Nghiên cứu đặc điểm những trường hợp áp xe phần phụ điều trị nội khoa thất bại tại Bệnh viện Từ Dũ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 198 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NHỮNG TRƯỜNG HỢP ÁP XE PHẦN PHỤ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA THẤT BẠI TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Trần Duy Anh*, Võ Minh Tuấn*, Cửu Nguyễn Thiên Thanh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Áp xe phần phụ là bệnh lý phụ khoa nặng nề và thường gặp tại khoa Phụ Bệnh viện Từ Dũ. Mục tiêu nghiên cứu là xác định tỉ lệ thất bại điều trị nội khoa ở bệnh nhân áp xe phần phụ, khảo sát các yếu tố liên quan đến điều trị nội khoa thất bại ở bệnh nhân áp xe phần phụ tại Bệnh viện Từ Dũ. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả dọc tiến cứu toàn bộ bệnh nhân có chẩn đoán áp xe phần phụ được điều trị nội khoa tại Bệnh viện Từ Dũ. Kết quả: Trong thời gian 1/9/2017 - 31/3/2018, lấy mẫu toàn bộ 128 trường hợp áp xe phần phụ được điều trị nội khoa. Các triệu chứng thường gặp nhất là đau bụng, sốt, lắc cổ tử cung đau và khí hư âm đạo bất thường. Hơn 20% trường hợp bạch cầu bình thường khi nhập viện. Sau điều trị kháng sinh phối hợp, 24,2 % thất bại với điều trị nội khoa đơn thuần và 75,8% đáp ứng thuốc. Các yếu tố liên quan đến nguy cơ thất bại là: nghề nghiệp buôn bán (OR=4,02) so với nội trợ, sốt sau điều trị kháng sinh (OR=2,6) so với không sốt, khối vùng chậu sờ được qua khám trong (OR=2,7) so với không sờ thấy, đường kính khối áp xe ≥ 60 mm (OR=7,38) so với < 60 mm, số lượng bạch cầu lúc nhập viện >15.000/mm3 (OR=16,88) so với 15.000/mm3 (OR=77) so với <10.000/mm3, nồng độ C- reactive protein (CRP) lúc nhập viện ≥ 60mg/l (OR=3,36) so với < 60mg/l và sau điều trị ≥ 60mg/l (OR=33,6) so với < 60mg/l, với các giá trị P<0,05. Kết luận: Sốt và khí hư âm đạo chỉ xuất hiện ở 1/2 trường hợp, hơn 20% trường hợp bạch cầu không tăng trên 10.000/mm3. Tỉ lệ điều trị nội khoa thất bại với phác đồ kháng sinh tĩnh mạch chiếm 24,2 %. Từ khóa: áp xe phần phụ, điều trị nội khoa thất bại, kháng sinh phối hợp ABSTRACT RESEARCH OF CHARACTERISTICS OF THE TUBO-OVARIAN ABSCESS AMONG PATIENTS WHO FAILED TO MEDICAL TREATMENT AT TU DU HOSPITAL Tran Duy Anh, Vo Minh Tuan, Cuu Nguyen Thien Thanh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 198 - 206 Objectives: This study was aimed to examine the rate of patients with tubo-ovarian abscess (TOA) who failed response to conservative treatment and assess the risk factors for medical treatment failure at Tu Du hospital. Methodology: Prospective longitudinal descriptive study was conducted of all patients diagnosed with abscess are treated internally at Tu Du Hospital. Results: From1/9/2017 to 31/3/2018, we collected all 128 cases of TOA getting medical treatment. The most common symptoms are abdominal pain, fever, cervical motion tenderness and abnormal discharge. More than 20% of cases of white blood cell leukemia were hospitalized. After intravenous antibiotic, 24.2 % failed treatment with antibiotics alone and 75.8% drug responded. Factors related to the risk of failure were: business jobs (OR=4.02) compared to housewife, fever after antibiotics alone (OR=2.6) compared to none, pelvic mass on examination (OR=2.7) compared to none, maximum diameter of the abscess ≥ 60 mm (OR=7.38) compared to < 60mm, initial (WBC) counts > 15.000/mm3 (OR=16.88) compared to *Bộ môn Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS TS BS. Võ Minh Tuấn ĐT: 0909727199 Email: vominhtuan@ump.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 199 15.000/mm3 (OR=77) compared to < 10.000/mm3, initial C- reactive protein CRP ≥ 60mg/l (OR=3.36) compared to < 60mg/l, after antibiotics CRP ≥ 60mg/l (OR=33.6) compared to < 60mg/l, compared with P values <0.05. Conclusions: Only 1/2 of the cases have fever and abnormal discharge, over 20% patients have WBC counts under 10.000/mm3. The rate of failed response to intravenous antibiotic regimen occupied 24.2%. Keywords: tubo-ovarian abscess, medical treatment failed, combination antibiotics ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm vùng chậu là tình trạng viêm nhiễm đường sinh dục trên thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản(1). Áp xe phần phụ là một biến chứng nặng nề của viêm vùng chậu nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị đúng, gây đe dọa tính mạn và ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của người bệnh. Hiện nay, với sự phát triển của y học, nhiêu loại kháng sinh mới được ra đời giúp điều trị tốt hơn tình trạng nhiễm trùng, áp xe phần phụ là loại áp xe duy nhất đáp ứng điều trị bằng kháng sinh. Trong những năm gần đây, số lượng bệnh nhân nhập viện Từ Dũ vì áp xe phần phụ ngày càng tăng từ 228 ca/2012 lên 384 ca/2016 kèm theo đó là tỉ lệ phẫu thuật cũng tăng từ 32,5% lên 47,1%(2). Tỉ lệ phẫu thuật tăng này là do tình trạng bệnh nặng ngay từ lúc nhập viện hay do thất bại của điều trị nội khoa vẫn chưa được tổng kết. Việc nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đặc trưng của bệnh cũng như tình trạng đáp ứng kháng sinh ở bệnh nhân áp xe phần phụ là cần thiết giúp tăng hiệu quả chẩn đoán và điều trị bệnh. Hiện nay ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về điều trị kháng sinh trên bệnh nhân áp xe phần phụ nên chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm những trường hợp áp xe phần phụ điều trị nội khoa thất bại tại bệnh viện Từ Dũ”, với câu hỏi nghiên cứu " Ti lệ điều trị nội khoa thất bại của áp xe phần phụ là bao nhiêu và các yếu tố nào liên quan đến điều trị nội thất bại?" Mục tiêu nghiên cứu Xác định ti lệ thất bại điều trị nội khoa ở bệnh nhân áp xe phần phụ. Khảo sát các yếu tố liên quan đến điều trị nội khoa thất bại ở bệnh nhân áp xe phần phụ. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả dọc tiến cứu. Dân số mục tiêu Bệnh nhân được chẩn đoán áp xe phần phụ. Dân số nghiên cứu Bệnh nhân áp xe phần phụ được điều trị nội tại khoa Phụ bệnh viện Từ Dũ. Dân số chọn mẫu Dân số nghiên cứu từ 1/9/2017 đến 31/3/2018 đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn nhận vào Bệnh nhân áp xe phần phụ có chỉ định điều trị nội khoa theo phác đồ của Bệnh viện Từ Dũ và đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có chống chỉ định điều trị kháng sinh. Bệnh nhân có chẩn đoán khác trong quá trình điều trị. Bệnh nhân không tuân thủ điều trị, trốn viện. Cỡ mẫu Dựa trên công thức xác định. tỉ lệ với độ chính xác tuyệt đối = / × (1 − ) Với α=0,05, / =1,962, d= 0,06, p=12,5%(3) => N=117 trường hợp. Số mẫu chúng tôi lấy được là 128 trường hợp. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 09/2017 – 03/2018. Địa điểm Khoa Phụ và khoa Hậu phẫu Bệnh viện Từ Dũ, thành phố Hồ Chí Minh. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 200 Quy trình thực hiện Bước 1 Sàng lọc và chọn đối tượng thỏa tiêu chuẩn theo chỉ định điều trị nội khoa của khoa Phụ Bệnh viện Từ Dũ dựa vào tiểu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng theo phác đồ bệnh viện(3). Bước 2 Mời bệnh nhân tham gia nghiên cứu và ký bảng đồng thuận ngay khi làm bệnh án nhập khoa. Bước 3 Quan sát bệnh nhân điều trị theo phác đồ bệnh viện thông qua việc tham gia khám và theo dõi bệnh hàng ngày cũng như tham gia các ca phẫu thuật, loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có chẩn đoán khác trong quá trình theo dõi điều trị. Bước 4 Thu thập, xử lý số liệu, kết thúc nghiên cứu khi bệnh nhân xuất viện. Xử lý số liệu Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0. Phân tích mô tả từng biến số, sau đó phân tích đơn biến so sánh mối liên quan. Các phép kiểm được thực hiện với độ tin cậy 95%. KẾT QUẢ Trong quá trình thực hiện nghiên cứu từ 01/09/2017 đến 31/03/2018 tại Bệnh viện Từ Dũ có 251 bệnh nhân được chẩn đoán áp xe phần phụ nhập viện, trong đó có 146 bệnh nhân được điều trị nội khoa và 105 bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật. Tuy nhiên, chỉ có 128 bệnh nhân thỏa mãn các điều kiện thu nhận mẫu của nhóm nghiên cứu đặt ra, các bệnh nhân khác bị loại do nhiều nguyên nhân như khối áp xe có kích thước lớn, ứ dịch vòi trứng hoặc có chẩn đoán xác định khác. Tất cả những bệnh nhân có chẩn đoán áp xe phần phụ khi nhập viện đều tuần thủ quy trình điều trị, được đánh giá điều trị một cách khách quan do các bác sĩ giàu kinh nghiệm tại khoa Phụ bệnh viện Từ Dũ tiến hành, có hồ sơ bệnh án đầy đủ. Các bệnh nhân đều đồng ý hợp tác tham gia nghiên cứu. Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng: Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 97,7% trường hợp bệnh nhân có đau bụng từ mức độ nhẹ đến dữ đội đến khám, chỉ có 2,3% bệnh nhân không biểu hiện đau bụng dưới khi đến khám, được phát hiện tình cờ qua siêu âm kiểm tra sức khỏe phát hiện khối bất thường ở vùng chậu. Bảng 1: Đặc điểm triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể Số trường họp (N=128) Tỉ lệ (%) Đau bụng Không đau 3 2,3 Có đau 125 97,7 Sốt trước nhập viện Không 58 45,3 Có 70 54,7 Sốt sau điều trị kháng sinh Không 103 80,5 Có 25 19,5 Buồn nôn và nôn Không 114 89,1 Có 14 10,9 Tiêu chảy Không 116 90,6 Có 12 9,4 Xuất huyết âm đạo bất thường Không 95 74,2 Có 33 25,8 Khí hư âm đạo bất thường Không 68 53,1 Có 60 46,9 Phản ứng thành bụng Không 108 82 Có 23 18 Khối vùng chậu sờ được Không 55 43 Có 73 57 Lắc cổ tử cung đau Không 25 19,5 Có 103 80,5 Hầu hết các trường hợp bênh nhân áp xe phần phụ đều được xác đinh có triệu chứng sốt trước khi nhập viện là 54,7%. Tuy nhiên sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh tĩnh mạch thì số lượng bệnh có triệu chứng sốt giảm đến 42 ca, tức chỉ đạt mức 19,5%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 201 Trong nhóm đối tượng nghiên cứu, 25,8% trường hợp xuất huyết âm đạo bất thường và 46,9% có khí hư âm đạo bất thường. Bảng 2. Đặc điểm siêu âm và xét nghiệm Số trường họp (N=128) Tỉ lệ (%) Kết luận siêu âm Áp xe phần phụ 107 83,6 Khối u buồng trứng 2 1,6 Ứ dịch vòi trứng 19 14,8 Đường kính khối áp xe <60 mm 68 53,1 60-80 mm 60 46,9 Vị trí khối áp xe trên siêu âm Bên phải 19 14,8 Bên trái 38 29,7 Hai bên 71 55,5 Số lượng bạch cầu lúc nhập viện <10.000/mm 3 28 21,9 10.000 -15.000/mm 3 48 37,5 > 15.000/mm 3 52 40,6 Số lượng bạch cầu lúc điều trị <10.000/mm 3 60 46,9 10.000 -15.000/mm 3 42 32,8 > 15.000/mm 3 26 20,3 CRP lúc nhập viện < 60 mg/l 55 43 ≥ 60mg/l 73 57 CRP lúc điêu trị < 60 mg/l 89 69,5 ≥ 60mg/l 39 30,5 Trong nhóm đối tượng nghiên cứu, đường kính trung bình của khối áp xe là 58,6 ± 12,5 mm, nhỏ nhất là 28 mm, lớn nhất là 79 mm. Chúng tôi lấy mốc so sánh là 60 mm dựa vào nghiên cứu của Topçu về kích thước khối áp xe làm tăng nguy cơ điều trị nội thất bại(5). Đa số đối tượng có đường kính khối lớn nhất <60mm (53,1%), 46,9% còn lại khối áp xe có kích thước từ 60-80 mm trên siêu âm. Số lượng bạch cầu lúc nhập viện của các đối tượng trong nhóm nghiên cứu trung bình là 14.379 ± 5.750/mm3, cao nhất là 34.700/mm3 và thấp nhất là 4.900/mm3. Đa số đối tượng nghiên cứu có số lượng bạch cầu lúc nhập viện tăng > 15.000/mm3 chiếm 40,6%. Sau đó là nhóm tăng từ 10.000 -15.000/mm3, đạt 37,5%. Cuối cùng là nhóm dưới 10.000/mm3, chiếm tỉ lệ thấp nhất là 21,9%. Sau quá trình điều trị kháng sinh phối hợp, số lượng bạch cầu lúc quyết định điều trị thay đối nhiều. Lượng bệnh nhân có bạch cầu về mức bình thường tăng lên đáng kể, đạt 46,9%. Tiếp theo là nhóm có số lượng bạch cầu tăng từ 10.000 -15.000/mm3, có tỉ lệ 32,8%. Sau cùng là nhóm có số lượng bạch cầu cao >15.000/mm3 giảm nhiều, chiếm 20,3%. Lúc nhập viện, nồng độ CRP trung bình của các bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 98,38 ± 83,5 mg/l, nồng độ cao nhất là 345 mg/l. Có 56% bệnh nhân có nồng độ CRP lúc nhập viện ≥ 60 mg/l. Chúng tôi lấy mốc CRP là 60mg/l dựa vào nghiên cứu của Miettinen(8) về liên quan giữa CRP với độ nặng của viêm vùng chậu với độ nhạy 97% và độ đặc hiệu 61%. Sau thời gian điều trị kháng sinh, nồng độ CRP trung bình của các bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 56,3 ± 71,1 mg/l, nồng độ cao nhất là 341 mg/l. Tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ CRP ≥ 60 mg/l giảm nhiều, chỉ còn 30,5%, trong khi đó 69,5% bệnh nhân có nồng độ < 60 mg/l. Đặc điểm về chẩn đoán và điều trị phẫu thuật áp-xe phần phụ Hầu hết bệnh nhân được điều trị theo phác đồ 3 kháng sinh phối hợp gồm Metronidazole + Amoxicillin/ Acid Clavulanic + Gentamycin, chiếm 84,4%. Trong 128 trường hợp nghiên cứu có 97 trường hợp điều trị thành công với phác đồ kháng sinh chiếm 75,8% [95% CI 0,68 - 0,83], 24,2% [95% CI 0,17 - 0,32] bệnh nhân cần phải can thiệp phẫu thuật để điều trị. Trong số 31 trường hợp thất bại với điều trị nội khoa, lý do thất bại chiếm nhiều nhất là số lượng bạch cầu máu không giảm hoặc tăng (45,2%), sau đó là khối áp xe phần phụ tăng kích thước, chiếm 41,9%. Sốt không giảm hay đau vùng chậu không giảm hoặc tăng chiếm ti lệ thấp, lần lượt là 9,7% và 6,5%. Chưa ghi nhận trường hợp nào phải mổ vì có dấu hiệu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 202 nhiễm trùng huyết. Về phương pháp phẫu thuật, trong số 31 bệnh nhân cần can thiệp của chúng tôi đa phần được phẫu thuật bảo tồn tử cung, chỉ cắt vòi trứng hoặc phần phụ chiếm gần 90% số trường hợp. Điều này cho thấy sự cố gắng bảo tồn tối đa khả năng sinh sản cho bệnh nhân của các phẫu thuật viên. Bảng 3. Đặc điểm chẩn đoán và điều trị Số trường họp (N=128) Tỉ lệ (%) Thời gian điều trị nội 1-7 ngày 85 66,4 > 7 ngày 43 33,6 Phác đồ kháng sinh sử dụng Amox/ A. Clavulanaic + Gentamycin + Metronidazol 108 84,4 Khác 20 15,6 Kết quả điều trị Thành công 97 75,8 Thất bại 31 24,2 Lý do thất bại (N=31) Sốt không giảm 3 9,7 Đau vùng chậu không giảm hoặc tăng 1 3,2 Khối áp xe phần phụ lớn hơn 13 41,9 Bạch cầu máu không giảm hoặc tăng 14 45,2 Cách tiếp cận (N=31) Mổ mở 7 22,6 Mổ nội soi 24 77,4 Phương pháp phẫu thuật (N=31) Cắt TC toàn phần và 2 phần phụ 2 6,4 Cắt TC toàn phần chừa BT Phải/Trái 1 3,2 Cắt phần phụ 22 71,0 Cắt vòi trứng 6 19,4 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị Chúng tôi đã tiến hành phân tích đơn biến tất cả 38 cặp biến số nhằm tìm ra mối liên quan với kết quả điều trị. Kết quả có 8 cặp biến số có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Do cỡ mấu 128 trường hợp nhỏ, không đủ năng lực mẫu để phân tích đa biến nên chúng tôi chỉ dừng lại ở phân tích đơn biến. Các cặp biến số có ý nghĩa là: Nghề nghiệp: nhóm bệnh nhân làm nghề buôn bán có nguy cơ thất bại với liệu pháp kháng sinh gấp 4 lần so với nhóm bệnh nhân nội trợ (95% CI= 1,1 - 14,36). Sốt sau điều trị kháng sinh: tình trạng vẫn còn sốt sau khi đã được điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch làm tăng nguy cơ thất bại của điều trị nội khoa so với những bệnh nhân hết sốt lên 2,6 lần (95% CI= 1,02 - 6,65). Khối vùng chậu sờ được: triệu chứng sờ được khối ở vùng chậu qua khám trong làm tăng nguy thất bại của liệu pháp kháng sinh phối hợp đường tĩnh mạch gấp 2,7 lần so với nhóm không phát hiện khối qua khám lâm sàng (95% CI= 1,10 - 6,63). Đường kính khối áp xe: trong các yếu tố về đặc điểm hình ảnh học của siêu âm, nhóm bệnh nhân có đường kính lớn nhất của khối áp xe ≥ 6 cm làm tăng nguy cơ thất bại với điều trị kháng sinh tĩnh mạch gấp 7,4 lần so với nhóm có khối áp xe < 6 cm (95% CI= 2,76 - 19,72). Kết quả này cũng tương đương với Topcu(10) với kết luận đường kính khối áp xe ≥ 6 cm làm tăng số ngày nằm viện và ti lệ phẫu thuật lên gấp 8 lần. Số lượng bạch cầu trước và sau điều trị kháng sinh: số lượng bạch cầu cao trong máu ở thời điểm nhập viện hay qua quá trình điều trị làm tăng nguy cơ thất bại so với nhóm có số lượng bạch cầu bình thường, số lượng bạch cầu càng cao, khả năng thất bại càng lớn. Đối với nhóm bệnh nhân nhập viện, nhóm có lượng bạch cầu từ 10.000 - 15.000/mm3 và 15.000/mm3 tăng nguy cơ thất bại lần lượt gấp 7 và 17 lần so với nhóm bạch cầu < 10.000/mm3, còn đối với nhóm bệnh nhân sau điều trị kháng sinh, nhóm có bạch cầu >15.000/mm3 nguy cơ thất bại cao gấp 77 lần so với các nhóm đã về bình thường, đây cũng là một trong những lý do chính của những bệnh nhân cần phẫu thuật trong nghiên cứu. CRP trước và sau điều trị: tương tự như số lượng bạch cầu máu, CRP cũng là một chỉ dấu quan trọng cho tình trạng viêm nhiễm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ CRP ban ≥ 60 mg/l tăng nguy cơ thất bại điều trị nội hơn 3,36 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 203 lần so với nhóm có CRP < 60 mg/l, điều này càng thấy rõ hơn đối với nhóm đã qua điều trị kháng sinh với CRP ≥ 60 mg/l có ti lệ thất bại cao gấp 33,6 lần so với nhóm < 60 mg/l. Bảng 4. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị Thành công N=97 (%) Thất bại N=31 (%) OR 95% CI P Nghề nghiệp Nội trợ 29(29,9) 5(16,1) 1 Công nhân 11(11,3) 5(16,1) 1,93 0,44-8,45 0,31 Nông dân 12(12,4) 4(12,9) 2,64 0,64-10,91 0,16 Văn phòng 26(26,8) 6(19,4) 1,34 0,37-4,91 0,46 Buôn bán 13(13,4) 9(29.0) 4,02 1,1-14,36 0,03 Khác 6(6,2) 2(6,5) 1,93 0,30-1,94 0,40 Sốt sau điều trị kháng sinh Không 82(84,5) 21(67,7) 1 Có 15(15,5) 10(32,3) 2,60 1,02-6,65 0,04 Khối vùng chậu sờ được Không 47(48,5) 8(32,3) 1 Có 50(51,5) 23(67,7) 2,70 1,10-6,63 0,02 Đường kính khối áp xe <60 mm 62(63,9) 6(19,4) 1 ≥60mm 35(36,1) 25(80,6) 7,38 2,76-19,72 0,00 Số lượng bạch cầu trước điều trị <10.000/mm 3 27(27,8) 1(3,2) 1 10.000 -15.000/mm 3 38(39,2) 10(32,3) 7,10 0,86-58,8 0,04 > 15.000/mm 3 32(33) 20(64,5) 16,88 2,12-134 0,00 Số lượng bạch cầu sau # 48- 72 giờ điều trị <10.000/mm 3 56(57,7) 4(12,9) 1 10.000 -15.000/mm 3 37(38,1) 5(16,1) 1,9 0,48-7,51 0,28 > 15.000/mm 3 4(4,1) 22(71) 77 17,7-335 0,00 CRP lúc nhập viện < 60 mg/l 48(49,5) 7(22,6) 1 ≥ 60mg/l 49(50,5) 24(77,4) 3,36 1,32-8,52 0,01 CRP sau # 48- 72 giờ điều trị < 60 mg/l 84(86,6) 7(22,6) 1 ≥ 60mg/l 13(13,4) 24(77,4) 33,6 11-103,1 0,00 BÀN LUẬN Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng Tình trạng sốt trước khi điều trị được ghi nhận trong nghiên cưu của chúng tôi là 54,7%. Số liệu của chúng tôi kết quả của chúng tôi lại cao hơn những số liệu về tình trạng sốt của tác giả Dewitt(4) tại Mỹ là 27% và Gungorduk(6) tại Thổ Nhĩ Kỳ là 24,7%. Như vậy gần 1/2 trường hợp không sốt khi nhập viện. Có 46,9 % đối tượng trong nhóm nghiên cứu có xuất hiện khí hư âm đạo bất thường. Số liệu của chúng tôi cao hơn so với các kết quả của Dewitt(4) là 21%. Tỉ lệ khối vùng chậu phát hiện được qua thăm khám lâm sàng của chúng tôi là 57%. Số liệu này thấp hơn kết quả được ghi nhận từ nghiên cứu của tác giả P. T. M. Thơ(9) là 80,7%. Sự chênh lệch này có thể giải thích được là do kích thước trung bình khối áp xe trong nhóm đối tượng nghiên cứu của tác giả P. T. M. Thơ lớn hơn nhiều so với trong nhóm chúng tôi là 85,5 cm so với 58,2 cm. Kích thước trung bình của đường kính lớn nhất khối áp xe trong nhóm điều trị nội thành công là 55,6 ± 12 mm và trong nhóm thất bại là Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 204 67,8 ± 9,1 mm. So với các nghiên cứu khác của Gungorduk(6) và Farid(5), kết quả đường kính trung bình của khối áp xe trong nhóm điều trị kháng sinh tĩnh mạch tương đương với con số của chúng tôi lần lượt là 56 mm và 52 mm. Tuy nhiên, đường kính trung bình trong nhóm thất bại lại cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi là 87 mm và 78 mm. Sự khác biệt này là do tiêu chuẩn nhận mẫu của chúng tôi là các bệnh nhân có khối áp xe phần phụ < 80 mm, vì vậy một lượng lớn bệnh nhân có kích thước lớn bị chúng tôi loại khỏi nghiên cứu, trong khi 2 nghiên cứu trên nhận tất cả bệnh nhân không phân biệt kích thước khối vùng chậu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa phần bệnh nhân có số lượng bạch cầu lúc nhập viện cao hơn 15.000/ mm3 (40,6%) tiếp đó là nhóm có số lượng bạch cầu từ 10.000 - 15.000/ mm3 (37,5%), cuối cùng là nhóm có lượng bạch cầu bình thường dưới 10.000/ mm3 (21,9%). Sự phân bố bạch cầu này khá tương đồng với kết quả của Dewitt(4) là 39%, 34% và 27%. Trên 20% bệnh nhân nhập viện ban đầu có lượng bạch cầu bình thường, chiếm đa số trong đó là nhóm bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, điều này làm cho việc chẩn đoán trở nên khó khăn hơn. Đối với nồng độ CRP lúc nhập viện, chúng tôi ghi nhận nồng độ trung bình của 2 nhóm điều trị thành công và thất bại lần lượt là 81 ± 73,6 mg/l và 152,7 ± 90 mg/l. Kết quả trong nhóm cần phẫu thuật của chúng tôi tương đương với báo cáo của tác giả Phạm Thị Mộng Thơ là 142,5 ± 94,5 mg/l. Tuy nhiên kết quả nghiên cứu tại Việt Nam lại cao hơn nhiều so với số liệu do Akkurt ghi nhận tại Thổ Nhĩ Kỳ với nồng độ CRP trung bình của nhóm điều trị kháng sinh đơn thuần là 48,6 ± 38,9 mg/l và nhóm cần phẫu thuật là 62,5 ± 39,3 mg/l. Đặc điểm về chẩn đoán và điều trị phẫu thuật áp-xe phần phụ Phác đồ kháng sinh được sử dụng trong phần lớn nghiên cứu của chúng tôi là phác đồ phối hợp 3 thuốc Amoxicillin/ Acid Clavulanic + Metronidazol + Gentamycin chiếm 84,4 % số trường hợp, 7,8% sử dụng phác đồ 3 kháng sinh khác (Metronidazol + Tazocin + Vinphacin hay Metronidazol + Tazocin + Gentamycin) và 7,8% sử dụng phác đồ 2 thuốc (Metronidazol + Amoxicillin/ Acid Clavulanic hay Metronidazol + Cephalosporin 3 hay Metronidazol+ Gentamycin). Phác đồ kháng sinh thường được sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi là phác đồ 3 thuốc phối hợp. Trong khi đó phác đồ kháng sinh tĩnh mạch được Akkurt(1) và Gungorduk(6) sử dụng chỉ gồm 2 thuốc là Gentamycin và Clindamycin hoặc hay Metronidazol + Cephalosporin 3. Sự khác biệt này có thể giải thích do tình trạng sử dụng kháng sinh không kiểm soát ở nước ta, người dân có thể dễ dàng mua thuốc kháng sinh tại các nhà thuốc, điều này làm tăng tỉ lệ vi trùng kháng thuốc nên liệu pháp 2 kháng sinh có thể không đạt được hiệu quả mong muốn, giải pháp 3 kháng sinh phối hợp là cần thiết. Tỉ lệ thất bại điều trị nội khoa trong nghiên cứu của chúng tôi là 24,4% [95% CI 0,17 - 0,32]. Tỉ lệ này tương đương với các kết quả ghi nhận được bởi các tác giả Gungorduk, Akkurt và Farid với các số liệu thu được lần lượt là 25,7%, 26% và 24,6%. Tỉ lệ này lại cao hơn nhiều so với kết quả sử dụng phác đồ 3 kháng sinh phối hợp (Ampicillin + Clindamycin + Gentamycin) của McNeeley(7) là 12,5%. Về phương pháp phẫu thuật, trong số 31 bệnh nhân cần can thiệp của chúng tôi đa phần được phẫu thuật bảo tồn tử cung, chỉ cắt vòi trứng hoặc phần phụ chiếm gần 90% số trường hợp. Số lượng bệnh nhân phải mổ cắt tử cung kèm 1 hoặc 2 phần phụ trong nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Mộng Thơ(9) cao hơn hẳn so với chúng tôi, chiếm 40%. Giải thích tình trạng này do nhóm nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Mộng Thơ(9) có tình trạng lâm sàng ban đầu nặng nề hơn, các cuộc phẫu thuật có thể phải tiến hành cấp cứu trong trường hợp khối áp xe vỡ gây viêm phúc mạc dẫn đến quyết định phải mổ trọn khối nhiễm trùng tử cung và phần phụ, hoặc trường hợp khối áp xe lớn làm thay đổi cấu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 205 trúc vùng chậu nhiều dẫn đến việc bảo tồn tử cung khó khăn, nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu cao nên cắt toàn bộ khối là cần thiết. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị Theo phân tích của chúng tôi, nhóm bệnh nhân làm nghề buôn bán có nguy cơ thất bại với liệu pháp kháng sinh gấp 4 lần so với nhóm bệnh nhân nội trợ. Trên thế giới chưa có ghi nhận về ảnh hưởng của nghề nghiệp lên việc điều trị áp xe phần phụ. Tình trạng vẫn còn sốt sau khi đã được điều trị kháng sinh tĩnh mạch làm tăng nguy cơ thất bại của điều trị nội khoa so với những bệnh nhân hết sốt. Nghiên cứu của Gungorduk(6) cũng ghi nhận mối liên quan giữa sốt với sự thất bại của điều trị bảo tồn. Sốt là một trong những dấu hiệu lâm sàng thường gặp khi xuất hiên tình trạng viêm nhiễm trong cơ thể, đây là một trong những cách mà hệ miễn dịch sử dụng để chống lại nhiễm trùng. Nếu nhiệt độ tăng quá cao, kéo dài, không đáp ứng tác dụng kháng sinh thì đây là 1 tình trạng cảnh báo hệ miễn dịch của chúng ta không thể chống lại tác nhân gây bệnh trừ khi ổ nhiễm trùng được lấy ra khỏi cơ thể, lúc này, phẫu thuật là cần thiết để giải quyết tận gốc. Triệu chứng sờ được khối ở vùng chậu qua khám âm đạo làm tăng nguy cơ thất bại của liệu pháp kháng sinh phối hợp đường tĩnh mạch. Điều này cũng được tác giả Phạm Thị Mộng Thơ ghi nhận qua nghiên cứu về các trường hợp áp xe cần phẫu thuật với triệu chứng sờ thấy khối ở phần phụ. Điều này có thể giải thích cho sự thất bại của điều trị thuốc do kích thước khối áp xe càng lớn thì việc khám phát hiện ra càng dễ dàng. Tỉ lệ phát hiện khối áp xe của tác giả Phạm Thị Mộng Thơ(9) cao hơn hẳn so với chúng tôi (80,7% so với 57%) vì kích thước các khối áp xe lớn hơn (85,5 cm so với 58,2 cm). Chính vì kích thước lớn nên ổ áp xe tập hợp một lượng lớn vi khuẩn kị khí tăng sinh và là co các mạch máu đến, vì vậy làm giảm tác dụng kháng sinh nhiều lần, gây nên thất bại của điều trị nội khoa. Trong các yếu tố về đặc điểm hình ảnh học của siêu âm, nhóm bệnh nhân có đường kính lớn nhất của khối áp xe ≥ 6 cm làm tăng nguy cơ thất bại với điều trị kháng sinh tĩnh mạch gấp 7,4 lần so với nhóm có khối áp xe < 6 cm. Kết quả này cũng tương đương với Topcu(10) với kết luận đường kính khối áp xe ≥ 6 cm làm tăng số ngày nằm viện và tỉ lệ phẫu thuật lên gấp 8 lần. Dewitt(4) đã mô tả sự tương quan giữa kích thước khối áp xe và sự thành công của điều trị nội khoa đơn thuần, ông ghi nhận những bệnh nhân có khối áp xe lớn hơn có thời gian nằm viện trung bình lâu hơn, nhiều biến chứng hơn, thời gian sốt kéo dài hơn và nhu cầu phẫu thuật cao hơn so với nhóm có kích thước nhỏ hơn, kích thước ổ áp xe trung bình trong nhóm điều trị nội thành công là 6,3 cm. Nghiên cứu của Farid(8) lại ghi nhận giới hạn lớn nhất của đường kính ổ áp xe trung bình là 5,18 cm để điều trị kháng sinh thành công, và kết quả của liệu pháp kháng sinh không bị ảnh hưởng bởi loại phác đồ kháng sinh sử dụng. Dựa vào số liệu thu thập được, số lượng bạch cầu cao trong máu ở thời điểm nhập viện hay qua quá trình điều trị làm tăng nguy cơ thất bại so với nhóm có số lượng bạch cầu bình thường, số lượng bạch cầu càng cao, khả năng thất bại càng lớn. Đối với nhóm bệnh nhân nhập viện, nhóm có lượng bạch cầu từ 10.000- 15.000/mm3 và 15.000/mm3 tăng nguy cơ thất bại lần lượt gấp 7 và 17 lần so với nhóm bạch cầu < 10.000/mm3, còn đối với nhóm bệnh nhân sau điều trị kháng sinh, nhóm có bạch cầu >15.000/mm3 nguy cơ thất bại cao gấp 77 lần so với các nhóm đã về bình thường, đây cũng là một trong những lý do chính của những bệnh nhân cần phẫu thuật trong nghiên cứu. Thật vậy, những bệnh nhân có lượng bạch cầu vẫn cao sau khi được điều trị kháng sinh là những trường hợp nhiễm trùng nặng, có thể đã có nhiễm trùng huyết, vi khuẩn độc lực cao đề kháng kháng sinh nên việc chỉ dùng liệu pháp nội khoa đơn thuần là không đủ. Trong nghiên cứu của Farid(8) cho thấy số lượng bạch cầu > 16.000/mm3 có giá trị dự đoán sự thất bại của điều trị kháng sinh tĩnh mạch khi được dùng như liệu pháp đầu tay để Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 206 điều trị áp xe phần phụ. Tuy nhiên, việc sử dụng số lượng bạch cầu tăng như một chỉ dấu mức độ nặng của tình trạng nhiễm trùng ở ổ áp xe có thể có những hạn chế trong trường hợp có nhiễm trùng huyết hoặc nhiễm trùng ở các cơ quan khác kèm theo. Tương tự như số lượng bạch cầu máu, CRP cũng là một chỉ dấu quan trọng cho tình trạng viêm nhiễm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ CRP ban ≥ 60 mg/l tăng nguy cơ thất bại điều trị nội hơn 3,36 lần so với nhóm có CRP <60 mg/l, điều này càng thấy rõ hơn đối với nhóm đã qua điều trị kháng sinh với CRP ≥ 60 mg/l có tỉ lệ thất bại cao gấp 33,6 lần so với nhóm <60 mg/l. Trong nghiên cứu của Miettinen(6) trên 72 phụ nữ có viêm vùng chậu cấp, việc sử dụng kết hợp tốc độ lắng máu với CRP đã cải thiện đánh giá mức độ nặng của viêm vùng chậu cấp và tạo điều kiện cho quyết định điều trị. KẾT LUẬN Ti lệ điều trị nội khoa thất bại với phác đồ điều trị kháng sinh tĩnh mạch phối hợp tại bệnh viện Từ Dũ là 24,2 % [95%CI 0,17 - 0,32], tương đương với các nước trên thế giới. Đau bụng là triệu chứng cơ năng thường gặp nhất với hơn 90% bệnh nhân xuất hiện tình trạng này, đây cũng là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân đến khám. Sốt và khí hư âm đạo chỉ hiện diện ở 50% trường hợp, 20% bệnh nhân nhập viện với lượng bạch cầu bình thường. Đối với các bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ thất bại điều trị nội cao cần tư vấn chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân về nguy cơ phẫu thuật và vấn đề dự hậu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akkurt M et al. (2015). The evaluation of risk factors for failed response to conservative treatment in tubo-ovarian abscesses. J Turk Ger Gynecol Assoc, 16(4): p. 226-30. 2. Bệnh viện Từ Dũ. Báo cáo tổng kết năm của khoa Phụ năm 2012, 2013, 2014, 2015, 2016, 01/2017-04/2017. 3. Bênh Viện Từ Dũ (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa. NXB Đại học quốc gia TP. Hồ Chí Minh, tr. 130-40. 4. Dewitt J et al (2010). Tuboovarian abscesses: is size associated with duration of hospitalization & complications? Obstet Gynecol Int, p. 704-1. 5. Farid H et al (2016). Clinical Characteristics Associated with Antibiotic Treatment Failure for Tuboovarian Abscesses. Infect Dis Obstet Gynecol, p. 29-3. 6. Gungorduk K et al. (2014). Experience of tubo-ovarian abscess in western Turkey. Int J Gynaecol Obstet, 124(1): p. 45-50. 7. McNeeley SG et al. (1998). Medically sound, cost-effective treatment for pelvic inflammatory disease and tuboovarian abscess. Am J Obstet Gynecol, 178(6): p. 1272-8. 8. Miettinen AK et al. (1993). Test performance of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in assessing the severity of acute pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol, 169(5): p. 1143-9. 9. Phạm Thị Mộng Thơ, Võ Minh Tuấn (2016). Khảo sát đặc điểm các trường hợp Áp xe phần phụ sau phẫu thuật tại bệnh viện Từ Dũ. Thời sự y học, 16(2): p. 18-25. 10. Topcu HO et al. (2015). Risk factors for adverse clinical outcomes in patients with tubo-ovarian abscess. J Obstet Gynaecol. 35(7): p. 699-702. Ngày nhận bài báo: 30/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 06/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019