Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu cấp máu cho vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 118 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CẤP MÁU CHO VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI SÂU Nguyễn Văn Phùng*, Vũ Quang Vinh**, Trần Vân Anh** TÓM TẮT Mở đầu: Vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu ngày càng được sử dụng phổ biến trong tái tạo vú với ưu điểm làm hạn chế tối thiểu tổn thương nơi cho vạt. Việc bộc lộ các nhánh xuyên vẫn còn là thách thức đối với các phẫu thuật viên. Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm giải phẫu của các nhánh xuyên cấp máu cho vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu. Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Tiến hành nghiên cứu ở 40 vạt trên 20 xác tươi, bộc lộ động mạch thương vị dưới sâu, bơm thuốc màu trộn lẫn xanh methylen và barisulphate. Sau 24 giờ tiến hành bóc vạt, khảo sát các đặc điểm của bó mạch thượng vị dưới sâu và các nhánh xuyên. Kết quả: Có 177 nhánh xuyên trên 40 vạt, trung bình 4,4 nhánh xuyên / 1 vạt. Ở hàng trong có 106 (59,9%) nhánh xuyên, trong đó có 84 (79,3%) nhánh xuyên chéo. Ở hàng ngoài có 71 (40,1%) nhánh xuyên, trong đó có 51 (71,8%) nhánh xuyên thẳng. Có 111 (63,7%) nhánh xuyên nằm trong khoãng 10 – 40 mm tính từ rốn. Các nhánh xuyên trội có chiều dài trung bình là 44,3 ± 13,8 mm và đường kính trung bình là 1 ± 0,1 mm. Kết luận: Việc hiểu rõ các đặc điểm giải phẫu của các nhánh xuyên có thể giúp cho phẫu thuật viên nâng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu một cách an toàn hơn. Các nhánh xuyên xếp thành 2 hàng phía trước cân cơ thẳng bụng: hàng trong và hàng ngoài. Các nhánh xuyên có hướng xuyên thẳng thường là ở hàng ngoài và dễ phẫu tích bộc lộ hơn so với các nhánh xuyên có hướng xuyên chéo. Nhánh xuyên có kích thước lớn nhất của mỗi động mạch thượng vị dưới sâu thường cách rốn từ 15 – 40 mm. Từ khóa: Nhánh xuyên, động mạch thượng vị dưới sâu, tái tạo vú ABSTRACT DEEP INFERIOR EPIGASTRIC PERFORATOR FLAP: AN ANATOMICAL STUDY OF THE PERFORATORS Nguyen Van Phung, Vu Quang Vinh, Tran Van Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 118 - 123 Background – Objectives: Deep inferior epigastric artery perforator flaps have become popular worldwide in breast reconstruction to reduce done site morbidity. Isolating perforator vessels challenges most surgeons. The purpose of study was to investigate anatomical vascular of the deep inferior epigastric perforator flap. Method: 40 flaps were harvested from 20 fresh adult cadavers. The deep inferior epigastric artery and its perforators were dissected and canularization. Barium sulfate 30% v/w diluted and mixed with blue methylen was injected. Determine details such as perforator size, location and measurements in relation to the umbilicus. Results: 177 perforator vessels dissected from 40 flaps, average 4.4/1 flap. 106 (59.9%) perforators in a medial row with 84 (79.3%) perforators was oblique course. 71 (40.1%) perforators in a lateral row with 51 (71,8%) was rectilinear course. 111 (63,7%) perforators located in a distance of 10 – 40 mm from the umbilicus. The average length and diameter of the dominant perforators was 44.3 ± 13.8 mm and 1 ± 0.1 mm. * Bộ môn TH – TM ĐHYD TP. HCM, ** Khoa Phẫu thuật Tạo hình - Thẩm mỹ, Viện Bỏng Quốc gia Tác giả liên lạc: ThS. BS Nguyễn Văn Phùng ĐT: 0902.727.138 Email: ngvaph@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 119 Conclusion: Understanding the morphological characteristics of the perforator can aid the surgeon in more harvesting safety the deep inferior epigastric artery perforator flap. Two vertical rows of perforator vessels were observed along the anterior rectus abdominal sheath: medial row and lateral row. The perforator presents a rectilinear course usually was in lateral row and easy dissection than the perforator presents an oblique course. The dominant perforators usually located in a distance of 15 – 40 mm from the umbilicus. Key words: DIEP flap, breast reconstruction. MỞ ĐẦU Vạt da vùng bụng (VDVB) là nguồn cung cấp vật liệu thay thế dồi dào trong phẫu thuật tạo hình với đặc tính là mẫu mô có chất lượng, khối lượng mô lớn và mật độ mô khá mềm mại. Đặc biệt đối với các bệnh nhân ung thư vú thường ở độ tuổi có sự dư thừa da và mỡ vùng thành bụng nên các vạt da vùng bụng trở thành nguồn cung cấp vật liệu lý tưởng trong tái tạo vú. Việc sử dụng các vạt da vùng bụng dựa trên nguồn cấp máu là các nhánh xuyên thay vì sử dụng vạt da – cơ như vạt da – cơ thẳng bụng đã trở thành xu hướng phổ biến trong vài thập niên trở lại đây với ưu điểm nổi bật là giảm tổn thương tối thiểu nơi cho vạt. Tuy vậy việc xác định và phẫu tích bộc lộ các nhánh xuyên vẫn còn là thách thức đối với các phẫu thuật viên, do còn có những bất thường và những khác nhau trong giải phẫu ở người này và người khác, thậm chí giữa bên này và bên kia trên cùng cơ thể. Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục tiêu khảo sát đặc điểm giải phẫu của các nhánh xuyên cấp máu cho vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu ở người Việt Nam trưởng thành, từ đó có thể giúp ích cho các phẫu thuật viên trong quá trình nâng vạt trên lâm sàng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành trên 20 thi thể tươi người Việt Nam trưởng thành tại Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh từ tháng 11/2011 đến 1/2016. Phương pháp nghiên cứu Rạch da phía trên cung đùi dài 4 cm, phẫu tích bộc lộ bó mạch thượng vị dưới sâu (ĐMTVDS), luồn catheter số 18 vào động mạch thượng vị dưới sâu. Thuốc cản quang barium sulfate 30% v/w và thuốc màu được trộn lẫn và bơm vào động mạch thượng vị dưới sâu, xác được bảo quản lạnh. Sau 24 giờ tiến hành bóc tách nâng vạt da hình trám ở thành bụng từ giới hạn trên của rốn đến phía trên 2 gai chậu trước trên, vạt được bóc tách đến lớp cân nông, từ ngoài vào trong. Phẫu tích bộc lộ các nhánh xuyên dưới kính lúp phóng đại 3,5 lần, mở bao trước cân cơ thẳng bụng, tách dọc các thớ cơ bộc lộ bó mạch thượng vị dưới sâu. Ghi nhận các thông số: Nguyên uỷ, sự phân nhánh, đường kính tại gốc, chiều dài từ nguyên ủy đến nơi phân nhánh và đến nhánh xuyên trội nhất của động mạch thượng vị dưới sâu. Số lượng nhánh xuyên, đường kính tại gốc, chiều dài, vị trí của các nhánh xuyên so với rốn (trục X, trục Y). Hướng đi, hành trình của nhánh xuyên trong cơ và dưới cân. Chụp ảnh, chụp X quang hình ảnh các vạt. Các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê Y học. KẾT QUẢ Động mạch thượng vị dưới sâu Trên tất cả 20 thi thể được phẫu tích, mỗi bên đều có một động mạch thượng vị dưới sâu (ĐMTVDS) và tất cả đều xuất phát từ động mạch chậu ngoài. Từ đây động mạch đi hơi chếch xuống dưới rồi quặt lên trên vào trong phía sau mạc ngang sau đó chui qua mạc ngang đi vào bao cơ thẳng bụng. Sau khi chui qua bao cơ thẳng bụng, phần lớn động mạch tiếp tục chạy thẳng lên trên ở phía sau cơ (31/40, 77,5%), phần còn lại động mạch chạy vào trong cơ (9/40, 22,5%). Trong 40 trường hợp, có 21 (52,5%) động mạch thượng vị dưới sâu là một thân chính chạy Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 120 lên trên và phân thành các nhánh nhỏ, có 17 (42,5%) trường hợp động mạch chia thành 2 ngành chính, 2 (5%) trường hợp động mạch chia thành 3 ngành chính. Đường kính trung bình của động mạch thượng vị dưới sâu tại nơi xuất phát là 2,2 ± 0,2cm và ở vị trí bờ ngoài của cơ thẳng bụng là 1,9 ± 0,2cm. Chiều dài trung bình của đoạn từ động mạch thượng vị dưới sâu tính từ nơi xuất phát và từ vị trí của động mạch ngang mức bờ ngoài cơ thẳng bụng đến nhánh xuyên trội nhất lần lượt là 14,9 ± 3,5cm và 10,9 ± 1,1 cm. Trong 40 động mạch thượng vị dưới sâu, có 39/40 (97,5%) trường hợp có 2 tĩnh mạch đi kèm, chỉ có 1 trường hợp (2,5%) là một tĩnh mạch đi kèm và các tĩnh mạch đều đổ về tĩnh mạch chậu ngoài. Các nhánh xuyên Trong nghiên cứu, chúng tôi tiến hành khảo sát các nhánh xuyên có đường kính ≥ 0,5 mm trong phạm vi của vạt da hình trám từ giới hạn trên của rốn đến nến lằn bụng phía trên xương mu. Số lượng Trên 40 ĐMTVDS có tổng số 177 nhánh xuyên, trung bình 4,4 nhánh xuyên /1 ĐMTVDS trong vùng vạt khảo sát. Đối với các ĐMTVDS chỉ có 1 thân chính có trung bình 4,33 nhánh xuyên /1 ĐMTVDS, ở các ĐMTVDS chia 2 ngành chính thì trung bình có 4,18 nhánh xuyên/ 1 ĐMTVDS, 2 nhánh xuyên/ ngành ngoài và 2,12 nhánh xuyên/ ngành trong, trong đó nhánh xuyên trội nhất thường ở ngành trong. Chỉ 2 trường hợp ĐMTVDS chia 3 ngành có 3 và 4 nhánh xuyên. Vị trí, sự phân bố Ở mặt trước cân cơ thẳng bụng, các nhánh xuyên phân bố thành 2 hàng chính là trong và ngoài: hàng ngoài ở 1/3 ngoài của cơ thẳng bụng, hàng trong ở 1/3 trong của cơ thẳng bụng. Có 106 (59,9%) nhánh xuyên ở hàng trong và 71 (40,1%) nhánh xuyên ở hàng ngoài, trong đó số lượng nhánh xuyên trội ở mỗi hàng lần lượt là 24 (60%) và 16 (40%). Hình1: Hình ảnh các nhánh xuyên của DEIA – MS xác 476. Nếu lấy rốn là điểm gốc O của hệ trục XY thì khoãng cách trung bình từ nhánh xuyên tới trục X là 23,8 ± 15,8 mm, trục Y là 22,5 ± 12 mm. Khoãng cách trung bình từ nhánh xuyên trội nhất đến trục X là 16,2 ± 7,1mm, trục Y là 23,4 ± 13,1mm. Trong phạm vi vòng tròn có tâm là rốn, thì sự phân bố của các nhánh xuyên và nhánh xuyên trội như ở bảng 1: Bảng 1: Sự phân bố của các nhánh xuyên trong phạm vi nữa dưới đường tròn có tâm là rốn. 0 – 2 cm < 2 – 4 cm < 4 – 6 cm < 6 – 8 cm Số lượng nhánh xuyên 55 (31,1) 56 (31,6%) 52 (29,4%) 14 (7,9%) Số lượng nhánh xuyên trội nhất 16 (40%) 13 (32,5%) 11 (27,5%) 0 (0%) Khoãng cách trung bình từ nhánh xuyên đến rốn là 34,4 ± 17,2. Trong đó phần lớn nhánh xuyên nằm trong khoãng từ 10 - 40 mm tính từ rốn. Chiều dài và đường kính Trong nghiên cứu chúng tôi tiến hành đo đường kính của các nhánh xuyên tại nơi xuất phát và chiều dài của các nhánh xuyên tính từ nơi xuất đến điểm đi vào lớp cân nông. Bảng 2: Kích thước của các nhánh xuyên. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 121 Nhánh xuyên có đường kính ≥ 0,5 mm Nhánh xuyên trội nhất Đường kính trung bình 0,7 ± 0,2 1 ± 0,1 Chiều dài trung bình 45,8 ± 11,8 44,3 ± 13,8 Phần lớn các nhánh xuyên có chiều dài tương đối ngắn, kể cả các nhánh xuyên trội. Và đường kính của nhánh xuyên cũng khá nhỏ, chiếm đa số là các nhánh xuyên có đường kính dưới 1 mm. Vì vậy khó có thể dùng trực tiếp nhánh xuyên làm cuống mạch của vạt theo kiểu siêu vi phẫu, mà phải sử dụng thêm phần bó mạch thượng vị dưới sâu. Hành trình của các nhánh xuyên Về hành trình của các nhánh xuyên trước khi đi vào lớp cân nông, có hai dạng khác nhau được ghi nhận. Dạng đầu tiên, nhánh xuyên có hướng đi vuông góc từ vị trí xuất phát đến nơi vào vạt da. Đối với dạng này khi phẫu tích cô lập nhánh xuyên chỉ cần tách dọc mà không phải cắt các thớ cơ và khoảng cách từ vạt đến ĐMTVDS ngắn hơn. Dạng thứ hai từ nơi xuất phát nhánh xuyên có hướng đi xuyên chéo qua các khoãng gian cơ khác nhau để đến nơi vào vạt da, có thể là hướng ra ngoài, vào trong, xuống dưới, lên trên. Đối với dạng nhánh xuyên đi chéo góc thì khoảng cách từ vạt đến ĐMTVDS dài hơn và khi phẫu tích có thể cần cắt các thớ cơ. Các nhánh xuyên ở hàng trong có 21 (19,8%) các trường hợp là xuyên thẳng và 84 (79,3%) trường hợp là xuyên chéo. Ngược lại các nhánh xuyên ở hàng ngoài có 51 (71,8%) các trường hợp là xuyên thẳng và 20 (28,2%) trường hợp là xuyên chéo. Đối với các nhánh xuyên trội thì 23 (57,5%) trường hợp là xuyên thẳng và 17 (42,5%) trường hợp là xuyên chéo. Quan sát hình ảnh nhánh xuyên trên X quang Các vạt da được chụp X quang và kết quả cho thấy sự cấp máu cho vạt rất phong phú, có sự nối thông giữa các nhánh xuyên. Khu vực cấp máu của mỗi nhánh xuyên phụ thuộc vào đường kính của nó tại nơi xuyên qua bao cân. Hình 2: Hình ảnh các nhánh xuyên trên phim Xquang chụp vạt DIEP – MS xác 482. BÀN LUẬN Tái tạo vú sau phẫu thuật điều trị ung thư vú là nhu cầu cần thiết giúp cho bệnh nhân có chất lượng cuộc sống tốt hơn. Việc tìm kiếm chất liệu tái tạo vú phù hợp luôn là vấn đề cần đặt ra trong thực tế lâm sàng, nhằm tìm được chất liệu đáp ứng đủ thể tích tái tạo, mô tái tạo có tính chất gần tương đồng với vú đối bên và nơi cung cấp mô bị tổn thương tối thiểu nhất. Vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vi dưới sâu (vạt da ngang bụng) chính là vạt da đáp ứng được các tiêu chí trên. Từ khi được áp dụng trên lâm sàng bởi Koshima và Seoda năm 1989, sau đó lần đầu tiên được sử dụng trong tái tạo vú bởi Allen năm 1994, vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu đã được sử dụng ngày càng phổ biến trong tái tạo vú(1,2,7). Mặc dù cho nhiều ưu điểm trong việc tái tạo vú, nhưng việc áp dụng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trên lâm sàng vẫn còn gặp nhiều khó khăn cho phẫu thuật viên do những bất thường và sự khác nhau trong giải phẫu về hành trình của động mạch thượng vị dưới sâu và các nhánh xuyên, gây ra những trở ngại để nâng vạt một cách an toàn. Chính vì vậy những nghiên cứu về hình thái của động mạch thượng vị dưới sâu và các nhánh xuyên của nó đã luôn được các tác giả quan tâm(5,8,9). Đã có một số công trình nghiên cứu về vấn đề này, tuy nhiên kết quả vẫn chưa thống nhất. Theo các tác giả như Itoh, Boyd, Tansatit, El-Mrakby ĐMTVDS chia thành 2 ngành lớn chính trong phần lớn các trường Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 122 hơp(3,4,6,11). Trong khi đó theo một số tác giả khác như Nguyễn Trần Quýnh, ĐMTVDS không chia thành 2 ngành lớn mà chạy thẳng lên trên theo dạng 1 thân chính trong phần lớn các trường hợp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 52,5% các trường hợp ĐMTVDS là dạng 1 thân chính chạy lên phía trên, 47,5% các trường hợp còn lại ĐMTVDS chia làm 2 - 3 ngành(5,8,9,10). Số lượng các nhánh xuyên trên mỗi ĐMTVDS cũng đã được một số tác giả thông báo với số lượng khác nhau tùy theo cách xác định nhánh xuyên lớn hay nhỏ theo đường kính của các nhánh xuyên bao gồm trong nghiên cứu, số lượng nhánh xuyên của ĐMTVDS cho mỗi nữa bên bụng từ 0,8 – 6,8. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ khảo sát các nhánh xuyên có đường kính ≥ 0,5 mm với kết quả trung bình có 4,4 nhánh xuyên / 1 ĐMTVDS cấp máu cho vạt da hình trám từ rốn đến phía trên xương mu. Các tác giả Itoh, Boyd cũng khảo sát các nhánh xuyên có đường kính ≥ 0,5 mm của ĐMTVDS nhưng trong phạm vi cả phía trên rốn với kết quả trung bình có 6,5 và 6,8 nhánh xuyên/ 1 ĐMTVDS. Cũng như các tác giả khác, chúng tôi nhận thấy rằng các nhánh xuyên phân bố thành 2 hàng ở nơi chui qua bao cân thẳng bụng: hàng trong và hàng ngoài với số lượng lần lượt là 106 (59,9%) và 71 (40,1%). Khi khảo sát hướng đi của các nhánh xuyên, chúng tôi nhận thấy ở hàng trong các nhánh xuyên thường có hướng xuyên chéo trong cơ (79,3%) trong khi ở hàng ngoài các nhánh xuyên thường có hướng xuyên thẳng (71,8%), điều này cũng phù hợp với ghi nhận của các tác giả khác. Đây là đặc điểm cần lưu ý để lựa chọn các nhánh xuyên khi nâng vạt, đối với các nhánh xuyên mà hướng xuyên thẳng thì quá trình phẫu tích bộc lộ nhánh xuyên dễ hơn mà không cần phải cắt cơ, trong khi đối với các nhánh xuyên chéo hành trình trong cơ dài hơn, khó bộ lộ hơn và thường phải cắt một số thớ cơ. Ngoài ra hướng của nhánh xuyên khi đi vào vạt da được xem như là chiều thứ 4 của vạt da nhánh xuyên, tùy theo hướng đi vào của nhánh xuyên mà phạm vi cấp máu và vùng cấp máu trội có thể khác nhau, vì vậy trên lâm sàng cũng cần lưu ý đến hướng đi vào vạt da của nhánh xuyên để quyết định phạm vi vạt sử dụng. Khi khảo sát vị trí xuyên qua cân của các nhánh xuyên so với rốn, chúng tôi nhận thấy phần lớn các nhánh xuyên (62,7%) tập trung trong vòng bán kính 0 – 40 mm với tâm là rốn, điều này cùng phù hợp với ghi nhận của một số tác giả khác. Và nếu mỗi ĐMTVDS chọn ra một nhánh xuyên trội nhất, thì nhánh xuyên trội này cũng tập trung chủ yếu trong vòng bán kính từ 0 – 40 mm với tâm là rốn (72,5%). Các nhánh xuyên trội nhất trong nghiên cứu của chúng tôi có đường kính trung bình là 1 ± 0,1 mm (từ 0,8 – 1,2 mm), chiều dài trung bình là 44,3 ± 13,8 mm. Chiều dài từ vị trí xuất phát của nhánh xuyên trội nhất đến ĐMTVDS ở ngang mức bờ ngoài cơ thẳng bụng trung bình là 10,9 ± 1,1. Như vậy trong trường hợp cuống mạch của vạt là ĐMTVSD thì việc bộc lộ đến ngang mức bờ ngoài cơ thẳng bụng là đủ dài để sử dụng vạt một cách linh hoạt, nếu sử dụng cuống mạch là nhánh xuyên đơn thuần (siêu vi phẫu) thì bên cạnh khó khăn vì đường kính cuống mạch nhỏ thì chiều dài của cuống mạch khá ngắn cũng là trở ngại đáng kể để có thể thực hiện các thao tác cũng như thiết lập vị trí vạt phù hợp. KẾT LUẬN Việc hiểu rõ các đặc điểm hình thái của các nhánh xuyên có thể giúp cho phẫu thuật viên nâng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu một cách an toàn hơn. Các nhánh xuyên xếp thành 2 hàng phía trước cân cơ thẳng bụng: hàng trong và hàng ngoài. Các nhánh xuyên có hướng xuyên thẳng thường là ở hàng ngoài và dễ phẫu tích bộc lộ hơn so với các Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 123 nhánh xuyên có hướng xuyên chéo. Nhánh xuyên có kích thước lớn nhất của mỗi động mạch thượng vị dưới sâu thường cách rốn từ 15 – 40 mm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Allen RJ, Treece P (1994). Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction. Ann Plast Surg, 32: 32-38. 2. Blondeel PN (1999). One hundred free DIEP flap breast reconstructions: A personal experience. Br J Plast Surg, 52:104- 111. 3. Boyd JB, Taylor GI, Corlett RJ (1984). The vascular territories of the superior epigastric and deep inferior epigastric systems. Plast Reconstr Surg, 73:1-16. 4. El-Mrakby HH, Milner RH (2002). The vascular anatomy of the lower anterior abdominal wall: a microdissection study on the deep inferior epigastric vessels and the perforator branches. Plast Reconstr Surg, 109:539-543. 5. Heitmann C, Felmerer G, Durmus C, Matejic B (2000). Anatomical features of perforator blood vessels in the deep inferior epigastric perforator flap. Br J Plast Surg, 53:205-208. 6. Itoh Y, Arai K (1993). The deep inferior epigastric artery free skin flap: Anatomic study and clinical application. Plast Reconstr Surg, 91:853-863. 7. Koshima I, Soeda S (1989). Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle. Br J Plast Surg, 42:645-648. 8. Moon HK, Taylor GI (1988). The vascular anatomy of rectus abdominis musculocutaneous flaps based on the deep superior epigastric system. Plast Reconstr Surg, 82:815-832. 9. Munhoz AM, Ishida LH, Sturtz GP, Cunha MS, Montag E, Saito FL, Gemperli R, Ferreira MC (2004). Importance of lateral row perforator vessels in deep inferior epigastric perforator flap harvesting. Plast Reconstr Surg, 113:517-524. 10. Nguyễn Trần Quýnh (2006). Nghiên cứu giải phẫu vạt cơ thẳng bụng trên người Việt Nam, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr.50 - 77. 11. Tansatit T, Chokrungvaranont P, Sanguansit P, Wanidchaphloi S (2006). Neurovascular anatomy of the deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction. J Med Assoc Thai, 89: 1630-1640. Ngày nhận bài báo: 08/10/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/10/2017 Ngày bài báo được đăng: