Nghiên cứu ảnh hưởng của tinh trùng ít, yếu, dị dạng đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệm

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 25 NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA TINH TRÙNG ÍT, YẾU, DỊ DẠNG ĐẾN KẾT QUẢ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM Nguyễn Thanh Tùng1; Nguyễn Thị Thứ2 TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá mối liên quan giữa tinh trùng ít, yếu, dị dạng với kết quả thụ tinh, hình thái phôi và kết quả lâm sàng. Đối tượng và phương pháp: 168 cặp vợ chồng hiếm muộn nguyên nhân do chồng được chia làm hai nhóm: tinh trùng ít, yếu, dị dạng và tinh trùng ít, yếu, dị dạng nặng theo phân loại của WHO (2010) và so sánh với nhóm chứng gồm 53 cặp vợ chồng hiếm muộn có tinh trùng bình thường được thụ tinh bằng phương pháp ICSI. Kết quả: tỷ lệ thụ tinh của nhóm bệnh nhân tinh trùng ít, yếu, dị dạng và tinh trùng ít, yếu, dị dạng nặng lần lượt 67,4 ± 21,2% và 58,7 ± 24,4%, thấp hơn so với nhóm tinh dịch đồ bình thường (77,5 ± 16,5%) với p < 0,05. Tỷ lệ phôi loại I và II của nhóm tinh trùng ít, yếu, dị dạng và tinh trùng ít, yếu, dị dạng nặng tương đương nhau, nhưng thấp hơn so với nhóm tinh dịch đồ bình thường có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tỷ lệ thai lâm sàng ở nhóm tinh trùng ít, yếu, dị dạng (25,7%) cao hơn nhóm tinh trùng ít, yếu, dị dạng nặng (17,5%), cả hai nhóm này thấp hơn nhóm có tinh dịch đồ bình thường (42,6%). Kết luận: cặp vợ chồng hiếm muộn do nguyên nhân tinh trùng ít, yếu và dị dạng ảnh hưởng đến tỷ lệ thụ tinh, số phôi tạo ra cũng như chất lượng phôi, tỷ lệ thai lâm sàng. * Từ khóa: Tinh trùng ít, yếu, dị dạng; Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn. Study Influence of Oligo-Astheno-tetratozoospermia on the Results of In Vitro Fertilization Summary Objectives: To evalutate correlation between oligo-astheno-tetratozoospermia semen and fertility, embryo morphology and the clinical result. Subjects and methods: 168 couples with male factor infertillity. The patients were divided into oligo-astheno-tetratozoospermia and severe oligo-astheno-tetratozoospermia according to WHO (2010), which were compared with 53 infertility couples with normal semen. All couples underwent fertilization following intracytoplasmic sperm injection. Results: Fertilization rate of oligo-astheno-tetratozoospermia and severe oligo-astheno-tetratozoospermia (67.4 ± 21.2% and 58.7 ± 24.4%, respectively) were significantly lower than normal semen (77.5 ± 16.5%) with p < 0.05. The number of I, II class embryo quality of oligo-astheno-tetratozoospermia and severe oligo-astheno-tetratozoospermia were similar, but were lower than normal semen. Clinical pregnancy rate of oligo-astheno-tetratozoospermia (25.7%) was significantly higher than severe oligo-astheno-tetratozoospermia (17.5%), but both were significantly lower than normal semen (42.6%). Conclusions: Infertility couples with oligo-astheno-tetratozoospermia sperm had impact on fertilization, embryo quantity, quality and clinical pregnancy rate. * Keywords: Oligo-astheno-teratozoospermia; Intracytoplasmic sperm injection. 1. Học viện Quân y 2. Bệnh viện Bưu điện Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thanh Tùng (tung_ttcnp@yahoo.com) Ngày nhận bài: 10/09/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 26/10/2018 Ngày bài báo được đăng: 12/11/2018 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 26 ĐẶT VẤN ĐỀ Vô sinh nam do tinh trùng ít, yếu, dị dạng (OAT) ngày càng xuất hiện nhiều. Hầu hết những người đàn ông này đều khỏe mạnh và nguyên nhân do bất thường quá trình sinh tinh. Kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) xuất hiện những năm đầu 1990 đã mang lại niềm hy vọng và cơ hội lớn cho các cặp vợ chồng hiếm muộn nguyên nhân do người chồng tinh trùng OAT. Tuy nhiên, việc lựa chọn tinh trùng chỉ dựa trên hình thái, tính chất di động không phải là chọn lọc tự nhiên có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Đã có nhiều nghiên cứu đưa ra kết quả trái chiều về mối liên quan giữa tinh trùng với tỷ lệ thụ tinh, chất lượng phôi và kết quả có thai khi thực hiện kỹ thuật ICSI trên bệnh nhân (BN) hiếm muộn con do yếu tố tinh trùng. Do vậy nghiên cứu này có mục tiêu: Đánh giá ảnh hưởng của tinh trùng ít, yếu, dị dạng đến kết quả thụ tinh, hình thái phôi và kết quả lâm sàng. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 168 cặp vợ chồng hiếm muộn nguyên nhân do tinh trùng được đánh giá là ít, yếu, dị dạng theo tiêu chuẩn WHO (2010) được điều trị bằng phương pháp ICSI tại Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản, Bệnh viện Bưu điện từ tháng 4 - 2017 đến 2 - 2018. * Tiêu chuẩn lựa chọn: - Tuổi vợ < 35, dự trữ trứng bình thường. - Chồng có tinh dịch đồ OAT theo tiêu chuẩn của WHO (2010) [1]. * Tiêu chuẩn loại trừ: - Suy buồng trứng. - Hội trứng buồng trứng đa nang. - Bất thường tử cung: polýp, dính buồng tử cung, dị dạng tử cung. - Quá kích buồng trứng. 2. Phương pháp nghiên cứu. * Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu theo phương pháp mô tả, so sánh có nhóm chứng. Căn cứ vào tính chất mẫu tinh trùng theo tiêu chuẩn WHO (2010) [1], chia làm ba nhóm: - Nhóm 1 (nhóm chứng): tinh trùng được đánh giá là bình thường (53 cặp vợ chồng). - Nhóm 2 (OAT): tinh trùng được đánh giá là bất thường cả ba chỉ số (số lượng, độ di động, hình dạng) (116 cặp vợ chồng). - Nhóm 3 (OAT nặng): tinh trùng được đánh giá bất thường ba chỉ số ở thể nặng (số lượng < 1 triệu/ml, tinh trùng di động < 5%, hình thái bình thường < 4%) (52 cặp vợ chồng). * Kích thích buồng trứng, thực hiện kỹ thuật ICSI và nuôi cấy phôi: Kích thích buồng trứng có kiểm soát, sử dụng phác đồ GnRH đối đồng vận. BN được kích trứng vào ngày 2 của chu kỳ bằng liều FSH phù hợp với đáp ứng của từng BN. GnRH đối đồng vận 0,25 mg (orgalutran hoặc cetrotide) bắt đầu vào ngày thứ 6 của FSH. Khi có ít nhất 3 nang > 17 mm sẽ gây trưởng thành noãn bằng hCG 5.000 IU. Chọc hút noãn qua ngả âm đạo sau 35 giờ dùng hCG. Sau 4 giờ chọc hút noãn, thực hiện kỹ thuật ICSI. Sau 16 - 18 giờ thụ tinh bằng kỹ thuật ICSI, đánh giá noãn thụ tinh, những noãn thụ tinh bình thường được T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 27 nuôi cấy đến ngày 2. Hệ thống môi trường nuôi cấy của Hãng Vitrolife (Thụy Điển). Phân loại phôi ngày 2 dựa trên đánh giá đồng thuận Alpha của Hiệp hội ESHRE (2011) [2]. * Phương pháp đánh giá kết quả lâm sàng: - Đánh giá có thai sinh hóa: sau 2 tuần chuyển phôi, định lượng nồng độ βhCG > 30 mIU/ml. - Đánh giá có thai lâm sàng: sau 5 - 6 tuần chuyển phôi, siêu âm kiểm tra thấy có túi ối. * Xử lý số liệu: Số liệu được xử lý theo chương trình SPSS 20, được dùng test X 2, test t-student để so sánh kết quả giá trị trung bình, tỷ lệ %, sự khác biệt với p < 0,05 được coi có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các nhóm nghiên cứu. Chỉ tiêu Nhóm chứng (n = 53) Nhóm OAT (n = 116) Nhóm OAT nặng (n = 52) Tuổi 31,4 ± 2,8 30,4 ± 3,5 30,1 ± 3,3 > 0,05 AFC (nang trứng thứ cấp) 13,7 ± 4,4 12,40 ± 3,9 12,3 ± 3,9 > 0,05 Liều FSH khởi đầu (mIU/ngày) 220,2 ± 58,6 238,3 ± 57,9 230,9 ± 47,9 > 0,05 E2 ngày tiêm hCG (pg/ml) 4.272,3 ± 2.561,5 3.944,3 ± 2.102,8 4.150,3 ± 1.907,1 > 0,05 Số ngày dùng FSH 9,7 ± 0,8 9,7 ± 0,7 9,8 ± 0,7 > 0,05 Độ dày niêm mạc tử cung (mm) 11,1 ± 1,4 11,1 ± 1,7 11,7 ± 1,7 > 0,05 Tuổi trung bình, số lượng nang thứ cấp, liều FSH khởi đầu và nồng độ E2 ngày tiêm hCG, số ngày dùng FSH và độ dày niêm mạc tử cung của cả ba nhóm tương đồng nhau, không có sự khác biệt (p > 0,05). Bảng 2: Kết quả xét nghiệm các nhóm nghiên cứu. Chỉ tiêu Nhóm chứng (n = 53) (1) Nhóm OAT (n = 116) (2) Nhóm OAT nặng (n = 52) (3) p Số noãn chọc hút được 14 ± 6,4 14 ± 5,5 15,3 ± 8,1 > 0,05 Số noãn trưởng thành 12,7 ± 5,9 11,5 ± 5,4 12,1 ± 7,9 > 0,05 Tỷ lệ thụ tinh (%) 77,5 ± 16,5 67,4 ± 21,2 58,7 ± 24,4 p1,2 < 0,05 p1,3 < 0,01 p2,3 > 0,05 Số phôi tạo được 10,2 ± 4,6 7,7 ± 4,3 7,1 ± 5,7 p1,2 < 0,05 p1,3 < 0,05 p2,3 > 0,05 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 28 Số phôi loại I 51/543 (9,4%) 72/902 (7,9%) 20/372 (5,4%) p1,2 < 0,05 p1,3 < 0,05 p2,3 > 0,05 Số phôi loại II 261/543 (48,1%) 367/902 (40,7%) 154/372 (41,4%) p1,2 < 0,05 p1,3 < 0,05 p2,3 > 0,05 Số phôi loại III 231/543 (42,5%) 462/902 (51,2%) 197/372 52,9%) p1,2 < 0,05 p1,3 < 0,05 p2,3 > 0,05 (Nhóm OAT có 2/116 trường hợp không có noãn thụ tinh nào; nhóm OAT nặng: 3/52 trường hợp không có noãn thụ tinh nào) Số noãn thu được trung bình cũng như số noãn trưởng thành ở nhóm chứng và nhóm nghiên cứu tương đương nhau, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tuy nhiên, tỷ lệ thụ tinh của hai nhóm tinh trùng OAT giảm hơn so với nhóm tinh trùng bình thường, với tỷ lệ thụ tinh lần lượt các nhóm là 67,4 ± 21,2%; 58,7 ± 24,4% và 77,5 ± 16,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Nhóm OAT có 2 trường hợp không có noãn thụ tinh và nhóm OAT nặng có 3 trường hợp không có noãn thụ tinh. So sánh giữa hai nhóm OAT, tỷ lệ thụ tinh của nhóm OAT nặng thấp hơn nhóm OAT, nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tỷ lệ phôi loại I và II của nhóm tinh dịch đồ bình thường (9,4%; 48,1%) cao hơn nhóm OAT (7,9%; 40,7%) và nhóm OAT nặng (5,4%; 41,4%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Số phôi loại I và II tương đương nhau ở hai nhóm OAT và OAT nặng, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Tuy nhiên, số phôi loại III của nhóm OAT và OAT nặng lần lượt là 51,2%; 52,9% cao hơn nhóm tinh dịch đồ bình thường (42,5%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3: Kết quả lâm sàng của các nhóm nghiên cứu. Chỉ tiêu nghiên cứu Nhóm tinh dịch đồ bình thường (n = 53) (1) Nhóm OAT (n = 114) (2) Nhóm OAT nặng (n = 49) (3) p Số phôi trung bình chuyển 2,06 ± 0,8 1,98 ± 0,6 1,99 ± 0,7 > 0,05 Tỷ lệ thai lâm sàng 42,6% 25,7% 17,5% p1,2 < 0,01 p1,3 < 0,01 p2,3 < 0,05 Số phôi chuyển trung bình của 3 nhóm tương đương nhau, nhưng tỷ lệ có thai lâm sàng ở nhóm có tinh dịch đồ bình thường (42,6%) cao hơn nhóm OAT và OAT nặng có tỷ lệ có thai lần lượt là 25,7% và 17,5%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Khi so sánh tỷ lệ thai lâm sàng, nhóm OAT cao hơn nhóm OAT nặng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 29 BÀN LUẬN Vấn đề chính của tinh trùng OAT nặng là giảm cơ hội cho việc lựa chọn hình thái tinh trùng. Tỷ lệ thụ tinh của bất thường hình thái tinh trùng liên quan đến tỷ lệ làm tổ [3, 4]. Nagvenkar và CS (2005) tìm thấy mối liên quan giữa lỗi phân bào và số lượng tinh trùng thấp, tỷ lệ lệch bội của nhiễm sắc thể giới tính cao hơn đối với OAT nặng khi so với OAT nhẹ [5]. Kết quả của chúng tôi tương tự một số tác giả khác nghiên cứu về ICSI trên BN OAT. Theo Lu Y.H (2012), tỷ lệ thụ tinh trung bình nhóm tinh dịch đồ bình thường sau ICSI là 73,6 ± 20,2%, nhóm OAT là 67,7 ± 24,5%, nhóm OAT nặng 65,9 ± 21,5% [6]. Theo Kim H.J (2014), nhóm OAT có tỷ lệ thụ tinh 65,0 ± 21,1%, nhóm OAT nặng 67,7 ± 19,9%, không có sự khác biệt giữa hai nhóm [7]. Đánh giá hình thái tinh trùng đóng vai trò quyết định trong chẩn đoán khả năng sinh sản của nam giới và được chứng minh có giá trị dự đoán. Cohen-Bacrie và CS (2009) thấy bất thường hình thái tinh trùng có thể liên quan đến đứt gãy ADN, bất thường nhiễm sắc thể và thiếu hụt trung thể [8]. Nghiên cứu của Knez và CS (2011) cho rằng lựa chọn hình thái tinh trùng bằng độ phóng đại lớn đã cải thiện sự phát triển của phôi, tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ sảy thai mà trước đó kết quả có thai và thất bại làm tổ liên tiếp trên tinh trùng bất thường về hình thái được thực hiện bằng kỹ thuật ICSI thông thường [9]. Tỷ lệ có thai phụ thuộc vào nhiều yếu tố như chất lượng phôi, số lượng phôi chuyển, tuổi người phụ nữ, trong đó chất lượng phôi là yếu tố quyết định. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm tinh dịch đồ bình thường có tỷ lệ có thai cao nhất, tương đồng với số phôi loại I và II cao hơn hai nhóm OAT và OAT nặng. Kết quả của chúng tôi tương tự một số tác giả khác nghiên cứu về vấn đề này như Loutradi K.E (2006), tỷ lệ có thai lâm sàng ở nhóm tinh dịch đồ bình thường là 26,0%, nhóm OAT là 17,2%, nhóm cryptozoospermia 12,1% [10]. KẾT LUẬN Cặp vợ chồng hiếm muộn do nguyên nhân tinh trùng ít, yếu và dị dạng ảnh hưởng đến tỷ lệ thụ tinh, số phôi tạo ra cũng như chất lượng phôi, tỷ lệ thai lâm sàng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Organisation W.H. WHO laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction. Cambridge University Press. 2010. 2. Alpha Scientists in Reproductive Medicine and ESHRE Special Interest Group of Embryo. The Istabul consensus workshop on embryo assessment proceedings of an expert meeting. Human Reproduction. 2011, 26 (6), pp.1270-1283. 3. De Vos A, Van De Velde H, Joris H, Verheyen G, Devroey P, Van Steirteghem A. Influence of individual sperm morphology on fertilization, embryo morphology, and pregnancy outcome of intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril. 2003, 79, pp.42-48. 4. Verza SJr, Esteves S.C. Sperm defect severity rather than sperm source is associated with lower fertilization rates after intracytoplasmic sperm injection. Braz J Urol. 2008, 34, pp.49-56. 5. Nagvenkar P, Zaveri K, Hinduja I. Comparision of the sperm aneuploidy rate in T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 30 severe oligozoospermic and oligozoospermic men and its relation to intracytoplasmic sperm injection outcome. Fertil Steril. 2005, 84, pp.925-931. 6. Lu Y.H, Gao H.J, Li B.J et al. Different sperm sources and parameters can influence intracytoplasmic sperm injection outcomes before embryo implantation. Journal of Zhejiang University Science. 2012, 13 (1), pp.1-10. 7. Kim H.J, Yoon H.J, Jang J.M et al. Comparison between intracytoplasmic sperm injection and intracytoplasmic morphologically selected sperm injection in oligo-astheno- teratozoospermia patients. Clinical and Experimental Reproductive Medicine. 2014, 41 (1), pp.9-14. 8. Cohen-Bacrie P, Belloc S, Ménézo Y.J, Clement P, Hamid, J, Benkhalifa M. Correlation between DNA damage and sperm parameters: A prospective study of 1,633 patients. Fertil Steril. 2009, 91, pp.1801-1805. 9. Knez K, Zorn B, Tomazevic T, Vrtacnik- Bokal E, Virant-Klun I. The IMSI procedure improves poor embryo development in the same infertile couples with poor semen quality: A comparative prospective randomized study. Repro Biol Endocrinol. 2011, 9, p.123. 10. Loutradi K.E, Tarlatzis B.C, Goulis D.G et al. The effects of sperm quality on embryo development after intracytoplasmic sperm injection. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 2006, 23 (2), pp.69-74.