Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 33 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM TIỀN GIANG Lê Phúc Trường Thịnh*, Tạ Văn Trầm* TÓM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Viêm tụy cấp là một quá trình tổn thương cấp tính của tụy, bệnh thường xảy ra đột ngột với những triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp. Ở Việt Nam, qua một số nghiên cứu và thống kê cho thấy viêm tụy cấp ngày càng gia tăng. Hiện nay đã có rất nhiều nghiên cứu cũng như phác đồ điều trị viêm tụy cấp nhưng tỉ lệ biến chứng và tử vong do viêm tụy cấp nặng còn cao là từ 20 - 50%. Vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm đánh giá tình hình bệnh cũng như kết quả điều trị bệnh tại đơn vị. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, chọn bệnh nhân viêm tụy cấp theo tiêu chuẩn Atlanta 2007. Kết quả: Có 97 trường hợp được chọn. Nam 77%, nữ 23%. Tuổi trung bình: 40 ± 9,89 tuổi, 31-50 tuổi chiếm đa số (67%). Tiền sử liên quan đến rượu 77%, đái tháo đường 8%, rối loạn lipid 27%, viêm tụy cấp 6%. Triệu chứng cơ năng: đau bụng 100%, buồn nôn và nôn 31%, bí trung đại tiện 22%, tiêu lỏng 7%. Triệu chứng thực thể: chướng bụng 41%, đau điểm sườn lưng 22%. Có 65/97 (67%) bệnh nhân được đo áp lực ổ bụng, áp lực ổ bụng trung bình là 14,3 ± 4,6 cmH2O, có 19% trường hợp tăng áp lực ổ bụng, trong đó 17% độ I và 2% độ II, không có độ III, IV. Amylase máu trung bình là 530,4 ± 28,3 U/L. 42/97 (43%) bệnh nhân được làm xét nghiệm lipid máu, trong đó 57% có rối loạn lipid máu và 14% có tăng triglycerid. 34% trường hợp có hình ảnh viêm tụy cấp trên siêu âm. Tỉ lệ khỏi bệnh 94%, có 1 trường hợp viêm tụy cấp nặng, biến chứng suy đa tạng và tử vong. Kết luận: Viêm tụy cấp gặp chủ yếu ở nam giới (77%), lứa tuổi 31 - 50 (67%), có tiền sử liên quan đến bia rượu (77%). Triêu chứng điển hình là đau bụng (100%), bụng chướng (41%). Bệnh nhân được do áp lực ổ bụng chiếm 67%, áp lực ổ bụng tăng chiếm tỉ lệ 12% (11% độ I, 1% độ II). Bệnh nhân viêm tụy cấp được xét nghiệm lipid máu chiếm 43%, trong đó rối loạn lipid và tăng triglicerid chiếm tỉ lệ cao (57% và 14%). Hình ảnh siêu âm có viêm tụy cấp chiếm tỉ lệ 34%. Tỉ lệ khỏi bệnh là 94%, tử vong 1%. Từ khóa: Viêm tụy cấp, Atlanta 2007, áp lực ổ bụng. ABSTRACT SURVEY OF CLINICAL, PARACLINICAL FEATURES AND TREATMENT OF ACUTE PANCREATITIS AT TIEN GIANG CENTRAL GENERAL HOSPITAL Le Phuc Truong Thinh, Ta Van Tram * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 5- 2018: 33 – 38 Background and Objectives: Acute pancreatitis is an acute damning process of pancreas, which usually occurs suddenly with complex clinical features. In Vietnam, a number of studies and statistics show that acute pancreatitis is increasing. Currently there are many studies and treatment regimens for acute pancreatitis but the rate of complications and death from severe pancreatitis is still high is from 20 to 50%. Therefore, we conduct research on this topic to assess the disease status as well as the outcome of treatment at * Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang, Tác giả liên lạc: BS Lê Phúc Trường Thịnh, ĐT: 01686267201, Email: lptthinhy35@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 34 the unit. Methods: Across – sectional study. Collected samples were patients with acute pancreatitis according to Atlanta 2007. Results: 97 patients were selected. Male 77%, female 23%. Average age: 40 ± 9.89 years old, 67% patient is between 31-50 years old. Amanesis: 77% drinking alcohol, 8% diabetes, 27% dyslipidemia, 6% acute pancreatitis. Functional symptoms: 100% abdominal pain, 41% nausea and vomiting. Physical symptoms: 41% abdominal distention. Average abdominal pressure: 14.3 ± 4.6 cmH2O. 19% patients have abdominal pressure increasing (17% level I, 2% level II). Average blood amylase was 530.4 ± 28.3 U/L. 57% patients have hyperlipidemia and 14% ones have hypertriglyceridemia. 34% patients have ultrasound picture of acute pancreatitis. The rate of cure is 94% and mortality rate is 1%. Conclusions: Acute pancreatitis is prevalent in men (77%), between 31 - 50 years old (67%), with amanesis of drinking alcohol (77%). Typical symptoms include: abdominal pain (100%), abdominal distension (41%), abdominal pressure increasing (19%). The rate of cure is 94% and mortality rate is 1%. Key words: Acute pancreatitis, Atlanta 2007, intra abdominal pressure. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp là một quá trình tổn thương cấp tính của tụy, bệnh thường xảy ra đột ngột với những triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp. Ở Mỹ hàng năm có khoảng 250.000 trường hợp viêm tụy cấp. Ở Việt Nam, qua một số thống kê cho thấy viêm tụy cấp ngày càng gia tăng. Hiện nay đã có rất nhiều nghiên cứu cũng như phác đồ điều trị viêm tụy cấp nhưng tỉ lệ biến chứng và tử vong do viêm tụy cấp nặng còn cao là từ 20 - 50%(5). Vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm đánh giá tình hình bệnh cũng như kết quả điều trị viêm tụy cấp tại đơn vị với các mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm tụy cấp. Đánh giá kết quả điều trị viêm tụy cấp tại khoa Hồi sức tích cực – chống độc, bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang từ tháng 01/2017 đến tháng 09/2017. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện, thu thập số liệu từ bệnh án và các xét nghiệm trong bệnh án theo phiếu thu thập số liệu. Tiêu chuẩn chọn mẫu Tất cả bệnh nhân viêm tụy cấp tại khoa Hồi sức tích cực – chống độc, bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang từ tháng 01 đến tháng 09/2017. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy cấp được: tiêu chuẩn Atlanta 2007(1). Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân xin về. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Cỡ mẫu Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ. Thực tế chọn được 97 mẫu. Nội dung nghiên cứu Đặc điểm dân số, tỉ lệ sống, tỉ lệ tử vong, triệu chứng lâm sàng, kết quả cận lâm sàng. Xử lí và phân tích số liệu Bằng phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ KẾT QUẢ Từ tháng 01 đến tháng 09/2017, chúng tôi ghi nhận được 97 trường hợp viêm tụy cấp phù hợp tiêu chuẩn chọn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 35 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm giới tính Nam giới chiếm tỉ lệ 77%, cao hơn tỉ lệ nữ giới (Biểu đồ 1). Phân bố theo tuổi Bệnh nhân viêm tụy cấp chủ yếu ở lứa tuổi 31 - 50 (67%). Tuổi trung bình là 40 ± 9,89 tuổi, nhỏ nhất là 21 tuổi, lớn nhất là 62 tuổi (Biểu đồ 2). Đặc điểm tiền sử Đa số bệnh nhân viêm tụy cấp đều có tiền sử uống nhiều rượu và có 27% bệnh nhân có rối loạn lipid (Biểu đồ 3). Biểu đồ 1: Đặc điểm giới tính Biểu đồ 2: Phân bố theo tuổi Biểu đồ 3: Đặc điểm tiền sử Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 1: Triệu chứng cơ năng Các dấu hiệu n Tỷ lệ % Đau bụng 97 100 Buồn nôn và nôn 31 32 Bí trung đại tiện 22 23 Tiêu lỏng 7 7 100% bệnh nhân nhập viện vì đau bụng. Bảng 2:Triệu chứng thực thể Các dấu hiệu n Tỷ lệ % Bụng chướng 41 42 Đau điểm sườn lưng 22 23 Tràn dịch màng phổi 1 1 Triệu chứng chướng bụng chiếm tỉ lệ cao nhất 42%. Bảng 3: Áp lực ổ bụng Áp lực ổ bụng n Tỷ lệ % Không tăng (<16cmH2O) 53 81 Độ I (16-20cmH2O) 11 17 Độ II (21-27cmH2O) 1 2 Độ III (28-34cmH2O 0 0 Độ IV (>34cmH2O) 0 0 Tổng 65 Có 65 bệnh nhân được đo áp lực ổ bụng. Áp lực ổ bụng trung bình: 14,3 ± 4,6 cmH2O. Bệnh nhân không tăng áp lực ổ bụng chiếm tỉ lệ cao nhất 81%. Có 19% trường hợp tăng áp lực ổ bụng, trong đó 17% độ I và 2% độ II, không có độ III, IV. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 36 Bảng 4: Triệu chứng toàn thân Mạch (lần/phút) >90 25% Trung bình 97 ± 5,9 Nhiệt độ ( o C) >38 18% Trung bình 37,8 ± 7,3 Huyết áp tâm thu (mmHg) <90 1% Trung bình 114 ± 14,3 BMI (Kg/m 2 ) Trung bình 21,1 ± 8,7 Bệnh nhân viêm tụy cấp chủ yếu có sinh hiệu bình thường, mạch tăng nhẹ, không sốt hoặc sốt nhẹ, không có tụt huyết áp, BMI trong giới hạn bình thường. Đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 5: Amylase máu Đặc điểm Trung bình Amylase máu (U/L) 530,4 ± 28,3 Amylase niệu (U/L) 3657,3 ± 146,7 Amylase máu trung bình tăng trên 6 lần mức bình thường. Bảng 6: Kết quả huyết học Xét nghiệm Trung bình Bạch cầu (10 3 /uL) 13,7 ± 2,6 Hct (%) 47,6 ± 5,2 Tiểu cầu (10 3 /uL) 186 ± 37 Kết quả huyết học trong giới hạn bình thường. Bảng 7: Kết quả sinh hóa Xét nghiệm Trung bình Cholesterol toàn phần (mmol/L) 5,6 ± 3,4 HDL-C (mmol/L) 1,2 ± 0,6 LDL-C (mmol/L) 3,9 ± 6,9 Triglicerid (mmol/L) 5,3 ± 3,5 Glucose (mg%) 135,2 ± 16,6 Creatinin (umol/L) 103 ± 12,7 Natri (mmol/L) 138 ± 5,7 Kali (mmol/L) 3,4 ± 2,1 Canxi (mmol/L) 2,2 ± 0,3 CRP (mg/dL) 26,3 ± 8,9 Bệnh nhân có rối loạn lipid máu ở mức độ tăng giới hạn. Bảng 8: Rối loạn lipid máu n Tỷ lệ % Rối loạn lipid máu 24/42 57 Tăng triglyceid 6/42 14 Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 42/97 bệnh nhân được làm xét nghiệm lipid máu, trong đó 57% có rối loạn lipid máu và 14% có tăng triglycerid. Bảng 9: Kết quả chẩn đoán hình ảnh Xét nghiệm n Tỷ lệ % Siêu âm 34 35 CT scan 1 1 34% trường hợp có hình ảnh viêm tụy cấp trên siêu âm, chỉ 1 trường hợp được chụp CTscan và có hình ảnh tụy phù nề khu trú không hoại tử. Kết quả điều trị nhóm bệnh nhân nghiên cứu Tỷ lệ khỏi bệnh cao 94%, 5 trường hợp chuyển viện theo yêu cầu gia đình. Có 1 trường hợp viêm tụy cấp nặng, biến chứng suy đa tạng và tử vong. Bảng 10: Kết quả điều trị Kết quả n Tỷ lệ % Khỏi 91 94 Chuyển viện 5 5 Tử vong 1 1 BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân viêm tụy cấp có đặc điểm sau Đặc điểm chung Giới tính Bệnh viêm tụy cấp chủ yếu gặp ở nam giới, chiếm 77%, cao hơn 3 lần tỉ lệ nữ giới. Kết quả này tương tự nghiên cứu của Nguyễn Đắc Ca(3) (nam 75%). Tuổi Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 40 ± 9,89 tuổi, điều này tương tự kết quả của Hoàng Thị Huyền(2) (41,1 ± 12,5). Bệnh nhân gặp chủ yếu trong lứa tuổi từ 31 - 50 tuổi, có thể là do độ tuổi này là độ tuổi lao động, uống nhiều bia rượu. Tiền sử Tiền sử liên quan đến rượu chiếm tỉ lệ cao nhất (75%), cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Gia Bình(4) (65,3%), có thể là do sự khác Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 37 biệt vùng miền. Chúng tôi cũng ghi nhận có 27% trường hợp có tiền sử rối loạn lipid, gần với kết quả của Nguyễn Gia Bình(4) (25,3%) và 8% có tiền sử đái tháo đường, thấp hơn kết quả Nguyễn Gia Bình(4) (18,6%). Sự khác biệt có thể là do Nguyễn Gia Bình nghiên cứu trên bệnh nhân tăng triglycerid nên bệnh chuyển hóa cao hơn. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng cơ năng Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân nhập viện vì đau bụng, tương tự kết quả của Nguyễn Gia Bình(4) (98%). Nôn chiếm tỉ lệ 31%, bí trung đại tiện 22%, thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Gia Bình(4) (92% và 86,7%). Triệu chứng thực thể Khám lâm sàng nhận thấy có 41% bệnh nhân có chướng bụng, 12% có tăng áp lực ổ bụng. Bụng chướng gây cho bệnh nhân cảm giác khó chịu, khó thở và cùng với dấu hiệu bụng chướng có thể xuất hiện dịch ổ bụng. Bụng chướng cùng với dịch trong ổ bụng gây ra hội chứng tăng áp lực ổ bụng, đây là hội chứng thường gặp trong bệnh cảnh viêm tụy cấp. Tăng áp lực ổ bụng bắt đầu xảy ra khi áp lực ổ bụng trên 16cmH2O(1)Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 67% bệnh nhân được đo áp lực ổ bụng với mức trung bình là: 14,3 ± 4,6 cmH2O, trong giới hạn bình thường, nhưng có 19% trường hợp bệnh nhân có áp lực ổ bụng tăng trên 16 và cao nhất là 22 cmH2O. Áp lực ổ bụng tăng, tiên lượng bệnh càng nặng(3). Triệu chứng toàn thân Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không sốt hoặc sốt nhẹ, nhiệt độ trung bình lúc nhập viện là 37,8 ± 7,3OC; 18% sốt trên 38oC. Có 25% bệnh nhân có mạch nhanh trên 90 lần/phút, chỉ có 1 trường hợp viêm tụy cấp nặng có sốc với huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg. Cận lâm sàng Amylase máu Nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu có kết quả amylase máu tăng cao trên 6 lần mức bình thường, trung bình: 530,4 ± 28,3 U/L. Xét nghiệm huyết học Bạch cầu tăng trên 16 x103/uL là yếu tố tiên lượng nặng trong thang điểm Ranson. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bạch cầu trung bình là 13,7 ± 2,6 x 103/uL, trong đó có 12% tăng trên 16 x 103/uL, tương ứng với 18% bệnh nhân có sốt. Xét nghiệm sinh hóa Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 42/97 bệnh nhân được làm xét nghiệm lipid máu, trong đó 57% có rối loạn lipid máu và 14% có tăng triglycerid. Viêm tụy cấp không do nguyên nhân cơ học thì rượu và liên quan đến rượu là nguyên nhân chiếm tỉ lệ cao nhất 75%. Tuy nhiên, viêm tụy cấp do tăng triglycerid cũng là vấn đề đáng quan tâm. Tuy nhiên, trong nhóm bệnh nhân viêm tụy cấp, có tới hơn 50% bệnh nhân chưa được xét nghiệm lipid máu. Chẩn đoán hình ảnh Theo Vũ Đức Định(6) trong 72 giờ đầu mức độ hoại tử tụy không phản ánh mức độ nặng của viêm tụy cấp. Theo kết quả cho thấy, có 35% bệnh nhân có hình ảnh viêm tụy cấp trên siêu âm. Chỉ 1 trường hợp bệnh nhân được chụp CT- scan, do có thể triệu chứng lâm sàng bệnh nhân đã rõ ràng, điều trị cải thiện nên bệnh nhân không cần chụp CT-scan thường qui. Kết quả điều trị Tỉ lệ khỏi bệnh chiếm tỉ lệ rất cao 94%. Có 5 trường hợp chuyển tuyến trên tuy nhiên là do yêu cầu của gia đình. Có 1 trường hợp viêm tụy cấp nặng, biến chứng suy đa tạng, tràn dịch màng phổi, sốc nhiễm trùng, áp lực ổ bụng 22 cmH2O, bệnh nhân được điều trị tích cực với lọc máu liên tục, tuy nhiên bệnh nhân đã tử vong. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu nhận thấy: viêm tụy cấp gặp chủ yếu ở nam giới (77%), lứa tuổi 31-50 (67%), có tiền sử liên quan đến bia rượu (77%). Triệu chứng điển hình là đau bụng (100%), bụng chướng (41%). Có 67% bệnh nhân được đo áp lực ổ bụng, áp lực ổ bụng tăng chiếm tỉ lệ 19% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 38 (17% độ I, 2% độ II). Có 43% bệnh nhân được xét nghiệm lipid máu, trong đó rối loạn lipid và tăng triglicerid chiếm tỉ lệ cao (57% và 14%). Hình ảnh siêu âm có viêm tụy cấp chiếm tỉ lệ 34%. Tỉ lệ khỏi bệnh là 94%, tử vong 1%. KIẾN NGHỊ Bệnh nhân viêm tụy cấp nên được đo áp lực ổ bụng thường qui để tiên lượng và theo dõi bệnh. Bệnh nhân viêm tụy cấp nên được xét nghiệm lipid máu thường qui để tầm soát yếu tố nguy cơ, cũng như chẩn đoán nguyên nhân bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Haney JC, Pappas TN (2007), Necrotizing pancreatitis: diagnosis and management, Surg Clin North Am, 87(6), 1431-1446. 2. Hoàng Thị Huyền (2004), Đối chiếu một số triệu chứng lâm sàng trong viêm tụy cấp với phân độ nặng nhẹ của Imrie và Balthazar, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội. 3. Nguyễn Đắc Ca (2007), Nghiên cứu giá trị của áp lực ổ bụng trong chẩn đoán độ nặng, diễn biến của Viêm tụy cấp tại khoa điều trị tích cực, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội. 4. Nguyễn Gia Bình (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp do tăng Triglyceride, Đề tài nghiên cứu cấp cơ sở, Bệnh viện Bạch Mai. 5. Nguyễn Khánh Trạch (2004), “Viêm tụy cấp”, Bệnh học Nội khoa – Dành cho đối tượng sau đại học tập 1, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 143-153. 6. Vũ Đức Định (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số chỉ số cận lâm sàng và hiệu quả điều trị của liệu pháp lọc máu liên tục ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng, Luận án Tiến sỹ y học, Học viện Quân Y. Ngày nhận bài báo: 31/07/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 31/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/10/2018