Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do klebsiella (01-2015 đến 6-2016)

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 57 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO KLEBSIELLA (01 - 2015 ĐẾN 6 - 2016) Trần Viết Tiến1; Nguyễn Thị Phương2 TÓM TẮT Mục tiêu: mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố tiên lượng của nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang 98 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Việt Tiệp (từ 01 - 2015 đến 6 - 2016). Kết quả và kết luận: nam chiếm 69,4%; nhóm tuổi hay gặp nhất > 60 (49%). Triệu chứng lâm sàng chính: viêm phổi 32,2%; suy hô hấp 14,9%; đau bụng 36%; rối loạn ý thức 11%. Bệnh lý nền gặp 77,6%, trong đó đái tháo đường 21,4%; lạm dụng/nghiện rượu 17,3% và sỏi mật 13,3%. Ổ nhiễm khuẩn tiên phát thường gặp là hô hấp (28,6%), gan mật (26,5%) và tiết niệu (13,3%), có tới 67,3% không thấy ổ nhiễm khuẩn thứ phát. Về xét nghiệm: 65% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella có tăng bạch cầu. Các chỉ số PCT, CRP và lactat tăng cao. Các yếu tố có ý nghĩa tiên lượng là: bệnh nền xơ gan, lạm dụng rượu/nghiện rượu; ổ nhiễm khuẩn tiên phát từ cơ quan hô hấp, viêm phổi, suy hô hấp, rối loạn ý thức, sốc; bạch cầu 4 mmol/l. * Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella; Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng; Yếu tố tiên lượng. Investigate Clinical, Paraclinical Manifestations and some Severe Prognostic Fators of Septicemia Patients Caused by Klebsiella (from 1 - 2015 to 6 - 2016) Summary Objectives: To describe clinical, subclinical manifestations and severe prognostic factors on Klebsiella septicemia patients. Subjects and methods: A cross-sectional study was conducted on 98 septicemia patients due to Klebsiella treated at 103 Military Hospital and Viettiep Hospital from January 2015 to June 2016. Results and conclusions: Of 98 patients, there were 69.4% of male; the most common age group was over 61 (49%). Clinical symptoms were pneumonia (32.2%); respiratory distress (14.9%); abdominal pain (36%) and consciousness disorders (11%). Pathogenesis encountered for 77.6%, including diabetes (21.4%), alcohol abuse (17.3%) and gallstone (13.3%). Primary infection was respiratory (28.6%), hepatitis (26.5%) and urinary retention (13.3%), and up to 67.3% didn’t show secondary infection. Paraclinical: 65% of patients 1. Bệnh viện Quân y 103 2. Bệnh viện Việt Tiệp Người phản hồi (Corresponding): Trần Viết Tiến (tientv@vmmu.edu.vn) Ngày nhận bài: 08/10/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 01/11/2018 Ngày bài báo được đăng: 16/11/2018 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 58 increased leukocytosis. The PCT, CRP and lactate levels were elevated. Severe prognostic factors were cirrhosis, alcohol addict/alcohol abuse; primary respiratory infections, pneumonia, respiratory failure, consciousness disorders, shock; white blood cells unders 4 G/l; hemoglobin unders 70 G/L, prothrombin rate unders 70% and lactate over 4 mmoL/L. * Keywords: Septicemia due to Klebsiella; Clinical, paraclinical manifestation; Severe prognostic factors. ĐẶT VẤN ĐỀ Klebsiella là nguyên nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn huyết (NKH) trên lâm sàng. Klebsiella không chỉ gây NKH ở cộng đồng mà còn cả trong môi trường bệnh viện với tỷ lệ dao động từ 8 - 35% [1]. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân (BN) NKH do Klebsiella khá đa dạng và phức tạp. Đến nay, đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị mặt bệnh này, nhưng tỷ lệ sốc và tử vong vẫn còn cao [4]. Để nâng cao hiệu quả điều trị và có phương hướng dự phòng, dự đoán kết quả điều trị, cần nắm chắc các yếu tố tiên lượng nặng của bệnh và có phương pháp điều trị hợp lý để loại bỏ, hoặc làm thay đổi, hoặc làm hạn chế tác động của các yếu tố này lên người bệnh, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tỷ lệ sốc và tử vong cho người bệnh. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: Mô tả một số biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và xác định một số yếu tố tiên lượng nặng ở BN NKH do Klebsiella. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 98 BN NKH do Klebsiella, nằm điều trị tại các khoa lâm sàng thuộc Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ 01 - 2015 đến 6 - 2016. * Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo hướng dẫn của “Chương trình Toàn cầu về kiểm soát nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn (SSC) năm 2012” [7]. * Tiêu chuẩn loại trừ: BN < 16 tuổi, BN cấy máu (-), cấy máu (+) với hai mầm bệnh khác nhau hoặc cấy máu và cấy dịch ổ nhiễm khuẩn không cùng mầm bệnh. 2. Phương pháp nghiên cứu. - BN được khám lâm sàng tỷ mỉ, đầy đủ các bộ phận cơ thể; tìm hiểu kỹ về tiền sử bệnh lý sẵn có, kết hợp làm đầy đủ các xét nghiệm về huyết học, sinh hóa, vi sinh, chẩn đoán hình ảnh, từ đó mô tả đầy đủ đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BN. - So sánh giữa 2 nhóm BN tử vong, nặng xin về với nhóm BN sống về đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng, đặc điểm cận lâm sàng, từ đó tìm ra yếu tố giúp tiên lượng nặng ở BN NKH do Klebsiella. * Xử lý số liệu: bằng phần mềm Stata 10.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung của BN nghiên cứu. Bảng 1: Tuổi, giới của BN nghiên cứu. Giới Nhóm tuổi 17 - 40 10 10,2% Nam 68 69,4% 41 - 60 40 40,8% > 60 48 49,0% Nữ 30 30,6% Tuổi trung bình: 60,9 ± 17,4 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 59 Nam chiếm 69,4%, trẻ nhất 17 tuổi và cao nhất 92 tuổi; nhóm tuổi > 60 chiếm tỷ lệ cao nhất (49%). Nghiên cứu của Chetcuti Z.S, Azzopardi N và Sant J (2014) cho kết quả tương đương với chúng tôi, tuổi trung bình 62,0 ± 21,3 [6]. * Bệnh lý nền (n = 98): Đái tháo đường: 21 BN (21,4%); bệnh phổi mạn tính: 4 BN (4,1%); lạm dụng/nghiện rượu: 17 BN (17,3%); sỏi tiết niệu: 2 BN (2,0%); sỏi mật: 13 BN (13,3%); áp xe gan: 1 BN (1,0%); ung thư: 9 BN ( 9,2%); sử dụng corticoid kéo dài: 1 BN (1,0%); xơ gan: 8 BN (8,2%); có bệnh lý nền: 65 BN (66,3%). Như vậy, đái tháo đường, lạm dụng rượu/nghiện rượu, sỏi mật, ung thư và xơ gan là những bệnh lý nền hay gặp. Theo Trần Văn Giang (2007), 72,5% BN có bệnh lý nền, đái tháo đường, nghiện rượu và sỏi mật là những bệnh lý nền thường gặp [2]. 2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của NKH do Klebsiella. * Ổ nhiễm khuẩn tiên phát (n = 98): Hô hấp: 28 BN (28,6%): thần kinh: 1 BN (1,0%); gan mật: 26 BN (26,5%); sinh dục: 1 BN (1,0%); tiết niệu: 13 BN (13,3%); can thiệp thủ thuật y tế: 2 BN (2,0%): tiêu hóa: 9 BN (9,2%); da, niêm mạc: 5 BN (5,1%); không rõ: 13 BN (13,3%). Nghiên cứu của Thanomsak A và CS (2001) cho kết quả khác với chúng tôi, 66,7% BN không tìm thấy ổ nhiễm khuẩn tiên phát [8]. Bảng 2: Ổ nhiễm khuẩn thứ phát Ổ nhiễm khuẩn thứ phát Số lượng (n = 98) Tỷ lệ % Hô hấp 16 Gan mật 6 Da, niêm mạc 2 Thần kinh 1 Có 1 ổ nhiễm khuẩn thứ phát Tiêu hóa 1 26 26,5 Hô hấp + tiết niệu 2 Hô hấp + gan mật 1 Hô hấp + tiêu hóa 1 Hô hấp + thần kinh 1 Có 2 ổ nhiễm khuẩn thứ phát Gan mật + thần kinh 1 6 6,1 Không thấy ổ nhiễm khuẩn thứ phát 66 67,4 26,5% BN tìm thấy 1 ổ nhiễm khuẩn thứ phát; 6,1% thấy 2 ổ, phần lớn không thấy ổ nhiễm khuẩn thứ phát (67,4%). T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 60 Bảng 3: Biểu hiện lâm sàng. Triệu chứng Biểu hiện Tỷ lệ % Triệu chứng Biểu hiện Tỷ lệ % Da Tiêu hóa Da, niêm mạc vàng 18/86 20,9 Đau bụng 32/89 36,0 Hô hấp Gan to 5/86 5,8 Viêm phổi 28/87 32,2 Có 36/98 36,7 Suy hô hấp 14/94 14,9 Sốc nhiễm khuẩn Không 62/98 63,3 Thần kinh ≤ 7 ngày 28/35 80,0 Rối loạn ý thức 10/91 11 > 7 ngày 7/35 20,0 Thời gian xuất hiện sốc Số ngày trung bình 4,5 ± 4,0 Trên lâm sàng gặp nhiều nhất là đau bụng (36%), tiếp đến viêm phổi (32,2%), có tới 14,9% suy hô hấp, kết quả này phù hợp với Thanomsak A và CS (2001): tỷ lệ suy hô hấp 15,4% [8]. Sốc nhiễm khuẩn chiếm 36,7% (trong đó 80% BN sốc xảy ra trong tuần đầu của bệnh) và thời gian xuất hiện sốc trung bình 4,5 ± 4,0 ngày. Trần Xuân Chương và CS (2013) gặp tỷ lệ sốc rất cao: 63,7% [1]. Bảng 4: Đặc điểm cận lâm sàng của NKH do Klebsiella. Chỉ số Số lượng Tỷ lệ % Chỉ số Số lượng Tỷ lệ % Hemoglobin (g/l) 100 28/42 66,6 4 22/39 56,4 Bạch cầu (G/l) > 10 63/97 65,0 ALT (U/l) ≥ 80 20/71 28,2 Tiểu cầu (G/l) < 150 35 39,2 Tỷ lệ prothrombin < 70% 29/73 39,7 > 2 - 10 18/82 21,9 Creatinin (µmol/l) Tăng 33 35,9 PCT (ng/ml) > 10 44/82 53,7 - 41,3% BN có hemoglobin giảm < 90 g/l. Bạch cầu tăng 65% và giảm chiếm 10,3%. Tiểu cầu giảm 39,2%. Thanomsak A và CS (2001) gặp bạch cầu tăng > 10 G/l là 59% [8]. - PCT > 10 ng/ml chiếm 53,7%; CRP > 100 mg/l chiếm 66,6%; lactat > 4 mmol/l chiếm 56,4%, tương đương với Lê Xuân Trường (2009) [5]. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 61 3. Một số yếu tố tiên lượng nặng ở BN NKH do Klebsiella. Bảng 5: So sánh giữa hai nhóm về một số đặc điểm chung. Đặc điểm Nặng xin về, tử vong (n = 26) Sống (n = 68) p Tuổi trung bình ( ± SD) 60,9 ± 14,4 61,6 ± 18,8 > 0,05 Nam (n = 65) 19 (73,1%) 46 (67,6%) Giới Nữ (n = 29) 7 (26,9%) 22 (32,4%) > 0,05 Bệnh viện (n = 21) 4 (15,4%) 17 (25,0%) Nguồn truyền nhiễm Cộng đồng (n = 73) 22 (84,6%) 51 (75,0%) > 0,05 Khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ BN phân bố theo tuổi, giới và nguồn truyền nhiễm ở hai nhóm nặng xin về, tử vong và nhóm sống. Bảng 6: So sánh giữa hai nhóm về một số bệnh lý nền. Nặng xin về, tử vong (n = 26) Sống (n = 68) Bệnh lý nền n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % p Có bệnh lý nền (n = 64) 20 76,9 44 64,7 > 0,05 Đái tháo đường (n = 21) 5 19,2 16 23,5 > 0,05 Sỏi mật (n = 12) 3 11,5 9 13,2 > 0,05 Ung thư (n = 9) 4 15,4 5 7,4 > 0,05 Xơ gan (n = 8) 5 19,2 3 4,4 < 0,05 Lạm dụng/nghiện rượu (n = 16) 8 30,8 8 11,8 < 0,05 Tỷ lệ BN có tiền sử xơ gan; lạm dụng/nghiện rượu ở nhóm nặng xin về, tử vong cao hơn có ý nghĩa thống kê so với ở nhóm sống (p < 0,05). Bảng 7: So sánh giữa hai nhóm về ổ nhiễm khuẩn tiên phát, thứ phát. Nặng về, tử vong (n = 26) Sống (n = 68) Chỉ tiêu n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % p Có ổ nhiễm khuẩn tiên phát (n = 81) 24 92,3 57 83,8 > 0,05 Có ổ nhiễm khuẩn thứ phát (n = 31) 9 34,6 22 32,4 > 0,05 Có ổ nhiễm khuẩn tiên phát hô hấp (n = 27) 15 57,7 12 17,6 < 0,05 Có ổ nhiễm khuẩn thứ phát hô hấp (n = 20) 5 19,2 15 22,1 > 0,05 Tỷ lệ BN có ổ nhiễm khuẩn tiên phát ở hô hấp trong nhóm nặng xin về, tử vong cao hơn có ý nghĩa thống kê so với ở nhóm sống (p < 0,05). T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 62 Bảng 8: So sánh giữa hai nhóm về một số đặc điểm lâm sàng. Nặng xin về, tử vong Sống Chỉ tiêu n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % p Rối loạn ý thức (n = 10) 6/24 25,0 4/64 6,3 < 0,05 Viêm phổi (n = 25) 13/24 54,2 12/59 20,3 < 0,05 Suy hô hấp (n = 12) 8/26 30,8 4/64 6,3 < 0,05 Đau bụng (n = 31) 5/22 22,7 26/63 41,3 > 0,05 Vàng da (n =17) 3/20 15,0 14/62 22,6 > 0,05 Gan to (n = 5) 1/20 5,0 4/62 6,5 > 0,05 Sốc nhiễm khuẩn (n = 34) 21/26 80,8 13/68 19,1 < 0,001 Rối loạn ý thức, viêm phổi, suy hô hấp, sốc nhiễm khuẩn ở nhóm nặng xin về, tử vong cao hơn có ý nghĩa thống kê giữa nhóm tử vong so với nhóm sống. Còn biểu hiện đau bụng, vàng da, gan to ở nhóm nặng xin về, tử vong cao hơn ở nhóm sống, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Chetcuti Z.S và CS (2014) gặp các yếu tố liên quan đến tử vong trong NKH do K. pneumoniae bao gồm: nằm điều trị tại hồi sức cấp cứu (OR = 9; p < 0,0001), có một khối u tạng đặc (OR = 3; p < 0,005), viêm phổi (OR = 3; p < 0,021) [6]. Bảng 9: So sánh giữa hai nhóm về một số chỉ số cận lâm sàng. Nặng xin về, tử vong (n = 26) Sống (n = 98) Chỉ tiêu Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % p BC < 4 G/l (n = 10) 6/25 24,0 4/68 5,9 < 0,05 Hb < 90 g/l (n = 8) 5/17 29,4 3/59 5,1 < 0,05 TC < 150 G/l (n = 34) 12/20 60,0 22/65 33,8 < 0,05 PCT > 10 ng/ml (n = 41) 13/20 65,0 28/58 48,3 > 0,05 CRP > 100 mg/l (n = 26) 5/7 71,4 21/33 12,1 > 0,05 Lactat > 4 mmo/l (n = 21) 12/15 80,0 9/21 42,9 < 0,05 PT < 70% (n = 25) 10/18 55,6 15/51 29,4 < 0,05 ALT ≥ 80 U/l (n = 18) 4/16 25,0 14/52 26,9 > 0,05 Ure > 7,5 mmol/l (n = 40) 17/25 68,0 23/63 36,5 < 0,05 Tăng creatinin (n = 32) 13/25 52,0 19/63 30,2 > 0,05 Số BN có BC 4 mmo/l, PT < 70% và ure > 7,5 mmol/l ở nhóm nặng xin về, tử vong cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sống. Nghiên cứu của Phạm Mỹ Ngọc (1996) thấy một số yếu tố tiên lượng ở BN NKH do trực khuẩn Gram âm là: bệnh nền chính, sốc, chỉ sốt nhẹ (< 380C) hoặc sốt rất cao (> 400C), rối loạn tri giác, có bệnh lý ở phổi, bạch cầu < 4 G/l và creatinin máu > 106 µmol/l [3]. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 63 KẾT LUẬN 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. * Đặc điểm lâm sàng: - Tuổi mắc bệnh của BN từ 17 - 92, cao nhất ở nhóm > 61 tuổi (49%), nam mắc nhiều hơn nữ (69,4% so với 30,6%). - 66,3% có bệnh lý nền, trong đó đái tháo đường 21,4%; lạm dụng/nghiện rượu 17,3% và sỏi mật 13,3%. - Ổ nhiễm khuẩn tiên phát thường gặp là hô hấp (28,6%), gan mật (26,5%) và tiết niệu (13,3%), có tới 67,3% không thấy ổ nhiễm khuẩn thứ phát. - Biểu hiện lâm sàng hay gặp là viêm phổi (32,2%); suy hô hấp (14,9%); đau bụng (36%); rối loạn ý thức (11%) và 36,7% có sốc nhiễm khuẩn. * Đặc điểm cận lâm sàng: - 65% BN NKH do Klebsiella có tăng bạch cầu. - Các chỉ số PCT, CRP và lactat tăng cao. 2. Một số yếu tố có giá trị tiên lượng nặng. - Tiền sử xơ gan, lạm dụng/nghiện rượu. - Sốc nhiễm khuẩn. - Ổ nhiễm khuẩn tiên phát từ hô hấp. - Viêm phổi, suy hô hấp, rối loạn ý thức. - Có số lượng bạch cầu < 4 G/l, Hb < 90 g/l, tiểu cầu < 150 G/l, tỷ lệ prothrombin 4 mmol/l, ure máu > 7,5 mmol/l. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Trần Xuân Chương, Nguyễn Thị Phương Thảo, Lê Vũ Phong và CS. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị NKH tại Bệnh viện Trung ương Huế 4 năm 2009 - 2012. Tạp chí của Hội Truyền nhiễm Việt Nam. 2013, 1, tr.6-8. 2. Trần Văn Giang. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính nhạy cảm kháng sinh và kết quả điều trị các trường hợp NKH do Klebsiella pneumoniae. Luận văn Bác sỹ nội trú Truyền nhiễm Bệnh viện Bạch Mai. Hà Nội. 2007. 3. Phạm Mỹ Ngọc. Góp phần nghiên cứu lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng BN NKH do trực khuẩn Gram âm. Luận văn Thạc sỹ Y Dược. Học viện Quân y. Hà Nội. 1996. 4. Nguyễn Như Tân, Bùi Quốc Thắng. Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị NKH sơ sinh do Klebsiella spp. tại khối sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng 1 từ 1/1/2008 đến 31/12/2009. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh. 2011, 15 (1), tr.52-58. 5. Lê Xuân Trường. Giá trị chẩn đoán và tiên lượng của procalcitonin huyết thanh trong nhiễm trùng huyết. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh. 2009, 1 (13), tr.213-241. 6. Chetcuti Z.S, Azzopardi N, Sant J. Mortality risk score for Klebsiella pneumoniae bacteraemia. Eur J Intern Med. 2014, 25 (6), pp.571-576 7. Dellinger R.P, Levy M.M, Rhodes A et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013, 39 (2), pp.165-228. 8. Thanomsak A, Winai R, Wichai T et al. Community-acquired Klebsiella bacteremia. J Infect Dis Antimicrob Agents. 2001, 18 (1), pp.15-18.