Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do staphylococcus aureus tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Bệnh nhiệt đới trung ương – Trần Viết Tiến

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 43 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ TÌNH TRẠNG KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO STAPHYLOCOCCUS AUREUS TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 VÀ BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG Trần Viết Tiến1; Nguyễn Đức Đồng2; Đỗ Quang Huy1; Lê Văn Nam1 TÓM TẮT Mục tiêu: mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết do S. aureus và tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang 61 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do S. aureus điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương trong thời gian từ 01 - 2013 đến 3 - 2018. Kết quả và kết luận: nam chiếm 83,61%, nhóm tuổi hay gặp nhất 16 - < 40 (42,62 %), bệnh nhân trẻ nhất 16 tuổi, cao nhất 84 tuổi. Triệu chứng lâm sàng: 73,77% bệnh nhân sốt cao; 29,51% suy hô hấp; 39,65% rối loạn ý thức ở các mức độ. Tình trạng kháng kháng sinh: 55,74% số chủng kháng methicillin; vi khuẩn kháng cao nhất với penicillin (100%), tiếp theo là nhóm erythromycin (65,12%) và clindamycin (60,78%). Nhóm quinolon còn nhạy cảm khá cao: ciprofloxacin 83,02%; levofloxacin 80,0% và moxifloxacin 82,0%. Các kháng sinh còn nhạy cảm 100% là vancomycin, tigecyclin, linezolid và quinupristin/dalfopristin. * Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết; Đặc điểm lâm sàng; Kháng kháng sinh; S. aureus. Study on Clinical Characteristics and Antibiotic Resistance of Staphaylococcus aureus on Septicemia Patients in 103 Military Hospital and National Hospital of Tropical Diseases Summary Objectives: To describe some clinical, paraclinical characteristics and antibiotic resistance of S. aureus on septicemia patients. Subjects and methods: Cross-sectional descriptive study on 61 septicemia patients due to S. aureus were treated at 103 Military Hospital and National Hospital of Tropical Diseases from January, 2013 to March, 2018. Results and conclusions: Male 83.61%, the most popular group of age was 16 - < 40 (42.62 %), the youngest patient was 16 and the oldest was 84 years old. Clinical symptoms: High fever (73.77%); difficulty breath (29.51%); unconsciousness (39.65%). Situation of antibiotic resistance: 55.74% MRSA strains; the highest resistant ratio to penicillin accounted 100%, followed by erythromycin (65.12%) and clindamycin (60.78%). Quinolone group was quiet sensitive: ciprofloxacin 83.02%; levofloxacin 80.0% and moxifloxacin 82.0%. Some antibiotics were sensitive with 100% (vancomycin, tigecycline, linezolid, quinupristin/dalfopristin). * Keywords: Septicemia; Clinical characteristics; Antibiotic resistance, S. aureus. 1. Bệnh viện Quân y 103 2. Bệnh viện Quân y 4 Người phản hồi (Corresponding): Lê Văn Nam (drlenam103@gmail.com) Ngày nhận bài: 24/92018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 03/01/2019 Ngày bài báo được đăng: 13/02/2019 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 44 ĐẶT VẤN ĐỀ Staphylococcus aureus (S. aureus) là nguyên nhân hàng đầu trong nhóm vi khuẩn Gram dương gây bệnh nhiễm khuẩn huyết (NKH). Bệnh cảnh của NKH do S. aureus thường rất rầm rộ, rất nặng nề, dễ nhận biết nhưng diễn biến phức tạp và còn gặp nhiều khó khăn trong điều trị. Đến nay đã có nhiều kháng sinh mới được đưa vào điều trị nhưng tỷ lệ tử vong vẫn cao (20 - 40%) [4]. Tại Việt Nam, hiện nay việc kiểm soát sử dụng kháng sinh trong bệnh viện và ngoài cộng đồng chưa được chặt chẽ. Kháng sinh sử dụng tràn lan và rộng rãi, dẫn đến nhiều chủng S. aureus xuất hiện đa kháng kháng sinh. Sự xuất hiện các chủng kháng methicillin, lan truyền gen kháng thuốc trong cộng đồng vi khuẩn là nguyên nhân gây khó khăn cho công tác điều trị, tốn kém nguồn lực kinh tế cho đất nước. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: - Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của NKH do S. aureus. - Khảo sát tình trạng kháng kháng sinh của các chủng S. aureus phân lập được. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 61 bệnh nhân (BN) NKH do S. aureus, điều trị tại các khoa lâm sàng thuộc Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương từ 01 - 2013 đến 3 - 2018. * Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo hướng dẫn của SSC (2012) [5]: - NKH = hội chứng đáp ứng viêm hệ thống + biểu hiện nhiễm khuẩn rõ. - NKH nặng + NKH + rối loạn chức năng đa tạng hoặc giảm tưới máu tổ chức. - Sốc nhiễm khuẩn = NKH + tụt huyết áp. * Tiêu chuẩn loại trừ: BN < 16 tuổi. 2. Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp tiến cứu và hồi cứu. * Quy trình nghiên cứu: - BN được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm thông thường. - Thực hiện kháng sinh đồ bằng cách xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) trên máy tự động Vitek 2 - Compact theo khuyến cáo của CLSI 2013 (Clinical and Laboratory Standards Institute - Viện Tiêu chuẩn Lâm sàng và Xét nghiệm) [3]. * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Một số đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu. Bảng 1: Tuổi, giới tính của BN nghiên cứu. Đặc điểm chung Số BN (n = 61) Tỷ lệ (%) Nam 51 83,61 Giới tính Nữ 10 16,39 16 - < 40 26 42,62 40 - 60 20 32,79 > 60 15 24,59 Tổng số 61 100,00 Nhóm tuổi X ± SD (min - max) 45,61 ± 19,10 (16 - 84) Trong số 61 BN, nam 83,61%, nữ 16,39%. Nhóm tuổi 16 - < 40 gặp nhiều nhất (42,62%); BN trẻ tuổi nhất 16 và cao nhất 84 tuổi. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Thân Mạnh Hùng và CS [1]: nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ = 5/1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 45 Bảng 2: Bệnh lý nền. Loại bệnh Số BN (n = 61) Tỷ lệ % Loại bệnh Số BN (n = 61) Tỷ lệ % Xơ gan 4 6,56 Nghiện chích ma túy 10 16,39 Nghiện rượu 4 6,56 Viêm gan 2 3,28 Chấn thương sọ não, tủy sống 3 4,92 Sỏi tiết niệu 1 1,64 Nhiễm HIV/AIDS 1 1,64 Suy tim 2 3,28 Đái tháo đường 7 11,48 Viêm tắc tĩnh mạch chi 1 1,64 Có 2 bệnh lý nền 7 11,48 Có ≥ 3 bệnh lý nền 2 3,28 Có bệnh lý nền 32 52,46 Không bệnh lý nền 29 47,54 32 BN có bệnh lý nền (52,46%), trong đó nghiện chích ma túy và đái tháo đường hay gặp nhất, sau đó là nghiện rượu và xơ gan. Đáng chú ý, 7 BN (11,48%) có 2 bệnh lý nền và 2 BN (3,28%) có ≥ 3 bệnh lý nền. Theo Mohammed Shafi Abdulsalam và CS (2018), NKH do S. aureus thường gặp ở BN đái tháo đường (61,4%), sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (18,6%), bệnh thận mạn tính (21,4%), suy tim (18,6%), xơ gan (14,3%), bệnh lý ác tính (2,9%) [6]. 2. Một số biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng. Bảng 3: Ổ nhiễm khuẩn tiên phát. Ổ nhiễm khuẩn tiên phát Số BN Tỷ lệ % Tổng Da, cơ, xương, khớp 21 34,42 Đường hô hấp 19 31,15 Đường tiết niệu 3 4,92 Đường tiêu hóa 3 4,92 Có Tuần hoàn 1 1,64 47 (77,05%) Không rõ 14 22,95 Tổng số 61 100,00 47 BN (77,05%) có ổ nhiễm khuẩn tiên phát; 14 BN (22,95%) không rõ đường vào. Trong đó, ổ nhiễm khuẩn tiên phát từ da, cơ, xương, khớp chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp đến là từ đường hô hấp (31,15%). Ổ nhiễm khuẩn tiên phát từ đường tiết niệu, đường tiêu hóa và tuần hoàn cũng được ghi nhận nhưng với tỷ lệ thấp hơn nhiều. Theo Jennifer Townsend (2015), vị trí ổ nhiễm khuẩn tiên phát trong NKH do S. aureus thường gặp ở da, mô mềm và xương, khớp (48%), đường hô hấp (19,2%) và qua catheter (18%) [7]. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 46 Bảng 4: Biểu hiện lâm sàng. Triệu chứng n Tỷ lệ % Triệu chứng n Tỷ lệ % Thân nhiệt Triệu chứng tiết niệu Sốt cao 45 73,77 Đái buốt/đái rắt 2 3,33 Sốt vừa 9 14,75 Đái máu 1 1,67 Sốt nhẹ 6 9,84 Rung thận (+) 1 1,67 Không sốt 1 1,64 Triệu chứng thần kinh Tụt nhiệt độ 0 0 Rối loạn ý thức 23/58 39,65 Triệu chứng hô hấp Tổn thương thần kinh khu trú 5/58 8,62 Khó thở 33 54,10 Hội chứng màng não 3/58 5,17 Ran nổ 30 49,18 Không có triệu chứng 22/58 37,93 Ho/khạc đờm 29 47,54 Biểu hiện trên da, niêm mạc, cơ, xương, khớp Suy hô hấp 18 29,51 Viêm loét da 15 24,59 Ran rít, ran ngáy, ẩm 13 21,31 Ổ mủ cơ 12 19,67 Triệu chứng tiêu hóa Xuất huyết dưới da 6 9,84 Buồn nôn, nôn 15 24,59 Sưng mủ khớp 1 1,64 Trướng bụng 8 13,11 Da, niêm mạc vàng 0 0 Đi ngoài lỏng 6 9,84 Không có tổn thương 35 57,38 Gan to 2/51 3,92 Triệu chứng lâm sàng của NKH do S. aureus rất rầm rộ: 60/61 BN (98,36%), trong đó sốt cao chiếm tỷ lệ nhiều nhất (73,77%), tiếp đến là sốt vừa (14,75%) và sốt nhẹ (9,84%). Tổn thương da thường gặp nhất là viêm loét da (24,59%); tiếp theo là ổ mủ cơ (19,67%). Triệu chứng tâm thần kinh thường gặp nhất là rối loạn ý thức (39,65%); tổn thương thần kinh khu trú và hội chứng màng não nhưng với tỷ lệ thấp. Khó thở là triệu chứng hô hấp gặp nhiều nhất, tiếp theo là ran nổ, ho, khạc đờm và ran rít, ran ngáy, ẩm; 18 BN (29,51%) có biểu hiện suy hô hấp. Buồn nôn, nôn là triệu chứng tiêu hóa hay gặp nhất (24,59%) với 3,92% gan to. Các biểu hiện trên cơ quan tiết niệu ghi nhận bao gồm đái buốt, đái rắt, đái máu và rung thận (+). Kết quả này tương tự nghiên cứu của Thân Mạnh Hùng và CS [1]: 50% BN có viêm phổi và 26,67% có rối loạn ý thức. Bảng 5: Kết quả xét nghiệm bạch cầu. Bạch cầu Số lượng BN (n = 61) Tỷ lệ % Bình thường 6 9,84 Tăng/giảm 53/2 86,88/3,28 Trung bình bạch cầu 18,34 ± 8,11 (2,48 - 47,90) T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 47 3. Tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn. Kháng với methicillin (MRSA): 34 BN (55,74%); không kháng methicillin (MSSA): 27 BN (44,26%). Đây là nguyên nhân xảy ra tình trạng kháng kháng sinh phổ biến trên lâm sàng. Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Thư (53%) [2]. Bảng 6: Tình trạng kháng kháng sinh của S. aureus. Nhạy Kháng Trung gian Kháng sinh Tổng số n % n % n % Vancomycin 54 54 100 0 0 0 0 Tigecycllin 43 43 100 0 0 0 0 Linezolid 43 43 100 0 0 0 0 Quinupristin/dalfopristin 43 43 100 0 0 0 0 Rifampin 43 36 83,72 2 4,65 5 11,63 Ciprofloxacin 53 44 83,02 8 15,09 1 1,89 Moxifloxacin 50 41 82,0 8 16,0 1 2,0 Levofloxacin 55 44 80,0 11 20,0 0 0 Gentamycin 47 37 78,72 10 21,28 0 0 Trimethoprim/sulfamethoxazol 46 35 76,09 11 23,91 0 0 Oxacillin 43 21 48,84 22 51,16 0 0 Tetracyclin 43 19 44,19 24 55,81 0 0 Clindamycin 51 19 37,26 31 60,78 1 1,96 Erythromycin 43 15 34,88 28 65,12 0 0 Penicillin 43 0 0 43 100 0 0 Mức độ kháng của S. aureus với penicillin cao nhất (100%), tiếp đến là erythromycin (65,12%), clindamycin (60,78%), tetracyclin (55,81%) và oxacillin (51,16%). Vi khuẩn còn nhạy cảm 100% với vancomycin, tigecyclin, linezolid, quinupristin/dalfopristin và nhạy cảm cao với rifampin (83,72%). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Thư: kháng penicillin cao nhất (98%), tiếp đến là erythromycin (80%), clindamycin (80%), tetracycllin (48%) và gentamycin 30% [2]. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 48 KẾT LUẬN * Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của BN NKH do S. aureus: - Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới nhiều hơn nữ, nhóm tuổi thường gặp nhất từ 16 - < 40 tuổi. - Bệnh thường xảy ra trên BN có bệnh lý nền (52,46%), trong đó hay gặp nhất là nghiện chích ma túy (16,39%); đái tháo đường (11,48%). - Ổ nhiễm khuẩn tiên phát thường gặp nhất ở da, cơ, xương, khớp (34,42%) và đường hô hấp (31,15%); đường tiết niệu và đường tiêu hóa đều chiếm 4,92%. - Đa số các trường hợp đều có sốt cao (73,77%), không có BN nào hạ thân nhiệt. - Triệu chứng hô hấp chủ yếu là khó thở (54,10%) và suy hô hấp (29,51%). - Triệu chứng tiêu hóa thường thấy là đau bụng, trướng bụng, buồn nôn, đi ngoài lỏng. - Triệu chứng tâm thần kinh chủ yếu là rối loạn ý thức (39,65%). - 86,88% BN tăng bạch cầu. * Tình trạng kháng kháng sinh của các chủng S. aureus: - S. aureus đề kháng cao với nhiều loại kháng sinh: 100% kháng các kháng sinh nhóm penicillin; erythromycin (65,12%); clindamycin (60,78%); tetracyclin (55,81%); oxacillin (51,16%). - Vi khuẩn còn nhạy cảm 100% với vancomycin, tigecyclin, linezolid, quinupristin/dalfopristin. Trong nhóm quinolon, vi khuẩn còn nhạy cảm cao với ciprofloxacin (83,02%), moxifloxacin (82,0%) và levofloxacin (80,0%). - Tỷ lệ kháng methicillin chiếm 55,74% số chủng phân lập. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Thân Mạnh Hùng và CS. Đặc điểm lâm sàng và tình trạng kháng kháng sinh của tụ cầu vàng ở BN NKH điều trị tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương (2011 - 2012). Tạp chí Truyền nhiễm Việt Nam. 2013, 4, tr.7-11. 2. Nguyễn Thị Minh Thư. Nghiên cứu mức độ đề kháng với kháng sinh và một số gen liên quan đến cơ chế kháng methicillin của Staphylococcus aureus. Luận văn Thạc sỹ Y học. Học viện Quân y. 2014 3. CLSI - Clininical Laboratory Standard Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Twenty - third informational supplement. 2013, M100-S23, 33 (1). 4. Wyllie D.H, Crook D.W, Peto T.E. Mortality after Staphylococcus aureus bacteraemia in two hospitals in Oxfordshire, 1997 - 2003: Cohort study. BMJ. 2006, pp.281-333. 5. Dellinger R et al. Surviving sepsis campaign: International Guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013, 41 (2), pp.580-637. 6. Mohammed Shafi Abdulsalam, Ram Gopalakrishnan, Suresh Kumar D et al. Staphylococcus aureus bacteremia in a tertiary care hospital in India. Indian Journal of Medical Specialities. 2018. 7. J. Townsend, J. Pelletier, G. Peterson et al. Quality improvement of Staphylococcus aureus bacteremia management and predictors of relapse-free survival. Am J Med. 2016, 129 (2), pp.195-203.