Nghiên cứu ảnh hưởng của siêu lọc trong phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 78 NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA SIÊU LỌC TRONG PHẪU THUẬT TIM CÓ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ Phạm Thị Lệ Xuân*, Phạm Nguyễn Vinh** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Siêu lọc được xem như một biện pháp hạn chế pha loãng máu và giảm các ảnh hưởng bất lợi khác của tuần hoàn ngoài cơ thể, được dùng thường quy trong phẫu thuật tim trẻ em. Mục đích nghiên cứu là xem ảnh hưởng của siêu lọc trong phẫu thuật timngười lớn qua hiệu quả lâm sàng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiền cứu 105 bệnh nhân người lớn (≥18 tuổi), chỉ số Euroscore ≥ 5, NYHA II, III, phẫu thuật tim chương trình có tuần hoàn ngoài cơ thể, tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/ 2013-tháng 3/2016. Tuần hoàn ngoài cơ thể thực hiện với máy HL30, phổi nhân tạo dạng màng, bộ siêu lọc HPH 400 Mintech.Biến số nghiên cứu chính: thời gian thở máy. Biến số nghiên cứu phụ: thời gian nằm hồi sức, nằm viện, tỷ lệ bệnh nhân cần truyền máu trong và sau mổ, các biến chứng hậu phẫu. Kết quả: Thời gian thở máy trung bình 18 giờ, , thời gian nằm hồi sức 25 giờ, thời gian nằm viện 11 ngày. Tỷ lệ truyền máu sau mổ: 60%. Biến chứng sau mổ: suy hô hấp: 10,4%, cung lượng tim thấp: 16%, thần kinh: 2,0%, rung nhĩ mới: 5,7%, nhiễm trùng 2,9%, suy thận cấp 3,8%. Tỷ lệ tử vong: 2,9%. Kết luận: Không có chứng cớ cho thấy việc sử dụng siêu lọc trong phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể có hiệu quả trong cải thiện dự hậu lâm sàng của bệnh nhân mổ tim hở. Từ khóa: siêu lọc, phẫu thuật tim hở, tuần hoàn ngoài cơ thể ABSTRACT STUDYING THE EFFECT OF HEMOFILTRATION IN CARDIAC SURGERY WITH CARDIOPULMONARY BYPASS Pham Thi Le Xuan, Pham Nguyen Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 78 - 82 Background: Ultrafiltration is effective in limiting hemodilution and reduce other adverse effects of CPB, used routinely in paediatric open heart surgery. Reasearch’s purpose is to study the influence of ultrafiltration on clinical outcomes in patient undergoing open heart surgery. Method: A descriptive prospective analysis on 105 adult patients (≥18 years), Euroscore ≤ 5, NYHA II, III, under selective open heart surgery from December 2013 to March 2016 in Cho Ray hospital were included in the study. Primary outcome measurement: mechanical ventilation time. Secondary outcomes measurement: length of stay in intensive care unit, length of hospital stay, transfusion rate, incidence of complications, mortality rate. Results: Mechanical ventilation time: 16 hours. Length of stay in intensive care unit: 25 hours, length of hospital stay: 11 days. Transfusion rate postoperation: 60%. Postoperation complications rate including respiratory failure: 10.4%, heart failure;16%, neurological: 2.0% new onset of atrial fibrillation 5.7%, infection 2.9%, acute renal failure: 3.8%. Mortality rate 2.9%. Conclusion: There is no evidence that the use of ultrafiltration during cardiac surgery with CPB be effective in improving the clinical outcomes of patients with open-heart surgery. Key words: Ultrafiltration, open heart surgery, cardiopulmonary bypass *Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bệnh Viện Tim Tâm Đức Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS Phạm Thị Lệ Xuân ĐT: 0902880879 Email: phamthilexuan@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 79 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật tim hở người lớn với kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể gây pha loãng máu, thay đổi đặc điểm tưới máu mô, tiếp xúc máu với các vật liệu nhân tạo, gây ra tổn thương thiếu máu- tái tưới máu và đáp ứng viêm hệ thống, ảnh hưởng đến kết cục sau mổ. Siêu lọc được sử dụng như một biện pháp hạn chế pha loãng máu và giảm các ảnh hưởng bất lợi khác của tuần hoàn ngoài cơ thể, được dùng thường quy trong phẫu thuật tim trẻ em, nhưng hiệu quả trong phẫu thuật tim hở người lớn cần được xem xét. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu quả của siêu lọc trong phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể qua kết cục lâm sàng như thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện, tỷ lệ bệnh nhân cần truyền máu trong và sau mổ, các biến chứng hậu phẫu, tử vong ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu mô tả Tại bệnh viện Chợ Rẫy, nghiên cứu được thực hiện từ tháng 12 năm 2013 đến tháng 3 năm 2016 sau khi được Hội đồng Khoa học, Hội đồng Y Đức của bệnh viện thông qua và được sự đồng ý của các bệnh nhân người lớn (≥18 tuổi), có chỉ định phẫu thuật tim chương trình có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể. Tiêu chí nhận bệnh Bệnh nhân có chỉ số Euroscore ≤ 5 được đưa vào nghiên cứu. Tiêu chí loại trừ Bệnh nhân phải phẫu thuật cấp cứu, có tiền sử mổ tim, suy gan, suy thận, nhiễm trùng, phân độ suy tim theo Hiệp hội tim mạch New York (NYHA) IV. Cỡ mẫu Theo nghiên cứu của Oliver và cộng sự(Error! Reference source not found.) thời gian thở máy của bệnh nhân dùng siêu lọc là 481 ± 308.5 (phút), chúng tôi dựa vào công thức tính cỡ mẫu sau: n = , Trong đó giá trị bằng (1,96)2 với khoảng tin cậy 95%. Độ lệch chuẩn σ = 308,5 d= sai số giả định là 60 phút Ta có cỡ mẫu bằng n = 105. Tất cả bệnh nhân được chuẩn bị thường qui cho phẫu thuật tim hở, và gây mê theo phác đồ của bệnh viện. Tuần hoàn ngoài cơ thể thực hiện với máy HL30, phổi nhân tạo dạng màng, bộ siêu lọc HPH 400 Mintech. Thực hiện siêu lọc cân bằng liên tục trong mổ, bù dịch bằng dung dịch tinh thể cân bằng. Xét nghiệm khí máu động mạch được thực hiện tại các thời điểm: sau khi khởi mê, trong khi chạy tuần hoàn ngoài cơ thể (khi ngưng tim và lặp lại sau mỗi lần bơm dung dịch liệt tim), sau khi trung hoà heparine bằng protamine. Bác sĩ gây mê đánh giá các thông số về huyết động, thăng bằng toan kiềm của bệnh nhân, tình trạng co bóp cơ tim, để quyết định sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim, thuốc vận mạch. Bệnh nhân được truyền hồng cầu lắng nếu hemoglobin < 8g/dl. Bệnh nhân được truyền huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu và kết tủa lạnh dựa trên đánh giá mức độ chảy máu trên lâm sàng, dịch trong ống dẫn lưu và xét nghiệm đông máu. Ở phòng hồi sức, bệnh nhân được siêu âm tim qua thành ngực tại giường để đánh giá chức năng co bóp cơ tim. Bệnh nhân được theo dõi đánh giá mức độ hồi tỉnh, và cai máy thở theo quy trình của bệnh viện. Tiêu chí nghiên cứu chính Thời gian thở máy Tiêu chí nghiên cứu phụ Thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện; tỷ lệ bệnh nhân truyền máu trong mổ và sau mổ, các biến chứng, tử vong. Định nghĩa biến số nghiên cứu Thời gian thở máy là thời gian từ lúc chuyển bệnh qua hồi sức đến lúc ngưng thở máy. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 80 Thời gian nằm hồi sức là thời gian từ lúc chuyển bệnh qua hồi sức đến lúc chuyển bệnh nhân ra khỏi hồi sức. Tỷ lệ truyền máu trong, sau mổ được tính bằng số lượng và tỷ lệ phần trăm bệnh nhân phải truyền hồng cầu lắng trong, sau mổ. Biến chứng rung nhĩ mới sau mổ được ghi nhận khi bệnh nhân trước mổ có nhịp xoang, sau mổ có rung nhĩ và kéo dài đến khi xuất viện. Biến chứng suy timsau mổ khi bệnh nhân phải dùng thuốc tăng co bóp cơ tim, thuốc lợi tiểu, thuốc dãn mạch, kèm với bằng chứng quá tải thể tích trên lâm sàng, và X quang phổi, siêu âm tại giường sau mổ có chức năng co bóp thất trái EF <40%. Biến chứng suy hô hấp sau mổ khi phải thở máy > 24 giờ sau mổ, phải đặt lại ống nội khí quản hoặc mở khí quản để thở máy. Biến chứng suy thận cấp khi có lượng nước tiểu <0,5ml/kg trong 6 giờ, Creatinine/máu tăng trên 50% so với giá trị bình thường và phải dùng thuốc hoặc lọc thận. Biến chứng thần kinh khi có dấu hiệu thần kinh khu trú mới xuất hiện sau mổ. Tử vong sau mổ là tử vong xảy ra trong 30 ngày sau mổ hay tại bệnh viện. Xử lý và phân tích số liệu Các biến số liên tục được diễn tả dưới dạng các trị số trung bình ± độ lệch chuẩn (nếu biến có phân phối chuẩn), hoặc trung vị (khoảng tứ phân vị) nếu biến số không có phân phối chuẩn. Biến số định tính được trình bày bằng tần suất và tỉ lệ phần trăm (%). Nhập liệu bằng phần mềm Microsoft Excel, xử lý số liệu bằng Stata 13. KẾT QUẢ Nghiên cứu có 105 bệnh nhân (BN), từ 19-69 tuổi, trung bình 46,7±12.0. Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân trước mổ Đặc điểm Mẫu nghiên cứu (n=105) Giới nữc 60 (57,1) Có hút thuốc lᆠ20 (19,0%) Đặc điểm Mẫu nghiên cứu (n=105) BMI* 20,3 ± 3 Phân suất tống máu EF* 63,9 ± 8,5 Áp lực động mạch phổi tâm thu* 48,9 ± 16,1 NYHA I† 5 (4,8) NYHA II† 52 (49,5) NYHA III † 48 (45,7) Euroscore 1† 10 (9,6) Euroscore 2† 23 (21,9) Euroscore 3† 38 (36,2) Euroscore 4† 18 (17,1) Euroscore 5† 16 (15,2) Rung nhĩ † 60 (57,1) * Trung bình ± độ lệch chuẩn † số lượng (tỷ lệ %) Bảng 2: Đặc điểm bệnh nhân trong mổ Đặc điểm Mẫu nghiên cứu (n=105) Phẫu thuật 1 van tim 23 (21,9)* Phẫu thuật ≥ 2 van tim 62 (59,0)* Phẫu thuật tim khác† 20 (19,0)* Thời gian gây mê ‡(phút) 252,8 ± 72,1 Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể ‡(phút) 103,0 ± 41,7 Thời gian kẹp động mạch chủ ‡(phút) 76,4 ± 34,9 * Số lượng (tỷ lệ%) † Phẫu thuật lấy u nhầy nhĩ, vá thông liên nhĩ ‡ Trung bình ± độ lệch chuẩn Bảng 3: Đặc điểm thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện Biến số Mẫu nghiên cứu (n=105) Thời gian thở máy*(giờ) 16,0 (10,0-18,0) Thời gian nằm hồi sức*(giờ) 25,0 (23,0-41,0) Thời gian nằm viện* (ngày) 10,0 (8,0-13,0) *Trung vị (khoảng tứ phân vị) Bảng 4: Tỷ lệ các biến chứng: Biến chứng Số lượng (tỷ lệ %) Rung nhĩ mới xuất hiện 6 (5,7) Suy tim sau mổ 16 (15,2) Suy hô hấp 11(10,4) Thần kinh 2 (1,9) Suy thận cấp 4 (3,8) Nhiễm trùng 3 (2,9) Tử vong 3 (2,9) Có 3 bệnh nhân tử vong trong nghiên cứu, trong đó có 2 bệnh nhân tử vong do suy tim, suy thận, nhiễm trùng sau mổ, có 1 bệnh nhân đột tử do rung thất. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 81 Bảng 5: Tỷ lệ truyền hồng cầu lắng trong và sau mổ Thời điểm truyền HCL Số lượng (tỷ lệ %) Trong mổ 34 (33,7) Sau mổ 60 (57,1) HCL: hồng cầu lắng BÀN LUẬN Nghiên cứu có 105 bệnh nhân, thời gian thở máy sau mổ là 16 giờ, thời gian nằm hồi sức là 25 giờ, thời gian nằm viện là 10 ngày. Tỷ lệ xuất hiện các biến chứng nội khoa trong nhóm nghiên cứu bao gồm: suy hô hấp 10,4%; biến chứng thần kinh 2,0%; rung nhĩ mới xuất hiện 5,7%; nhiễm trùng 2,9%; suy thận cấp 3,8%. Tử vong sau mổ là 2,9%. Thời gian thở máy sau mổtrong nghiên cứu ngắn hơn so với kết quảtrong báo cáo năm 2011 của Trần Minh Trung và cs(10). Nghiên cứu này thực hiện trên 36 bệnh nhân hẹp khít van 2 lá, tăng áp lực động mạch phổi được phẫu thuật thay van cũng tại bệnh viện Chợ Rẫy, có thời gian thở máy trung bình là 24 giờ.Sự khác biệt này có thể do dân số nghiên cứu trước có áp lực động mạch phổi tâm thu trung bình cao hơn dân số trong nghiên cứu của chúng tôi (98,14mmHg so với 48,9 mmHg). Theo Lưu Kính Khương và cs nghiên cứu trên 74 bệnh nhân phẫu thuật van 2 lá có thời gian rút nội khí quản trung bình là 15,6 giờ, kết quả tương tự như trong nghiên cứu này, tuy nhiên tác giả không đề cập đến thời gian lưu lại hồi sức, thời gian nằm viện. Báo cáo của Torina và cs(8) năm 2012 nghiên cứu hiệu quả của siêu lọc trên 60 bệnh nhân mổ tim có Euroscore >3 cho biết siêu lọc giúp giảm lượng máu truyền sau mổ và cải thiện nhẹ chức năng phổi, nhưng không có ảnh hưởng đáng kể trên kết cục lâm sàng, bao gồm biến chứng nội khoa và thời gian nằm hồi sức, nằm viện. Một nghiên cứu của Huang và cs(2)so sánh 2 nhóm siêu lọc và nhóm chứng trên bệnh nhân phẫu thuật tim hở cho thấy nhóm siêu lọc có làm giảm kháng lực phổi sau mổ và giảm độ chênh áp oxy phế nang-mao mạch, giảm phù phổi.Tuy nhiên, tác giả cho biết không có khác biệt về kết cục lâm sàng như thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, nằm viện, tỷ lệ biến chứng. Một bài tổng kết các nghiên cứu trên 155 bài báo về lợi ích của siêu lọc trên bệnh nhân mổ tim người lớn từ 1966 đến 2014 cho thấy có chứng cớ có lợi về giảm nồng độ các chất trung gian gây viêm lưu hành trong máu, giảm lượng máu mất, nhưng không có khác biệt về thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức giữa nhóm thực hiện siêu lọc và nhóm chứng. Nghiên cứu của Luciani và cs(3) nghiên cứu trên 573 bệnh nhân, so sánh nhóm siêu lọc và nhóm chứng, nhận thấy không có khác biệt về thời gian thở máy sau mổ.Tác giả có ghi nhận tỷ lệ suy hô hấp sau mổ của nhóm chứng cao hơn nhóm siêu lọc, nhưng không có khác biệt về thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện. Khi bắt đầu đưa vào sử dụng trong THNCT, siêu lọc được dùng để loại bỏ thể tích dung dịch mồi và giảm phù nề sau phẫu thuật, tổng lượng nước cơ thể, nhưng đặc biệt là lượng nước ở phổi giúp cải thiện quá trình trao đổi oxy sau phẫu thuật. Siêu lọc làm giảm phù, giảm độ chênh áp lực oxy phế nang – mao mạch, cải thiện độ đàn hồi phổi và khả năng trao đổi khíở trẻ em, vì thể tích dung dịch mồi trong tuần hoàn ngoài cơ thể cao, chiếm đến gần 1/3 thể tích máu(1).Các nhà nghiên cứu nêu trên đã không chứng minh được việc sử dụng siêu lọc thường quy cũng tạo ra hiệu quả tương tự đối với bệnh nhân mổ tim người lớn, đặc biệt nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao. Nghiên cứu của Raman và cs(7) trên nhóm bệnh nhân mổ tim có nguy cơ cao cho thấy tỷ lệ biến chứng suy thận là 9,8%, nhiễm trùng là 13,1%, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng. Như vậy, có thể tạm thời kết luận việc sử dụng siêu lọc trong tuần hoàn ngoài cơ thể không giúp cải thiện kết quả hậu phẫu về thời gian thở máy, nằm hồi sức và nằm viện, và tỷ lệ xuất hiện các biến chứng. Trong nghiên cứu, khi sử dụng siêu lọc, tỷ lệ bệnh nhân cần truyền hồng cầu lắng sau mổ là 60%. Raman và cs nghiên cứu vai trò của siêu lọc trên bệnh nhân mổ tim có nguy cơ cao, khi so sánh với nhóm chứng đã nhận thấy nhóm siêu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 82 lọc có tỷ lệ truyền máu tương tự như kết quả của nghiên cứu này (62%), và nhu cầu truyền máu, lượng máu truyền giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng. Nghiên cứu so sánh siêu lọc và nhóm chứng trên 96 bệnh nhân mổ tim người lớn của Zahoor và cs(10) cho thấy nhóm thực hiện siêu lọc có nhu cầu truyền máu thấp hơn, nhưng không đưa ra tỷ lệ bệnh nhân cần truyền máu. Phẫu thuật tim là một trong những phẫu thuật có số lượng máu sử dụng trong và sau mổ khá cao và thường xuyên, nhiều yếu tố đóng góp vào nhu cầu này. Một trong số đó là việc sử dụng hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, bắt buộc phải sử dụng một thể tích dịch truyền khá lớn (1,5-2L) làm dung dịch mồi, và sử dụng heparine liều cao trong mổ. Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân truyền hồng cầu lắng trong mổ là 33,7%, tỷ lệ này tăng lên đến 60% sau mổ, có thể giải thích rằng dù có vai trò làm cô đặc máu trong quá trình THNCT, siêu lọc không có ảnh hưởng đến lượng máu mất và nhu cầu truyền máu sau mổ. Hạn chế của nghiên cứu là chỉ thực hiện quan sát mô tả, không thực hiện so sánh. Nghiên cứu không phân tích tìm mối liên quan giữa các đặc điểm của bệnh nhân, đặc điểm bệnh lý và đặc điểm phẫu thuật với thời gian thở máy.Một hạn chế khác của nghiên cứu là chưa khảo sát hiệu quả của của siêu lọc lên hội chứng đáp ứng viêm toàn thể, thường xuất hiện sau phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể. KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng siêu lọc trong phẫu thuật tim có THNCT giúp cô đặc máu trong mổ, nhưng chưa chứng minh được có hiệu quả trong việc cải thiện kết cục lâm sàng của bệnh nhân mổ tim hở. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Grocott HP, Stafford-Smith M, Mangano CTM. (2017) “Cardiopulmonary bypass Management and Organ Protection", Kaplan’s Cardiac Anesthesia For Cardiac and Noncardiac Surgery 7th Edition, Kaplan J. A. Elsevier, Chapter 31, p.1111-1152. 2. Huang H et al (2003) "Continous Ultrafiltration attenuates the Pulmonary Injury That follows Open Heart Surgery with cardiopulmonary Bypass" Ann Thorac Surg; 76: p.136-40. 3. Luciani GB et al (2001) “Modified Ultrafiltration Reduces Morbidity After Adult Cardiac Operations:
 A Prospective, Randomized Clinical Trial”Circulation;104p. I-253-I-259. 4. Nguyễn Thị Quý, Lưu Kính Khương (2012) "Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích trong phẫu thuật thay van 2 lá", Tạp Chí Y học Thành Phố Hồ Chí Minh 2 (16): tr.318-327 5. Oliver WC, Jr.et al (2004) “Hemofiltration but Not Steroids Results in Earlier Tracheal Extubation following Cardiopulmonary BypassA Prospective, Randomized Double- blind Trial”Anesthesiology 101: p.327–39 6. Papadopoulos N et al, (2013) “The effect of normovolemic modified ultrafiltration on inflammatory mediators, endotoxins, terminal complement complexes and clinical outcome in high-risk cardiac surgery patients”Perfusion28(4): p.306-14. 7. Raman J.S. et al (2003) "Hemofiltration during cardiopulmonary bypass for high risk adult cardiac surgery" The International Journal of Artificial Organs 26 (8) p. 753-757 8 8. Torina et al (2012) "Use of modified ultrafiltration in adults undergoing coronary artery bypass grafting is associated with inflammatory modulation and less postoperative blood loss: A randomized and controlled study" J Thorac Cardiovasc Surg;144:p. 663-70 9. Trần Quyết Tiến, Trần Minh Trung (2011) "Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa bệnh hẹp khít van 2 lá có tăng áp phổi nặng" Tạp Chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh1 (15) tr. 475-479. 10. Zahoor M. et al (2007) “Modified Ultrafiltration role in Adult Cardiac Surgery Haemostasics”J Ayub Med Coll Abbottabad 19 (4) p. 49-54. 11. Zakkar, M., et al., (2015) “Modified ultrafiltration in adult patient undergoing cardiac surgery” Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 20 p. 415–421 Ngày nhận bài báo: 15/02/2017 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017