Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng rút nội khí quản sớm sau phẫu thuật tim bẩm sinh ở trẻ em

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 150 NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG RÚT NỘI KHÍ QUẢN SỚM SAU PHẪU THUẬT TIM BẨM SINH Ở TRẺ EM Hoàng Anh Khôi*, Đỗ Quang Huân*, Nguyễn Thị Quý* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Rút nội khí quản (NKQ) sớm sau phẫu thuật tim bẩm sinh không phải là một khái niệm mới và ngày càng được quan tâm nhiều vì giúp giảm được các biến chứng liên quan đến ống nội khí quản và thở máy, giảm tải cho việc chăm sóc hậu phẫu và làm tăng sự hài lòng cho bệnh nhân và gia đình. Rút nội khí quản sớm sau phẫu thuật tim bẩm sinh được định nghĩa là rút nội khí quản trước 4-8 giờ hoặc trước 24 giờ sau mổ tùy theo tác giả. Nhiều nghiên cứu đã cho biết những yếu tố có liên quan đến thở máy kéo dài, nhưng rất ít tác giả đề cập đến các yếu tố tiên lượng rút nội khí quản sớm sau mổ tim bẩm sinh. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá các yếu tố tiên lượng khả năng rút nội khí quản sớm sau phẫu thuật tim bẩm sinh ở trẻ em. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu nhằm xác định các yếu tố tiên lượng rút nội khí quản sớm (<24 giờ sau phẫu thuật tim) trong một đoàn hệ các trẻ em được mổ tim tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh. Các bệnh nhân tuổi từ 1 tháng tuổi đến dưới 18 tuổi được lần lượt đưa vào khoa hồi sức sau phẫu thuật tim bẩm sinh trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 12 năm 2015. Có 309 bệnh nhân đã được đưa vào nghiên cứu. Kết quả: Trong số 309 bệnh nhân có 9 bệnh nhân tử vong nên được loại ra khỏi nghiên cứu này, còn lại 164 bn (54,6%) đã được rút nội khí quản trong vòng 24 giờ sau mổ và 136 bệnh nhân (45,4%) được rút NKQ sau 24h. Tuổi trung vị của nhóm bệnh nhân được rút nội khí quản sớm là 2 tuổi (3 tháng-14 tuổi), và tuổi trung vị của nhóm bệnh nhân rút nội khí quản sau 24h là 1 tuổi (2 tuần -12 tuổi). Những bệnh nhân được rút nội khí quản sớm có trung vị thời gian kẹp ĐMC (động mạch chủ) ngắn hơn (39 phút, so với 51 phút), thời gian THNCT (tuần hoàn ngoài cơ thể) trung bình ngắn hơn (83 phút, so với 107 phút), trung vị thời gian mổ ngắn hơn (150 phút, so với 180 phút), trung vị thời gian thở máy ngắn hơn (12 giờ, so với 68 giờ), trung vị thời gian nằm hồi sức ngắn hơn (2 ngày, so với 5 ngày) và trung vị thời gian nằm viện ngắn hơn (7,5 ngày, so với 14 ngày) so với nhóm bệnh nhân được rút NKQ sau 24h. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi, cân nặng, Sp02, áp lực động mạch phổi tâm thu trước mổ và phân loại nguy cơ phẫu thuật (RACHS-1) giữa nhóm được rút NKQ sớm và nhóm không rút NKQ sớm (p<0,001). Trong nhóm bệnh nhân được rút NKQ sớm có 1 bệnh nhân (0,6%) phải đặt lại NKQ trong vòng 24h sau khi rút NKQ lần đầu tiên. Không có bệnh nhân nào tử vong liên quan đến rút nội khí quản sớm. Phân tích hồi qui đa biến đã được thực hiện để xác định mối liên quan độc lập giữa rút nội khí quản sớm và các yếu tố chu phẫu. Các yếu tố tiên lượng rút NKQ sớm sau mổ tim bẩm sinh là: cân nặng lớn hơn (p=0,025), VIS giờ thứ 48 thấp (p=0,004), thời gian THNCT ngắn hơn (p=0,007), thời gian kẹp động mạch chủ ngắn hơn (p=0,013), thời gian mổ ngắn hơn (p=0,025). Kết luận: Hơn 50% bệnh nhân trẻ em sau mổ tim bẩm sinh có thể được rút NKQ sớm trong vòng 24h sau mổ. Mặc dù có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê về các yếu tố chu phẫu giữa hai nhóm rút NKQ sớm và nhóm rút NKQ sau 24h, phân tích hồi qui đa biến cho thấy các yếu tố độc lập tiên lượng rút NKQ sớm trong nghiên cứu của chúng tôi là cân nặng lớn hơn, VIS giờ thứ 48 thấp, thời gian THNCT ngắn, thời gian kẹp động mạch chủ ngắn và thời gian mổ ngắn. Bệnh nhân được rút NKQ sớm có thời gian nằm hồi sức ngắn hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn và ít có biến chứng sau mổ so với nhóm được rút NKQ sau 24h. Viện Tim TP HCM Tác giả liên lạc: ThS.BS Hoàng Anh Khôi ĐT: 0918557590, Email: josephanhkhoi@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 151 Từ khóa: rút nội khí quản sớm; phẫu thuật tim trẻ em ABSTRACT PREDICTORS OF EARLY EXTUBATION AFTER PEDIATRIC CARDIAC SURGERY Hoang Anh Khoi, Do Quang Huan, Nguyen Thi Quy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 150 - 157 Background: The concept of early extubation after pediatric cardiac surgery is not new. There was increasing interest in this technique because early extubation was associated with lower postoperative morbidity related to endotracheal tube and mechanical ventilation, reduced postoperative care and increased patient and family satisfaction. Early extubation was usually defined as extubation ≤ 4-8 hours or ≤ 24 hours after cardiac surgery. Many studies have reported independent perioperative factors associated with prolonged mechanical ventilation, however there were only few studies on predictors of early extubation following pediatric cardiac surgery. Objective: To determine predictors of early extubation after pediatric cardiac surgery. Method: This prospective, observational study aimed to determine the predictors of early extubation (<24 h after cardiac surgery) in a cohort of children undergoing cardiac surgery. Children aged between 1 month and 18 years were consecutively admitted to pediatric intensive care unit after cardiac surgery for congenital heart disease between January 2014 and December 2015. Results: Three hundred and nine patients were qualified for inclusion during the study period. 9 patients were dead after surgery and were excluded from the study. 164 patients (54,6%) were extubated during 24h after surgery and 136 patients (45,4%) were extubated after 24h. Median age of early extubated patient group was 2 years (range 3 months -14 years), and median age of patients extubated after 24h was 1 year (range 2 weeks -12 years). Early extubated patient group had shorter median cross clamp (39 minutes vs. 51 minutes), shorter mean cardiopulmonary bypass time (83 minutes vs. 107 minutes), median operating time (150 minutes vs. 180 minutes), shorter median mechanical ventilation time (12h vs. 68h), shorter median length of stay in the (2 days vs. 5 days) and shorter median length of stay in the hospital (7,5 days vs. 14 days) in comparison with the patients extubated after 24h. There were statistically significant differences in term of age, body weight, Sp02, pre- operative systolic pulmonary artery pressure and Risk adjustment for congenital heart surgery-1 (RACHS-1) category between early extubated patient group and patients extubated after 24h of surgery (p<0,001). One patient (0,6%) was reintubated during 24h after the initial attempt of extubation in the early extubated patient group. There were no deaths related to early extubation. Multivariate logistic regression analyses were used to determine independent relationships between perioperative factors and early extubation. Greater body weight (p=0,025), lower VIS (vasoactive-inotropic score) at 48h (p=0,004), shorter cardiopulmonary bypass (p=0,007), cross clamp (p=0,013) and operating (p=0,025) times were associated with early extubation. Conclusion: Our study establishes that more than 50% early extubation can be accomplished within the first 24 h after surgery in low to medium risk pediatric cardiac surgery patients. There were some predictors of early extubation after pediatric cardiac surgery. Multivariate logistic regression analyses were used to determine independent relationships between perioperative factors and early extubation. Greater body weight, lower VIS (vasoactive-inotropic score) at 48h, shorter cardiopulmonary bypass, cross clamp and operating times were associated with early extubation. Early extubation was associated with low morbidity rates and short lengths of intensive care unit and hospital stays. Key words: early extubation ; pediatric cardiac surgery Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 152 ĐẶT VẤN ĐỀ Rút nội khí quản sớm sau phẫu thuật tim bẩm sinh không phải là một khái niệm mới và ngày càng được thực hiện tại nhiều trung tâm mổ tim nhi trên thế giới trong hơn hai thập niên qua. Rút nội khí quản sớm giúp giảm được các biến chứng liên quan đến nội khí quản và thở máy, giảm tải cho việc chăm sóc hậu phẫu và làm tăng sự hài lòng cho bệnh nhân và gia đình. Rút nội khí quản sớm sau phẫu thuật tim bẩm sinh được định nghĩa là rút nội khí quản trước 24 giờ sau mổ(1,4). Rút nội khí quản sớm là một yếu tố quan trọng trong chiến lược phẫu thuật phục hồi sớm (fast-track surgery) giúp rút ngắn thời gian nằm viện cho các bệnh nhân phẫu thuật. Tuy nhiên rút nội khí quản sớm không phải là luôn luôn có thể thực hiện được. Nhiều nghiên cứu cho biết các yếu tố tiên lượng bệnh nhân thở máy kéo dài sau phẫu thuật tim, nhưng có rất ít các nghiên cứu cho biết các yếu tố tiên lượng khả năng rút nội khí quản sớm sau phẫu thuật tim bẩm sinh. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục tiêu xác định các yếu tố tiên lượng rút nội khí quản sớm sau mổ tim bẩm sinh. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 1 năm 2014 đến 12 năm 2015. Nghiên cứu quan sát tiến cứu trên tất cả các bệnh nhân từ 1 tháng tuối đến dưới 18 tuổi được đưa vào hồi sức tích cực sau phẫu thuật tim bẩm sinh. Hội Đồng Đạo Đức của Viện Tim đã chấp thuận nghiên cứu này. Định nghĩa rút nội khí quản sớm: Rút nội khí quản sớm sau phẫu thuật tim bẩm sinh được định nghĩa là rút nội khí quản trước 24 giờ sau mổ(1,4). Tiêu chuẩn chọn lựa: Các bệnh nhân từ 1 tháng tuổi đến dưới 18 tuổi được mổ tim bẩm sinh chương trình với Phân loại nguy cơ của phẫu thuật tim bẩm sinh (RACHS-1: Risk adjustment for congenital heart surgery-1)(6), có hay không có chạy tuần hoàn ngoài cơ thể đều được đưa vào nghiên cứu. Loại khỏi nghiên cứu những trường hợp mổ cấp cứu, mổ lại và những bệnh nhân đã được đặt nội khí quản trước mổ. Tất cả các bệnh nhân đều được tiền mê bằng midazolam và được gây mê để thực hiện phẫu thuật tim theo phác đồ gây mê chuẩn. Tại phòng mổ, nếu bệnh nhân chưa có sẵn đường truyền tĩnh mạch, bệnh nhân sẽ được cho thở khí mê sevoflurane 3-5% và 02 100% trước khi dẫn mê để đặt một đường truyền tĩnh mạch. Sau đó bệnh nhân được dẫn mê bằng thuốc mê tĩnh mạch bao gồm midazolam 0,1mg/kg, sufentanil 1µg/kg và rocuronium 1mg/kg. Duy trì mê bằng sufentanil 1µg/kg/h và midazolam 0,1mg/kg/h truyền liên tuc bằng bơm tiêm điện, phối hợp với thở khí mê sevoflurane với nồng độ 1-2% tùy theo đáp ứng của bệnh nhân. Lặp lại liều thuốc dãn cơ rocuronium 0,3mg/kg mỗi giờ cho đến khi bắt đầu đóng xương ức. Theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn (động mạch quay hoặc động mạch đùi) và áp lực tĩnh mạch trung tâm qua tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch đùi được thực hiện cùng với các theo dõi chuẩn được khuyến cáo trong gây mê mổ tim (tần số tim, điện tâm đồ, huyết áp không xâm lấn, Sp02, Etc02, nhiệt độ thực quản, nhiệt độ trực tràng, lượng nước tiểu). Khí máu động mạch cùng với hemoglobin, điện giải đồ (sau dẫn mê, sau khi ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể, trước khi rút nội khí quản), đường huyết, ACT (thời gian đông máu hoạt hóa: activated clotting time) trước và khi chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, sau khi trung hòa heparin bằng protamine cũng được theo dõi. Theo dõi trong lúc chạy THNCT bao gồm huyết áp trung bình, lượng nước tiểu, độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn (Sv02), khí máu động mạch và ACT mỗi 30 phút. Trong lúc chạy THNCT sufentanil được truyền liên tục với liều1µg/kg/h, sevoflurane 1% được cho qua hệ thống THNCT. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 153 Sau khi mổ xong, bệnh nhân được chuyển sang phòng hồi sức, tiếp tục thở máy và được cho thuốc giảm đau bằng morphine truyền liên tục với liều 20-40 µg/kg/giờ. Khi bệnh nhân ổn định huyết động, tri giác tỉnh táo thì bác sĩ hồi sức sẽ quyết định cai máy thở cho bệnh nhân. Bệnh nhân sẽ được kiểm tra khí máu động mạch để đánh giá tình trạng toan kiềm trước khi cho rút nội khí quản, để đảm bảo bệnh nhân tự thở tốt. Tiêu chí rút nội khí quản là bệnh nhân có thân nhiệt bình thường, tỉnh táo hoàn toàn, với nhịp thở đều đặn và thể tích khí thường lưu (tidal volume) đạt từ 5-7ml/kg, phân tích khí máu động mạch trước khi rút nội khí quản bình thường với Fi02 40%, hemoglobin tối ưu, không có toan chuyển hóa, tình trạng huyết động ổn định với hỗ trợ bằng thuốc tăng co bóp cơ tim ở mức tối thiểu, dẫn lưu ống ngực ra máu ít và siêu âm tim sau mổ bình thường. Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm: Nhóm I: bệnh nhân được rút NKQ trong vòng 24h sau phẫu thuật và nhóm II: bệnh nhân được rút NKQ hơn 24h sau mổ. Các yếu tố được đánh giá được chia thành: trước mổ, trong mổ và sau mổ. Các dữ kiện trước mổ bao gồm: tuổi, phái tính, loại tổn thương tim, đã mổ tim trước đây, tăng áp phổi, hội chứng Down, nhiễm trùng gần đây, thiếu máu, Sp02, tím. Các dữ kiện trong mổ bao gồm thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐMC, thời gian mổ, rối loạn nhịp chu phẫu, loại phẫu thuật và mức độ phức tạp của phẫu thuật. Các dữ kiện sau mổ bao gồm: nhiễm trùng phải dùng kháng sinh (cấy máu dương tính hoặc C reactive protein tăng), bệnh lý ở phổi (viêm phổi, xẹp phổi, bệnh phổi mãn tính), rối loạn nhịp, loại thuốc và liều thuốc tăng co bóp cơ tim cần dùng, toan chuyển hóa, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện. Phân tích và xử lý số liệu thống kê Các biến liên tục được trình bày dưới dạng các trị số trung bình ± độ lệch chuẩn nếu biến có phân phối chuẩn, hoặc trung vị (khoảng tứ phân vị) nếu biến không có phân phối chuẩn. Tính tần suất và tỉ lệ phần trăm (%) cho các biến định tính. So sánh biến liên tục bằng phép kiểm T nếu biến có phân phối chuẩn, hoặc phép kiểm Mann- Whitney nếu biến không có phân phối chuẩn. So sánh tỉ lệ bằng phép kiểm Chi bình phương hoặc phép kiểm chính xác Fischer. Trị số p<0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. Phân tích hồi qui đa biến được thực hiện để xác định các yếu tố độc lập có liên quan đến rút nội khí quản sớm. Xử lý số liệu thống kê bằng phương pháp thống kê với phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ 309 bệnh nhân đã được đưa vào nghiên cứu. Có 9 bệnh nhân tử vong sau mổ liên quan đển biến chứng về tim mạch sau mổ và được loại khỏi nghiên cứu. Bảng 1: Thời gian rút NKQ và đặc điểm bệnh nhân trước mổ: Biến số Rút NKQ>24h Rút NKQ sớm Tổng Trị số p 136 (45,4%) 164 (54,6%) 300 0,085 Phái Nữ 59 (43,4%) 87 (53,0%) 146 (48,7%) Nam 77 (56,6%) 77 (47,0%) 154 (51,3%) Tuổi (năm) 1 (2tuần-12 tuổi) 2 (3tháng-14 tuổi) 0,001* Cân nặng (kg) 7,5 10,5 0,001* Sp02 (%) 88,5 97,5 0,001* PAPs (mmHg) 62,5 40 0.001* RACHS-1 2,66 2,4 0,001* Sp02: độ bão hòa oxy mạch nảy. PAPs: pression artérielle pulmonaire systolique: áp lực động mạch phổi tâm thu. RACHS-1: Risk adjustment for congenital heart surgery: phân loại nguy cơ phẫu thuật tim bẩm sinh. *p ≤ 0,05 là có ý nghĩa thống kê Trong số 300 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu (bảng 1), 164 bệnh nhân (54,6%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 154 được rút nội khí quản trong vòng 24h và 136 bệnh nhân được rút nội khí quản sau 24h sau mổ. Trong nhóm bệnh nhân được rút NKQ sớm, có 1 bệnh nhận (0,6%) phải đặt lại NKQ trong vòng 24h sau khi rút NKQ. Không có trường hợp nào tử vong trong nhóm bệnh nhân được rút NKQ sớm. Phân tích các đặc điểm bệnh nhân trước mổ, không có sự khác biệt về phái tính giữa hai nhóm bệnh nhân này (х2=2,962, df=1, p=0,085). Tuổi trung vị của nhóm bệnh nhân được rút nội khí quản sớm là 2 tuổi (3 tháng-14 tuổi), và tuổi trung vị của nhóm bệnh nhân rút nội khí quản sau 24h là 1 tuổi (2 tuần -12 tuổi). Độ bão hòa oxy ở nhóm được rút NKQ sớm là 97,5%, và ở nhóm được rút NKQ sau 24h là 88,5%. Áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs) là 40mmHg và 62,5mmHg ở nhóm được rút NKQ sớm và nhóm rút NKQ sau 24h. Phân loại nguy cơ phẫu thuật (RACHS-1) cao hơn. Phân tích bằng phép kiểm Mann-Whitney (do các biến trên không có phân phối chuẩn) cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi, cân nặng, Sp02, áp lực động mạch phổi tâm thu trước mổ và phân loại nguy cơ phẫu thuật giữa nhóm được rút NKQ sớm và nhóm không rút NKQ sớm (p<0,001). Bảng 2: Đặc điểm bệnh nhân trong mổ và thời gian rút nội khí quản Biến số trong mổ Rút NKQ>24h Rút NKQ sớm Trị số p Thời gian kẹp ĐMC(phút) 51 (0-165) 39 (0-170) 0,001* Thời gian THNCT (phút) 107,7±45,5 83,0±37,0 0,001* Thời gian mổ (phút) 180 (100-450) 150 (90-350) 0,001* Thời gian thở máy (phút) 68 (25-588) 12 (3-24) 0,001* Thời gian nằm hồi sức(ngày) 5 (2-38) 2 (1-10) 0,001* Thời gian nằm viện (ngày) 14 (6-53) 7,5 (5-32) 0,001* *p<0,05: có ý nghĩa thống kê Phân tích các đặc điểm trong mổ giữa hai nhóm, cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001) về thời gian kẹp động mạch chủ, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian, thời gian mổ, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, và thời gian nằm viện sau phẫu thuật. Những bệnh nhân được rút nội khí quản sớm có trung vị thời gian kẹp ĐMC ngắn hơn (39 phút, so với 51 phút), thời gian THNCT trung bình ngắn hơn (83 phút, so với 107 phút), trung vị thời gian mổ ngắn hơn (150 phút, so với 180 phút), trung vị thời gian thở máy ngắn hơn (12 giờ, so với 68 giờ), trung vị thời gian nằm hồi sức ngắn hơn (2 ngày, so với 5 ngày) và trung vị thời gian nằm viện ngắn hơn (7,5 ngày, so với 14 ngày) so với nhóm bệnh nhân được rút NKQ sau 24h. Bảng 3: Các đặc điểm sau mổ và thời gian rút nội khí quản Rút NKQ >24h Rút NKQ sớm Trị số p Toan chuyển hóa Không 101 (76,5%) 138 (84,7%) 0.076 Có 31 (23,5%) 25 (15,3%) Mổ lại Không 114 (83,8%) 162 (98,8%) 0,001* Có 22 (16,2%) 2 (1,2%) Thẩm phân phúc mạc Không 122 (91,0%) 158 (99,4%) 0,001* Có 12 (9,0%) 1 (0,6%) Dùng thuốc inotrope Không 7 68 0,001* Có 128 92 *p<0,001: có ý nghĩa thống kê Phân tích các biến định tính về đặc điểm sau mổ bằng phép kiểm Chi bình phương cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê (p<0,001) về việc phải mổ lại vì bất cứ nguyên nhân gì sau mổ, thẩm phân phúc mạc do suy thận sau mổ và việc dung thuốc vận mạch-tăng co bóp cơ tim (inotrope) giữa nhóm được rút NKQ sớm và nhóm rút NKQ sau 24h. Tuy nhiên không có sự Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 155 khác biệt có ý nghĩa về tình trạng toan chuyển hóa sau mổ với pH<7,35 và BE<-3 mEq giữa hai nhóm bệnh nhân. Bảng 4: Chỉ số dung thuốc vận mạch-tăng co bóp cơ tim (VIS)(3) và thời gian rút NKQ Rút NKQ sau 24h Rút NKQ sớm Trị số p VIS giờ H0 8,8 (0-60) 8 (0-39,6) 0,001* VIS giờ H24 8,4 (0-62) 5 (0-21) <0,001* VIS giờ H48 6 (0-57,4) 0 (0- 18) <0,001* VIS giờ H72 3,5(0-78,4) 0 (0-12) <0,001* Liều adrenaline 0,04 (0,015-0,24) 0,038 (0,01-0,18) 0.05 Liều milrinone 0,5 (0,25-0,8) 0,5 (0,15- 1,0) 0,001* VIS: vasoactive- inotropic score: chỉ số dung thuốc vận mạch-tăng co bóp cơ tim *p<0,05 có ý nghĩa thống kê Dùng phép kiểm Mann-Whitney để phân tích chỉ số dung thuốc vận mạch-tăng co bóp cơ tim VIS (vasoactive-inotropic score) ở giờ thứ 0, 24, 48 và 72 sau mổ cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê về giá trị của các trị số này giữa hai nhóm (p<0,001). Nhóm được rút NKQ sớm có trị số VIS thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm không được rút NKQ sớm. Bảng 5: Thời gian hồi sức và thời gian nằm viện sau mổ Rút NKQ sau 24h Rút NKQ sớm Trị số p Trung vị thời gian nằm hồi sức(ngày) 5 (2-38) 2 (1-10) <0,001* Trung vị thời gian nằm viện sau mổ (ngày) 14 (6-38) 7,5 (5-32) <0,001* *p<0,05: có ý nghĩa thống kê Trung vị thời gian nằm hồi sức (bảng 5) ở nhóm bệnh nhân được rút NKQ sớm là 2 ngày (1-10 ngày), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001) so với trung vị thời gian nằm hồi sức của nhóm bệnh nhân được rút NKQ sau 24h là 5 ngày (2-38 ngày) Trung vị thời gian nằm viện sau mổ của nhóm bệnh nhân được rút NKQ sớm là 7,5 ngày (5-32 ngày), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001) so với nhóm bệnh nhân được rút NKQ sau 24h là 14 ngày (6-38 ngày). Bảng 6: Biến chứng sau mổ Rút NKQ sau 24h Rút NKQ sớm Trị số p Biến chứng sau mổ không 67 140 0,001* có 69 24 P<0,05: có ý nghĩa thống kê Phân tích tỉ lệ xảy ra biến chứng sau mổ giữa nhóm rút NKQ sớm và nhóm rút NKQ sau 24h, cho thấy nhóm rút NKQ sau 24h có biến chứng sau mổ nhiều hơn nhóm rút NKQ sớm và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Các biến chứng sau mổ bao gồm: hội chứng cung lượng tim thấp, suy thận, nhiễm trùng huyết nặng, nhiễm trùng phổi, nhiễm trùng xương ức, động kinh, phù toàn thân, liệt cơ hoành. Phân tích hồi qui đa biến cho thấy các yếu tố độc lập liên quan rút nội khí quản sớm sau mổ tim bẩm sinh là cân nặng lớn hơn (p=0,025), VIS giờ thứ 48 thấp hơn (p=0,004), thời gian THNCT ngắn hơn (p=0,007), thời gian kẹp động mạch chủ ngắn hơn (p=0,013), thời gian mổ ngắn hơn (p=0,025). BÀN LUẬN Rút nội khí quản sớm sau mổ tim thường được chọn là rút nội khí quản trước 4-8h hoặc trước 24h sau mổ tùy theo chọn lựa của các nghiên cứu khác nhau. Do sự khác nhau về khoảng thời gian sau mổ khi rút nội khí quản, mà tỉ lệ rút nội khí quản sớm sau mổ tim bẩm sinh có khác nhau. Nghiên cứu trước đây cho thấy tỉ lệ rút nội khí quản sớm thành công trong phẫu thuật tim bẩm sinh trẻ em là 65-88%(1). Schuller và cộng sự(9) báo cáo 209 trẻ em được phẫu thuật tim hở phức tạp với 88% trẻ dưới 12 tháng được rút nội khí quản trong phòng mổ. Barash và cộng sự(2) báo cáo kinh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 156 nghiệm rút NKQ sớm trên 197 bệnh nhân dưới 3 tuổi và có 61% bệnh nhân đã được rút NKQ thành công tại phòng mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân được rút nội khí quản sớm (<24h) thành công là 54,6%. Không có bệnh nhân nào được rút nội khí quản ngay tại phòng mổ do việc rút NKQ tại phòng mổ không phải là phác đồ thường qui của bệnh viện chúng tôi, đặc biệt đối với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ sau mổ tim. Nhiều nghiên cứu đã cho biết các yếu tố cản trở việc rút nội khí quản sớm ở trẻ em sau phẫu thuật tim bẩm sinh. Đặc biệt là trẻ nhỏ được phẫu thuật tim phức tạp cần phải chạy tuần hoàn ngoài cơ thể dài và thời gian kẹp động mạch chủ dài, cần hỗ trợ về huyết động nhiều và phải thở máy kéo dài(7). Theo tác giả Harris và cộng sự(5), các yếu tố liên quan đến rút nội khí quản trễ bao gồm: bệnh nhân có cân nặng <5kg, thời gian mổ dài hơn, cần phải dùng thuốc tăng co bóp cơ tim sau mổ. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm bệnh nhân được rút NKQ sớm có tuổi lớn hơn (2 tuổi, so với 1 tuổi, p<0,001), cân nặng lớn hơn (10,5kg, so với 7,5kg, p<0,001), độ bão hòa oxy mạch nảy Sp02 trước mổ cao hơn (97,5% so với 88,5%, p<0,001), áp lực động mạch phổi tâm thu thấp hơn (40mmHg so với 62,5mmHg), phân loại nguy cơ phẫu thuật tim bẩm sinh (RACHS-1) thấp hơn (2,4 so với 2,66), thời gian THNCT ngắn hơn (83 phút so với 107,7, p<0,001), thời gian kẹp ĐMC ngắn hơn (39 phút so với 51 phút, p<0,001), thời gian mổ ngắn hơn (150 phút so với 180 phút, p<0,001). Chỉ số dung thuốc tăng co bóp cơ tim-vận mạch (VIS) ở giờ thứ 0, 24, 48 và 72 giờ đều thấp hơn ở nhóm được rút NKQ sớm (p<0,001). Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, phân tích hồi qui đa biến cho thấy các yếu tố độc lập liên quan rút nội khí quản sớm sau mổ tim bẩm sinh là cân nặng lớn hơn (p=0,025), VIS giờ thứ 48 (p=0,004) thấp hơn, thời gian THNCT ngắn hơn (p=0,007), thời gian kẹp động mạch chủ ngắn hơn (p=0,013), thời gian mổ ngắn hơn (p=0,025). Kết quả này gần tương đương với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới. Nghiên cứu của Odek và cộng sự(8) trên 99 bệnh nhân từ 1 tháng đến 18 tuổi được phẫu thuật tim bẩm sinh cho thấy tỉ lệ rút NKQ sớm trước 24h sau mổ là 60,6% và các yếu tố độc lập tiên lượng rút NKQ sớm là bệnh nhân lớn hơn, cân nặng lớn hơn, không có tăng áp lực động mạch phổi trước mổ, chỉ số RACHS-1 thấp hơn, thời gian THNCT ngắn hơn, thời gian kẹp ĐMC ngắn hơn, chỉ số thuốc tăng co bóp cơ tim-vận mạch (VIS) thấp hơn, số lượng tạng suy ít hơn. Việc thực hiện chiến lược rút nội khí quản sớm có liên quan đến tỉ lệ biến chứng ít hơn, thời gian nằm hồi sức ngắn hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân được rút NKQ sớm có thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện sau mổ ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân được rút NKQ sau 24h. Đồng thời các bệnh nhân được rút NKQ sớm có tỉ lệ biến chứng ít hơn so với nhóm rút NKQ sau 24h. Nghiên cứu nhóm chứng của Alghamdi và cộng sự(1) trên 50 trẻ em được phẫu thuật tim cho thấy hiệu quả của chiến lược rút nội khí quản sớm sau phẫu thuật tim trẻ em. Nhóm bệnh nhận trẻ em được rút nội khí quản sớm ngay tại phòng mổ có sự khác biệt có ý nghĩa sau mổ về thời gian nằm viện và chỉ số dùng thuốc tăng co bóp cơ tim (inotrope score) thấp hơn (14,89 so với 31,68, p<0.001). Không có sự khác biệt giữa nhóm rút nội khí quản sớm tại phòng mổ và nhóm rút nội khí quản sớm về tỉ lệ đặt lại nội khí quản. Nghiên cứu kết luận rằng việc rút nội khí quản sớm là có thể thực hiện được trên các bệnh nhân trẻ em được phẫu thuật tim có mức độ nguy cơ từ thấp đến trung bình. KẾT LUẬN Hơn 50% bệnh nhân trẻ em sau mổ tim bẩm sinh có thể được rút NKQ sớm trong vòng 24h sau mổ. Mặc dù có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê về các yếu tố chu phẫu giữa hai nhóm rút NKQ sớm và nhóm rút NKQ sau 24h, phân tích hồi qui đa biến cho thấy các yếu tố độc lập tiên lượng rút NKQ sớm trong nghiên cứu của chúng tôi là cân nặng lớn hơn, VIS giờ thứ 48 thấp hơn, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 157 thời gian THNCT ngắn hơn, thời gian kẹp động mạch chủ và thời gian mổ ngắn hơn. Bệnh nhân được rút NKQ sớm có thời gian nằm hồi sức ngắn hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn và ít có biến chứng sau mổ so với nhóm được rút NKQ sau 24h. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alghamdi AA, Singh SK, Hamilton BC, et al (2010) “Early Extubation after Pediatric Cardiac Surgery: Systematic Review, Meta-analysis, and Evidence-Based Recommendations” J Card Surg, 25(5): p. 586-595. 2. Barash PG, Lescovich F, Katz JD, et al, (1980) “Early extubation following pediatric cardiothoracic operation: A viable alternative” Ann Thorac Surg, 29: p. 228-33. 3. Gaies MG, Jeffries HE, Niebler RA, et al (2014) “Vasoactive- inotropic score is associated with outcome after infant cardiac surgery: an analysis from the Pediatric Cardiac Critical Care Consortium and Virtual PICU System Registries” Pediatr Crit Care Med, 15(6): p. 529-37. 4. Gaies MG, Gurney JG, Yen AH et al (2010). “Vasoactive– inotropic score as a predictor of morbidity and mortality in infants after cardiopulmonary bypass” Pediatr Crit Care Med, 11(2): p. 234-238. 5. Harris KC, Holowachuk S, Pitfield S, et al (2014) “Should early extubation be the goal for children after congenital cardiac surgery?” J Thorac Cardiovasc Surg, 148(6): p.2642-2648. 6. Jenkins KJ, Gauvreau K, Newburger JW, et al (2002) “Consensus-based method for risk adjustment for surgery for congenital heart disease” J Thorac Cardiovasc Surg, 123: p.110 - 118. 7. Mittnacht AJ, Hollinger I, (2010) “Fast-tracking in pediatric cardiac surgery - The current standing” Ann Card Anaesth, 13(2): p. 92-101. 8. Ödek Ç, Kendirli T, Uçar T, et al (2016) “Predictors of Early Extubation After Pediatric Cardiac Surgery: A Single-Center Prospective Observational Study” Pediatr Cardio, 37(7): p.1241- 1249. 9. Schuller JL, Bovill JG, Nijveld A, et al (1984) “Early extubation of the trachea after open heart surgery for congenital heart disease. A review of 3 years' experience” Br J Anaesth, 56: p.1101-1108. Ngày nhận bài báo: 15/02/2017 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017