%. Kết luận: NMCT cấp STCL (43,1%) và NMCTC không có STCL (35,3%) thường gặp ở bệnh nhân nữ giới cao tuổi trải qua CTMVQD. Triệu chứng đau ngực điển hình chiếm 62,8% và đau ngực không điển hình cũng chiếm tỉ lệ tương đối cao (33,3%). Tỉ lệ tử vong nội viện sau CTMVQD tương đối thấp (5,9%), tuy nhiên, sau 6 tháng theo dõi tỉ lệ tử vong tăng gấp 3 lần (17,6%). Từ khoá: hội chứng động mạch vành cấp, nhồi máu cơ tim, nữ giới cao tuổi ABSTRACT CHARACTERISTICS AND SHORT – TERM OUTCOME OF ACUTE CORONARY SYNDROME IN ELDERLY FEMALE PATIENTS Nguyen Thi Moc Tran, Nguyen Van Tan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 22 - 29 Background: Characteristics and short-term outcome of acute coronary syndrome in elderly female patients are not well studied. Objectives: To study characteristics and short-outcome in elderly female patients with acute coronary syndrome experienced percutaneous coronary intervention (PCI). Subjects: 51 elderly female patients with acute coronary syndrome admitted to the department of * Bệnh viện Thống Nhất TP.HCM, ** Bộ môn Lão khoa – Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Mộc Trân ĐT: 0945424022 Email: nguyenmoctran@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 23 intervention cardiology at Thong Nhat hospital from January, 2016 to January, 2017. Methods: Cross-sectional descriptive and longitudinal study. Results: Average age was 74.3±7.7. There were 49% patients from 60-74 years old and 39.2% from 75-84 years old. Cardiovascular risk factors included hypertension (86.3%), dislipidemia (72.5%), diabetes mellitus (43.1%), obesity (21.5%), current smoker (3.9%). They had higher ST segment elevation myocardial infarction (43.1%) than non-ST segment elevation myocardial infarction (35.3%) and unstable angina (21.6%). About 62.8% patients had typical chest pain, 33.3% with atypical chest pain and 3.9% without chest pain symptom. All of patients had PCI with the equal percent of emergent and elective intervention strategy. In-hospital mortality rate was relatively low (5,9%), major adverse cardiovascular events within 6 months was 19.6% included death for all causes (17,6%) and stroke (2%). Conclusions: STEMI and NSTEMI were common in elderly female patients who experienced PCI. Symptoms of chest pain typically account for 62.8% and atypical chest pain also accounts for a relatively high rate (33.3%). In-patient mortality after PCI was relatively low (5.9%); however, after 6 months of follow-up, the death rate increased three times (17.6%). Keywords: acute coronary syndrome, myocardial infarction, elderly female patients MỞ ĐẦU Hiện nay bệnh động mạch vành (ĐMV) là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong trên thế giới, với hơn 4,5 triệu trường hợp tử vong mỗi năm, chiếm tỷ lệ khoảng 35,2%, trong đó HCĐMVC đứng hàng đầu(11). Trong khi tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch ở nam đang có xu hướng giảm trong thập kỷ qua thì tỉ lệ tử vong ở nữ vẫn tiếp tục tăng lên mỗi năm(10). Với sự gia tăng của tuổi thọ thì tuổi trung bình của bệnh nhân HCĐMVC đang ngày càng tăng lên. Cao tuổi là yếu tố dự đoán tử vong ở bệnh nhân NMCTC(20). Khoảng 1/3 phụ nữ trên 65 tuổi mắc bệnh động mạch vành(12). Càng cao tuổi thì tỉ lệ bệnh nhân nữ mắc HCĐMVC càng gia tăng: 17% trường hợp đối với < 55 tuổi, tăng lên 56% khi tuổi ≥ 85(20). Triệu chứng bệnh động mạch vành cấp ở bệnh nhân nữ cao tuổi thường không điển hình nên dễ bị bỏ sót(4, 12). Bệnh nhân NMCTC càng lớn tuổi càng ít được sử dụng các phương pháp điều trị xâm lấn. Trong đó, bệnh nhân nữ ít được điều trị CTMVQD hơn so với nam giới(Error! Reference source not found., 20). Những công trình nghiên cứu trước đây cho thấy can thiệp xâm lấn trên bệnh nhân nữ có HCĐMVC thường mang lại lợi ích thấp hơn so với nam giới. Tuy nhiên, nghiên cứu ở Ý năm 2015 cho thấy những bệnh nhân nữ không được can thiệp động mạch vành thì tỉ lệ tử vong cao gấp 3 lần tại thời điểm nhập viện cũng như sau 1 năm(Error! Reference source not found.). Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu về HCĐMVC ở bệnh nhân cao tuổi, đặc biệt là nữ giới còn chưa được quan tâm nhiều, nên đề tài được thực hiện nhằm hai mục tiêu chính: khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân nữ cao tuổi có hội chứng động mạch vành cấp và đánh giá hiệu quả ngắn hạn của CTMVQD trên bệnh nhân nữ cao tuổi có HCĐMVC. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân nữ ≥ 60 tuổi bị hội chứng động mạch vành cấp có chỉ định chụp động mạch vành qua da có thuốc cản quang nhập khoa Tim mạch Cấp cứu và Can thiệp của bệnh viện Thống Nhất trong thời gian từ tháng 1 năm 2016 đến tháng 1 năm 2017. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả và theo dõi dọc. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 24 Cỡ mẫu Dùng công thức ước lượng 1 tỷ lệ: n = Trong đó: α = 0,05 Z(1- α/2 )= 1,96 (khoảng tin cậy 95%). d: sai số cho phép, chọn d = 0,15. p: tỷ lệ bệnh nhân nữ cao tuổi mắc hội chứng động mạch vành cấp. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Tâm(19), chọn p = 0,24. Thay vào công thức trên, tính được n = 32 (bệnh nhân). Thực tế nghiên cứu này thu nhận được 51 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn đưa vào. Các bước tiến hành nghiên cứu Tất cả bệnh nhân nhập viện được hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng cẩn thận. Các đặc điểm lâm sàng, bệnh đi kèm được ghi nhận. Xét nghiệm men tim troponin T được thử 3 lần (lần 1 lúc nhập viện, lần 2 sau 6-12 giờ và lần 3 sau 24 giờ). Các xét nghiệm như công thức máu và sinh hóa như chức năng thận (urê, creatinin), đường huyết, biland lipid máu, men gan (SGOT, SGPT) cũng được ghi nhận. Kết quả chụp động mạch vành (ĐMV) qua da có cản quang cũng được ghi nhận. Các bệnh nhân nếu có chỉ định sẽ được chụp ĐMV tại phòng thông tim can thiệp của bệnh viện Thống Nhất bằng hệ thống máy GE (phiên bản 2015) với kỹ thuật chọc mạch bằng phương pháp Seldinger qua đường động mạch đùi hoặc quay. Cách tính tổn thương ĐMV bằng phần mềm QCA cài đặt sẳn trong máy. Được gọi là tổn thương có ý nghĩa khi hẹp ≥ 50% đường kính thân chung ĐMV trái hoặc ≥ 70% đường kính của 3 nhánh chính ĐMV (động mạch xuống trước trái, động mạch vành mũ, động mạch vành phải). Hình thái tổn thương động mạch vành được phân loại theo Trường Môn Tim/ Hội Tim Hoa Kỳ. NMCT cấp được định nghĩa theo tiêu chuẩn của Trường Môn Tim/ Hội Tim Hoa Kỳ, Hội Tim Châu Âu và Liên đoàn Tim thế giới năm 2012(22, 23, 24). Các bệnh nhân cũng được phân loại thành NMCT cấp có ST chênh lên và không có ST chênh lên và cơn đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ). Những bệnh nhân HCĐMVC được chia thành 2 nhóm: được CTMVQD sớm (≤ 24 giờ đầu sau khi nhập viện) và CTMVQD chương trình (> 24 giờ sau khi nhập viện). Các biến cố trong thời gian nằm viện và tại thời điểm 6 tháng được ghi nhận ở tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Phân tích thống kê: các dữ liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0. Các biến liên tục được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, biến phân loại được trình bày dưới dạng tỉ lệ %; phép kiểm chi bình phương được dùng để so sánh giữa các biến phân loại. Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. Đây là nghiên cứu quan sát, không can thiệp vào quá trình điều trị nên không vi phạm về mặt y đức. KẾT QUẢ Bệnh nhân trong nghiên cứu chủ yếu từ 60- 84 tuổi, bệnh nhân rất cao tuổi (≥ 85 tuổi) chiếm tỉ lệ thấp. Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu đều có yếu tố nguy cơ tim mạch là tăng huyết áp (86,3%), rối loạn lipid máu (72,5%), ĐTĐ típ 2 (43,1%) và các yếu tố khác như béo phì, hút thuốc lá lần lượt chiếm tỉ lệ thấp hơn là 21,5% và 3,9%. Thể bệnh NMCT cấp STCL chiếm tỉ lệ cao 43,1%, kế đến là NMCT cấp KSTCL 35,3% và ĐTNKÔĐ 21,6%. Trong đó bệnh nhân có cơn đau ngực điển hình chiếm tỉ lệ cao 62,8%; bệnh nhân không có triệu chứng đau ngực chiếm tỉ lệ thấp 3,9%. Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được CTMVQD với tỉ lệ can thiệp sớm và chương trình gần tương đương nhau (51% so với 49%) (bảng 1). Bảng 1: Một số đặc điểm lâm sàng HCĐMVC ở bệnh nhân nữ cao tuổi n Tỉ lệ (%) Tuổi 60-74 75-84 25 20 49,0 39,2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 25 n Tỉ lệ (%) ≥ 85 6 11,8 Yếu tố nguy cơ tim mạch Tăng huyết áp Đái tháo đường típ 2 Rối loạn lipid máu Béo phì Hút thuốc lá 44 22 37 11 2 86,3 43,1 72,5 21,5 3,9 Thể bệnh HCĐMVC NMCT cấp STCL NMCT cấp KSTCL ĐTNKÔĐ 22 18 11 43,1 35,3 21,6 Đặc điểm đau ngực Điển hình Không điển hình Không đau ngực 32 17 2 62,8 33,3 3,9 Tình huống can thiệp Cấp cứu Chương trình 26 25 51,0 49,0 Bảng 2. Giá trị một số cận lâm sàng trước và sau can thiệp Cận lâm sàng Trung vị (khoảng tứ phân vị) (Nhập viện) Trung vị (khoảng tứ phân vị ) (Sau can thiệp) TnT-hs (pg/mL) 93,9 (14,3-465,4) 180 (29,9-2017) CK-MB (U/L) 19 (13-45) 16 (12-35) Glucose (mmol/L) 7,8 (5,7-11,6) 6,5 (5,6-8,0) Urê (mmol/L) 5,4 (4,3-6,5) 5 (3,8-7,7) Creatinin (µmol/L) 83 (64-104) 80 (66-101) eGFR (ml/phút) 61 (48,4-61) 61 (48,1-63,7) EF (%) 55,6 (44-68) Bảng 3. Đặc điểm tổn thương động mạch vành n Tỉ lệ (%) Số nhánh ĐMV bị tổn thương có ý nghĩa 1 nhánh 2 nhánh 3 nhánh Thân chung ĐMV trái 11 23 17 0 21,6 45,1 33,3 0 Hình thái tổn thương ĐMV Động mạch liên thất trước 44 86,3 Típ A Típ B1 Típ B2 Típ C 1 15 18 10 2,3 34,1 40,9 22,7 Động mạch vành mũ 31 60,8 Típ A Típ B1 Típ B2 Típ C 5 11 9 6 16,1 35,5 29,0 19,4 Động mạch vành phải 35 68,6 Típ A 1 2,9 n Tỉ lệ (%) Típ B1 Típ B2 Típ C 7 23 4 20,0 65,7 11,4 Số nhánh ĐMV tổn thương gặp nhiều nhất là 2 nhánh (45,1%). Trong đó, típ tổn thương thường gặp nhất của nhánh LAD và RCA là típ B2 (40,9% và 65,%), nhánh LCx là típ B1 (35,5%). Típ A là kiểu tổn thương nhẹ, chiếm tỷ lệ thấp hơn các kiểu tổn thương khác (bảng 3). Bảng 4. Tỷ lệ sống còn trong thời gan nằm viện theo phân bố tuổi và thể bệnh HCĐMVC Sống n (%) Tử vong n (%) Chung 48 (94,1) 3 (5,9) Tuổi 60-74 75-84 ≥ 85 25 (100) 18 (90) 5 (83,3) 0 2 (10) 1 (16,7) Thể bệnh HCĐMVC NMCT cấp STCL NMCT cấp KSTCL ĐTNKÔĐ 20 (90,9) 17 (94,4) 11 (100) 2 (9,1) 1 (5,6) 0 Tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện là 5,9%. Bệnh nhân ≥ 85 tuổi có tỉ lệ tử vong cao 16,7%, kế đến là nhóm tuổi từ 75-84 tuổi (10%). Trong đó tử vong trong nhóm NMCT cấp STCL là 9,1% và NMCT cấp KSTCL là 5,6% (bảng 4). Bảng 5. Biến cố tim mạch nặng trong vòng 6 tháng sau can thiệp Biến cố tim mạch nặng n Tỉ lệ (%) Tử vong 9 17,6 Tái NMCT 0 0 Đột quị 1 2,0 Chung 10 19,6 Tỉ lệ chung của biến cố tim mạch nặng xảy ra trong vòng 6 tháng sau can thiệp là 19,6%. Trong đó biến cố tử vong do mọi nguyên nhân chiếm 17,6%; đột quị chiếm 2%, không ghi nhận trường hợp nào bị NMCT tái phát (bảng 5). BÀN LUẬN Đặc điểm HCĐMVC ở bệnh nhân nữ cao tuổi Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là 74,3 ±7,7 tuổi, nhỏ nhất là 62 tuổi, lớn nhất là 92 tuổi, phần lớn bệnh nhân từ 60-84 tuổi (88,2%), bệnh nhân rất cao tuổi ≥ 85 tuổi rank, p=0,649 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 26 chiếm tỷ lệ 11,8%. Giới nữ, cao tuổi cùng với tình trạng mãn kinh có liên quan chặt chẽ với các yếu tố nguy cơ tim mạch và thường có liên quan đến tiên lượng xấu trong HCĐMVC. YTNC tim mạch hàng đầu trong nghiên cứu này là THA, chiếm tỉ lệ 86,3%. THA làm tăng nguy cơ bệnh ĐMV gấp 4 lần ở nữ(21). Kế đến là RLLM chiếm tỉ lệ cũng khá cao 72,5%. Y văn ghi nhận phụ nữ sau mãn kinh có sự thay đổi về hàm lượng lipid trong máu như tăng LDL-C, triglycerid và giảm HDL-C(12). YTNC đứng hàng thứ 3 là ĐTĐ chiếm tỉ lệ 43,1%. ĐTĐ làm gia tăng nguy cơ bệnh ĐMV ở nữ từ 3 đến 7 lần, trong khi đó ở nam chỉ từ 2 đến 3 lần(12). Các YTNC khác như béo phì, hút thuốc lá chiếm tỉ lệ thấp lần lượt là 21,5% và 3,9%. Bệnh nhân cao tuổi đi kèm với tình trạng suy yếu và dinh dưỡng kém dẫn đến tỉ lệ béo phì thấp. Tuy vậy, béo phì cũng làm gia tăng nguy cơ THA, ĐTĐ, RLLM và bệnh ĐMV(17). Ở bệnh nhân cao tuổi, NMCT cấp KSTCL thường gặp hơn so với NMCTC- STCL, tỉ lệ này khoảng 2/3(20). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy NMCT cấp STCL là 43,1%, chiếm tỉ lệ cao hơn so với NMCT cấp KSTCL (35,3%) và ĐTNKÔĐ (21,6%). Kết quả từ nghiên cứu của Rosengren A và cộng sự cũng ghi nhận NMCT cấp STCL ít gặp ở bệnh nhân cao tuổi, ở bệnh nhân nữ ≥ 65 tuổi thì tỉ lệ này là 36,2%(18). Đối tượng này ít được điều trị bằng phương pháp tái tưới máu so với những đối tượng trẻ tuổi hơn. Tất cả bệnh nhân NMCT cấp trong nghiên cứu của chúng tôi đều được chụp mạch vành và tái tưới máu bằng phương pháp CTMVQD. Có thể do đặc điểm chọn bệnh là đối tượng bệnh nhân được chụp và can thiệp mạch vành nên tỉ lệ NMCT cấp STCL của chúng tôi chiếm tỉ lệ cao. Cũng vì vậy mà đau ngực điển hình trong nghiên cứu chiếm tỉ lệ đến 62,8%, trong khi đau ngực không điển hình chiếm 33,3% và 3,9% bệnh nhân không có triệu chứng đau ngực. Các triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân NMCT cấp vô cùng đa dạng, trong đó đau ngực điển hình thường gặp trong NMCT cấp STCL(2). Rosengren cũng ghi nhận bệnh nhân cao tuổi có cơn đau ngực điển hình chiếm tỉ lệ cao 84,9%. Trong khi đó, đau ngực không điển hình chiếm tỉ lệ thấp 4,78%(18). Kết quả thu được từ cuộc khảo sát 69 nghiên cứu của tác giả Canto và cộng sự cho thấy khoảng 37% bệnh nhân nữ bị HCĐMVC không có đau ngực hay cảm giác khó chịu ở ngực(3). Bệnh nhân nữ kèm theo yếu tố cao tuổi và các bệnh đồng mắc như ĐTĐ gây rối loạn hệ thần kinh tự chủ nên có thể biểu hiện bằng các triệu chứng không điển hình như khó thở, đau ở vai, cánh tay, giữa lưng, hàm hay thượng vị...(1,6,12). Theo Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ, 42% bệnh nhân NMCT cấp nhập viện thì có 34% bệnh nhân nữ được CTMVQD(13). Nghiên cứu của Hess và cộng sự ghi nhận trong 6.218 bệnh nhân NMCT cấp được CTMVQD có 27,53% là nữ(13). Tác giả De Carlo cũng ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân nữ được chụp mạch vành là 55,5%, được CTMVQD là 34,6%(Error! Reference source not found.). Kết quả từ nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mặc dù bệnh nhân nữ cao tuổi nhưng tỉ lệ can thiệp mạch vành là 100%, với tỉ lệ can thiệp cấp cứu và chương trình tương đương nhau (51% so với 49%). Nhiều nghiên cứu cho thấy việc can thiệp xâm lấn ở bệnh nhân nữ mắc HCĐMVC không có lợi như ở bệnh nhân nam(7, 15). Tuy nhiên, đối tượng nữ trong các nghiên cứu đó đều chiếm tỉ lệ thấp, đa phần lớn tuổi và có nhiều bệnh đồng mắc hơn so với bệnh nhân nam. Mặc dù cao tuổi không phải là chống chỉ định của phương pháp CTMVQD, tuy nhiên, can thiệp trên đối tượng cao tuổi có thể làm gia tăng tình trạng đột quị và chảy máu. Do đó, khi tiến hành các biện pháp xâm lấn trên đối tượng cao tuổi cần phải cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ(5, 6). Một số cận lâm sàng Giá trị trung vị của TnT-hs trong nghiên cứu là 93,9 (14,3-465,4) pg/mL. Trong đó tỉ lệ bệnh nhân có tăng TnT-hs > 14 (pg/ml) lúc nhập viện là 76,4%, tương tự nghiên cứu của De Carlo, tỉ lệ này là 75,1%. Tăng Troponin tim là một yếu tố Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 27 tiên lượng độc lập của tăng nguy cơ tử vong và NMCT tái phát(1). TnT-hs hiện nay được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán NMCT cấp với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Tuy nhiên, khoảng 20% người bình thường trên 70 tuổi có giá trị Troponin tim cao hơn ngưỡng bình thường(6). Do đó, đối với những bệnh nhân cao tuổi nghi ngờ NMCT cấp cần phải theo dõi sát động học men tim. CK-MB ít được sử dụng trong việc chẩn đoán NMCT cấp do độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn so với Troponin. CK-MB có thời gian bán hủy ngắn nên vẫn hữu ích trong chẩn đoán NMCT mới khởi phát hay NMCT mới sau can thiệp(1). Giá trị trung vị của CK-MB trong nghiên cứu là 19 U/L, thấp hơn nghiên cứu của El-Menyar là 75 U/L(10). Sự khác biệt này có thể do 37,2% bệnh nhân nữ trong nghiên cứu có cơn đau ngực không điển hình và một số không có triệu chứng đau ngực dẫn đến sự chậm trễ trong việc nhập viện, vượt quá thời gian bán hủy của CK-MB. Tỉ lệ ĐTĐ trong nghiên cứu là 43,1%. Trong đó, tỉ lệ bệnh nhân lúc nhập viện có tăng đường huyết >140 mg/dL (7,7 mmol/L) là 50,9%. Theo tác giả Kosiborod M, tỉ lệ tăng đường huyết lúc nhập viện của bệnh nhân NMCT cấp là 51% đến >58%(14). Tăng đường huyết lúc nhập viện liên quan đến tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp kể cả bệnh nhân có hay có không có ĐTĐ(5). Một phân tích tổng hợp của Capes và cộng sự năm 2000 cho thấy trên những bệnh nhân NMCT cấp không có ĐTĐ nếu nồng độ glucose máu trong khoảng 6,1-8 (mmol/L) thì nguy cơ tử vong tăng gấp 3,9 lần và nguy cơ suy tim, choáng tim tăng gấp 3 lần nếu nồng độ glucose máu trong khoảng 8-10 (mmol/L). Những bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ tử vong gia tăng khi nồng độ glucose máu từ 10-11 (mmol/L)(4). Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được chụp mạch vành và can thiệp đặt stent. Khi phân loại theo số nhánh ĐMV bị tổn thương, chúng tôi ghi nhận tổn thương 2 nhánh mạch vành gặp nhiều nhất với tỉ lệ 45,1%, kế đến là 3 nhánh (33,3%) và 1 nhánh (21,6%), không ghi nhận trường hợp nào có tổn thương thân chung ĐMV trái. Tương tự nghiên cứu của Rosengren A cũng ghi nhận bệnh nhân nữ trên 65 tuổi chủ yếu tổn thương 2 và 3 nhánh mạch vành (29,8% và 36,6%)(20). Trong đó LAD là vị trí bị tổn thương nhiều nhất với tỉ lệ 86,3%, tổn thương LCx và RCA chiếm tỉ lệ thấp hơn (60,8% và 68,6%). Hình thái tổn thương mạch vành (theo phân loại của ACC/AHA) thường gặp đa phần là típ B1 và B2. Típ A, loại tổn thương nhẹ, chiếm tỉ lệ thấp. Tổn thương típ C, loại tổn thương nặng, chiếm tỉ lệ trung bình, thường gặp trong tổn thương LAD (22,7%) và LCx (19,4%). Việc phân loại tổn thương mạch vành là cần thiết giúp chúng ta tiên lượng được tỉ lệ thành công và rủi ro trong khi can thiệp. Tiên lượng ngắn hạn HCĐMVC ở bệnh nhân nữ cao tuổi tại thời điểm nội viện và sau 6 tháng được can thiệp mạch vành qua da Tỉ lệ tử vong nội viện trong nghiên cứu chủ yếu tập trung ở đối tượng NMCT cấp STCL (9,1%) và NMCT cấp KSTCL (5,6%). Kết quả từ nghiên cứu của De Carlo cũng cho thấy tỉ lệ tử vong nội viện ở bệnh nhân nữ mắc HCĐMVC cấp KSTCL là 6,3%. Trong đó bệnh nhân nữ không được tái tưới máu có tỉ lệ tử vong cao hơn 3 lần so với những bệnh nhân nữ được tái tưới máu (8,5% so với 2,7%, p = 0,05)(Error! Reference source not found., 16). Theo Rosengren A, tỉ lệ tử vong nội viện ở bệnh nhân HCĐMV cấp KSTCL ≥ 85 tuổi là 25%(18). Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ tử vong nội viện ở bệnh nhân ≥ 85 tuổi là 16,7%. Nhiều nghiên cứu tử thiết cho thấy hơn ½ bệnh nhân trên 60 tuổi mắc bệnh ĐMV nặng, với sự gia tăng tổn thương thân chung và 3 nhánh mạch vành theo tuổi(21). Vì vậy, có thể do độ nặng tổn thương mạch vành kèm theo những bệnh đồng mắc gia tăng theo tuổi dẫn đến tăng tỉ lệ tử vong ở những đối tượng cao tuổi hơn. Các biến cố tim mạch nặng được ghi nhận trong vòng 6 tháng sau can thiệp chiếm tỉ lệ 19,6%. Trong đó Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 28 tử vong chiếm 17,6% và đột quị chiếm 2%, cao hơn so với kết quả thu được từ nghiên cứu sổ bộ GRACE với tỉ lệ kết hợp 3 biến cố tim mạch nặng bao gồm tử vong, NMCT và đột quỵ sau 6 tháng theo dõi trên những đối tượng hội chứng vành cấp KSTCL trên 70 tuổi là 9,1%. Trong đó tỉ lệ tử vong chung là 5%, đột quị là 1,7%(9). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 51 bệnh nhân nữ cao tuổi bị HCĐMVC, chúng tôi nhận thấy NMCT cấp STCL (43,1%) và NMCTC không có STCL (35,3%) thường gặp ở bệnh nhân nữ giới cao tuổi trải qua CTMVQD. Triệu chứng đau ngực điển hình chiếm 62,8% và đau ngực không điển hình cũng chiếm tỉ lệ tương đối cao (33,3%). Tỉ lệ tử vong nội viện sau CTMVQD tương đối thấp (5,9%), tuy nhiên, sau 6 tháng theo dõi tỉ lệ tử vong tăng gấp 3 lần (17,6%). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anderson JL, et al. (2007), "ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST- Elevation Myocardial Infarction): developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons: endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine", Circulation, 116(7), pp.e148-304. 2. Antman EM, Joseph L (2013), "ST-segment elevation myocardial infarction", Harrison's Cardiovascular Medicine, 2nd editon, McGraw-Hill, New York, pp.415-433. 3. Canto JG, et al. (2007), "Symptom presentation of women with acute coronary syndromes: myth vs reality", Arch Intern Med, 167(22), pp.2405-2413. 4. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Gerstein HC (2000), "Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview", Lancet, 355(9206), pp.773-778. 5. Chakrabarti AK, et al (2012), "Admission Hyperglycemia and Acute Myocardial Infarction: Outcomes and Potential Therapies for Diabetics and Nondiabetics", Cardiology Research and Practice, 2012, pp.704314. 6. Chokshi NP, et al. (2010), "Sex and race are associated with the absence of epicardial coronary artery obstructive disease at angiography in patients with acute coronary syndromes", Clin Cardiol, 33(8), pp.495-501. 7. Dai X, Jan BW, Alexander KP, (2016), "Acute coronary syndrome in the older adults", Journal of Geriatric Cardiology : JGC, 13(2), pp.101-108. 8. Damman P, et al. (2012), "Effects of age on long-term outcomes after a routine invasive or selective invasive strategy in patients presenting with non-ST segment elevation acute coronary syndromes: a collaborative analysis of individual data from the FRISC II - ICTUS - RITA-3 (FIR) trials", Heart, 98(3), pp.207-213. 9. De Carlo M, et al. (2015), "Sex-Related Outcomes in Elderly Patients Presenting With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome: Insights From the Italian Elderly ACS Study", JACC Cardiovasc Interv, 8(6), pp.791-796. 10. Devlin G, et al. (2008), "Management and 6-month outcomes in elderly and very elderly patients with high-risk non-ST- elevation acute coronary syndromes: The Global Registry of Acute Coronary Events", Eur Heart J, 29(10), pp.1275-1282. 11. El-Menyar A, et al. (2013), "Mortality trends in women and men presenting with acute coronary syndrome: insights from a 20- year registry", PLoS One, 8(7), pp.e70066. 12. Gaziano TA, Prabhakaran D, Gaziano M (2015), "Global burden of cardiovascular disease ", Braunwald's Heart Disease-A Textbook of Cardiovascular Medicine, 10th edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, pp.2-20. 13. Gulati M, Noell BMC, (2015), "Cardiovascular Disease in Women ", Braunwald's Heart Disease-A Textbook of Cardiovascular Medicine, 10th edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, pp.1744- 1754. 14. Hess CN, et al. (2014), "Sex-based differences in outcomes after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: a report from TRANSLATE-ACS", J Am Heart Assoc, 3(1), pp.e000523. 15. Kosiborod M, et al. (2008), "Glucometrics in patients hospitalized with acute myocardial infarction: defining the optimal outcomes-based measure of risk", Circulation, 117(8), pp.1018- 1027. 16. Lagerqvist B, Safstrom K, Stahle E, Wallentin L, Swahn E (2001), "Is early invasive treatment of unstable coronary artery disease equally effective for both women and men? FRISC II Study Group Investigators", J Am Coll Cardiol, 38(1), pp.41-8. 17. Montalescot G, et al. (2013), "2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology", Eur Heart J, 34(38), pp.2949- 3003. 18. Pathak LA, Shirodkar S, Ruparelia R, Rajebahadur J (2017), "Coronary artery disease in women", Indian Heart Journal, 69(4), pp.532-538. 19. Phạm Thị Thanh Tâm (2015), "Khảo sát kết quả ngắn hạn của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp rất cao tuổi", Luận án chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. 20. Rosengren A, et al. (2006), "Age, clinical presentation, and outcome of acute coronary syndromes in the Euroheart acute coronary syndrome survey", Eur Heart J, 27(7), pp.789-795. 21. Schwartz JB, Zipes DP, (2015), "Cardiovascular Disease in the Elderly", Braunwald's Heart Disease-A Textbook of Cardiovascular Medicine, 10th edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, pp.1711- 1743. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 29 22. Tan WA, Ellis SG (2000), "Interventional Cardiology, Textbook of Cardiovascular Medicine", Lippincott William Wilkins, Philadelphia. 23. Thygesen K, et al. (2012), "Third universal definition of myocardial infarction", Eur Heart J, 33(20), pp.2551-2567. 24. Wright RS, et al. (2011), "2011 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST- Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in collaboration with the American Academy of Family Physicians, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons", J Am Coll Cardiol, 57(19), pp.e215-367. Ngày nhận bài báo: 18/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 19/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/3/2018