Nghiên cứu biến chứng sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 79 NGHIÊN CỨU BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT CẮT THANH QUẢN TOÀN PHẦN Võ Nguyễn Hoàng Khôi*, Trần Minh Trường** TÓM TẮT Mở đầu: Phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần là đại phẫu, hay gặp ở người lớn tuổi, nhiều bệnh lý kèm theo, dễ tai biến trongvà sau phẫu thuật. Tỷ lệ biến chứng cao ở những bệnh nhân có tiềnsử xạ trị, hóa trị, tiểu đường, suy giáp, dinh dưỡng kém. Mục tiêu: Khảo sát một số yếu tố nguy cơ và biến chứng sớm sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. Nghiên cứu trên 45 trường hợp được phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ 4/2016 – 4/2017. Kết quả: Các yếu tố nguy cơ gặp nhiều là hút thuốc lá (88,9%), uống rượu (75.6%), nguy cơ dinh dưỡng (55,.6%). Bệnh lý kèm theo gặp nhiều nhất là cao huyết áp (13.3%). Biến chứng tại chỗ 16 trường hợp (35.6%), dò họng 7 trường hợp (15,6%), nhiễm trùng vết mổ 5 trường hợp (11.5%), chảy máu 2 trường hợp (4.4%), tụ dịch hố mổ 3 trường hợp (6.7%). Biến chứng cơ quan khác 9 trường hợp (20%), viêm phế quản 8 trường hợp (17,8%), trào ngược dạ dày thực quản 1 trường hợp (2.2%). Kết luận: Theo dõi hậu phẫu, phát hiện và xử trí kịp thời biến chứng quan trọng trong phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần. Biến chứng sớm thường gặp nhất là dò họng, tiếp theo là nhiễm trùng vết mổ. Từ khóa: biến chứng, ung thư thanh quản, cắt thanh quản toàn phần ABSTRACT RESEARCH OF COMPLICATIONS AFTER TOTAL LARYNGECTOMY Vo Nguyen Hoang Khoi, Tran Minh Truong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 79 - 83 Objective: Suvery the risck factor and the complications after total laryngectomy. Materials and method: Cross–sectional study. Researche on 45 patients treated with total laryngectomy at ENT departement in Cho Ray Hospital, from April 2016 to July 2017. Results:Common risk factors are history of smoke (88,9%), alcohol (75,6%), nutritional risk (55,6%). Most common other pathologies co-ordinate are hypertension (13,3%). Local complications are 16 patiens (35,6%), pharyngocuaneous fistula (15,6%), wound infection (11,5%), hemmorrhage (4,4%), wound stagnant fluid (6,7%). Other complications (20%), bronchitis (17,8%), gastroesophageal reflux disease (2,2%). Conclusion: Postoperative care and timely dection and management of complications are important. Most common complication are pharyngocuaneous fistula, the second are wound infection. Keywords: complications, larynx cancer, total laryngectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thanh quản là ung thư thường gặp chiếm 25% trong ung thư đầu cổ, chiếm 1% trong các loại ung thư, tần suất bệnh 4-5 ca /100.000 dân(8). Có nhiều phương pháp điều trị ung thư thanh quản như phẫu thuật, xạ trị, hóa trị hoặc kết hợp các phương pháp trên. * Lớp chuyên khoa cấp 2 khóa 2015-2017, ĐHYD TP HCM, ** Bộ môn Tai Mũi Họng, ĐHYD TP HCM Tác giả liên lạc: PGS TS Trần Minh Trường ĐT: 0903.726.280 Email: tranminhtruong2005@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 80 Trong đó phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần được coi phương pháp điều trị chính trong điều trị ung thư thanh quản và hạ họng giai đoạn nặng, những trường hợp điều trị ung thư thanh quản thất bại sau hóa trị, xạ trị(4). Phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần là đại phẫu, hay gặp ở người lớn tuổi, nhiều bệnh lý kèm theo, dễ tai biến trong và sau phẫu thuật. Tỷ lệ biến chứng cao ở những bệnh nhân có tiền sử xạ trị, hóa trị, tiểu đường, suy giáp, dinh dưỡng kém...Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục đích khảo sát các yếu tố nguy cơ, biến chứng sớm sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần. Mục tiêu Khảo sát một số yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần. Khảo sát biến chứng sớm sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 45 trường hợp được phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần tại bệnh viện Chợ Rẫy, thời gian từ 4/2016 -4/2017. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang. KẾT QUẢ Một số yếu tố nguy cơ Bảng 1. Một số yếu tố nguy cơ. Yếu tố nguy cơ Số bệnh nhân Tỷ lệ Mẫu Hút thuốc 40 88,9% n = 45 uống rượu 34 75,6% Xạ trị trước phẫu thuật 4 8,9% Nguy cơ dinh dưỡng 25 55,6% Bảng 2. Bệnh lý kèm theo. Bệnh lý khác kèm theo Số bệnh nhân Tỷ lệ Mẫu Tăng huyết áp 6 13,3% n = 45 Đa hồng cầu 1 2,2% Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 1 2,2% Viêm dạ dày 1 2,2% Tổng 9 19,9% Biến chứng sớm sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần Biến chứng tại chỗ Bảng 3. Biến chứng sớm sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần. Biến chứng Số trường hợp Tỷ lệ Dò họng 7 15,6 % Chảy máu 2 4,4 % Tụ dịch hố mổ 3 6,7% Nhiễm trùng vết mổ 5 11,1 % Hở mô dưới da 3 6,7 % Về tụ dịch hố mổ Tụ dịch hố mổ thường do dẫn lưu không tốt, có khoảng chết, trong quá trình giãn mạch và viêm cấp sau mổ dẫn đến nhiều dịch được xuất tiết đọng trong hố mổ. Một số trường hợp tụ dịch hố mổ có thể do chảy máu. Xử trí ban đầu là tháo múi chỉ, băng ép, nếu tình trạng tụ dịch không cải thiện cần mở hố mổ đặt lại dẫn lưu. Trong những trường hợp tụ dịch do chảy máu phải mở hố mổ cầm máu. Nhiễm trùng vết mổ và hở mô dưới da Trong 45 trường hợp nghiên cứu theo bảng 3: có 5 trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ (11,1%). Trong 5 trường hợp này có 3 trường hợp bị hở mô dưới da (6,7%) do nhiễm trùng gây hoại tử mép da. Biến Chứng Cơ Quan Khác Bảng 5. Biến chứng cơ quan khác Biến chứng khác Bệnh nhân Tỷ lệ Mẫu Viêm phế quản 8 17,8% n = 45 Trào ngược dạ dày thực quản 1 2,2% Tổng 9 20% Liên quan giữa dò họng và một số yếu tố nguy cơ Trong nghiên cứu của chúng tôi khi khảo sát mối liên quan giữa các yếu tố (nguy cơ dinh dưỡng, hút thuốc lá, uống rượu, xạ trị trước mổ, tụ dịch hố mổ), theo bảng 4 chúng tôi chưa rút ra được kết luận về mối tương quan với p > 0,05. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 81 Bảng 4. Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và dò họng. Yếu tố nguy cơ Dò họng Test thống kê Không dò Dò họng Nguy cơ dinh dưỡng N = 45 Có 22 3 Fisher’s Exact: P = 0,37 Không 16 4 Hút thuốc lá N =45 Có 35 5 Fisher’s Exact: P = 0,166 Không 3 2 Xạ trị trước mổ N =45 có 3 1 Fisher’s Exact: P = 0,5 không 35 6 Uống rượu N = 45 Có uống 30 4 Fisher’s Exact: P = 0,22 Không uống 8 3 Tụ dịch hố mổ N = 45 Có 1 2 Fisher’s Exact: P = 0,059 Không 37 5 BÀN LUẬN Yếu tố nguy cơ Trong nghiên cứu của chúng tôi các yếu tố hút thuốc lá, uống rượu, nguy cơ dinh dưỡng đều có tỷ lệ cao. Trong thuốc lá có hơn 30 chất gây ung thư khác, thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính của ung thư thanh quản. Hút thuốc lá và uống rượu còn làm tăng nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân này(8,9). Devendra trong nghiên cứu: yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng vết mổ của phẫu thuật đầu và cổ. Kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ albumin thấp hơn 3,7g/dl làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, cần duy trì mức độ albumin mức trên 4g/dl(2). Xạ trị trước mổ: Xạ trị gây tổn xơ hóa, tổn thương mô vùng cổ, tổn thương răng, mất tuyến nước bọt, khô niêm mạc hầu họng. Những bệnh nhân này thường có sự lành thương chậm hơn bình thường, dễ xẩy ra biến chứng sau phẫu thuật. Bệnh lý kèm theo Theo bảng 2, bệnh lý kèm theo gặp nhiều nhất là cao huyết áp (13,3%). Những bệnh nhân có bệnh lý kèm theo như thiếu dinh dưỡng, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, tăng huyết áp gây khó khăn trong phẫu thuật, ảnh hưởng đến sự lành thương sau mổ, dễ biến chứng trong và sau phẫu thuật(7). Trong nghiên cứu của chúng tôi biến chứng dò họng thường gặp nhất (15,6%), tiếp theo là nhiễm trùng vết mổ (11,1%). Theo Christopher H. .F (2014): biến chứng thường gặp nhất là nhiễm trùng vết mổ và dò họng, tỷ lệ dò có thế tới 50% ở bệnh nhân đã xạ trị(3). Các biến chứng sau phẫu thuật cắt bỏ thanh quản có ảnh hưởng đáng kể tới tình trạng bệnh và chi phí chăm sóc sức khoẻ, kéo dài thời gian nằm viện, các hoạt động tiếp theo, di chứng lâu dài và đôi khi gây tử vong. Về biến chứng dò họng Nghiên cứu của chúng tôi có 7 trường hợp dò họng (15,6%), chỉ có 1 trường hợp mở hố mổ đóng lỗ dò, 6 trường hợp còn lại được điều trị bảo tồn bằng làm sạch vết thương, băng ép, kháng sinh và chế độ dinh dưỡng thích hợp, tiếp tục cho ăn qua sonde dạ dày theo dõi sau 3- 4 tuần thấy hết dò. Trong nghiên cứu của Trần Minh Trường: 41 trường hợp dò họng, tất cả đều được điều trị bảo tồn, tự lành không cần phẫu thuật đóng lỗ dò(10). Qua các nghiên cứu cho thấy dò họng là biến chứng thường gặp nhất, tỷ lệ dò họng của chúng tôi và một số tác giả khác dao động 9,8 – 21%, đa số có thể điều trị bảo tồn. Theo Christopher HR dò họng có thể xảy ra trong vòng từ 1- 6 tuần sau phẫu thuật, phụ thuộc vào có xạ trị trước phẫu thuật hay không(4). Trong nghiên cứu của chúng tôi dò họng xuất hiện từ ngày 7 – 21 sau phẫu thuật Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 82 Trong nghiên cứu của một số tác giả khác có sự liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và dò họng: - Nghiên cứu của Trần Minh Trường(10): bệnh nhân hút thuốc có tỷ lệ dò nhiều hơn không hút thuốc (p<0,05). - Nghiên cứu của Ganly Ian(6),Ceatto S. B.(1): các yếu tố hút thuốc, xạ trị, thiếu dinh dưỡng, có tỷ lệ biến chứng cao hơn có ý nghĩa (p<0,05). - Về biến chứng chảy máu sau phẫu thuật. Theo bảng 4, trong nghiên cứu có 2 trường hợp chảy máu sau mổ. Một trường hợp được mở hố mổ thấy chảy động mạch giáp trên trái, cột cầm máu. 1 trường hợp được băng ép, thấy lượng máu chảy giảm và ngừng chảy. Theo Christopher HR: Chảy máu sau mổ ít gặp, đây là một cấp cứu cần can thiệp kịp thời để tránh làm tăng áp lực có thể gây ảnh hưởng đến phần họng được tái tạo. Bệnh nhân cần được đưa vào phòng mổ, kiểm tra hố mổ lấy hết máu đông, kiểm soát chảy máu, thay ống dẫn lưu mới(4). Trong 45 trường hợp nghiên cứu, có 3 (6,7%) trường hợp tụ dịch hố mổ. Đều được điều trị bảo tồn bằng tháo múi chỉ đặt thêm dẫn lưu hở. Tụ dịch hố mổ là biến chứng có thể dẫn đến những biến chứng khác: làm tăng áp lực hố mổ, gây dò miệng nối, làm chậm lành vết thương, dễ dẫn đến nhiễm trùng vết mổ. Theo Rebecca EF, một vết thương bị nhiễm trùng có mức bạch cầu hạt trung tính cao, bạch cầu hạt trung tính có chứa các enzyme thủy phân gây ra sự phá hủy collagen và có thể gây tổn thương mô, kết hợp độc tố của các vi khuẩn sẽ làm cản trở sự lành bình thường của một vết thương. Đã chứng minh được khi có hơn 105 vi sinh vật trên một gam mô thì vết thương sẽ không lành(5). Theo Rebecca EF, có 3 yếu tố chính dẫn đến nhiễm trùng sau mổ: mức độ vô khuẩn của phòng mổ, tình trạng chức năng của bệnh nhân, kỹ thuật mổ. Theo ông vấn đề quan trọng là hiểu rõ vai trò của từng yếu tố trong điều trị. Ngoài những yếu tố trên thì vấn đề chăm sóc vết thương, dinh dưỡng, điều trị bệnh lý kèm theo cũng vô cùng quan trọng. Trong các biến chứng cơ quan khác viêm phế quản là thường gặp nhất 17,8% các trường hợp nghiên cứu. Bệnh lý xuất hiện sau phẫu thuật làm cho quá trình nằm viện kéo dài, ảnh hưởng toàn trạng, tình trạng lành thương của bệnh nhân. Cần theo dõi, phát hiện sớm, điều trị kịp thời. KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần là phẫu thuật lớn, dễ xẩy ra biến chứng: biến chứng thường gặp nhất là dò họng, tiếp theo là nhiễm trùng vết mổ. Khi xảy ra dò họng điều trị ban đầu là điều trị bảo tồn và theo dõi, đặc biệt chú ý vấn đề dinh dưỡng, đa số lỗ dò tự đóng, nếu lỗ dò không tự đóng thì phải phẫu thuật đóng lỗ dò. Đối với những nhiễm trùng vết mổ cần chú ý đến vấn đề hoại tử vết mổ. Ngoài kỹ thuật mổ, chăm sóc và theo dõi hậu phẫu, phát hiện và xử lý kịp thời biến chứng là quan trọng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ceatto SB et al (2014). Predictive factors for the postlaryngectomy pharyngocutaneous fistula development: systematic review. Braz J Otorhinolaryngol 80(2):167-177. 2. Chaukar DA, Deshmukh AD, Majeed T (2013). Factors affecting wound complications in head and neck surgery: A prospective study. Indian J Med Paediatr Oncol, 34(4): 247–251. 3. Christopher HF, Andrew JM (2014). Surgical decision making and technique. Head and neck cancer: A Multidisciplinary Approach. Lippincott Williams and Wilkins. 4. Christopher HR, Bruce HH (2010). Total laryngectomy and laryngopharyngectomy. Cummings Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Elsevier. 5. Fraioli RE, Johnson JT (2008). Postoperative infection. Complication in head and neck sugery. Mosby. 6. Ganly I, Patel, S, Matsuo, et al (2005). Postoperative complications of salvage total laryngectomy. Cancer, 103(10): 2073–81. 7. Herran J et al (2000). Complication after total laryngectomy nonradiated laryngeal and hypopharyngeal carcinomas. Otolaryngol Head Neck Surg, 122(6):892-8. 8. Nguyễn Hồng Ri, Nguyễn Chấn Hùng (2010). Sự lành thương. Phẫu thuật thực hành, Nhà xuất bản y học. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 83 9. Robbins KT, Samant S (2010). Neck Dissection. Cummings Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Elsevier. 10. Trần Minh Trường (2009). Nghiên cứu dò họng sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần: tần suất, các yếu tố nguy cơ và hiệu quả điều trị. Tạp chí Y Học thành phố Hồ Chí Minh, tập 13, tr. 135-138. Ngày nhận bài báo: 11/09/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 28/02/2018