Nghiên cứu đặc điểm của bệnh nhân bị thai ngoài tử cung lặp lại tại Bệnh viện Từ Dũ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 128 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN BỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG LẶP LẠI TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Võ Minh Tuấn*, Đặng Tiến Long**, TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm và kết quả điều trị của thai ngoài tử cung (TNTC) lặp lại, xác định tỉ lệ TNTC lặp lại tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2016. Phương pháp: Báo cáo loạt ca hồi cứu tất cả bệnh nhân được chẩn đoán TNTC với tiền sử đã bị TNTC, được điều trị và theo dõi tại khoa Nội soi Bệnh viện Từ Dũ từ tháng 01/2016 đến hết tháng 12/2016 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu. Kết quả: Tỉ lệ TNTC lặp lại là 9,37%, tỉ lệ TNTC lặp lại lần 2 là 87,11%, TNTC lần 3 là 11,32%; đặc biệt có 5 trường hợp TNTC lặp lại lần 4 (1,57%). Có 115 bệnh nhân (36,16%) là TNTC lặp lại cùng bên với TNTC trước đó. Tỉ lệ thoái triển tự nhiên trên tổng số bệnh nhân TNTC lặp lại là 28,3%, tổng số điều trị phẫu thuật 50,63% trong đó nội soi chiếm 95,03%. Tỉ lệ bệnh nhân điều trị Methotrexate (MTX) là 27,99% trong đó tỉ lệ thành công 75,28%. Những bệnh nhân có βhCG > 5.000 mIU/ml nguy cơ thất bại với điều trị MTX tăng hơn 18,56 lần với nhóm βhCG < 1.000 mIU/ml. Những bệnh nhân có khối cạnh tử cung nề đau nguy cơ thất bại với MTX tăng hơn 5,98 lần với bệnh nhân không có dấu hiệu này. Kết luận: Tỉ lệ TNTC lặp lại là 9,37%, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tương tự TNTC nói chung. MTX có hiệu quả trong điều trị TNTC lặp lại với tỉ lệ thành công 75,28%. Có 2 yếu tố liên quan đến kết quả điều trị MTX là βhCG trước điều trị MTX và có khối cạnh tử cung đau. Từ khóa: Thai ngoài tử cung lặp lại, thai ngoài tử cung, điều trị nội khoa với Methotrexate. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF THE RECURRENT ECTOPIC PREGNANCY PATIENTS AT TU DU HOSPITAL Dang Tien Long, Vo Minh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 128 - 135 Objectives: To describe the characteristics and treatment results of recurrent ectopic pregnancy, to determine the rate of recurrent ectopic pregnancy at Tu Du Hospital in 2016. Methods: A retrospective case-series studybased on all patients were diagnosed ectopic pregnancy with the history of ectopic pregnancy. Subjective were treated and followed up at the Endoscopy department of Tu Du Hospital from Jan 2016 to Dec 2016. Results: The rate of recurrent ectopic pregnancy was 9.37%. Among those, the second, third and fourth repeat ectopic pregnancy rates were 87.11%, 11.32% and 1.57%. There were 115 patients (36.16%) had recurrent ectopic pregnancy at the same side with the previous ectopic pregnancy. The rate of spontaneous catagenesis was 28.3%, the surgical treatment rate was 50.63% (95.03% by laparoscopy). The rate of medical treatment with MTX was 27.99% with the successful rate of 75.28%. Regarding medical treatment group, patients with high level βhCG before treatment > 5,000 mIU/ml was 18.56 times of failurehigherthan thoseof βhCG < 1,000 mIU/ml. The failure rate of the patients hadthe sign of pain massbeside uterus was 5.98 times higher than those who did not (p < 0.05). * Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ** Học viên Cao học, Đại học Y Hà Nội Tác giả liên lạc: PGS.TS. Võ Minh Tuấn ĐT: 0909727199 Email: vominhtuan@ump.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 129 Conclusions: The rate of recurrent ectopic pregnancy was 9.37%. Clinical and subclinical symptoms of recurrent ectopic pregnancy were similar with ectopic pregnancy. MTX chemotherapy was an effective treatment for recurrent ectopic pregnancy with the successful rate of 75.28%. Two factors associated with MTX treatment result was βhCG level before treatment and the sign of pain mass beside uterus Key words: Recurrent ectopic pregnancy, ectopic pregnancy, pharmacological treatment with MTX. ĐẶT VẤN ĐỀ Thai ngoài tử cung (TNTC) là thai không nằm ở vị trí bình thường trong buồng tử cung(3). TNTC là một thách thức đối với công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản cộng đồng, không chỉ riêng ở những nước nghèo mà ngay cả những nước có nền Y học phát triển vì ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, tính mạng và khả năng sinh sản của người phụ nữ. Hiện nay tỉ lệ TNTC là 2%, ở nhóm bệnh nhân (BN) áp dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (HTSS) thì tỉ lệ TNTC chiếm 2,8% - 5,7%; đặc biệt ở nhóm bệnh nhân làm thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) thì TNTC chiếm 2 – 11%(3) tùy từng nghiên cứu, theo Vương Tiến Hòa tỉ lệ TNTC sau thụ tinh ống nghiệm chiếm 2,1% các trường hợp mang thai(13). Cùng với sự gia tăng về tần suất thai ngoài tử cung lần đầu thì thai ngoài tử cung lặp lại cũng tăng. Năm 2004, Mai Thanh Hằng đã nghiên cứu về tình hình thai ngoài tử cung lặp lại tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 3 năm 2001 đến 2003 và tỉ lệ TNTC lặp lại trên tổng số ca TNTC là 10,1%(8). Đã có nhiều nghiên cứu về TNTC nhưng chưa có nghiên cứu tập trung về TNTC lặp lại tại Bệnh viện Từ Dũ. Chính vì thế, chúng tôi quyết định thực hiện đề tài: Nghiên cứu đặc điểm của bệnh nhân bị thai ngoài tử cung lặp lại tại Bệnh Viện Từ Dũ. Với câu hỏi nghiên cứu là: Đặc điểm của bệnh nhân TNTC lặp lại như thế nào? và đặc điểm nhóm TNTC lặp lại được điều trị với MTX và kết quả điều trị thế nào? Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ thai ngoài tử cung lặp lại tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2016. Mô tả đặc điểm thai ngoài tử cung lặp lại. Tỉ lệ điều trị nội khoa bằng MTX thành công và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân thai ngoài tử cung lặp lại. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả loạt ca hồi cứu. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân TNTC có tiền sử bị TNTC điều trị tại khoa Nội Soi Bệnh viện Từ Dũ, từ tháng 01/2016 đến 12/2016. Tiêu chuẩn nhận vào Hồ sơ bệnh án xác định rõ: Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án là TNTC 2016 (ICD - O00). Tiền sử đã được điều trị TNTC trước đó. Tiêu chuẩn loại trừ Không có đủ thông tin cần thiết trong bệnh án. Không tuân thủ liệu trình điều trị, bỏ điều trị. Phương pháp thu thập mẫu Trích lục toàn bộ hồ sơ bệnh nhân được chẩn đoán là TNTC lặp lại, thỏa tiêu chuẩn nhận vào, không có tiêu chuẩn loại trừ, trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2016 đến hết tháng 12 năm 2016. Cách tiến hành và thu thập số liệu Bước 1: Sàng lọc đối tượng: Qua các số liệu lưu trên hệ thống dữ liệu máy tính tại khoa Nội soi Bệnh viện Từ Dũ, chúng tôi sẽ chọn ra những bệnh nhân được chẩn đoán lúc ra viện là TNTC và có thời gian nhập viện từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2016. Sau đó chúng tôi xem thông tin hồ sơ trên hệ thống dữ liệu từng bệnh nhân đã chọn ra dựa vào mã số nhập viện, từ đó có thể lọc ra những hồ sơ có ghi nhận tiền sử bị thai ngoài tử cung Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 130 trước đây. Thông qua những hồ sơ đã chọn, chúng tôi sẽ có tên, số nhập viện cũng như ngày nhập, xuất viện của bệnh nhân. Từ những thông tin trên chúng tôi sẽ lục tìm bệnh án của bệnh nhân tại Phòng lưu trữ hồ sơ của Bệnh viện Từ Dũ. Lọc các bệnh án có đủ thông tin thỏa tiêu chí nhận vào và loại trừ và lấy toàn bộ. Số liệu sẽ được ghi nhận dựa vào hồ sơ bệnh án của mỗi bệnh nhân. Bước 2: Thu thập số liệu: Qua bệnh án thu thập các thông tin là các ghi chép về triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm trước và sau mỗi đợt điều trị. Từ các thông tin này chuyển thành các biến số có thể phân tích vào bảng thu thập số liệu. Các biến số bao gồm: biến số nền, biến số độc lập và biến số phụ thuộc. Bước 3: Phân nhóm: Trong số những hồ sơ bệnh nhân thai ngoài tử cung lặp lại thu thập được, chúng tôi lọc ra các bệnh án có điều trị nội khoa và chia thành hai nhóm là nhóm điều trị nội khoa với MTX thành công và nhóm thất bại, xem tỉ lệ điều trị thành công là bao nhiêu. Qua phân nhóm chúng tôi phân tích xem có sự khác biệt về các đặc điểm của biến số như tuổi, yếu tố nguy cơ hay nồng độ βhCG huyết thanh giữa hai nhóm hay không. Từ đó tìm ra các yếu tố liên quan đến điều trị nội bằng MTX ở bệnh nhân TNTC lặp lại Bước 4: Ghi nhận dữ liệu: Chúng tôi ghi nhận các số liệu qua hồ sơ bệnh án các biến số trước và sau khi điều trị ở bệnh nhân TNTC lặp lại. Mô tả biến số thiết yếu Kết quả điều trị nội khoa bằng MTX: Biến nhị giá, nhận 2 giá trị là thành công hoặc thất bại Thành công: khi có tất cả những tiêu chuẩn sau Định lượng βhCG huyết thanh ≤ 5 mIU/ml. TNTC không vỡ trong quá trình điều trị, không chuyển phẫu thuật. Thất bại: khi có một trong những tiêu chuẩn sau Khi phải phẫu thuật Thất bại sau 3 liều MTX. Ngừng điều trị vì tác dụng ngoại ý. βhCG huyết thanh: Biến liên tục. Bệnh viện Từ Dũ đang sử dụng hệ thống xét nghiệm βhCG toàn phần của hãng Abbott. Hệ thống xét nghiệm này sẽ được kiểm tra đánh giá mỗi 6 tháng gồm nội kiểm và ngoại kiểm để đảm bảo tính chính xác và thống nhất của xét nghiệm. Phương pháp xét nghiệm là miễn dịch huỳnh quang, đơn vị đo lường là mIU/ml. Giá trị âm tính quy ước là < 5 mIU/ml, βhCG của mỗi bệnh nhân sẽ được thu thập từ xét nghiệm trong hồ sơ bệnh án. Quá trình theo dõi lấy số liệu sẽ có nhiều giá trị βhCG sẽ được thu thập: βhCG1: đầu tiên lúc bệnh nhân nhập viện. βhCG2: trước điều trị nội khoa bằng MTX. KẾT QUẢ Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Độ tuổi trung bình của bệnh nhân TNTC lặp lại là 31,51 ± 4,95 (Bảng 1). Trong đó tuổi cao nhất là 43, tuổi nhỏ nhất là 20. Nhóm tuổi hay gặp nhất là 30 đến 35 tuổi, chiếm tỉ lệ 42,77% và nhóm tuổi < 25 tuổi ít gặp nhất, chiếm tỉ lệ 7,86% trong nghiên cứu. Địa chỉ của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là từ các tỉnh thành ngoài thành phố Hồ Chí Minh chiếm 69,18%, bệnh nhân tại Tp HCM chiếm 30,82%. Bảng 1. Các đặc điểm của dấn số nghiên cứu (N = 318) Đặc điểm Tần số Tỉ lệ (%) Tuổi < 25 25 – 29 30 – 35 > 35 25 86 136 71 7,86 27,04 42,77 22,33 Địa chỉ Tp.HCM Tỉnh khác 98 220 30,82 69,18 Số lần sinh Chưa sinh lần nào 1 lần ≥ 2 lần 128 132 58 40,25 41,51 18,24 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 131 Đặc điểm Tần số Tỉ lệ (%) Số lần đã bị TNTC 1 lần 2 lần 3 lần 277 36 5 87,11 11,32 1,57 Thời gian giữa TNTC lần này và lần trước < 1 năm 1 – 2 năm > 2 – 4 năm > 4 năm 41 116 98 63 12,89 36,48 30,82 19,81 Phương pháp điều trị TNTC trước đó Thoái triển tự nhiên Điều trị nội khoa Điều trị ngoại khoa 38 73 234 11,99 22,96 73,58 TNTC lần này lặp lại cùng bên 115 36,16 Về số lần sinh chiếm tỉ lệ cao nhất là nhóm chưa sinh lần nào và sinh 1 lần chiếm 40,25% và 41,51%, nhóm bệnh nhân sinh từ lần 2 trở lên chỉ chiếm 18,24%. Về số lần đã bị TNTC, 87,11% bệnh nhân có tiền bị TNTC 1 lần, 11,32% có tiền sử TNTC 2 lần. Đặc biệt có 5 trường hợp có tiền sử TNTC là 3 lần chiếm 1,57%, trong đó có 2 bệnh nhân được điều trị bảo tồn VT ở TNTC lần trước và đều bị TNTC lặp lại cùng bên VT bảo tồn. Nhóm bệnh nhân có tiền sử TNTC điều trị ngoại khoa chiếm tỉ lệ cao nhất 72,58%, trong đó có 18 trường hợp phẫu thuật bảo tồn vòi trứng chiếm 7,69%, còn lại là phẫu thuật cắt vòi trứng. Trong 18 trường hợp phẫu thuật bảo tồn vòi trứng trước đó có 10 trường hợp bị TNTC lặp lại cùng bên chiếm 55,56%. Nhóm bệnh nhân có tiền sử điều trị nội khoa là 73 bệnh nhân chiếm 22,96%, trong đó có 56 trường hợp bị TNTC lặp lại cùng bên VT trước đó bị TNTC chiếm 76,71%. Có tổng cộng 115 trường hợp TNTC lần này lặp lại cùng bên với thai ngoài tử cung lần trước, chiếm 36,16%. Tỉ lệ và phương pháp điều trị TNTC lặp lại Tỉ lệ bệnh nhân được chỉ định từ đầu theo dõi TTTN, điều trị nội khoa, phẫu thuật trong nhóm bệnh nhân TNTC lặp lại lần lượt là 34,59%; 21,7% và 43,71%. Sơ đồ 1. Tỉ lệ TNTC lặp lại năm 2016 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 132 Trong nhóm 3076 bệnh nhân TNTC lần đầu chúng tôi chỉ có liệu thống kê của khoa và biết được tỉ lệ nhóm bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật từ đầu là 46%. Còn nhóm bệnh nhân được chỉ định theo dõi TTTN, số bệnh nhân theo dõi TTTN thất bại chuyển điều trị nội khoa và số bệnh nhân điều trị nội khoa từ đầu, chúng tôi không có số liệu do không nằm trong nhóm nghiên cứu. Tỉ lệ điều trị nội khoa ở nhóm bệnh nhân TNTC lặp lại là 27,99%, tỉ lệ thành công là 75,28%, thấp hơn tỉ lệ này ở nhóm bệnh nhân TNTC lần đầu là 87,8%. Tỉ lệ thoái triển tự nhiên ở nhóm TNTC lặp lại là 28,3%. Tỉ lệ phẫu thuật ở nhóm TNTC lặp lại là 50,63% tương đương với nhóm TNTC lần đầu là 51,56%, trong đó 95,03% bệnh nhân phẫu thuật nội soi. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị MTX Có 16 biến số phân tích đơn biến liên quan đến kết quả điều trị nội khoa. Để kiểm soát các yếu tố gây nhiễu và đồng tác, các biến số có P < 0,25 được đưa vào phân tích hồi quy đa biến. Từ đó có 7 biến số trong phân tích hồi quy đa biến (Bảng 2). Nguy cơ điều trị nội với MTX thất bại ở những bệnh nhân TNTC lặp lại có dấu hiệu khối cạnh tử cung nề đau trong thăm khám lâm sàng sẽ tăng gấp 5,98 lần so với nhóm bệnh nhân không có dấu hiệu khối cạnh tử cung nề đau, mối liên quan này có ý nghĩa thống kê với P = 0,034. So với OR thô thì OR hiệu chỉnh giảm hơn 10%. Nguy cơ thất bại điều trị nội với MTX ở nhóm bệnh nhân có βhCG huyết thanh > 5.000 mIU/ml tăng gấp 18,56 lần so với nhóm bệnh nhân có βhCG huyết thanh < 1.000 mIU/ml, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P = 0,022. So với OR thô thì OR hiệu chỉnh cao hơn 10%. Nguy cơ thất bại điều trị nội với MTX ở nhóm bệnh nhân có βhCG huyết thanh từ 1.000 - < 3.000 mIU/ml tăng gấp 9,11 lần so với nhóm bệnh nhân có βhCG huyết thanh < 1.000 mIU/ml, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P = 0,020. So với OR thô thì OR hiệu chỉnh cao hơn 10%. Khi so sánh OR thô với OR hiệu chỉnh sau phân tích đa biến, ta thấy có sự khác biệt trước sau 10%. Qua phân tích đa biến đã khống chế được các yếu tố gây nhiễu, đưa ra OR hiệu chỉnh tốt hơn. Bảng 2. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan với kết quả điều trị MTX. Đặc điểm Thành công (N=67) Thất bại (N=22) OR CI 95% P(*) Điểm đau trên thành bụng Không Có 49 (87,50) 18 (54,55) 7 (12,50) 15 (45,45) 1 3,04 0,70 – 13,29 0,139 Khám có khối cạnh tử cung đau: Không Có 55 (87,30) 12 (46,15) 8 (12,70) 14 (53,85) 1 5,98 1,14 – 31,31 0,034 Khám kích thước tử cung: Bình thường Lớn hơn bình thường 24 (88,89) 43 (69,35) 3 (11,11) 19 (30,65) 1 0,60 0,11 – 3,43 0,567 βhCG huyết thanh (mIU/ml) trước ĐT MTX < 1000 1000 – < 3000 3000 – 5000 > 5000 31 (93,94) 21 (65,63) 11 (68,75) 4 (50,00) 2 (6,06) 11 (34,38) 5 (31,25) 4 (50,00) 1 9,11 4,03 18,56 1,42 – 58,64 0,52 – 31,13 1,51 – 228,1 0,020 0,182 0,022 Siêu âm Túi thai cạnh BTC: Không Có Yolksac: Không Có Dịch ổ bụng: Không Có 52 (78,79) 15 (65,22) 65 (77,38) 2 (40,00) 66 (76,74) 1 (33,33) 4 (21,21) 8 (34,78) 19 (22,62) 3 (60,00) 20 (23,26) 2 (66,67) 1 1,04 1 4,96 1 0,63 0,23 – 4,65 0,41 – 59,46 0,04 – 59,46 0,956 0,206 0,742 * Logistic regression đa biến. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 133 BÀN LUẬN Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có tuổi nhỏ nhất là 20 tuổi và lớn nhất là 43 tuổi. Tuổi trung bình là 31,51 ± 4,95. Kết quả này thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Mai Thanh Hằng thấp nhất là 21 và cao nhất là 48(8). Nhóm tuổi thường gặp nhất của bệnh nhân TNTC lặp lại trong nghiên cứu của chúng tôi là từ 30 đến 35 tuổi, chiếm tỉ lệ 42,77%, lứa tuổi này là lứa tuổi sinh đẻ phù hợp với nghiên cứu của Mai Thanh Hằng(8). Nhóm bệnh nhân chưa sinh lần nào bị TNTC lặp lại chiếm tỉ lệ khá cao 40,25%. Các trường hợp có tiền sử bị TNTC 1 lần chiếm đa số với 87,11%, đặc biệt có, có 5 trường hợp có tiền sử TNTC đến 3 lần. Theo Bouyer thấy rằng nguy cơ bị TNTC sẽ tăng gấp 13 lần nếu những người trước đó bị TNTC với OR = 13,3; KTC 95% = 4,5 – 39,2(). Hallatt nghiên cứu 1330 trường hợp TNTC thấy tỉ lệ TNTC lặp lại là 9,2%, tương lai sinh sản ở những người TNTC phụ thuộc rất nhiều vào tiền sử sinh sản của họ(1,4). Có tổng cộng 115 trường hợp TNTC lần này lặp lại cùng bên với thai ngoài tử cung lần trước chiếm 36,16%. Có 18 trường hợp được phẫu thuật bảo tồn VT trước đó thì 10 trường hợp bị TNTC lặp lại cùng bên chiếm 55,56%. Nhóm bệnh nhân có tiền sử điều trị nội khoa trước đó là 73 bệnh nhân, trong đó có 56 trường hợp bị TNTC lặp lại cùng bên chiếm 76,71%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả, theo tác giả Rulin và Clausen nghiên cứu về khả năng mang thai sau phẫu thuật bảo tồn vòi trứng và cắt vòi trứng thì phẫu thuật bảo tồn vòi trứng làm tăng nguy cơ TNTC lặp lại cùng bên và khả năng mang thai sau TNTC phụ thuộc vào tình trạng vòi trứng bên đối diện, nếu VT bên đối diện bình thường thì tỉ lệ mang thai > 80% sau phẫu thuật cắt vòi trứng(2,10). Tỉ lệ và phương pháp điều trị TNTC lặp lại Tỉ lệ TNTC lặp lại là 9,37% trên tổng số 3394 ca TNTC nói chung tương đương với nghiên cứu của tác giả Alice Hurrell (10,72%)(5). Tỉ lệ điều trị nội khoa ở nhóm bệnh nhân TNTC lặp lại là 27,99%, tỉ lệ thành công là 75,28% thấp hơn của các tác giả Lipscomb, Kamchana Srivichai (Thailand) và tương đương với của tác giả Thia EWH (Singapore)(11,12). Tỉ lệ thành công khác nhau có lẽ do tiêu chuẩn nhận vào điều trị khác nhau, ngưỡng điều trị nồng độ βhCG, kích thước khối thai khác nhau. Tỉ lệ thoái triển tự nhiên ở nhóm TNTC lặp lại là 28,3%, tỉ lệ này khá cao. Với những bệnh nhân TNTC đặc biệt là TNTC lặp lại có đủ chỉ định và điều kiện theo dõi thoái triển tự nhiên, sẽ giúp cho bệnh có cơ hội duy trì khả năng sinh sản tự nhiên, không phải chịu những tác dụng phụ của điều trị MTX hay ảnh hưởng sức khỏe do phẫu thuật, cũng như giảm chi phí điều trị. Tỉ lệ phẫu thuật ở nhóm TNTC lặp lại là 50,63% tương đương với nhóm TNTC lần đầu là 51,56%, trong đó 95,03% bệnh nhân phẫu thuật nội soi. Có thể thấy nhờ sự phát triển vượt bậc của kỹ thuật nội soi trong những năm gần đây mà tỉ lệ bệnh nhân được phẫu thuật nội soi trong TNTC tăng lên đáng kể, nhờ đó hậu phẫu của bệnh nhân nhẹ nhàng hơn, thẩm mỹ hơn, thời gian nằm viện ít hơn. Ngoài ra trong số những bệnh nhân TNTC lặp lại được điều trị phẫu thuật chỉ có 2 trường hợp được điều trị phẫu thuật bảo tồn vòi trứng chiếm tỉ lệ 1,24%. Vì nghiên cứu được thực hiện trên các trường hợp TNTC lặp lại đã được điều trị ngoại khoa trên vòi trứng trước đó hay đã từng bị TNTC trên vòi trứng trước đó nên tỉ lệ mổ bảo tồn vòi trứng là rất thấp. Theo tác giả Rulin và Clausen cho thấy tỉ lệ mang thai trong tử cung sau điều trị bảo tồn vòi trứng và mổ cắt vòi trứng không có khác biệt về ý nghĩa thống kê(2,10); tỉ lệ mang thai lại trong tử cung phụ thuộc chủ yếu vào vòi trứng bên đối diện không bị TNTC, bên cạnh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 134 đó phẫu thuật bảo tồn còn làm tăng nguy cơ thai ngoài tử cung lặp lại cùng bên, tăng nguy cơ chảy máu sau mổ phải mổ lại. Các yếu tố liên quan kết quả điều trị MTX Sau phân tích đa biến đã khống chế được các yếu tố gây nhiễu và tìm ra được 2 yếu tố liên quan với kết quả điều trị MTX ở bệnh nhân TNTC lặp lại là βhCG trước điều trị MTX và Có khối cạnh tử cung đau. Những bệnh nhân có βhCG > 5.000 mIU/ml nguy cơ thất bại với điều trị MTX tăng hơn 18,56 lần với nhóm βhCG < 1.000 mIU/ml. Những bệnh nhân có khối cạnh tử cung nề đau nguy cơ thất bại với MTX tăng hơn 5,98 lần với bệnh nhân không có dấu hiệu này. Đồng thời đưa ra được OR hiệu chỉnh chính xác hơn (với OR hiệu chỉnh > OR thô hơn 10%: 18,56 so với 15,5 đối với βhCG trước điều trị MTX; 5,98 so với 8,02 đối với yếu tố có khối cạnh tử cung đau). Kết quả nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Lipscomb và Potter đã chỉ ra tỉ lệ điều trị nội khoa thành công TNTC nói chung phụ thuộc chủ yếu vào nồng độ βhCG huyết thanh và kích thước khối thai trước khi điều trị(7,9). Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu phù hợp với mục tiêu nghiên cứu. Xác định được tỷ lệ TNTC lặp lại và các yếu tố liên quan kết quả điều trị nội trên bệnh nhân TNTC lặp lại. Nơi thực hiện nghiên cứu là Bệnh viện Từ Dũ, là bệnh viện sản phụ khoa đầu ngành của khu vực phía, nơi tiếp nhận bệnh nhân không chỉ ở Tp.HCM mà còn ở các tỉnh thành khác, nên nghiên cứu của chúng tôi có giá trị thực tiễn. Đây là nghiên cứu mô tả hồi cứu nên chúng tôi lệ thuộc hoàn toàn vào hồ sơ bệnh án. Tuy nhiên bệnh án TNTC của khoa Nội soi Bệnh viện Từ Dũ có cấu trúc, các dữ liệu cần thiết tương đối đầy đủ làm giảm sai lệch thông tin trong nghiên cứu. Ngoài ra, chúng tôi cũng chọn lọc bệnh án cẩn thận nhằm loại ra những bệnh án không đủ thông tin cho nghiên cứu. Một số biến số được đánh giá mang tính chất chủ quan như: tình trạng kinh tế, ngày kinh chót, thời gian trễ kinh, kích thước tử cung chủ yếu dựa vào thông tin cung cấp từ người bệnh và đánh giá chủ quan của bác sĩ khám bệnh. Chúng tôi chỉ nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân TNTC lặp lại. Điều này gây nhiều hạn chế khi so sánh với các nghiên cứu khác về TNTC nói chung gồm cả TNTC lần đầu và TNTC lặp lại. KẾT LUẬN Số liệu nghiên cứu chỉ ra: Tỉ lệ TNTC lặp lại là 9,37% trên tổng số 3.394 ca TNTC nói chung, tỉ lệ TNTC lặp lại lần 2 là 87,11%, TNTC lần 3 là 11,32%; đặc biệt có 5 trường hợp TNTC lặp lại lần 4 (1,57%). Có 115 bệnh nhân (36,16%) là TNTC lặp lại cùng bên với TNTC trước đó. Có 18 trường hợp được phẫu thuật bảo tồn VT trước đó thì 10 trường hợp bị TNTC lặp lại cùng bên chiếm 55,56%. Nhóm bệnh nhân có tiền sử điều trị nội khoa trước đó là 73 bệnh nhân, trong đó có 56 trường hợp bị TNTC lặp lại cùng bên chiếm 76,71%. Qua đó ta thấy tỉ lệ TNTC lặp lại cùng bên VT đã bị TNTC trước đó được điều trị bảo tồn bằng phương pháp ngoại khoa hay nội khoa đều rất cao. Tỉ lệ TTTN là 28,30%, Phẫu thuật 50,63% trong đó nội soi chiếm 95,03%. Điều trị MTX chiếm 27,99% với tỉ lệ thành công 75,28%. Có 2 yếu tố liên quan đến kết quả điều trị MTX là βhCG huyết thanh trước điều trị MTX và có khối cạnh tử cung đau. Những bệnh nhân có βhCG > 5.000 mIU/ml nguy cơ thất bại với điều trị MTX tăng hơn 18,56 lần với nhóm βhCG < 1.000 mIU/ml. Những bệnh nhân có khối cạnh tử cung nề đau nguy cơ thất bại với MTX tăng hơn 5,98 lần với bệnh nhân không có dấu hiệu này. KIẾN NGHỊ Tư vấn tốt sau điều trị TNTC về biện pháp kế hoạch hóa gia đình và nguy cơ TNTC những lần có thai sau. Cố gắng điều trị bảo tồn bằng TD TTTN hay điều trị MTX ở BN đủ chỉ định và điều kiện. Cân nhắc điều trị nội ở TNTC có βhCG Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 135 huyết thanh > 5000 mIU/ml vì nguy cơ thất bại cao. Hướng nghiên cứu tiếp theo là nghiên cứu bệnh chứng, so sánh đặc điểm TNTC lặp lại và TNTC lần đầu. Và nghiên cứu đoàn hệ, so sánh tỉ lệ thành công phương pháp theo dõi thoái triển tự nhiên trong điều trị TNTC. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bouyer J, Coste J, Shojaei T, Pouly JL, Fernandez H, Gerbaud L, Job-Spira N (2003). “Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case-control, population-based study in France”. American Journal of Epidemiology, 157 (3):pp.185-194. 2. Clausen I (1996). “Conservative versus radical surgery for tubal pregnancy”. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 75(1):pp.8-12. 3. Cunningham FG (2014). Ectopic pregnancy. In: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Williams Obstetrics 24th (Ed.), pp.377. McGraw Hill, Mexico. 4. Hallatt JG (1975). “Repeat ectopic pregnancy: A study of 123 consecutive cases”. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 122(4):pp.520-524. 5. Hurrell A, Reeba O, Funlayo O (2016). “Recurrent ectopic pregnancy as a unique clinical sub group: a case control study”. SpringerPlus, 5, 265. 6. Lipscomb GH (2007). “Medical therapy for ectopic pregnancy”. Reproductive Medicine, 25(2):93-8. DOI: 10.1055/s-2007-970048. 7. Lipscomb GH, McCord ML, Stovall TG, Huff G, Portera SG, Ling FW (1999). “Predictors of success of methotrexate treatment in women with tubal ectopic pregnancies”. New England Journal of Medicine, 341(26):pp.1974-1978. 8. Mai Thanh Hằng (2004). Tình hình chửa ngoài tử cung lần 2 điều trị tại bệnh viện phụ sản Trung Ương trong 3 năm (2001- 2003). Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Trường đại học Y Hà Nội. 9. Potter MB, Lepine LA, Jamieson DJ (2003). “Predictors of success with methotrexate treatment of tubal ectopic pregnancy at Grady Memorial Hospital”. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 188(5):pp.1192-1194. 10. Rulin MC (1995). Is salpingostomy the surgical treatment of choice for untruptured tubal pregnancy?". Obstetrics & Gynecology, 86(6):pp.1010-1013. 11. Srivichai K, Uttavichai C, Tongsong T (2006). “Medical Treatment of Ectopic Pregnancy: A Ten-Year Review of 106 cases at Maharaj Nakorn Chiang Mai Hospital”. Med Assoc Thai, 89(10):1567-71. 12. Thia EW, Loi K, Wang JJ, Siow A (2009). “Methotrexate treatment for ectopic pregnancy at the KK Women's and Children's Hospital, Singapore”. Singapore Medical Journal, 50(11):pp.1058. 13. Vương Tiến Hòa (2012). Chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung. Sách chuyên khảo. Nhà xuất bản Y học Hà Nội. Ngày nhận bài báo: 17/07/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/10/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018