Nghiên cứu đặc điểm tổn thương động mạch bành ở bệnh nhân cao tuổi nhồi máu cơ tim cấp thất phải

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ BảnTập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 176 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP THẤT PHẢI Nguyễn Văn Tân*,**, Châu Văn Vinh** TÓM TẮT Cơ sở: Bệnh cảnh lâm sàng của nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) thất phải thường nặng và tiên lượng xấu khi có biến chứng tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, choáng tim. Chiến lược điều trị tái tưới máu cho các bệnh nhân này phụ thuộc nhiều vào đặc điểm tổn thương động mạch vành, bệnh cảnh lâm sàng, tình trạng bệnh lý đi kèm. Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân cao tuổi NMCTC thất phải tại Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh. Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả và cắt ngang trên 65 bệnh nhân NMCTC thất phải nhập viện điều trị từ tháng 01/2013 đến tháng 12/2017 tại khoa Tim Mạch Cấp cứu và Can thiệp của Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh. Kết quả: Bệnh mạch vành 3 nhánh trong mẫu nghiên cứu chiếm tỉ lệ khá cao 43,1%, trong đó nhóm ≥ 65 tuổi có bệnh mạch vành 3 nhánh, bệnh mạch vành 3 nhánh và thân chung vành trái cao hơn nhóm < 65 tuổi, với tỉ lệ lần lượt theo thứ tự là 48,8%; 19,5% so với 33,3%; 12,5%; tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, với p =0,364. Tổn thương đoạn gần nhánh RCA chiếm cao nhất 64,6%, đoạn giữa chiếm 30,7%, trong đó nhóm <65 tuổi bị tổn thương đoạn gần chiếm tỉ lệ cao hơn nhóm ≥ 65 tuổi (70,8% so với 61,0%), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,14. Tổn thương típ B2 và C chiếm tỉ lệ cao ở nhóm ≥65 tuổi hơn nhóm <65 tuổi (73,8%; 38,5% so với 40,0%; 10,7%, với p =0,045). Có 84,6% nhánh thất phải bị tắc hoàn toàn, trong đó nhóm <65 tuổi chiếm tỉ lệ cao hơn nhóm ≥65 tuổi (87,5% so với 82,9%), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thông kê giữa hai nhóm, với p =0,622. Kết luận: Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp thất phải cao tuổi có tỉ lệ tổn thương mạch vành từ hai nhánh trở lên tương đối cao. Động mạch vành phải là nhánh thủ phạm trong đa số các trường hợp, trong đó tắc nghẽn tại vị trí đoạn gần và đoạn giữa rất thường gặp. Mức độ tổn thương động mạch vành hay gặp trên các bệnh nhân cao tuổi nhồi máu cơ tim cấp thất phải là típ B2 và típ C. Từ khóa: nhồi máu cơ tim cấp thất phải, tổn thương động mạch vành, bệnh nhân cao tuổi ABSTRACTS CORONARY LESION CHARACTERISTICS IN ELDERLY PATIENTS WITH ACUTE RIGHT VENTRICULAR MYOCARDIAL INFARCTION Nguyen Van Tan, Chau Van Vinh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 176-181 Background: Clinical manifestations of acute right ventricular myocardial infarction (RVMI) are often severe and have a poor prognosis for hypotension, arrhythmias, and cardiac shock. The strategy for reperfusion treatment in these patients is highly dependent on the characteristics of coronary artery disease, clinical conditions, and associated medical conditions. Objective: To investigate the characteristics of coronary lesion in elderly patients with RVMI at Thong Nhat Hospital, Ho Chi Minh City. Methods: A prospective, descriptive and cross-sectional study of 65 patients with RVMI hospitalized *Bộ môn Lão khoa – Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh **Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Văn Tân ĐT: 0903739273 Email: nguyenvtan10@ump.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 177 between January 2013 and December 2017 at the Department of Emergency and Interventional Cardiology of Thong Nhat Hospital, Ho Chi Minh City. Results: Triple vessel disease in the sample was 43.1%, in which group ≥ 65 years had triple vessel disease, triple vessel disease and left main coronary artery disease were higher than group < 65 years with the rate of 48.8%, 19.5% versus 33.3%, 12.5%, respectively, but the difference was not statistically significant, with p = 0.364. The proximal of right coronary artery lesion was 64.6%, the middle segment 30.7%, in which the young group was higher than the elderly group with 70.8% versus 61%, however, the difference was not statistically significant with p =0.14. The prevalence of type B2 and C lesions were high in the age group ≥ 65 years (73.8%, 38.5% versus 40.0%, 10.7%, p = 0.045). 84.6% of the right ventricular artery was completely occlusion, of which the young group was higher than the elderly group (87.5% versus 82.9%, p =0.622). Conclusions: The elderly patients with acute RVMI had higher rates of coronary artery disease from two or more branches. Right coronary artery disease was the culprit lesion in most cases, with occlusion in the proximal and middle segments of right coronary artery being very common. The coronary artery lesions seen in elderly patients with acute RVMI were type B2 and C lesions. Keywords: right ventricular myocardial infarction, coronary lesion, elderly patients ĐẶT VẤN ĐỀ Hằng năm ở Mỹ có hơn 1 triệu người nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) và có khoảng hơn 200.000 đến 300.000 người tử vong trước khi nhập viện, cứ mỗi 25 giây có một người Mỹ chết vì NMCTC(5,15). Điều trị tái tưới máu bằng phương pháp can thiệp động mạch vành qua da cấp cứu kết hợp với nội khoa tối ưu đã làm cho tỉ lệ tử vong NMCTC trên thế giới hiện nay giảm xuống còn dưới 7% so với trước đây là trên 30%(4,11,15). Nhồi máu cơ tim cấp thành dưới chiếm khoảng 40-50% trong tất cả các trường hợp NMCTC, trong đó NMCTC thất phải chiếm khoảng 30-50%(1,9). Tổn thương động mạch vành trên người cao tuổi thường phức tạp, với tổn thương nhiều nhánh mạch vành, mạch máu thường vôi hóa nặng và khi bị NMCTC, người cao tuổi thường có nhiều biến chứng nặng hơn người không cao tuổi. Bệnh cảnh lâm sàng của NMCTC thất phải thường nặng và tiên lượng xấu khi có biến chứng tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, choáng tim. Chiến lược điều trị tái tưới máu cho các bệnh nhân này phụ thuộc nhiều vào đặc điểm tổn thương động mạch vành, bệnh cảnh lâm sàng, tình trạng bệnh lý đi kèm. Tuy nhiên, nghiên cứu về đặc điểm tổn thương động mạch vành trên bệnh nhân NMCTC thất phải ở nước ta còn rất ít, đặc biệt ở người cao tuổi. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân cao tuổi NMCTC thất phải. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán là NMCT cấp thất phải, điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất, TP. Hồ Chí Minh từ tháng 01 năm 2013 đến tháng 12 năm 2017. Chúng tôi loại ra khỏi nghiên cứu những trường hợp NMCT cấp thành dưới đơn thuần, đau thắt ngực kiểu Prinzmetal, viêm màng ngoài tim cấp, những bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu, hoặc tử vong ngay khi mới nhập viện. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, mô tả và cắt ngang. Thu thập dữ liệu từ bệnh nhân Chúng tôi tiến hành ghi nhận đầy đủ các thông tin về mặt lâm sàng (các triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể), cận lâm sàng, kết quả chụp động mạch vành và phương pháp điều trị (điều trị nội khoa, can thiệp mạch vành qua da), các biến cố tim mạch trong thời gian nằm viện. Các xét nghiệm cận lâm sàng được thu thập như công thức máu, đường huyết, urê, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ BảnTập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 178 creatinin, SGOT, SGPT, bilan lipid máu, hs CRP, men tim (CKMB, Troponin T hs), X-quang ngực, siêu âm tim (đo phân suất tống máu thất trái bằng phương pháp Simpson). Các tiêu chuẩn chẩn đoán Chẩn đoán NMCT cấp theo tiêu chuẩn của Hội Tim Hoa Kỳ/ Trường môn Tim Hoa Kỳ/ Hội Tim châu Âu (AHA/ACC/ESC) năm 2012(3). Chẩn đoán NMCTC thất phải khi trên lâm sàng có tụt huyết áp, tĩnh mạch cổ nổi, phổi trong và có đoạn ST chênh lên ≥ 1mm trên điện tâm đồ ở ít nhất một trong các chuyển đạo từ V3R đến V6R khi bệnh nhân mới nhập vào đơn vị chăm sóc tích cực mạch vành(3,7) và/ hoặc có các bất thường vận động thành tự do thất phải hoặc dãn thất phải được thấy trên siêu tim 2-D qua thành ngực(10,12). Cách tính tổn thương động mạch vành bằng phần mềm QCA cài đặt sẳn trong máy. Được gọi là tổn thương có ý nghĩa khi hẹp ≥ 50% đường kính thân chung ĐMV trái hoặc ≥ 70% đường kính của 3 nhánh chính ĐMV (động mạch xuống trước trái, động mạch vành mũ, động mạch vành phải). Mức độ tổn thương động mạch vành được chúng tôi phân loại dựa trên bảng phân loại của Hội Tim Hoa Kỳ/ Trường môn Tim Hoa Kỳ 1998. Các tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, béo phì đều dựa theo các tiêu chuẩn chẩn đoán mới nhất hiện nay. Phân tích thống kê Các số liệu được trình bày dưới dạng tỷ lệ đối với biến định tính và trung bình ± độ lệch chuẩn, nếu phân bố không chuẩn: trung vị, giá trị tương ứng với 25% và 75% đối với biến định lượng. Dùng phép kiểm định chi bình phương (có hiệu chỉnh Fisher) để kiểm định sự khác biệt tỷ lệ giữa 2 nhóm của biến số định tính và phép kiểm định t-student cho 2 giá trị trung bình giữa 2 nhóm của biến số định lượng, sự khác biệt giữa hai nhóm được xem là có ý nghĩa thống kê khi p <0,05. Tất cả các số liệu đều được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 22.0 for Window. Y đức nghiên cứu Đây là nghiên cứu quan sát, không can thiệp vào quá trình điều trị, tất cả thông tin của bệnh nhân được giữ kín chỉ để phục vụ cho mục đích nghiên cứu và đề tài đã được thông qua Hội đồng Y đức của Bệnh viện Thống Nhất. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi đã thu thập được 65 bệnh nhân NMCTC thất phải, trong đó có 24 bệnh nhân <65 tuổi, chiếm tỉ lệ 36,9% và 41 bệnh nhân ≥ 65 tuổi, chiếm tỉ lệ 63,1%. Một số đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ của các đối tượng nghiên cứu được trình bày trong Bảng 1. Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu Các biến số Nhóm < 65 tuổi (n=24) Nhóm ≥ 65 tuổi (n=41) Tổng số (n=65) p Giới tính Nam, n (%) 18 (75,0) 24 (58,5) 42 (64,6) 0,180 Nữ, n (%) 6 (25,0) 17 (41,5) 23 (35,4) Triệu chứng lâm sàng, n (%) Buồn nôn/nôn 17 (70,8) 29 (70,7) 46 (70,8) 0,593 Đau thượng vị 20 (83,3) 21 (51,1) 41 (63,1) 0,010 Choáng váng 11 (45,8) 25 (60,9) 36 (55,4) 0,546 Ngất 6 (25,0) 13 (31,7) 19 (29,2) 0,578 Đau ngực 22 (91,6) 35 (85,3) 57 (87,7) 0,413 Khó thở 19 (79,2) 36 (78,8) 55 (84,6) 0,352 Vã mồ hôi 21 (87,5) 38 (92,7) 59 (90,8) 0,486 Hồi hộp 18 (75,0) 20 (48,8) 38 (58,5) 0,038 Nhịp tim (lần/phút) > 100, n (%) 1 (4,2) 6 (14,6) 7 (10,8) 0,189 < 60, n (%) 14 (58,3) 20 (48,8) 34 (52,3) 0,457 Rối loạn nhịp tim lúc nhập viện n (%) 19 (79,2) 37 (90,2) 56 (86,2) 0,212 Bệnh mạch vành 3 nhánh trong mẫu nghiên cứu chiếm tỉ lệ khá cao 43,1%, trong đó nhóm ≥ 65 tuổi có bệnh mạch vành 3 nhánh, bệnh mạch vành 3 nhánh và thân chung vành trái cao hơn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 179 nhóm < 65 tuổi, với tỉ lệ lần lượt theo thứ tự là 48,8%, 19,5% so với 33,3%, 12,5%, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, với p =0,364. Tổn thương đoạn gần nhánh RCA chiếm cao nhất 64,6%, đoạn giữa chiếm 30,7%, trong đó nhóm <65 tuổi bị tổn thương đoạn gần chiếm tỉ lệ cao hơn nhóm ≥ 65 tuổi (70,8% so với 61,0%), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,142 (Bảng 2, Bảng 3). Bảng 2: Yếu tố nguy cơ và tử vong nội viện của hai nhóm nghiên cứu Các biến số Nhóm < 65 tuổi (n=24) Nhóm ≥ 65 tuổi (n=41) Tổng số (n=65) p Huyết áp tâm thu < 90 mmHg, n (%) 15 (62,5) 31 (75,6) 46 (70,8) 0,262 >140 mmHg, n (%) 3 (12,5) 4 (9,8) 7 (10,8) 0,731 BMI (TB ± ĐLC) 23,2±1,5 22,9±2,3 23,0±2,0 0,510 Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện (giờ) < 6 giờ, n (%) 18 (75,0) 15 (36,5) 33 (50,8) 0,003 > 6 giờ, n (%) 6 (25,0) 26 (63,4) 32 (49,4) Điểm nguy cơ TIMI (TB ± ĐLC) 5,42±2,55 7,56±2,12 6,77±2,49 0,034 Các yếu tố nguy cơ Tăng HA, n (%) 27 (64,3) 16 (69,6) 43 (66,2) 0,667 RLLP máu, n (%) 16 (38,1) 6 (26,1) 22 (33,8) 0,328 ĐTĐ típ 2, n (%) 10 (23,8) 8 (34,8) 18 (27,7) 0,344 Hút thuốc lá, n(%) 16 (38,1) 0 (0,0) 16 (24,6) 0,001 Béo phì (BMI >25), n (%) 8 (19,0) 4 (17,4) 12 (18,5) 0,469 Thời gian nằm viện (TB ngày ±ĐLC) 7,4±1,9 9,2±2,2 8,6±3,6 0,348 Tử vong nội viện, n (%) 1 (4,2) 4 (9,8) 5 (7,7) 0,414 Bảng 3. Đặc điểm tổn thương động mạch vành của hai nhóm nghiên cứu Nhóm < 65 tuổi (n=24) Nhóm ≥ 65 tuổi (n=41) Tổng số (n=65) p Nhánh chiếm ưu thế RCA không ưu thế, n (%) 7 (29,2) 15 (36,6) 22 (33,8) 0,542 RCA chiếm ưu thế, n (%) 17 (70,8) 26 (63,4) 43 (66,2) Số nhánh mạch vành bị hẹp 1 nhánh, n (%) 2 (8,3) 2 (4,9) 4 (6,2) 0,364 2 nhánh, n (%) 11 (45,8) 11 (26,8) 22 (33,8) 3 nhánh, n (%) 8 (33,3) 20 (48,8) 28 (43,1) 3 nhánh và thân chung, n (%) 3 (12,5) 8 (19,5%) 11(16,9%) Vị trí tổn thương RCA Đoạn gần, n (%) 17 (70,8) 25 (61,0) 42 (64,6) 0,142 Đoạn giữa, n (%) 6 (25,0) 14 (33,2) 20 (30,7) Đoạn xa, n (%) 1 (4,2) 2 (4,8) 3 (4,6) Nhánh thủ phạm gây ra NMCTC thất phải RCA, n (%) 23 (95,8) 39 (95,1) 62 (95,4) 0,354 LCx, n (%) 1 (4,2) 2 (4,8) 3 (4,6) Dòng chảy TIMI RCA trước can thiệp 0, n (%) 21 (87,5) 34 (82,9) 55 (84,6) 0,184 1, n (%) 1 (4,2) 2 (4,8) 3 (4,6) 2, n (%) 1 (4,2) 1 (9,8) 2 (3,1) 3, n (%) 1 (4,2) 2 (4,8) 3 (4,6) Bảng 4: Mức độ tổn thương động mạch vành Típ tổn thương Nhóm tuổi RCA LAD LCx Tổng số p A <65 tuổi 1 (4,2) 1 (4,2) 2 (8,3) 4 (6,2) 0,576 ≥65 tuổi 1 (2,4) 2 (4,8) 3 (10,3) 6 (9,2) B1 <65 tuổi 8 (33,3) 6 (25,0) 5 (20,8) 21 (32,3) 0,578 ≥65 tuổi 9 (22,0) 8 (19,5) 9 (22,0) 26 (40,0) B2 <65 tuổi 12 (50,0) 9 (37,5) 4 (16,7) 25 (38,5) 0,127 ≥65 tuổi 17 (41,5) 18 (43,9) 12 (41,4) 48 (73,8) C <65 tuổi 3 (12,5) 3 (12,5) 1 (8,3) 7 (10,7) 0,045 ≥65 tuổi 11 (26,8) 10 (24,5) 5 (17,2) 26 (40,0) Tổn thương típ B2 và C chiếm tỉ lệ cao ở nhóm ≥65 tuổi hơn nhóm <65 tuổi (73,8%, 38,5% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ BảnTập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 180 so với 40,0%, 10,7%, với p =0,045) (Bảng 4). Có 84,6% nhánh thất phải bị tắc hoàn toàn, trong đó nhóm < 65 tuổi chiếm tỉ lệ cao hơn nhóm ≥ 65 tuổi (87,5% so với 82,9%), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thông kê giữa hai nhóm, với p = 0,622 (Bảng 5). Bảng 5: Tỉ lệ nhánh thất phải bị tổn thương Mức độ tắc ĐMV phải Nhóm <65 tuổi (n=24) Nhóm ≥65 tuổi (n=41) Tổng số (n=65) p Tắc không hoàn toàn, n (%) 3 (12,5) 7 (17,1) 10 (15,4) 0,622 Tắc hoàn toàn, n (%) 21 (87,5) 34 (82,9) 55 (84,6) BÀN LUẬN Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân hội chứng vành cấp cao tuổi có thể có nhiều thay đổi. Trong một nghiên cứu gần đây(9) trên 255 bệnh nhân cao tuổi NMCTC có ST chênh lên, tác giả Grosmaitre P và cộng sự cho thấy đau ngực chỉ chiếm 41%, 15,7% có biểu hiện tiền ngất hoặc ngất, 15,7% khó thở, 9,8% rối loạn tiêu hóa, 6,7% cảm thấy khó chịu và 5% bị sảng. Do biểu hiện triệu chứng không điển hình nên nhiều bệnh nhân cao tuổi khi bị NMCTC thường hay nhập viện trễ, từ đó thường dẫn đến nhiều biến chứng nặng hơn bệnh nhân không cao tuổi. Các nghiên cứu tử thiết cho thấy có khoảng 14 - 60% thất phải bị ảnh hưởng trên các bệnh nhân tử vong do nhồi máu cơ tim cấp thành sau dưới(13). Các nghiên cứu không xâm lấn cũng cho thấy có rối loạn chức năng thất phải do thiếu máu cơ tim cục bộ trong khoảng 50% bệnh nhân có NMCTC thành dưới(13) và ≤10% bệnh nhân có NMCTC thành trước, trong khi đó, NMCTC thất phải đơn thuần rất hiếm gặp, chiếm <3% trong tất cả các trường hợp nhồi máu gây tử vong(2). NMCT cấp thất phải xảy ra chủ yếu do tắc nghẽn đoạn gần của nhánh động mạch vành phải trước nhánh cung cấp máu cho thất phải (nhánh thất phải) trong bối cảnh NMCTC thành dưới(8,16). NMCTC thất phải cũng có thể xảy ra do tắc nghẽn động mạch vành mũ trong trường hợp hệ vành trái chiếm ưu thế, nhưng ít thường gặp hơn, trong NMCTC thành trước do mặt trước của thành tự do thất phải được cung cấp máu bởi tuần hoàn từ nhánh động mạch liên thất trước(7). Biết được hình thái và mức độ tổn thương động mạch vành ở các bệnh nhân NMCTC sẽ giúp cho thầy thuốc có chiến lược chọn lựa điều trị tái tưới máu thích hợp cho từng bệnh nhân. Do đặc điểm tổn thương động mạch vành trên người cao tuổi thường phức tạp, tổn thương nhiều nhánh và diễn biến lâm sàng thường nặng nên việc chọn lựa chiến lược điểu trị tái tưới máu cấp cứu cho bệnh nhân đôi khi gặp nhiều khó khăn. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận bệnh mạch vành 3 nhánh chiếm tỉ lệ cao (43,1%), trong đó nhánh động mạch vành phải thủ phạm chiếm tỉ lệ cao nhất (95,4%). Ngoài ra, chúng tôi cũng ghi nhận có 3 trường hợp (4,6%) NMCTC thất phải là do nhánh động mạch vành mũ thủ phạm gây ra (2 trường hợp xảy ra ở nhóm ≥ 65 tuổi, 1 trường hợp ở nhóm < 65 tuổi. Khảo sát đặc điểm tổn thương động mạch vành theo nhóm tuổi, chúng tôi ghi nhận nhóm ≥ 65 tuổi có bệnh mạch vành 3 nhánh, bệnh mạch vành 3 nhánh và thân chung vành trái cao hơn nhóm < 65 tuổi, với các tỉ lệ lần lượt là 48,8%, 19,5% so với 33,3%, 12,5%. Tương tự nghiên cứu tác giả Bùi Ngọc Minh trên 93 bệnh nhân NMCTC thất phải có bệnh mạch vành 3 nhánh chiếm (45,2%) và tổn thương động mạch vành phải (96,2%)(5). Điều này cho thấy rằng, người cao tuổi khi bị NMCTC thất phải, ngoài tổn thương thủ phạm gây ra là nhánh động mạch vành phải, hoặc hiếm gặp là động mạch vành mũ, động mạch liên thất trước thì tình trạng tổn thương các nhánh còn lại cũng khá phổ biến. Các tổn thương này có thể làm cho tiên lượng của NMCTC thất phải thêm nặng nề hơn. Tình trạng tắc nghẽn hoàn toàn hay không hoàn toàn của nhánh động mạch thủ phạm cũng góp phần vào tiên lượng của NMCTC. Những bệnh nhân có tắc nghẽn hoàn toàn động mạch vành, dòng chảy TIMI 0 thường có tiên lượng xấu hơn những bệnh nhân có mạch vành tắc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 181 nghẽn không hoàn toàn. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tắc nghẽn đoạn gần nhánh động mạch vành phải chiếm cao nhất 64,6%, đoạn giữa chiếm 30,7%, trong đó nhóm <65 tuổi bị tổn thương đoạn gần chiếm tỉ lệ cao hơn nhóm ≥ 65 tuổi (70,8% so với 61,0%, p =0,142). Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của tác giả Bùi Ngọc Minh 63,4%(5), nhưng thấp hơn nghiên cứu của tác giả Giannitsis E và cộng sự 84,6%(9), cao hơn nghiên cứu của tác giả Nguyễn Cửu Lợi (tắc đoạn gần động mạch vành phải chỉ chiếm 24,99%(14). Mức độ tổn thương động mạch vành cũng đóng vài trò quan trọng trong chiến lược điều trị tái tưới máu cho bệnh nhân NMCTC. Chọn lựa chiến lược tái tưới máu bằng can thiệp mạch vành qua da tiên phát hay phẫu thuật bắc cầu động mạch vành cấp cứu cũng phụ thuộc một phần vào đặc điểm này của bệnh nhân. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tổn thương típ B2 và C chiếm tỉ lệ cao ở nhóm ≥65 tuổi hơn nhóm <65 tuổi (73,8%, 38,5% so với 40,0%, 10,7%, với p =0,045). Kết quả này cũng phù hợp với y văn ghi nhận trước đây(6). KẾT LUẬN Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp thất phải cao tuổi có tỉ lệ tổn thương mạch vành từ hai nhánh trở lên tương đối cao. Động mạch vành phải là nhánh thủ phạm trong đa số các trường hợp, trong đó tắc nghẽn tại vị trí đoạn gần và đoạn giữa rất thường gặp. Mức độ tổn thương động mạch vành hay gặp trên các bệnh nhân cao tuổi nhồi máu cơ tim cấp thất phải là type B2 và type C. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Albulushi A, Giannopoulos A, Kafkas N et al (2018). “Acute right ventricular myocardial infarction”. Expert Rev Cardiovasc Ther,16(7): pp.455-464. 2. Andersen HR, Falk E, Nielsen D (1987). “Right ventricular infarction: frequency, size and topography in coronary heart disease: a prospective study comprising 107 consecutive autopsies from a coronary care unit”. J Am Coll Cardiol, 10:1223 e32. 3. Antman EM, Loscalzo J (2012). “ST–Segment Elevation Myocardial Infarction”. Harrison’s principles of internal medicine, pp.2021-2035. 4. Binauld G, Savary D, Louis J, Coste M et al (2009). “L’infarctus du myocarde avec extension au ventricule droit : un territoire compliqué”. Journal Europeen des Urgences, 22 (2): pp.100. 5. Bùi Ngọc Minh (2008). “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nhồi máu cơ tim thất phải cấp tính”. Luận Án Tiến Sỹ Y Khoa, chuyên ngành Nội Tim Mạch, Học Viện Quân Y, tr. 1-93. 6. Christoffenson RD, Griffin BP, Topol EJ (2009). “Acute Myocardial Infarction”. Manual of cardiovascular medicine, pp. 1-25. 7. De Gregorio J, Kobayashi Y, Albiero R et al (1998). “Coronary artery stenting in the elderly: short-term outcome and long- term angiographic and clinical follow-up”. J Am Coll Cardiol, 32: pp. 577-83. 8. Farrer-Brown G (1968). “Vascular pattern of myocardium of right ventricle of human heart”. Br Heart J, 30:679 e86. 9. Giannitsis E, Hartmann F, Wiegand U (2000). “Clinical and angiographic outcome of patients with acute inferior myocardial infarction and right ventricular involvement treated with direct PTCA”. Z Kardiol, 89, pp.28-35. 10. Grosmaitre P, Le OV, Yachouh E et al (2013). “Significance of atypical symptoms for the diagnosis and management of myocardial infarction in elderly patients admitted to emergency departments”. Archives of Cardiovascular Diseases, 106(10): pp.586-592. 11. Jeffers JL, Parks LJ (2018). “Myocardial Infarction, Right Ventricular”. Treasure Island (FL), StatPearls Publishing. 12. Judgutt BI, Sussex BA, Sivaram CA, Rossall RE (1984). “Right ventricular infarction: two-dimensional echocardiographic evaluation”. Am Heart J, 107: pp. 505–518. 13. Kinch JW, Ryan TJ (1994). “Right ventricular infarction”. N Engl J Med, 330: 1211-17. 14. Nguyễn Cửu Lợi, Phạm Vũ Thanh (2010). “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương động mạch vành và tiên lượng ngắn hạn của bệnh nhân NMCT cấp vùng dưới”. Tạp Chí Tim Mạch Học Việt Nam, 52, tr. 27-35. 15. Nguyễn Lân Việt (2007). “Nhồi máu cơ tim cấp - Thực hành bệnh tim mạch”. NXB Y học, Hà Nội, tr. 21-49. 16. Sheehan F, Redington A (2008). “The right ventricle: anatomy, physiology and clinical imaging”. Heart, 94: pp. 1510-1515. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019