Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học u nền sọ trước

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 34 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC U NỀN SỌ TRƯỚC Ngô Văn Công*, Trần Minh Trường**, Nguyễn Hữu Dũng*, Hồ Khánh Thành*, Nguyễn Thị Phương*, Trần Thị Lệ Hằng***, Huỳnh Thị Kim Hương***, Nguyễn Quốc Thắng* TÓM TẮT Mục tiêu: U nền sọ trước thường hiện diện trong cấu trúc bên trong sâu. Vì vậy, việc khảo sát bằng hình ảnh CT Scan/ MRI rất cần thiết. Khảo sát CT Scan/ MRI khối u nền sọ trước sẽ đưa ra đặc điểm hình ảnh của u nền sọ trước trên CT Scan/ MRI. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hàng loạt ca từ tháng 9/ 2009 đến tháng 6/ 2015 tại Khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả: Qua 45 trường hợp nghiên cứu chúng tôi ghi nhận, tổn thương chủ yếu là ở vùng sàng (xoang sàng trước 80%, xoang sàng sau 88,9% và xoang bướm 82,2%) ở cả nhóm u lành tính vá u ác tính vùng nền sọ. Trên CT-Scan cho thấy hình ảnh khuyết xương nền sọ do bào mòn hay hủy xương chiếm 93,3% nhưng không phân biệt được ranh giới giữa u và màng cứng/ não. Trên MRI phát hiện hình ảnh khối u xâm lấn vào màng cứng 37,5% và hình ảnh xâm lấn vào não 37,5%. Kèm theo hình ảnh phù não xung quanh 11,1% (chủ yếu u ác tính), và chèn vào cấu trúc thần kinh 46,7%, mạch máu 8,9%. Kết luận: qua hình ảnh học chúng tôi ghi nhận hầu hết các khối u nền sọ trước đều có hiện diện ở mũi xoang và ghi nhận tổn thương u tập trung chủ yếu vùng sàng. Từ khóa: CT Scan/ MRI nền sọ, u nền sọ trước. ABSTRACT IMAGING FEATURES OF ANTERIOR SKULL BASE TUMOR Ngo Van Cong, Tran Minh Truong, Nguyen Huu Dung, Ho Khanh Thanh, Nguyen Thi Phuong, Tran Thi Le Hang, Huynh Thị Kim Huong, Nguyen Quoc Thang. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 34 - 38 Objectives: Anterior skull base tumor usually lies deep in this complex region. So CT scan and MRI findings are very important in outlining imaging features of anterior skull base tumor. Methods: Cross sectional study from September 2009 to June 2015 at Otolaryngology Department – Cho Ray Hospital. Results: A total of 45 patients were assessed. Ethmoid region was the most affected region (anterior ethmoid 80%, posterior ethmoid 88.9%, and sphenoid 82.2%) in both malignant and benign tumors. CT scan revealed bone defects because of bone erosion or bone destruction (93%) but unable to distinguish the tumor border from meninges/dura. MRI reveals tumor invasions into surrounding dura (37.5%) and brain (37.5%), with brain edema (11.1%, mostly malignant tumor) and push against nerve (46.7%) and vascular structures (8.9%). Conclusions: In our imaging study, most anterior skull base tumor presents at rhino sinus region and the most affected region is ethmoid. * Khoa Tai Mũi Họng - Bệnh Viện Chợ Rẫy. ** Bệnh Viện Chợ Rẫy. *** Khoa Gây Mê Hồi sức - Bệnh Viện Chợ Rẫy. Tác giả liên lạc: BS. Ngô Văn Công ĐT: 0918890806 Email: congtmh@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 35 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý sàn sọ trước thường bắt nguồn từ sàn sọ hoặc ở trong hốc mũi xấm lấn lên hoặc ở trên màng não, não xâm lấn xuống. Như vậy, việc đánh giá lâm sàng thường bị giới hạn, không phản ánh đầy đủ một sang thương để giúp cho việc điều trị. Do đó, để đánh giá một cách tương đối đầy đủ về sang thương sàn sọ trước cần phải có sự hỗ trợ của hình ảnh học đặc biệt là CT Scan và MRI. Thông qua các dấu hiệu trên hình ảnh chúng ta có thể xác định được vị trí, nguồn gốc, giới hạn của sang thương, bên cạnh đó, qua các dấu hiệu trên hình ảnh có thể xác định sự liên quan giữa sang thương với các cấu trúc mạch máu, thần kinh quan trọng lân cận. Từ đó giúp cho chúng ta giới hạn lại chẩn đoán và có kế hoạch điều trị thích hợp, và CT Scan cùng MRI như một tấm bản đồ hướng dẫn phẫu thuật viên trong quá trình phẫu thuật. Vì thế hình ảnh học đặc biệt CT Scan và MRI có một giá trị nhất định trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý vùng sàn sọ trước. Do vậy, mà chúng tôi tiến hành phân tích những giá trị của CT Scan và MRI trong bệnh lý sàn sọ trước mà chúng tôi đã gặp và theo dõi. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được chẩn đoán u vùng sàn sọ trước tại khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Chợ Rẫy ừ tháng 9/ 2009 đến tháng 6/ 2015. Được chụp CT-Scan và MRI có bơm thuốc tương phản. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang. Tiến hành nghiên cứu Thu thập số liệu. Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 45 bệnh nhân thỏa tiêu chí và được đưa vào mẫu nghiên cứu. Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu Giới tính Bảng 1: Phân bố giới tính mẫu nghiên cứu Giới Ác tính (n=32) Lành tính (n=13) Chung (n=45) Giá trị p Nam 13 (40,6%) 7 (53,9%) 20 (44,4%) χ2 Nữ 19 (59,4%) 6 (46,2%) 25 (55,6%) 0,419 Tuổi Tuổi trung bình 45,4 ± 15,7 (nhỏ nhất 18 tuổi, lớn nhất 76 tuổi). Tuy nhiên, độ tuổi thường gặp nhiều nhất là 30 – 59 tuổi chiếm 64,2% (28/ 45 trường hợp). Ở nhóm ung thư thì có độ tuổi trung bình 48,2 ± 15 (thường gặp ở độ tuổi 40 – 59 tuổi chiếm 46,9%) cao hơn nhóm u lành 38,5 ± 15,8 (thường gặp ở độ tuổi 30 – 39 tuổi chiếm 61,6%). Triệu chứng trước mổ Bảng 2: Triệu chứng cơ năng trước mổ của 2 nhóm u lành tính và u ác tính Triệu chứng Trước phẫu thuật U ác tính (n=32) U lành tính (n=13) Giá trị p Đau đầu 23 (71,9%) 12 (92,3%) 0,238 Nghẹt mũi 27 (84,4%) 6 (46,2%) 0,022 Giảm/ mất khứu 21 (65,6%) 7 (53,9%) 0,511 Giảm/mất thị lực 17 (53,1%) 4 (30,8%) 0,173 Chảy máu mũi 18 (56,3%) 2 (15,4%) 0,012 Chảy mũi 16 (50%) 3 (23,1%) 0,097 Lồi mắt 10 (31,3%) 5 (38,5%) 0,732 Song thị 0 (0%) 0 (0%) - Bảng 3: Đặc điểm u nền sọ qua nội soi hốc mũi. Khám u hốc mũi Ác tính (n=32) Lành tính (n=13) 2 nhóm (n=45) Không thấy u trong hốc mũi 5 (15,6%) 3 (23,1%) 8 (17,8%) U trong hốc mũi chưa vượt qua cuống giữa 11 (34,4%) 6 (46,2%) 17 (37,8%) U trong hốc mũi chiếm toàn bộ hốc mũi 16 (50%) 4 (30,8%) 20 (44,4%) Sẹo dính 5 (15,6%) 3 (23,1%) 8 (17,8%) Polyp mũi 0 (0%) 1 (7,7%) 1 (2,2%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 36 Đặc điểm CT Scan/ MRI trước mổ Bảng 4: Đặc điểm tổn thương các xoang trên CT- Scan trước phẫu thuật Xoang tổn thương Ác tính (n=32) Lành tính (n = 13) Chung (n = 45) Giá trị p Xoang trán 22 (68,8%) 7 (53,9%) 29 (64,4%) 0,494 Xoang hàm 23 (71,9%) 6 (46,2%) 29 (64,4%) 0,169 Xoang sàng trước 25 (78,1%) 11 (84,6%) 36 (80%) 1 Xoang sàng sau 29 (90,6%) 11 (84,6%) 40 (88,9%) 0,617 Xoang bướm 28 (87,5%) 9 (69,2%) 37 (82,2%) 0,202 Phức hợp LTMX 23 (71,9%) 6 (46,2%) 29 (64,4%) 0,169 Bảng 5: Phần u trong hốc mũi và xoang cạnh mũi qua phim CT-Scan Vị trí Số lượng Tỷ lệ (%) Hốc mũi + Xoang sàng 16 35,5 Xoang bướm 2 4,4 Sàng + trán + bướm 27 60 Bảng 6: Đặc điểm tổn thương nền sọ trên CT-scan trước phẫu thuật Đặc điểm Ác tính (n=32) Lành tính (n=13) Chung (n=45) Giá trị p Không tổn thương xương nền sọ 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0,546 Bào mòn, hủy xương & chưa khuyết xương nền sọ 3 (9,4%) 0 (0%) 3 (6,7%) Bào mòn, hủy xương gây khuyết xương nền sọ 29 (90,6%) 13 (100%) 42 (93,3%) Dày, tăng sinh xương 6 (18,8%) 10 (76,9%) 16 (35,6%) Bảng 7: Đặc điểm u trên MRI trước phẫu thuật Đặc điểm Ác tính (n=32) Lành tính (n=13) Chung (n=45) Giá trị p Chưa xâm lấn màng cứng 9 (28,1%) 2 (15,4%) 11 (24,4%) 0,647 Xâm lấn vào màng cứng 11 (34,4%) 6 (46,2%) 17 (37,8%) Xâm lấn qua màng cứng 12 (37,5%) 5 (38,5%) 17 (37,8%) Bảng 8: Hình ảnh phù não, chèn ép cấu trúc trên MRI Đặc điểm Ác tính (n=32) Lành tính (n=13) Chung (n= 45) Phù não quanh u 4 (12,5%) 1 (7,7%) 5 (11,1%) Chèn ép thần kinh thị, giao thoa thị 17 (53,1%) 4 (30,8%) 21 (46,7%) Chèn ép động mạch cảnh 3 (9,4%) 1 (7,7%) 4 (8,9%) Bắt cản từ sau tiêm Gd 30 (93,7%) 2 (15,4%) 32 (71,1%) BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu Giới tính Trong 45 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu, giới tính phân bố giữa 2 nhóm nam và nữ với tỷ lệ gần như bằng nhau (44,4% so với 55,6%) và cũng tương tự giữa 2 nhóm u ác tính và lành tính (bảng 3). Về độ tuổi Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 45 tuổi, nhỏ tuổi nhất là 18 tuổi, lớn nhất là 76 tuổi. Trong đó, nhóm u ác tính có độ tuổi trung bình là 48 tuổi và độ tuổi thường gặp là 40 – 59 tuổi chiếm 46,9% cao hơn độ tuổi trung bình của nhóm u lành tính 38 tuổi (có độ tuổi thường gặp là 30 – 49 chiếm 57,8%). Đặc điểm lâm sàng, nội soi, cắt lớp vi tính/ MRI của nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật Triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng này có thể xuất hiện ở cả u lành và u ác tính của u vùng nền sọ trước, và có tỷ lệ phần trăm hiện diện các triệu chứng khác nhau tùy vào từng nghiên cứu trong đó triệu chứng đau đầu, nghẹt mũi, giảm khứu là triệu chứng thường gặp chiếm tỷ lệ cao(4). Như vậy, triệu chứng thường gặp nhất trong nhóm u nền sọ trước là nhóm triệu chứng mũi xoang, kế đến là nhóm triệu chứng mắt. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 37 Theo bảng 2 thì ở nhóm u nền sọ ác tính triệu chứng chảy máu mũi (56,3%) và nghẹt mũi (84,4%) thường gặp nhiều hơn so với nhóm u lành tính lần lượt là 15,4% và 46,2% và có ý nghĩa về mặt thống kê (p < 0,05). Điều này cũng hợp lý, vì khối u ác tính thường tăng sinh mạch máu bất thường và thành mạch kém vững chắc khi khối u phát triển nhanh, rất dễ gây ra triệu chứng chảy máu mũi và gây triệu chứng nghẹt mũi do tắc nghẽn. Bảng 9: Triệu chứng lâm sàng thường gặp trong các nghiên cứu Tác giả Năm Cỡ mẫu Nghẹt mũi Đau đầu/ nặng mặt Giảm/ mất khứu Chảy máu mũi Batra (2) 2005 25 68% 32% 16% 40% Dave (5) 2007 19 68% 53% - 42% Abuzayed (1) 2011 27 40,7% 14,8% 7,4% 11,1% Chúng tôi 2016 45 73% 78% 62% 44% Về nội soi Theo bảng 3, qua nội soi hầu như khối u nền sọ trước đều có hiện diện trong mũi đến 82,2% phát hiện qua nội soi. Khối u chiếm một phần hoặc toàn bộ hốc mũi, được bao bộc bởi cấu trúc niêm mạc mũi hoặc sàng. Khối u trong hốc mũi to nên thoát ra ngoài theo hướng cửa mũi trước hoặc cửa mũi sau. Có khoảng 17,8% u chưa quan sát qua nội soi do khối u còn nhỏ hoặc còn nằm trong cấu trúc sàng – bướm. Qua nội soi, 82,2% có thể tiếp cận trực tiếp phần u trong hốc mũi giúp sinh thiết trước mổ một cách dễ dàng cho kết quả bản chất khối u, góp phần trong quá trình điều trị rất nhiều. Còn 13,4% phải sinh thiết trước mổ bằng mở một phần sàng trước hoặc sàng sau và 4,4% được chẩn đoán u xương qua hình ảnh CT Scan nên không sinh thiết trước phẫu thuật. Do đó, giá trị nội soi chẩn đoán trong bệnh lý u nền sọ cũng góp một phần ý nghĩa nhất định trong việc giúp sinh thiết trước mổ và xác định mức độ xâm lấn u trong mũi. Hình ảnh CT - Scan/ MRI Bảng 4 biểu hiện các thương tổn tập trung ở xoang sàng trước - sau và xoang bướm lần lượt là 80%, 88,9% và 82,2%, cùng với mức độ mờ toàn bộ hệ thống xoang một bên hoặc hai bên tập trung vào xoang sàng trước – sau và xoang bướm và cũng tương đồng ở cả nhóm u lành tính và nhóm u ác tính. Và qua hình ảnh CT- Scan còn có thể hỗ trợ Bác Sĩ lâm sàng xác định phần tổn thương u xuất hiện và lan rộng, như trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi khối u xuất phát, lan rộng trán – sàng – bướm chiếm 60%, còn xuất phát sàng – hốc mũi chiếm 35,5% và tương đồng với nghiên cứu của tác giả Krause với mẫu nghiên cứu 22, ghi nhận u lan rộng 54,5% trường hợp, 36,4% ở hốc mũi và xoang sàng, các vị trí còn lại chiếm tỷ lệ thấp. Như vậy, khối u nền sọ trước thường bao gồm tổn thương vùng xoang sàng, xoang bướm; còn xoang trán và phức hợp lỗ thông mũi xoang bị tổn thương do khối u phát triển to chèn ép vào xoang bướm hoặc xoang trán do bít tắt hoặc bị chèn ép lỗ thông tự nhiên gây ứ đọng dịch mủ hoặc khối u chui vào lòng các xoang. Bên cạnh đó, hình ảnh CT-Scan còn cho thấy tổn thương bào mòn hay hủy xương nền sọ hoặc xương lân cận nền sọ. Tất cả các trường hợp nghiên cứu 100% đều có bào mòn hoặc hủy xương nền sọ, trong đó khuyết xương chiếm 93,3% và hình ảnh khuyết xương cả 2 bên nền sọ chiếm tỷ lệ cao 64,4%, tương tự với nghiên cứu của tác giả Krause(6), điều này cho thấy khối u nền sọ thường phát triển lớn và xâm lấn nhiều cấu trúc phía trần nền sọ trước. Và hình ảnh MRI trong kết quả nghiên cứu chúng tôi, cho thấy có thể xác định khối u này dính vào màng não 37,8% hoặc xâm lấn qua màng não vào não 37,8%, có hình ảnh mô não xung quanh bì phù 11,1%, chèn ép thần kinh thị hoặc giao thoa thị 46,7% và sát động mạch cảnh 8,9%, ranh giới giữa khối u và các cấu trúc xung quanh không rõ chiếm 56,6%. Hầu hết các trường hợp này là u ác tính khi phẫu thuật có Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 38 tình trạng xâm lấn màng não. Hình ảnh CT-Scan cung cấp chi tiết về xương hơn cả MRI trong việc xác định sử ăn mòn xương của nền sọ trước và các cấu trúc nền sọ lân cận. Nên CT-Scan với lát cắt mỏng 1 mm với độ phân giải tối đa có bơm thuốc tương phản còn cung cấp đánh giá toàn bộ tình trạng mạch máu nuôi u và tình trạng khối u bắt thuốc tương phản phản ảnh mật độ mạch máu trong u giúp phẫu thuật viên tiên lượng u giàu mạch máu hoăc ít mạch máu cung cấp. MRI thì cung cấp chi tiết các cấu trúc mô mềm hơn nhiều so với CT-Scan và hỗ trợ thêm cho CT-Scan ở hầu hết bệnh nhân. Tuy nhiên, MRI có giá trị trong việc xác định sự xâm lấn màng não hay xâm lấn não và xác định sự xâm lấn của các dây thần kinh mắt, giao thoa thị(4) Song khi một xoang bị mờ, hình ảnh CT-Scan có thể khó phân biệt khối u hay chất xuất tiết ứ đọng. Trong trường hợp này, sử dụng hình ảnh MRI với T1W và T2W thì có thể phân biệt được khối u và chất xuất tiết. Tuy nhiên, khi xoang chứa nấm, một khoảng trống tín hiệu khó có thể phân biệt với không khí và tạo ra hình ảnh giả tạo trên hình ảnh T2W như bình thường (3). Qua hình ảnh CT-Scan và MRI xác định được vị trí khuyết xương nền sọ hoặc vị trí khuyết màng não, và vị trí khuyết xương nền sọ trước thường gặp nhất là trần sàng trước và mảnh ngang xương sàng chiếm 44,4%, kế đến là khuyết xương mảnh ngang xương bướm 33,3%. Cùng với hình ảnh dày, tăng sinh xương 35,6% có cả ở nhóm u lành tính và ác tính trên hình ảnh CT-Scan do tình trạng viêm kéo dài làm tái cấu trúc (remodeling). KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu: nhóm u ác tính thường xuất hiện triệu chứng chảy máu mũi và nghẹt mũi lần lượt 56,3% và 84,4%. Đặc điểm CT- Scan/MRI: Tổn thương chủ yếu là ở vùng sàng (xoang sàng trước 80%, xoang sàng sau 88,9% và xoang bướm 82,2%) ở cả nhóm u lành tính vá u ác tính vùng nền sọ. Trên CT-Scan cho thấy hình ảnh khuyết xương nền sọ do bào mòn hay hủy xương chiếm 93,3% nhưng không phân biệt được ranh giới giữa u và màng cứng/ não. Trên MRI phát hiện hình ảnh khối u xâm lấn vào màng cứng 37,5% và hình ảnh xâm lấn vào não 37,5%. Kèm theo hình ảnh phù não xung quanh 11,1% (chủ yếu u ác tính), và chèn vào cấu trúc thần kinh 46,7%, mạch máu 8,9%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abuzayed B, Canbaz B, Sanus GZ, Aydin S, Cansiz H (2011), Combined craniofacial resection of anterior skull base tumors: long-term results and experience of single institution. Neurosurgical Review, 34 (1), 101-113. 2. Batra PS, Citardi MJ, Worley S, Lee J, Lanza DC (2005), Resection of anterior skull base tumors: comparison of combined traditional and endoscopic techniques. Am J Rhinol, 19 (5), 521-8. 3. Borges A (2008), Skull base tumours part I: imaging technique, anatomy and anterior skull base tumours. Eur J Radiol, 66 (3), 338-47. 4. Cantu G, Solero CL, Mariani L, Salvatori P, Mattavelli F, Pizzi N, Riggio E (1999), Anterior craniofacial resection for malignant ethmoid tumors--a series of 91 patients. Head Neck, 21 (3), 185-91. 5. Dave SP, Bared A, Casiano RR (2007), Surgical outcomes and safety of transnasal endoscopic resection for anterior skull tumors. Otolaryngol Head Neck Surg, 136 (6), 920-7. 6. Kraus DH, Lanzieri CF, Wanamaker JR, Little JR, Lavertu P (1992), Complementary use of computed tomography and magnetic resonance imaging in assessing skull base lesions. The Laryngoscope, 102 (6), 623-6291. Ngày nhận bài báo: 15/02/2017 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017