Nghiên cứu chỉ định mổ nội soi cắt u mô đệm đường tiêu hoá ở dạ dày

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 139 NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH MỔ NỘI SOI CẮT U MÔ ĐỆM ĐƯỜNG TIÊU HOÁ Ở DẠ DÀY Lê Huy Lưu*, Nguyễn Hồng Sơn**, Phan Thành Nghĩa*, Lý Hữu Tuấn*, Nguyễn Văn Hải* TÓM TẮT Đặt vấn đề: U mô đệm đường tiêu hoá là các tổn thương bắt nguồn từ thành của ống tiêu hoá, điều trị triệt để là phẫu thuật cắt bỏ. Phẫu thuật nội soi cắt các u mô đệm kích thước nhỏ ở dạ dày đã được chấp nhận rộng rãi nhưng việc chỉ định cho u lớn hơn 5cm vẫn còn tranh cãi. Nghiên cứu này nhằm đánh giá tính khả thi và an toàn của phẫu thuật nội soi cắt u mô đệm của dạ dày. Phương pháp: 24 bệnh nhân trải qua phẫu thuật nội soi cắt u mô đệm của dạ dày từ tháng 1/2010 đến tháng 8/2018 được đưa vào nghiên cứu. Các đặc điểm bệnh nhân, chẩn đoán hình ảnh, tổn thương trong mổ, phương pháp mổ, diễn tiến sau mổ và kết quả giải phẫu bệnh được ghi nhận. Kết quả:Phẫu thuật nội soi cắt hình chêm hoặc khoét u được thực hiện thành công trong 23/24 bệnh nhân. Tuổi trung bình là 61 tuổi (45 - 83), nam chiếm ưu thế (19/24, 79%). 16 trường hợp có u lớn hơn 5cm. Không có trường hợp nào bị vỡ u trong mổ, không có biến chứng nào đáng kể và không có tử vong. Thời gian mổ trung bình là 139 phút (60 - 235). Nằm viện trung bình là 6 ngày (2 - 10). Tất cả đều có diện cắt an toàn. Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt u mô đệm của dạ dày là phẫu thuật an toàn không chỉ cho u kích thước nhỏ mà cho những trường hợp u có kích thước trên 5cm. Từ khoá: U mô đệm đường tiêu hoá; Phẫu thuật nội soi; Cắt hình chêm. ABSTRACT STUDY ON THE INDICATION OF LAPAROSCOPIC RESECTION FOR GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS OF THE STOMACH Le Huy Luu, Nguyen Hong Son, Phan Thanh Nghia, Ly Huu Tuan, Nguyen Van Hai * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 6- 2018: 139 – 144 Background: Gastrointestinal stromal tumors (GIST) are lesions originated on digestive tract walls, which are treated by surgical resection. Laparoscopic resection (LR) for small gastric gastrointestinal stromal tumors (GIST) is now widely accepted, but its application for large (above 5 cm) GISTs remains controversial. This study aims to evaluate the feasibility and safety of LR for gastric GISTs. Methods: Between 1/2010 and 8/2018, 24 patients who underwent surgical treatment for primary GIST of the stomach were enrolled in this study. Patient demographics, imaging studies, operative findings, methods of laparoscopic resection, postoperative course and pathologic characteristics were examined. Results: Laparoscopic partial wedge resections or tumor excisions were successfully performed on 23/24 patients.The median age was 61 (range 45 – 83) years and there were 19 males (79%). 16 cases had tumor size above 5cm. No tumors were ruptured during surgical manipulation and no major morbidity or mortality. Mean operative time was 139 min (60 - 235 min). Average lenght of hospital stay was 6 days (2 - 10 days). All patients achieved complete R0 resection. Conclusion: Laparoscopic GIST resection, not only for small lesions but also for tumors above 5 cm, is safe technique. * Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh. - ** Khoa Ngoại Tiêu Hóa - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: ThS.BS. Lê Huy Lưu ĐT: 0903945397 Email: lehuyluu@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 140 Keywords: Gastrointestinal stromal tumors; Laparoscopic resection; Wedge resection. ĐẶT VẤN ĐỀ U mô đệm đường tiêu hoá hay thường gọi là GIST (Gastrointestinal stromal tumor) có thể gặp ở bất cứ đâu dọc theo ống tiêu hoá, trong đó dạ dày là vị trí phổ biến nhất (60%)(15). Khi u khu trú ở dạ dày, phẫu thuật cắt bỏ là lựa chọn điều trị tối ưu và là cách điều trị triệt để duy nhất(5). Phẫu thuật cần đảm bảo 2 nguyên tắc đó là không làm vỡ u và bờ cắt phải an toàn về vi thể. GIST thường xuất phát từ lớp dưới niêm và có xu hướng phát triển trồi ra khỏi thành ống tiêu hoá hơn là dạng thâm nhiễm. Chúng cũng ít khi di căn hạch cho nên không cần thiết phải nạo hạch. Ngày nay, phẫu thuật nội soi đã được áp dụng rộng rãi, cùng với xu thế đó thì chỉ định phẫu thuật nội soi cho GIST dạ dày cũng mở rộng dần. Theo NCCN năm 2004, phẫu thuật nội soi cắt GIST dạ dày có thể thực hiện an toàn cho các u nhỏ hơn 5cm với phẫu thuật viên kinh nghiệm(3). Nhưng đến năm 2010 thì chỉ định được mở rộng ra cho các u trên 5cm(4), tuỳ theo vị trí và hình dạng. Các khối u ở mặt trước và bờ cong lớn dạ dày là các vị trí thuận lợi nhất để tiếp cận qua nội soi. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi sẽ gặp khó khăn khi khối u quá lớn và ở những vị trí không thuận lợi(5). Thậm chí, có những vị trí không những gây thử thách về kỹ thuật do giải phẫu phức tạp mà còn khó khăn trong việc bảo tồn chức năng. Cắt hình chêm là kiểu phổ biến cho GIST dạ dày và với sự hỗ trợ của trang thiết bị như stapler, dao siêu âm... giúp cho phẫu thuật trở nên dễ dàng hơn. Tuy nhiên, kỹ thuật này không thể sử dụng lý tưởng cho mọi vị trí u. Mục tiêu của nghiên cứu này là giới thiệu nhiều phương pháp tiếp cận khác nhau nhằm tăng khả năng áp dụng phẫu thuật nội soi vào phẫu thuật cắt GIST dạ dày. Phương pháp nghiên cứu Đây là nghiên cứu mô tả hàng loạt ca được mổ cắt u GIST dạ dày qua nội soi ổ bụngtrong thời gian từ 1/2010 đến tháng 7/2018 tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Đối tượng Tất cả các trường hợp được chẩn đoán u dưới niêm mạc dạ dày gây biến chứng chèn ép hay xuất huyết tiêu hoá. Các trường hợp không biến chứng nhưng u lớn hơn 2cm. Các trường hợp u nhỏ nhưng bệnh nhân lo lắng muốn can thiệp. Tiêu chuẩn loại trừ Các trường hợp GIST đã có dấu hiệu xâm lấn, vỡ, di căn phúc mạc hay di căn xa. Các trường hợp chống chỉ định bơm hơi ổ bụng. Kỹ thuật Tất cả các trường hợp đều được chỉ định mổ nội soi, tuỳ vị trí và kích thước u mà chúng tôi lựa chọn cách thức khác nhau để cắt bỏ u. Các kỹ thuật đã được giới thiệu trong y văn bao gồm: cắt dạ dày (cắt bán phần, cắt toàn phần), cắt hình chêm, cắt xuyên dạ dày, cắt sau khi phẫu tích thanh cơ, nội soi lòng dạ dày cắt dưới niêm mạc, phối hợp cắt qua nội soi dạ dày và nội soi bụng. Hình 1: Tư thế bệnh nhân và vị trí phẫu thuật viên (S: phẫu thuật viên chính; A: người phụ; C: người cầm camera; vị trí trocar 12 thay đổi tuỳ theo vị trí đặt stapler) Các phương pháp mổ được áp dụng Sử dụng 3 - 5 trocar như hình 1. Cắt hình chêm: Khoét dạ dày quanh u đảm bảo diện cắt, khâu lại dạ dày qua nội soi hoặc sử dụng stapler. Trong trường hợp u nhỏ hoặc nhô Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 141 chủ yếu ra bên ngoài thì sử dụng stapler cắt luôn. Cắt xuyên dạ dày: Mở mặt trước dạ dày để cắt u nằm ở mặt sau dạ dày. Áp dụng khi u mặt sau dạ dày và trồi chủ yếu vào trong lòng dạ dày. Cắt đoạn hang vị dạ dày và nối lại bằng khâu tay kiểu Billroth I. Số liệu được thu thập theo biểu mẫu chung bao gồm các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh nội soi, X quang dạ dày, CT Scan bụng, thương tổn tìm thấy trong mổ, các xử trí, các tai biến và biến chứngxảy ra trong và sau mổ. Hướng dẫn bệnh nhân điều trị tiếp theo sau khi đã có kết quả cuối cùng của hóa mô miễn dịch. KẾT QUẢ Chúng tôi tổng kết được 24 bệnh nhân được mổ nội soi cắt dạ dày không điển hình do GIST dạ dày.Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân và đặc điểm khối u được tóm tắt ở bảng 1. U ở vị trí thuận lợi như phình vị, bờ cong lớn, mặt trước thân hang vị gặp 15 trường hợp; trong khi đó u ở vị trí không thuận lợi như tâm vị, mặt sau dạ dày là 9 trường hợp, đặc biệt có 2 trường hợp u nằm mặt sau tâm vị. Bảng 1: Đặc điểm nhóm nghiên cứu Đặc điểm N = 24 Tuổi trung bình 61,2 ± 10,6 (45-83) Giới: Nam Nữ 5 19 BMI 22,7 ± 2,9 (19-28) ASA: I, II III, IV 21 3 Dấu hiệu lâm sàng: Xuất huyết tiêu hoá Đau bụng Không triệu chứng 6 10 8 Vị trí u: Đáy vị và bờ cong lớn Tâm vị Mặt trước thân vị Mặt sau thân vị Hang vị 7 4 5 5 3 Hướng phát triển của u: Trồi vào lòng dạ dày Trong niêm mạc Trồi ra ngoài 12 2 10 Kích thước u: Dưới 5cm 5-10cm Trên 10cm 8 11 5 Nữ chiếm đa số, ít bệnh nội khoa đi kèm. Bệnh thường được phát hiện khi có triệu chứng như khó chịu vùng thượng vị hoặc thậm chí vào viện vì xuất huyết tiêu hoá. Có 8 trường hợp phát hiện tình cờ, trong đó 1 trường hợp nhập việncấp cứu vì viêm đường mật, viêm tuỵ cấp do sỏi túi mật, một trường hợp khác nhập viện vì chẩn đoán nhầm là u sau phúc mạc nghi từ thượng thận. Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật và kết quả Đặc điểm Giá trị Thời gian mổ 139 ± 47 (60-235) Máu mất Không đáng kể Phương pháp: Cắt vát bằng stapler Cắt hình chêm bằng stapler Cắt xuyên dạ dày Khoét u và khâu tay Chuyển mở cắt toàn bộ dạ dày 6 4 2 11 1 Biến chứng, tử vong Không Nằm viện sau mổ 6 ± 1,6 (2-10) Mổ nội soi thành công 23/24 trường hợp (95,8%), một trường hợp chuyển mổ mở vì u lớn dính diện rộng vào sau phúc mạc và tuỵ. Tất cả các trường hợp không bị vỡ u trong khi mổ và đều có diện cắt âm tính khi kiểm tra giải phẫu bệnh lý sau mổ. Có 10 trường hợp u lớn trên dưới 10cm, thường dính với cấu trúc xung quanh khi có hướng trồi ra bên ngoài hoặc loét niêm mạc khi lồi vào trong lòng dạ dày. Các u nhỏ hơn thường ít dính, tuy nhiên, có 2 trường hợp u nhỏ hơn 2cm khiến chúng tôi gặp khó khăn trong việc xác định u, trong đó có 1 trường hợp cần phối hợp nội soi trong mổ. Thời gian đầu thực hiện, phương pháp mổ thường được áp dụng là khoét dạ dày quanh u và khâu lại bằng tay, về sau stapler được sử dụng nhiều hơn. Việc sử dụng stapler giúp cải thiện khá nhiều thời gian mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian mổ trung bình là 139 phút (60 đến 235 phút).Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 6 ngày (2 đến 10 ngày). Không có tai biến và biến chứng sau mổ. Thời gian đầu chúng tôi thường theo dõi sau mổ hơn 5 ngày mới cho xuất viện, bắt đầu từ năm 2018, chúng tôi áp dụng quy trình phục hồi sớm sau mổ nên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 142 bệnh nhân được ăn uống và vận động sớm, thời gian nằm viện được rút ngắn còn 2 - 4 ngày. BÀN LUẬN Tất cả các khối u mô đệm dạ dày có kích thước từ 2cm trở lên đều nên được phẫu thuật cắt bỏ, phẫu thuật cũng nên chỉ định với u nhỏ hơn mà có triệu chứng (chảy máu) hay tăng kích thước khi theo dõi(10). Nguyên tắc phẫu thuật cho GIST dạ dày là cắt bỏ khu trú khối u đảm bảo bờ cắt an toàn (âm tính về mặt vi thể) và bảo vệ tính toàn vẹn vỏ bao (không vỡ trong khi mổ). Phẫu thuật nội soi khi được áp dụng cần tuân thủ nguyên tắc này. Phẫu thuật nội soi tỏ ra vượt trội so với mổ mở về mọi thông số trong mổ, kết cục sớm sau mổ và không ảnh hưởng tới kết cục lâu dài về mặt ung thư(2,7). Phẫu thuật nội soi đã được NCCN khuyến cáo mở rộng dần chỉ định từ dưới 5cm (năm 2004) tăng lên trên 5cm (năm 2010)(3,4). Nhiều báo cáo cho thấy phẫu thuật nội soi an toàn đối với u lớn hơn 5cm(11,13). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2/3 trường hợp u lớn hơn 5cm, hầu hết được phẫu thuật nội soi thành công, chỉ có 1 trường hợp u lớn, dính nhiều ra sau phúc mạc, tuỵ và mạch máu nên phải chuyển mổ mở vì lo ngại làm vỡ u khi phẫu tích, trường hợp này phải cắt toàn bộ dạ dày vì toàn bộ bờ cong nhỏ dạ dày ôm trọn khối u. Với u to và tăng sinh mạch máu nhiều, nhất là kiểu phát triển ra ngoài, thao tác qua nội soi có nguy cơ vỡ u. Để hạn chế nguy cơ này, chúng tôi áp dụng kỹ thuật “no-touch technique” bằng cách dùng chỉ khâu vào phần dạ dày bình thường quanh hoặc dùng dây cột quanh chân u để cầm nắm, tránh tác động trực tiếp lên khối u(12,21). Ngoài ra với những trường hợp u dính xung quanh nhiều, đôi khi chúng tôi cắt rời u khỏi dạ dày trước, động tác này làm phẫu trường rộng rãi hơn đồng thời cũng cắt nguồn máu vào khối u. Các yếu tố này giúp việc phẫu tích khối u khỏi vùng dính dễ hơn và hạn chế nguy cơ chảy máu. Ngoài kích thước thì vị trí khối u là yếu tố quan trọng quyết định sự thành công của phẫu thuật nội soi. Nhiều kỹ thuật khác nhau được áp dụng tuỳ theo vị trí, kích thước và hình dạng của khối u(12,14,19). Việc u phát triển ưu thế vào trong lòng dạ dày hay trồi ra ngoài cũng là đặc điểm quan trọng quyết định kỹ thuật mổ. U ở phình vị, bờ cong lớn hay mặt trước dạ dày là những vị trí thuận lợi. Khi u ở những vị trí này, nhất là khi u có hướng phát triển ra ngoài, chúng tôi thường dùng stapler cắt vát dạ dày kèm u. Ưu điểm của phương pháp này là cắt dạ dày hoàn toàn kín, hạn chế nhiễm bẩn vào trong xoang bụng. Tuy nhiên, cần chú ý đảm bảo diện cắt an toàn, đặc biệt khi khối u có xu hướng phát triển vào lòng dạ dày thì chúng tôi thường cắt u mở để đảm bảo diện cắt, sau đó đóng dạ dày bằng khâu tay hoặc dùng stapler. Cách làm này không thể thực hiện ở vùng có mô lành hạn chế, một số trường hợp u ở bờ cong nhỏ, chúng tôi thường sử dụng 2 stapler để cắt hình chêm. Vị trí khó tiếp cận và có khó khăn cho kỹ thuật là u nằm ở vị trí gần chổ nối dạ dày thực quản (tâm vị) hay ở gần môn vị, đặc hiệt là khi u ở mặt sau(8,9,19) Khi u nằm ở mặt sau và lồi vào lòng ở vùng thân vị thì chúng ta có thể mở mặt trước dạ dày để cắt u mặt sau dạ dày(1). Chúng tôi có 2 trường hợp thực hiện kỹ thuật này và nhận thấy đây là một cách tiếp cận khá dễ dàng, nhất là có sự hỗ trợ của stapler. Một việc cần lưu ý khi áp dụng cách tiếp cận này là chúng ta phải kiểm soát tốt mặt sau dạ dày trước khi cắt. Một số tác giả áp dụng kỹ thuật này để cắt u ở mặt sau tâm vị(17,18,20), tuy nhiên, theo chúng tôi việc cắt u ở những vùng ít mô như vậy cần hết sức cẩn thận, tránh hẹp hay bỏ sót u. Chúng tôi có 4 trường hợp u vùng tâm vị (2 ở mặt sau), tất cả đều được cắt và khâu tạo hình lại bằng tay. Đối với u ở gần môn vị cũng đối diện nguy cơ này nhưng ở mức độ dễ hơn, chúng ta có thể chọn phương án cắt bán phần dưới dạ dày hoặc khoét u và tạo hình. Chúng tôi có 1 trường hợp u lớn ở hang vị, sau khi cắt thì phần dạ dày phía trên chỉ còn dính với tá tràng một phần mô phía bờ cong lớn, sau khi tái tạo thì hình dạng gần như nối dạ dày kiểu Billroth I. Ở những vùng thiếu mô hoặc u quá lớn nếu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 143 cắt quá nhiều thành dạ dày có thể làm biến dạng dạ dày, do đó một số tác giả đưa ra giải pháp cắt thanh cơ trước khi cắt niêm hay còn gọi là “lift- and-cut method” (6,16). Kỹ thuật này làm hạn chế việc mất mô dạ dày mà vẫn đảm bảo bờ cắt an toàn. Dù chưa thực hiện kỹ thuật này, tuy nhiên khi hồi cứu lại chúng tôi thấy phương pháp này có thể có ích trong trường hợp mà chúng tôi đã cắt toàn bộ dạ dày. Khi phẫu tích bệnh phẩm, chúng tôi thấy dù gần như toàn bộ bờ cong nhỏ ôm lấy khối u nhưng giới hạn của u với các lớp của thành dạ dày vẫn còn và phía bờ cong lớn hoàn toàn bình thường, nếu tách dần thì có thể bảo tồn và tránh phải cắt hết dạ dày. KẾT LUẬN Dù số liệu của chúng tôi chưa nhiều, nhưng với sự đa dạng về kích thước cũng như vị trí khối u và tỉ lệ phẫu thuật nội soi thành công cao. Chúng tôi cho rằng, phẫu thuật nội soi cắt u mô đệm đường tiêu hoá của dạ dày là chỉ định an toàn cho cả những trường hợp u lớn hơn 5cm và ở những vị trí khác nhau. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abdalla S, Baton O, Rouquie D, Boulanger T, Chapuis O (2013), "Laparoscopic transgastric partial gastrectomy for a posterior fundic gastrointestinal stromal tumor". Journal of visceral surgery, 150 (6), pp. 407-41 3. 2. Chi JL, Xu M, Zhang MR, Li Y, Zhou ZG (2017), "Laparoscopic Versus Open Resection for Gastric Gastrointestinal Stromal Tumors (GISTs): A Size–Location-Matched Case–Control Study". World journal of surgery, 41 (9), pp. 2345-2352. 3. Dementri GD (2004), "NCCN task force report: Optimal management of patients with gastrointestinal stromal tumor (GIST)-Expansion and update of NCCN clinical practice guideline". J Natl Comprehensive Canter Network, 2(1), pp. S1-S26. 4. Demetri George D, Von Mehren Margaret, Antonescu Cristina R, DeMatteo Ronald P, Ganjoo Kristen N et al (2010), "NCCN Task Force report: update on the management of patients with gastrointestinal stromal tumors". Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 8 (Suppl 2), pp. S-1-S-41. 5. El-Menyar A, Mekkodathil A, Al-Thani H (2017), "Diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumors: An up-to- date literature review". Journal of cancer research and therapeutics, 13(6), pp. 889. 6. Fujishima H, Etoh T, Hiratsuka T, Akagi T, Tajima M et al (2017), "Serosal and muscular layers incision technique in laparoscopic surgery for gastric gastrointestinal stromal tumors". Asian journal of endoscopic surgery, 10 (1), pp. 92-95. 7. Goh BKP, Goh YC, Eng AKH, Chan W-H, Chow PKH et al (2015), "Outcome after laparoscopic versus open wedge resection for suspected gastric gastrointestinal stromal tumors: A matched-pair case–control study". European Journal of Surgical Oncology (EJSO), 41 (7), pp. 905-910. 8. Hwang SH, Park DJ, Kim YH, Lee KH, Lee HS et al (2009), "Laparoscopic surgery for submucosal tumors located at the esophagogastric junction and the prepylorus". Surgical endoscopy, 23 (9), pp. 1980. 9. Ismael H, Ragoza Y, Caccitolo J, Cox S (2016), "Optimal management of GIST tumors located near the gastroesophageal junction: Case report and review of the literature". International journal of surgery case reports, 25, pp. 91-96. 10. Keung EZ, Raut CP (2017), "Management of gastrointestinal stromal tumors". Surgical Clinics, 97 (2), pp. 437-452. 11. Khoo CY, Goh BKP, Eng AKH, Chan WH, Teo MCC et al (2017), "Laparoscopic wedge resection for suspected large (≥ 5 cm) gastric gastrointestinal stromal tumors". Surgical endoscopy, 31 (5), pp. 2271-2279. 12. Lee CM, Park S (2017), "Laparoscopic techniques and strategies for gastrointestinal GISTs". Journal of visualized surgery, pp: 3-62. 13. Lian X, Feng F, Guo M, Cai L, Liu Z et al (2017), "Meta-analysis comparing laparoscopic versus open resection for gastric gastrointestinal stromal tumors larger than 5 cm". BMC cancer, 17 (1), pp. 760. 14. Liao GQ, Chen T, Qi XL, Hu Yan F, Liu H et al (2017), "Laparoscopic management of gastric gastrointestinal stromal tumors: A retrospective 10-year single-center experience". World journal of gastroenterology, 23 (19), pp. 3522. 15. Miettinen Markku, Lasota Jerzy (2006). Gastrointestinal stromal tumors: pathology and prognosis at different sites. Seminars diagnostic pathology. 23(2): 70-83. 16. Okumura S, Kanaya S, Hosogi H, Ito T, Miura S et al (2017), "Our experience with laparoscopic partial gastrectomy by the ‘lift-and-cut method’for gastric gastrointestinal stromal tumor with maximal preservation of the remnant stomach". Surgical endoscopy, 31 (8), pp. 3398-3404. 17. Priego P, Cuadrado M, García-Moreno F, Carda P, Galindo J (2018), "Laparoscopic transgastric resection of gastric submucosal tumor located near the esophagogastric junction". Mini-invasive Surg; pp: 2: 6. 18. Siow SL, Mahendran HA, Wong CM (2017), "Laparoscopic transgastric resection for intraluminal gastric gastrointestinal stromal tumors located at the posterior wall and near the gastroesophageal junction". Asian journal of surgery, 40 (5), pp. 407-414. 19. Xiong W, Zhu J, Zheng Y, Luo L, He Y et al (2018), "Laparoscopic resection for gastrointestinal stromal tumors in esophagogastric junction (EGJ): how to protect the EGJ". Surgical endoscopy, 32 (2), pp. 983-989 20. Xu X, Chen K, Zhou W, Zhang R, Wang J et al. (2013), "Laparoscopic transgastric resection of gastric submucosal Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 144 tumors located near the esophagogastric junction". Journal of Gastrointestinal Surgery, 17 (9), pp. 1570-1575. 21. Yahchouchy CE, Etienne JC, Fagniez PL, Adam R, Fingerhut A (2002), "A new “no-touch” technique for the laparoscopic treatment of gastric stromal tumors". Surgical Endoscopy And Other Interventional Techniques, 16 (6), pp. 962-964. 22. Ye X, Kang WM, Yu JC, Ma ZQ, Xue ZG (2017), "Comparison of short-and long-term outcomes of laparoscopic vs open resection for gastric gastrointestinal stromal tumors". World journal of gastroenterology, 23 (25), pp. 4595. Ngày nhận bài báo: 15/07/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/11/2018