Nghiên cứu các hình thái lâm sàng và giải phẫu bệnh của u ác tính mi mắt nguyên phát

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 NGHIÊN CỨU CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA U ÁC TÍNH MI MẮT NGUYÊN PHÁT Đinh Trung Nghĩa*, Hoàng Thị Lũy * TÓM TẮT Nghiên cứu 46 trường hợp u ác tính mi mắt (46 mắt) cho thấy ung thư tế bào đáy chiếm tỷ lệ cao nhất (41,3%), kế dó là ung thư tế bào gai 28,3%, Lymphoma ác và ung thư tuyến Meibomius cùng chiếm 10,9%, thấp nhất là Melanoma ác và u nhày bì ác tính (cùng chiếm 4,3%). Các u có thời gian từ lúc phát hiện đến lúc nhập viện từ 12 tháng trở đi hoặc đường kính lớn nhất (trên mặt phẳng da) từ 10mm trở lên có nguy cơ xâm lấn mô bì cao hơn các u khác, và nguy cơ này càng cao khi thời gian phát hiện càng muộn hơn 12 tháng hoặc đường kính u càng lớn hơn 10mm. SUMMARY MALIGNANT EYELID TUMORS: CLINNICAL AND PATHOLOGYCAL CHARACTERISTICS. Dinh Trung Nghia, Hoang Thi Luy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 1 - 6 We studied 46 cases of malignant eyelid tumors (46 eyes). Results: the most common of malignant eyelid tumor was basal cell carcinomas (41,3%), the second common was squamous cell carcinomas (28,3%), both Malignant Lymphoma and Meibomius gland carcinomas were 10,9%, and the less common was both malignant melanomas and mucodermoid carcinomas (4,3%). Tumors had duration (from beginning to detecting) more than 12 months and/ or diameter more than 10mm (the largest diameter on skin surface) were in high risk to invade into dermis layer. ĐẶT VẤN ĐỀ U ác tính mi mắt nguyên phát có diễn tiến tương đối thầm lặng, việc chẩn đoán trên lâm sàng không khó khăn, tuy nhiên đôi khi cũng có thể nhầm lẫn với các tổn thương lành tính của mi mắt (như chắp lẹo tái phát). Trong nhiều tình huống, người phẫu thuật viên phải cân nhắc rất nhiều trước khi phẫu thuật cho bệnh nhân, nếu phẫu thuật triệt để nhằm bảo đảm an toàn thì mất nhiều mô và khi đó rất khó tái tạo lại phần mi mắt bị khuyết, ảnh hưởng rất nhiều đến thẩm mỹ của bệnh nhân, còn nếu cắt “tiết kiệm” thì dễ dàng hơn khi tái tạo lại phần mi mắt bị khuyết, tính thẩm mỹ cao hơn nhưng sẽ không an toàn và tốn kém cho bệnh nhân khi u tái phát phải phẫu thuật lại(6). Khi đó, phẫu thuật viên phải cân nhắc để có thể vừa bảo đảm (tương đối) về mặt thẩm mỹ, vừa an toàn cho bệnh nhân, và tránh khả năng u tái phát nhằm hạn chế đến mức thấp nhất khả0 năng phẫu thuật lại, tránh cho bệnh nhân những tổn thất về sức khỏe, tinh thần cũng như tiền bạc. Một số đặc điểm lâm sàng như kích thước bề mặt u, thời gian phát hiện u... có thể có liên quan như thế nào đến nguy cơ xâm lấn của u trên kết quả Giải phẫu bệnh lý (là yếu tố quyết định “cắt” nhiều hay ít)? Để có thể trả lời phần nào câu hỏi này, chúng tôi quyết định tiến hành công trình “Nghiên cứu các đặc điểm về hình thái lâm sàng và giải phẫu bệnh của u ác tính mi mắt nguyên phát” tại Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh. * Bộ môn Mắt – Trung tâm Đào tạo Bồi dưỡng Cán bộ Y tế TP Hồ Chí Minh Mắt 1 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số đích Các bệnh nhân có u vùng mắt nhập viện điều trị tại bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh Dân số chọn mẫu Các bệnh nhân có u vùng mắt nhập viện điều trị tại bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh từ 7/ 2002 đến 5/ 2004. Thiết kế nghiên cứu Phân tích cắt ngang tiến cứu Chọn cỡ mẫu tối thiểu là 35 mắt. KẾT QUẢ Đặc điểm của mẫu nghiên cứu Có 46 bệnh nhân (46 mắt): 32 nữ (chiếm 69,6%) và 14 nam (chiếm 30,4%). Đa số u ác tính mi mắt tập trung ở mi trên, có 26 ca, chiếm tỷ lệ 56,5%; mi dưới có 20 ca, chiếm tỷ lệ 43,5%. Vị trí trên mi thì ở 1/3 ngoài mi có 19/ 46 ca, chiếm tỷ lệ cao nhất là 41,3%, 1/3 trong mi có tỷ lệ cao thứ nhì là 17/ 46 ca, chiếm 36,9%. Tỷ lệ bệnh giữa mắt phải và mắt trái là 22/ 24 Tất cả các bệnh nhân đều không sờ thấy hạch ngoại biên Không khai thác được ung thư nơi khác Tần suất: ung thư tế bào đáy có số lượng cao nhất, 19/46 ca chiếm tỷ lệ 41,3%, ung thư tế bào gai chiếm tỷ lệ cao thứ nhì với 13/46 ca, 28,3%. Còn lại, Lymphoma ác tính có 5/46 ca, chiếm tỷ lệ 10,9%, ung thư tuyến Meibomius có 5 ca (10,9%) và ít nhất là Melanoma ác tính và u nhày bì ác tính chỉ có 2/46 ca mỗi loại, chiếm 4,3%. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 58,85, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 90 tuổi, nhỏ tuổi nhất là 29 tuổi Thời gian phát hiện u trung bình là 23,72 tháng, sớm nhất là 03 tháng, muộn nhất là 96 tháng Kích thước trung bình của u khá lớn: 13,91 mm, đa số ≥10mm (63%) Mối liên quan giữa thời gian phát hiện u trên lâm sàng và nguy cơ xâm lấn mô bì của u trên giải phẫu bệnh Bảng 1: Test Chi bình phương: p = 0,004, OR = 6,857, (95% CI 1,752-26,832) Có xâm lấnmô bì Không xâm lấn mô bì Tổng cộng Trước 12 tháng 7 10 17 Từ 12 tháng 24 5 29 Nhận xét: U ác tính mi mắt phát hiện trước 12 tháng ít có nguy cơ xâm lấn mô bì hơn nhóm u ác tính mi mắt phát hiện muộn từ 12 tháng trở đi và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,004). U ác tính mi mắt càng phát hiện muộn (từ 12 tháng trở đi) thì nguy cơ xâm lấn mô bì càng cao (OR = 6,857; 95% CI 1,752-26,832) Mối liên quan giữa kích thước lớn nhất (theo mặt phẳng da) của u trên lâm sàng và nguy cơ xâm lấn mô bì của u trên giải phẫu bệnh Bảng 2: Test chính xác Fisher: p = 0,03, OR = 10,909, (95% CI 1,096-108,552) Có xâm lấn mô bì Không xâm lấn mô bì Tổng cộng U < 10 mm 1 4 5 U ≥ 10 mm 30 11 41 Nhận xét: Nhóm u ác tính mi mắt có kích thước từ 10mm trở lên có nguy cơ bị xâm lấn mô bì cao hơn nhóm u có kích thước dưới 10mm và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê Với những u ác tính mi mắt có kích thước từ 10mm trở lên thì nguy cơ bị xâm lấn mô bì càng tăng khi kích thước u càng lớn BÀN LUẬN Về đặc điểm mẫu nghiên cứu Có 46 bệnh nhân (46 mắt) trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, trong đó có 32 nữ (69,6%) và 14 nam (30,4%). Sự chênh lệch về giới tính này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Đoàn Trọng Hậu (33 nữ/ Chuyên đề Mắt – Tai Mũi Họng 2 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 13 nam) và một số tác giả khác như Ngô Như Hoà và Đoàn Trọng Hậu nghiên cứu năm 1970-1971 thấy tỷ lệ nữ/ nam là 19/7(10), tác giả Franz Josef Steinkogler cho thấy tỷ lệ nữ/ nam là 1,54/1(12). Tỷ lệ bệnh giữa mắt phải và mắt trái là 22/ 24, không có sự khác biệt về thống kê. Tất cả các bệnh nhân đều không sờ thấy hạch ngoại biên và không khai thác được ung thư nơi khác đi kèm hoặc di căn trên lâm sàng. Có 32 ca lâm sàng là T1 nhưng trong số đó có đến 19/32 ca là T2 theo giải phẫu bệnh. Như vậy, theo phân loại TNM, tất cả các trường hợp này có xếp loại không quá giai đoạn II và nếu chỉ căn cứ trên lâm sàng thì sẽ không chính xác khi đánh giá giai đoạn của u. Bảng 3: Mối liên quan giữa lâm sàng và giải phẫu bệnh theo TNM: Giải phẫu bệnh Xếp giai đoạn trên lâm sàng Có xâm lấn Không xâm lấn Tổng cộng T1 19 13 32 T2 12 2 14 Tổng cộng 31 15 46 Tuổi trung bình của bệnh nhân là 58,85, tập trung nhiều nhất ở nhóm tuổi từ 60 trở lên (54,3%), đây là nhóm tuổi mà cơ thể còn có thể bị nhiều bệnh lý khác như cao huyết áp, tiểu đường ... tác động riêng lẻ hoặc cùng lúc. Theo tác giả Phạm Khuê, tỷ lệ người trên 60 tuổi có sức khỏe tốt là 0,75%, còn nhóm có sức khoẻ kém chiếm đến 62,71% (phân loại sức khỏe theo tiêu chuẩn Bộ Y tế)(6). Như vậy, với việc nhóm tuổi từ 60 trở lên chiếm một tỷ lệ khá cao trong tổng số các trường hợp ung thư mi mắt, đòi hỏi người thầy thuốc cần có sự quan tâm đúng mực nhằm chẩn đoán sớm và điều trị triệt để, hạn chế đến mức thấp nhất các ảnh hưởng xấu có thể xảy ra. Thời gian từ lúc bệnh nhân thấy có u đến lúc đi khám: trung bình là 23,72 tháng, trong đó ca sớm nhất là 3 tháng, còn ca muộn nhất là 96 tháng. Chỉ có 17/46 ca (tỷ lệ 36,9%) phát hiện u ác tính trong vòng 12 tháng, còn lại 29/46 ca (chiếm 63,1%) phát hiện muộn quá 12 tháng kể từ khi thấy có u. Với việc phát hiện u ác tính khá muộn như vậy sẽ ảnh hưởng xấu đến tiên lượng của bệnh, cụ thể là nguy cơ xâm lấn các mô xung quanh và nguy cơ tái phát(2). Kết quả trên phù hợp với nhận định của tác giả Đoàn Trọng Hậu khi nghiên cứu 46 bệnh nhân điều trị ung thư mi trong khoảng thời gian từ 1981-1991 tại các bệnh viện Chợ Rẫy, Nhân dân Gia định, Điện Biên Phủ và Viện Răng Hàm Mặt thành phố Hồ Chí Minh, Ông đã nhận thấy chỉ có 5 bệnh nhân (chiếm 10,9%) có u xếp ở giai đoạn T2 có thời gian phát hiện u dưới 12 tháng, còn lại đa số (41 ca, chiếm 98,1%) ung thư mi có xếp loại T3 và T4 có thời gian phát hiện u từ trên 12 tháng(10). Bảng 4: Thời gian phát hiện u: Thời gian phát hiện u Tác giả/ năm làm NC < 12 tháng ≥ 12 tháng Đoàn Trọng Hậu (1991) 5 41 Đinh Trung Nghĩa (2004) 17 29 Theo Gene R. Howard, thời gian trung bình để ung thư tế bào đáy cho xâm lấn hốc mắt là 9,8 năm, trong khi với ung thư tế bào gai thì thời gian này ngắn hơn nhiều, chỉ là 1 năm(3) và theo Franz Josef Steinkogler thì tiên lượng của ung thư tế bào đáy xấu đi khi ung thư xâm lấn mô xung quanh hoặc tái phát (nguy cơ tái phát là 5,6% trong thời gian 35 tháng nếu u được cắt bỏ hoàn toàn và có kết quả giải phẫu bệnh xác nhận, còn với u cắt bỏ không hoàn toàn thì tỷ lệ tái phát là 33,3% trong vòng chỉ 7 tháng)(12). Theo Robert B. Cameron, một trong những yếu tố tiên lượng xấu, độc lập vơi hệ TNM, là thời gian phát hiện u muộn hơn 12 tháng(2). Như vậy, với thời gian phát hiện u trung bình khá muộn thì tiên lượng của bệnh nhân không khả quan (u có thể cho xâm lấn mô xung quanh hoặc thậm chí cho di căn). Với ung thư tế bào đáy và ung thư tế bào gai: Tác giả Lê Minh Thông có nhận xét trong hai nghiên cứu của mình rằng đây là hai loại ung thư thường gặp nhất, trong đó, ung thư tế bào đáy chiếm đa số (50%)(7,8), hay như tác giả Đoàn Trọng Hậu nhận thấy trong các loại ung thư ở mi thì đa số là ung thư tế bào đáy (45%) và ung thư tế bào gai (42%)(10). Các tác giả nước ngoài như J. Brooks Crawford(5), Curtis E. Margo(1) đều có nhận định tương tự. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ giữa ung thư tế bào đáy và ung thư tế bào gai là 1,46:1, tỷ lệ này có thể chưa Mắt 3 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học chính xác vì mẫu nghiên cứu của chúng tôi chỉ lấy từ bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh mà thôi. Bảng 5: Tỷ lệ của ung thư tế bào đáy và ung thư tế bào gai: Tác giả/ năm làm NC Ung thư tế bào đáy (%) Ung thư tế bào gai (%) Đoàn Trọng Hậu- 1991 43 42 Lê Minh Thông-1998 50 27,8 Đinh Trung Nghĩa- 2004 41,3 28,3 Với các loại u ác tính khác như ung thư tuyến Meibomius, Melanoma ác tính, y văn cho thấy có tỷ lệ rất thấp, chỉ khoảng 3-8% (12). Nói chung, tỷ lệ các loại u ác tính ít gặp này trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tỷ lệ đã nêu trong y văn. Ngoài ra còn có 5 ca Lymphoma ác tính (chiếm tỷ lệ 10,9%). Theo tác giả Blondel, Lymphoma ác tính ở các bộ phận phụ của mắt là loại bệnh lý ác tính hiếm gặp, và chỉ có 9 ca phát hiện ở mi mắt trong 44 trường hợp Lymphoma ác tính gặp ở các bộ phận phụ của mắt, chiếm tỷ lệ 20,5% trong nghiên cứu của ông(9). Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có những trường hợp u ác tính ở mi mắt mới đưa vào mẫu nghiên cứu nên tỷ lệ của u này có thấp hơn. Như vậy, qua các số liệu trên, chúng tôi nhận thấy trong các loại u ác tính mi mắt thì ung thư tế bào đáy có tỷ lệ cao nhất, kế đó là ung thư tế bào gai, với tỷ lệ giữa ung thư tế bào đáy và ung thư tế bào gai là 1,46:1. Các loại u ác tính khác như Melanoma ác tính và u nhày bì ác tính có tỷ lệ rất thấp (4,3%). Riêng ung thư tuyến Meibomius và Lymphoma ác tính có tỷ lệ khá cao (10,9%) Vị trí giải phẫu học của u ác tính mi mắt: Tỷ lệ này khác với các tác giả khác như tác giả Lê Minh Thông nhận thấy tỷ lệ ung thư mi giữa mi trên và mi dưới trong hai nghiên cứu gần đây của Ông là 13/ 15 và 11/ 24 trường hợp(7,8). Theo tác giả Franz Josef Steinkogler thì đa số ung thư mi tập trung ở mi dưới và góc trong(12). Bảng 6: Vị trí của u trên mi mắt: Mi trên Mi dưới Lê Minh Thông-1998 13 15 Lê Minh Thông-2003 11 24 Đinh Trung Nghĩa-2004 26 20 Sự khác biệt này có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi chỉ lấy tại bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh mà thôi. Mối liên quan giữa thời gian phát hiện u với nguy cơ u cho xâm lấn mô bì Bảng 1 cho thấy: Với nhóm u ác tính mi mắt có thời gian phát hiện muộn từ 12 tháng trở đi kể từ khi u khởi phát thì nguy cơ xâm lấn mô bì cao hơn hẳn (82,8%) so với nhóm u phát hiện trước 12 tháng (17,2%). Sự khác biệt này có ý nghĩa về mặt thống kê (p=0,005), và khi thời gian phát hiện u càng muộn hơn 12 tháng thì nguy cơ xâm lấn mô bì càng tăng thể hiện qua tỷ số nguy cơ giữa thời gian phát hiện u ác tính với nguy cơ xâm lấn mô bì trên kết quả giải phẫu bệnh (OR = 6,875 với khoảng tin cậy 95% là 1,752 – 26,832). Như vậy, khi u ác tính mi mắt phát hiện càng muộn hơn 12 tháng thì nguy cơ bị xâm lấn mô bì càng cao, điều đó đồng nghĩa với nguy cơ tái phát càng cao. Mối liên quan giữa kích thước của u ác tính mi mắt với nguy cơ xâm lấn mô bì Bảng 2 cho thấy mẫu nghiên cứu của chúng tôi có đến 41/ 46 ca (89,1%) có kích thước từ 10mm trở lên, và những khối u này có tỷ lệ xâm lấn mô bì rất cao (73,2%) so với những u có kích thước dưới 10mm (20%), và sự khác biệt này có ý nghĩa về mặt thống kê (p = 0,03). Và tỷ số nguy cơ giữa kích thước u (nhóm u có kích thước từ 10mm trở lên) với nguy cơ xâm lấn mô bì OR = 10,909, khoảng tin cậy 95% 1,096 – 108,552, nghĩa là u càng lớn (từ 10mm trở lên) thì nguy cơ xâm lấn mô bì càng cao. Theo tác giả Robert B. Cameron, với ung thư mi có kích thước dưới 10mm thì tỷ lệ chữa khỏi là 99,5%, còn khi u lớn trên 30mm thì tỷ lệ chữa khỏi chỉ còn 59%(2). Khi so sánh nhận định này với mẫu nghiên cứu của mình (với kích thước u trung bình của mẫu nghiên cứu là 13,91mm, và đặc biệt là có đến 78,2% Chuyên đề Mắt – Tai Mũi Họng 4 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 số ca u ác tính mi mắt trong mẫu nghiên cứu có kích thước từ 10-29mm) chúng tôi thấy tiên lượng của BN có u ác tính mi mắt nhập viện tại BV Mắt TPHCM là không tốt. KẾT LUẬN Kết luận Qua nghiên cứu này, chúng tôi rút ra được một số kết luận như sau (đối với các bệnh nhân u ác tính mi mắt điều trị tại Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh): Một số đặc điểm của u ác tính mi mắt Tuổi Tuổi trung bình là 58,85, đa số u tập trung ở tuổi từ 60 trở lên Giới tính Về tần suất bệnh, không có sự khác biệt về giới tính Thời gian phát hiện u Thời gian phát hiện u trung bình khá dài: gần 24 tháng (23,72 tháng), đa số từ 12 tháng trở lên (63,1%). Kích thước trung bình của u Khá lớn: 13,91 mm, đa số có kích thước 10mm (63%). Về tỷ lệ và sự phân bố về mặt giải phẫu của các u ác tính trên mi mắt Ung thư tế bào đáy chiếm đa số (41,3%), kế đó là ung thư tế bào gai (28,3%), tỷ lệ ung thư tế bào đáy/ ung thư tế bào gai là 1,46:1. Melanoma ác tính và u nhày bì ác tính có tỷ lệ thấp nhất: 4,3% Ung thư tuyến Meibomius và lymphoma ác tính có tỷ lệ khá cao: 10,9% Đa số u phát triển ở mi trên và 1/3 ngoài của mi. Về mối liên quan giữa thời gian phát hiện u, kích thước (lớn nhất trên mặt phẳng da) của u trên lâm sàng với nguy cơ xâm lấn mô bì trên giải phẫu bệnh Về thời gian phát hiện u Khi thời gian phát hiện u ác tính mi mắt trên lâm sàng muộn hơn 12 tháng thì u có nguy cơ cho xâm lấn mô bì và nguy cơ này càng tăng khi thời gian càng muộn hơn 12 tháng Về kích thước u Với những u có kích thước từ 10mm trở lên thì u có nguy cơ cho xâm lấn mô bì cao và nguy cơ này càng tăng khi kích thước u trên 10mm Các vấn đề còn tồn tại và hướng giải quyết Nghiên cứu này chỉ hướng đến Dân số mục tiêu là những bệnh nhân nhập viện điều trị tại Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh, nên các số liệu thu được không đại diện cho u ác tính mi mắt trong cộng đồng rộng lớn (như miền nam hoặc cả Việt Nam). Cần có các nghiên cứu rộng hơn (đa trung tâm) để có thể thu được những số liệu đặc trưng của u ác tính mi mắt ở Việt Nam Nghiên cứu này chưa đi sâu vào tiến trình phát triển của u ác tính mi mắt như tái phát, di căn, tỷ lệ tử vong (do u gây ra). Cần có những nghiên cứu sâu hơn về những vấn đề này nhằm hiểu rõ hơn nữa về dạng bệnh lý này. Bệnh nhân đến khám bệnh khá muộn và kích thước u đã khá lớn. Điều này ảnh hưởng xấu đến tiên lượng bệnh cũng như tiến trình và kết quả tạo hình sau cắt u. Nên lồng ghép với chương trình “Chăm sóc mắt ban đầu” để tuyên truyền, hướng dẫn người dân đi khám chuyên khoa ngay khi thấy có u bất thường, đừng để quá muộn. Nên có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sỹ nhãn khoa và bác sỹ chuyên khoa giải phẫu bệnh, ung bướu, xạ trị nhằm giải quyết triệt để u ác tính mi mắt mà vẫn giữ được thị lực và thẩm mỹ cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Blondel. J, Jumbrozo.L; Lymphome des annexes oculaires J. Ophthalmo N0 5-25 Mai/ 02. 1584 (Hoàng Thị Lũy trích dịch). 2. Cameron RB.; Malignant melanoma. In: Cameron RB., eds. Practical Oncology, 1994. Appleton & Lange. 118-132. 3. Howard GR., Nerad J.A., Carter K.D., Whitaker D.C.; Clinical characteristic associated with orbital invasion Mắt 5 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học of cutaneous basal cell and squamous cell tumors of eyelid. Am. J. Ophthalmol, 1992.113:123-133. 8. Lê Minh Thông; Sử dụng vạt sụn kết mạc trong tạo hình mí sau cắt bỏ ung thư mí. Bản tin nhãn khoa, 2004, số 4, 2-8. 4. Kersten RC. et al, Basic and Clinical Science Course, 1999-2000, Section 7- Orbit, Eyelids, and Lacrimal System, AAO, 122-131, 156-166 9. Margo CE.; Eyelid tumors: Accuracy of clinical diagnosis. Am J. Ophthalmol, 1999. 128: 635-636. 5. Kestenbaum A, Applied Anatomy of the Eye, 1963. Grune & Stratton, Inc. 249-274. 10. Đoàn Trọng Hậu; Nhận xét: “Ung thư mí mắt: Kết quả điều trị bằng phẫu thuật” (luận văn tương đương Phó tiến sỹ), Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, 1991. 6. Lê Minh Thông; Giải phẫu học và sinh lý học. Giáo trình nhãn khoa, 1997, NXB Giáo dục, 19-25. 11. Phạm Khuê; Tình hình bệnh tật ở người già. Bệnh học tuổi già, 1993, NXB Y học, 63-78. 7. Lê Minh Thông; Điều trị ung thư mí lan rộng bằng phẫu thuật kết hợp với tạo hình mí (tổng kết qua 36 trường hợp). Kỷ yếu Công trình nghiên cứu khoa học ngành Mắt, Hội Y Dược học thành phố Hồ Chí Minh, 1998, 95-99. 12. Steinkogler FJ, Scholda C.D.; The necessity of long- term follow up after surgery for basal cell carcinomas of the eyelid. Ophthal Surg 24(11): 755-758. .. Chuyên đề Mắt – Tai Mũi Họng 6