Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh điện tâm đồ ở bệnh nhân suy tim tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 39 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM TIỀN GIANG Nguyễn Thế Phi*, Tạ Văn Trầm* TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điện tâm đồ ở bệnh nhân suy tim và tìm hiểu mối tương quan giữa điện tâm đồ và các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khác ở bệnh nhân suy tim. Phương pháp: Mô tả cắt ngang. Chọn bệnh suy tim theo tiêu chuẩn Framingham. Kết quả: Có 75 trường hợp được chọn. Số bệnh nhân nữ nhiều hơn nam. Tuổi trung bình trên 60 tuổi. Các triệu chứng lâm sàng của suy tim thường gặp là khó thở phải ngồi (84%), khó thở khi gắng sức (73,3%). Đa số bệnh nhân suy tim NYHA III (81,3%). Hình ảnh bóng tim to trên X-quang chiếm 78,7%. Số bệnh nhân có phân suất tống máu (EF) giảm chiếm 84%. Tỉ lệ tăng NT-ProBNP chiếm 92%. Đặc điểm điện tâm đồ: thiếu máu cục bộ cơ tim (42,7%), nhịp nhanh xoang (24%), rung nhĩ (21,3%), tăng gánh tâm thu thất trái (13,3%) và điện tâm đồ bình thường (9,3%). Chỉ số Sokolow-Lyon tương quan thuận với NT-ProBNP (r = 0,697; p < 0,01), tương quan nghịch với EF (r = -0,359; p < 0,01). Chỉ số Cornell tương quan thuận với NT-ProBNP (r = 0,343; p < 0,01), tương quan nghịch với EF (r = -0,443; p < 0,01). Chỉ số Romhilt-Estes tương quan nghịch với EF (r = - 0,279; p < 0,05). PWD tương quan nghịch với EF (r = -0,27; p < 0,05). Kết luận: ECG thường biến đổi trong suy tim. Những thay đổi ECG có giá trị trong tiên lượng suy tim. Từ khóa: Suy tim, điện tâm đồ, sóng P, QTc, QTd. ABSTRACT STUDY ON CLINICAL FEATURES AND ELECTROCARDIOGRAM (ECG) IN PATIENTS WITH HEART FAILURE AT TIEN GIANG CENTRAL GENERAL HOSPITAL Nguyen The Phi, Ta Van Tram * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 5- 2018: 39- 43 Objectives: To descried clinical featears and laboratory findings and ECG in patients with heart failure and study the relationship between ECG and other clinical featears, laboratory findings in heart failure. Methods: A cross – sectional study. Collected samples were patients with clinically diagnosed heart failure according to Framingham. Results: There were totally 75 respondents. Their mean age was over 60. Male was more than female. The common clinical symptoms of heart failure were platypnea (84%) and dyspnea on drdinary exertion (73.3%). Most patients had NYHA III (81.3%). Shadow images large heart was 78.7%. EF falls below 55% share of 84%. High level of NT-ProBNP percentage of 92%. ECG: Myocardial ischemia (42.7%), sinus tachycardia (24%), atrial fibrillation (21.3%), lelf ventricular systolic strain (13.3%) and normal ECG (9.3%). There were correlations between Sokolow-Lyon’s ECG indice and NT-ProBNP (r = 0.697; p < 0.01), Sokolow-Lyon and EF (r = -0.359; p < 0.01), Cornell and NT-ProBNP (r = 0.343; p < 0.01), Cornell and EF(r = -0.443; p < 0.01), Romhilt- Estes and EF (r = -0.279; p < 0.05), PWD and EF(r = -0.27; p < 0.05). Conclusions: ECG is usually abnormal in heart failure. Abnormal ECG supports prognosis heart failure. Keywords: Heart failure, electrocardiography, P wave, QTc, QTd. * Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang. Tác giả liên lạc: BS.Nguyễn Thế Phi, ĐT: 0949.617.619, Email: flyingnguyen@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 40 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là hậu quả cuối cùng của các bệnh tim mạch và là một nguyên nhân chính dẫn đến tử vong(10). Hiện nay, tại Hoa Kỳ đang có 5,1 triệu người mắc suy tim. Tại Châu Âu số lượng cũng tương đương với Hoa Kỳ. Tại Việt Nam chưa có thống kê chính thức nhưng nếu dựa trên tần suất của Châu Âu (0,4 - 2%) thì có khoảng 0,32-1,6 triệu người mắc suy tim cần điều trị(8,11). Sau khi chẩn đoán suy tim thì vấn đề tiếp theo là tiên lượng và điều trị cho bệnh nhân. Siêu âm tim và NT-ProBNP tuy có giá trị tiên lượng cao nhưng siêu âm tim phụ thuộc vào kỹ thuật viên còn NT-ProBNP là xét nghiệm xâm lấn, giá thành cao(11). Trong khi đó điện tâm đồ là cận lâm sàng thường qui và hình ảnh trong suy tim thường thay đổi. Nhận biết những thay đổi đó cũng có thể theo dõi điều trị và tiên lượng suy tim. Mục tiêu nghiên cứu Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điện tâm đồ ở bệnh nhân suy tim. Tìm hiểu mối tương quan giữa điện tâm đồ và các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khác ở bệnh nhân suy tim. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tất cả bệnh nhân suy tim được chẩn đoán theo tiêu chuẩn Framingham đang điều trị tại khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang. Nghiên cứu mô tả cắt ngang thực hiện trên 75 trường hợp suy tim trong thời gian từ tháng 10/2017 đến 6/2018. Tất cả các bệnh nhân thỏa tiêu chí nhận vào được thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0. KẾT QUẢ Đặc điểm chung dân số nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm chung về tuổi và giới Giới tính N Tỷ lệ % Tuổi trung bình Nam 35 47 70,80±2,4 Nữ 40 53 73,47±1,82 Tổng 75 100 72,23±1,48 Nhận xét: Nữ/nam= 1,14. Tuổi trung bình cả hai giới đều cao. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nghiên cứu Bảng 2- Triệu chứng lâm sàng theo Framingham Lý do nhập viện n Tỷ lệ % Khó thở phải ngồi 63 84 Khó thở kịch phát về đêm 31 41,3 Tĩnh mạch cổ nổi 15 20 Ran ẩm ở phổi 41 54,7 Tim to 39 52 Phù phổi cấp 8 10,7 Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) 5 6,7 Phù 22 29,3 Ho về đêm 21 28,0 Khó thở khi gắng sức 55 73,3 Gan to 4 5,3 Tràn dịch màng phổi 18 24 Nhịp tim nhanh 10 13,3 Nhận xét: Triệu chứng khó thở phải ngồi (84%) và khó thở khi gắng sức (73,3%) chiếm chủ yếu. Bảng 3: Cận lâm sàng liên quan Cận lâm sàng n Tỷ lệ % Tăng NT-ProBNP 69 92 Bóng tim to trên X-quang 59 78,7 EF giảm trên siêu âm 63 84 Nhận xét: Nồng độ NT-ProBNP tăng chiếm 92%, bóng tim to 78,7%, EF giảm 84%. Bảng 4- Đặc điểm điện tâm đồ ECG n Tỷ lệ % Bình thường 7 9,3 Lớn nhĩ 29 38,6 Phì đại thất trái 41 54,7 Tăng gánh tâm thu thất trái 17 22,6 Nhồi máu cơ tim cấp 14 18,7 Thiếu máu cục bộ cơ tim 32 42,7 Sẹo nhồi máu cũ 31 41,3 Nhanh xoang 18 24 Chậm xoang 3 4 Nhanh nhĩ 1 1,3 Rung nhĩ 16 21,3 Block nhĩ thất độ I 5 6,7 Block nhánh phải 4 5,3 Block phân nhánh trái trước 4 5,3 Block phân nhánh trái sau 6 8 Nhận xét: Phì đại thất trái (54,7%), thiếu máu cục bộ cơ tim (42,7%), nhanh xoang (24%) và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 41 rung nhĩ (21,3%) là những hình ảnh thường gặp trên ECG. Khảo sát các mối tương quan Bảng 5: Tương quan giữa các chỉ số phì đại thất trái và một số yếu tố Chỉ số NT-ProBNP EF NYHA Huyết áp trung bình Sokolow- Lyon r 0,697 -0,359 0,211 0,055 p 0,05 >0,05 Cornell r 0,343 -0,443 -0,045 0,032 p 0,05 >0,05 Romhilt- Esters r 0,169 -0,279 0,076 0,025 p >0,05 0,05 >0,05 Nhận xét: Cả ba chỉ số đều tương quan nghịch với EF. Chỉ số Sokolow-Lyon và Cornell tương quan thuận với NT-ProBNP. Bảng 6: Tương quan giữa PWD và một số yếu tố Tuổi NYHA EF NT-proBNP PWD R -0,159 -0.071 -0,270 0,116 P >0,05 >0,05 0,05 Nhận xét: PWD tương quan nghịch với EF. Bảng 7: Tương quan giữa QTd, QTc và một số yếu tố Tuổi NYHA EF NT-proBNP QTd R -0,067 -0,026 -0,116 0,086 P >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 QTc R -0,038 0,102 0,41 -0,053 P >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 Nhận xét: Không có tương quan giữa QTd, QTc với tuổi, NYHA, EF, NT-ProBNP. BÀN LUẬN Đặc điểm chung dân số nghiên cứu Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ nam/nữ là 0,875 và tuổi trung bình của nam và nữ đều trên 60 tuổi, kết quả tương tự với nghiên cứu của Phạm Thanh Phong (2011) tiến hành trên 111 bệnh nhân suy tim tuổi trung bình 69 ± 13,5 tuổi trong đó có 54,1% bệnh nhân nữ(12), của Huỳnh Châu Tuấn trên người cao tuổi (2010) với bệnh nhân nữ chiếm 57,56%(5) và của Hoàng Anh Tiến (2006) với tỉ lệ nam/nữ là 0,92(3). Có kết quả này là do Biến đổi cấu trúc và chức năng hệ tim mạch nên tỉ lệ suy tim cao hơn người trẻ tuổi. Phụ nữ vào độ tuổi mãn kinh thì sự bảo vệ của estrogen giảm sút làm tăng nguy cơ tăng huyết áp, bệnh mạch vành dẫn đến tỉ lệ suy tim ở nữ cao hơn nam. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nghiên cứu Kết quả của chúng tôi ghi nhận: tiêu chuẩn chính chiếm tỉ lệ cao nhất là khó thở phải ngồi (84%), tiêu chuẩn phụ chiếm tỉ lệ cao nhất là khó thở khi gắng sức (93,3%).Các triệu chứng thường gặp khác bao gồm: ran ở phổi (54,7%), tĩnh mạch cổ nổi (20%), phù (29,3%), ho về đêm (28%), tràn dịch màng phổi (24%). Các triệu chứng ít gặp hơn bao gồm: nghiệm pháp phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) (6,7%), nhịp tim nhanh (13,3%), gan to (5,3%). T3 là triệu chứng không gặp trên lâm sàng. Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương tự với nghiên cứu của Huỳnh Châu Tuấn (2010)(5) và Huỳnh Đình Lai (2004)(6) với triệu chứng khó thở xuất hiện 100% bệnh nhân; của Nguyễn Oanh Oanh (2009) triệu chứng khó thở chiếm tỉ lệ cao nhất 90,78%(9). Như vậy có thể thấy triệu chứng khó thở là triệu chứng xuất hiện nhiều nhất và hầu như luôn có ở bệnh nhân suy tim. Phân độ suy tim theo NYHA của chúng tôi: 81,3% NYHA III; 12% NYHA IV; 6,7% NYHA II; không có NYHA I Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương tự như nghiên cứu của Trần Thị Mỹ Liên (2011) cho tỉ lệ NYHA III 60,2%; NYHA II 37,4%; NYHA IV 2,4%; không có NYHA I(14). Nghiên cứu của Phạm Thanh Phong (2011) cho tỉ lệ NYHA III (39,7%); NYHA II 28,8%; NYHA IV 19,8%; NYHA I 11,7%(12). Lý do suy tim NYHA III chiếm đa số là (1) suy tim NYHA I, II thường được điều trị ngoại trú chỉ nhập viện khi có đợt cấp, (2) suy tim NYHA IV thường tử vong hoặc chuyển tuyến cao hơn. Kết quả tăng nồng độ NT-ProBNP chiếm 92%, bóng tim to 78,7% và EF giảm 84%. Kết quả này phù hợp với lâm sàng vì đa số bệnh nhân suy tim NYHA III, IV. Điện tâm đồ Số bệnh nhân suy tim có điện tâm đồ bất thường chiếm tỉ lệ 90,7%. Trong đó dấu hiệu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 42 bệnh mạch vành đứng hàng đầu (58,7%), phần lớn là thiếu máu cục bộ cơ tim (42,7%) và nhồi máu cũ (41,3%). Tiếp theo là phì đại thất (54,7%). Rối loạn nhịp chiếm 50,6% chủ yếu là nhịp nhanh xoang (24%) và rung nhĩ (21,3%). Nghiên cứu của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của Trần Thị Mỹ Liên: 98,4% điện tim bất thường. Thiếu máu cục bộ cơ tim đứng hàng đầu (40,7%), đứng thứ hai là rung nhĩ (27,6%)(14).Nghiên cứu của Nguyễn Oanh Oanh trên bệnh nhân suy tim EF < 30% cho thấy rối loạn nhịp đứng hàng đầu (88,15%), phì đại thất (35,53%) đứng hàng thứ hai. Điều này cho thấy sự biến đổi về cấu trúc tim ở nhóm bệnh nhân có phân suất tống máu thấp(9). Khảo sát các mối tương quan Sundstrom (1998): chỉ số sokolow- Lyon có tương quan nghịch với chức năng tâm thu lẫn tâm trương thất trái, tương quan nghịch với EF (r = -0,25; p < 0,02). Tương tự chúng tôi: r = - 0,359; p < 0,01(13). Hoàng Anh Tiến: có mối tương quan thuận giữa chỉ số Sokolow- Lyon và nồng độ NT-ProBNP (r = 0,476; p < 0,01)(3). Nguyễn Hải Thủy và Lê Thanh Tùng (2011) trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 cũng cho kết quả tương quan thuận giữa hai chỉ số này (r = 0,346; p < 0,001)(7). Tương tự chúng tôi (r = 0,697; p < 0,01). Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương quan nghịch giữa PWD và phân suất tống máu thất trái (r = -0,27; p < 0,05). Hesham Rashid (2011) nghiên cứu trên 50 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp trong đó có 27 bệnh nhân (54%) có EF < 50% cũng cho mối tương quan nghịch mức độ yếu giữa PWD và EF (r= -0,451; p < 0,01)(2). Huseyin (2005) chỉ ra mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa PWD và EF trên 73 bệnh nhân suy tim tâm trương(4). Cơ chế của mối tương quan vẫn chưa rõ. Chúng tôi không tìm được mối tương quan giữa QTd, QTc với EF và NT-ProBNP. Tuy nhiên Bonnar (1999) cho thấy QTd và QTc ở nhóm EF < 50% lớn hơn ở nhóm EF ≥ 50%,có ý nghĩa thống kê (p < 0,001)(1).Nguyễn Hải Thủy và Lê Thanh Tùng (2011) trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 cho thấy mối tương quan thuận mức độ yếu giữa QTc và nồng độ NT- proBNP (r = 0,471; p < 0,001)(7). Cơ chế các mối tương quan trên vẫn chưa được rõ. KẾT LUẬN Tỉ lệ suy tim ở nữ cao hơn nam. Triệu chứng khó thở gặp ở hầu hết các trường hợp. Suy tim NYHA III đứng hàng đầu. Cận lâm sàng: đa số bệnh nhân có hình ảnh bóng tim to và giảm EF. Về ECG thiếu máu cục bộ cơ tim, nhịp nhanh xoang và rung nhĩ là những rối loạn thường gặp. Các chỉ số Sokolow-Lyon, Cornell và Romhilt-Esters tương quan nghịch với EF.Chỉ số Sokolow-Lyon và Cornell tương quan thuận với nồng độ NT-ProBNP huyết thanh. PWD tương quan nghịch với EF. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bonnar CE and et al (1999), "QT dispersion in patients with chronic heart failure: beta blockers are associated with a reduction in QT dispersion", Heart, 81, pp. 297-302. 2. Hesham R and et al. (2011), "P wave dispersion and duration in patients with myocardial infraction", Indian pacing electrophysiol J, 10, pp. 10-20. 3. Hoàng Anh Tiến (2007), "Nghiên cứu sự tương quan giữa nồng độ NT-ProBNP với chỉ số Sokolow- Lyon trên điện tâm đồ", Tạp chí tim mạch học Việt Nam số 1, (47), tr. 263-270. 4. Huseyin G.and et al (2005), "The Relationship between P Wave Dispersion and Diastolic Dysfunction.", Texas Heart Institute Journal, 32, pp. 163-167. 5. Huỳnh Châu Tuấn (2010), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân đợt cấp suy tim mạn tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ, Luận văn bác sĩ chuyên khoa II, Trường Đại Học Y Dược Huế. 6. Huỳnh Đình Lai (2004), Nghiên cứu tình trạng rối loạn một số chất điện giải ở bệnh nhân suy tim nặng, Luận văn bác sĩ chuyên khoa II, Trường Đại Học Y Dược Huế. 7. Nguyễn Hải Thủy và Lê Thanh Tùng (2011), "Nghiên cứu sự liên quan giữa nồng độ NT-ProBNP huyết tương với biến đổi hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường type 2", Tạp chí Y Dược Học 2011, số 5, tr. 74-82. 8. Nguyễn Lân Việt (2014), Suy tim, Thực hành bệnh tim mạch (tái bản lần ba),tr. 94-121. 9. Nguyễn Oanh Oanh (2010), "Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu thấp", Tạp Chí Y Học Việt Nam 2010, số 1, tr. 62-66. 10. Nguyễn Phú Kháng (2001), Suy tim mạn tính, Lâm sàng Tim Mạch, NXB y học, tr.135-168. 11. Phạm Nguyễn Vinh (2008), Bệnh học Tim mạch, Tập 2, NXB Y Học. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 43 12. Phạm Thanh Phong (2011), Khảo sát nồng độ BNP huyết tương ở bệnh nhân suy tim tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ, Luận văn bác sĩ chuyên khoa II, Trường Đại Học Y Hà Nội. 13. Sundstrom J (1998), "Left ventricular geometry and function are related to electrocardiographic characteristics and diagnoses", Clinical Physiology, 18(5), pp. 463-470. 14. Trần Thị Mỹ Liên, Văn Thị Ngọc Uyên, Ngô Đình Dũng và Hoàng Thị Tuyết (2012), “Một số đặc điểm suy tim mạn tính tại khoa nội tim mạch bệnh viện Thống Nhất từ tháng 1/2010 – 9/2011”, Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 16(1), tr.70-75. Ngày nhận bài báo: 31/07/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 31/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/10/2018