Nghiên cứu ảnh hưởng của siêu lọc lên nhu cầu truyền máu trong phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 137 NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA SIÊU LỌC LÊN NHU CẦU TRUYỀN MÁU TRONG PHẪU THUẬT TIM CÓ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ Phạm Thị Lệ Xuân*, Phạm Nguyễn Vinh** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Siêu lọc có hiệu quả trong hạn chế pha loãng máu và giảm các ảnh hưởng bất lợi khác của tuần hoàn ngoài cơ thể, được dùng thường quy trong phẫu thuật tim trẻ em. Mục đích nghiên cứu là xem ảnh hưởng của siêu lọc lên nhu cầu truyền máu trong phẫu thuật tim mở người lớn. Ðối tượng phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu thực nghiệm lâm sàng có đối chứng. 213 bệnh nhân người lớn (≥ 18 tuổi), chỉ số Euroscore ≥ 5, NYHA II, III, phẫu thuật tim chương trình có tuần hoàn ngoài cơ thể, tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/2013 - tháng 3/2016 chia làm 2 nhóm: nhóm dùng siêu lọc và nhóm chứng. Tuần hoàn ngoài cơ thể thực hiện với máy HL20, phổi nhân tạo dạng màng, bộ siêu lọc HPH 400 Mintech. Biến số nghiên cứu chính: tỷ lệ truyền máu trong mổ. Biến số nghiên cứu phụ: Thời gian nằm viện, tỷ lệ truyền máu sau mổ, lượng máu mất sau mổ, các biến chứng hậu phẫu. Kết quả: Tỷ lệ truyền máu trong mổ của nhóm siêu lọc giảm so với nhóm chứng (33,3% so với 68,5%, p < 0,001). Thời gian nằm viện giảm (siêu lọc 19,3 ngày; chứng 21,8 ngày; p = 0,03). Không có khác biệt về lượng máu mất sau mổ, tỷ lệ truyền máu sau mổ và biến chứng hậu phẫu, tử vong. Kết luận: Siêu lọc có hiệu quả trong tỷ lệ truyền máu trong mổ, giảm thời gian nằm viện; không có ảnh hưởng rõ ràng lên lượng máu mất sau mổ và các biến chứng hậu phẫu. Từ khoá: Phẫu thuật tim mở, tuần hoàn ngoài cơ thể, siêu lọc, truyền máu. ABSTRACT THE EFFECTIVENESS OF HEMOFILTRATION ON TRANFUSION NEED IN CARDIAC SURGERY WITH CARDIOPULMONARY BYPASS Pham Thi Le Xuan, Pham Nguyen Vinh * Ho Chi Minh City Journal Of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 5- 2018: 137 - 142 Background: Ultrafiltration is effective in limiting hemodilution and reducing other adverse effects of cardiopulmonary bypass. It is used routinely in pediatric open heart surgery. This study aims to evaluate the effectiveness of ultrafiltration on the need of transfusion in patients undergoing open heart surgery. Methods: A prospective study of experimental clinical control. 213 adult patients (≥18 years old), Euroscore ≤ 5, NYHA II, III, undergoing selective open heart surgery from December 2013 to March 2016 in Cho Ray hospital were divided into two groups: 105 in ultrafiltration’s group; 108 in controlled group. Cardiopulmonary bypass performed with heart lung machine HL 20, membrane oxygenator, hemofiltration HPH 400. Primary outcome measurement: Rate of transfusion peroperation. Secondary outcome measurements: length of hospital stay, rate of transfusion postoperation; complications, mortality rate. Results: Transfusion rate peroperation of ultrafiltration group is lower (ultrafiltration group: 33.3% vs control group 68.5%, p < 0.001). Mean of length of hospital stay decrease (ultrafiltration group: 19.3 days, **Khoa Phẫu thuật – Gây mê Hồi sức, bệnh viện Chợ Rẫy ** Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS.Phạm Thị Lệ Xuân, ĐT: 0942470088, Email: phamthilexuan@yahoo.com. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 138 control: 21.8 days, p = 0.03). There are no difference on blood loss, transfusion postoperative, complications and mortality rate. Conclusion: Using of ultrafiltration during cardiac surgery with cardiopulmonary bypass is effective in reduction of transfusion need during operation, length of hospital stay decrease. There is no difference in rate of transfusion postoperation, incidence of complications, mortality. Keywords: Open heart surgery, Cardiopulmonary bypass, Ultrafiltration, Transfusion. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật tim hở người lớn với kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể gây pha loãng máu, thay đổi đặc điểm tưới máu mô, tiếp xúc máu với các vật liệu nhân tạo, gây ra tổn thương thiếu máu- tái tưới máu và đáp ứng viêm hệ thống, ảnh hưởng đến kết cục sau mổ. Siêu lọc được sử dụng như một biện pháp hạn chế pha loãng máu và giảm các ảnh hưởng bất lợi khác của tuần hoàn ngoài cơ thể, được dùng thường quy trong phẫu thuật tim trẻ em, nhưng hiệu quả trong phẫu thuật tim hở người lớn cần được xem xét. Mục tiêu nghiên cứu Ðánh giá hiệu quả của siêu lọc lên nhu cầu truyền máu trong phẫu thuật tim mở người lớn qua tỷ lệ truyền máu trong mổ, thời gian nằm hồi sức, nằm viện, tỷ lệ truyền máu sau mổ, lượng máu mất sau mổ, các biến chứng hậu phẫu, tử vong. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu mô tả. Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12 năm 2013 đến tháng 3 năm 2016 sau khi được Hội đồng Khoa học, Hội đồng Y Đức của bệnh viện thông qua và được sự đồng ý của các bệnh nhân người lớn (≥ 18 tuổi), có chỉ định phẫu thuật tim chương trình có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể. Tiêu chí nhận bệnh Bệnh nhân có chỉ số Euroscore ≤ 5 được đưa vào nghiên cứu. Tiêu chí loại trừ Bệnh nhân phải phẫu thuật cấp cứu, có tiền sử mổ tim, suy gan, suy thận, nhiễm trùng, phân độ suy tim theo Hiệp hội tim mạch New York (NYHA) IV. Cỡ mẫu Theo nghiên cứu của Oliver và cộng sự(8) thời gian thở máy của bệnh nhân dùng siêu lọc là 481 ± 308,5 (phút), chúng tôi dựa vào công thức tính cỡ mẫu sau: n = Z ∝ × σ Trong đó: giá trị Z ∝ bằng (1,96)2 với khoảng tin cậy 95%, độ lệch chuẩn σ = 308,5, d= sai số giả định là 60 phút, ta có cỡ mẫu bằng n = 105 cho mỗi nhóm nghiên cứu. Tất cả bệnh nhân được chuẩn bị thường qui cho phẫu thuật tim hở và gây mê theo phác đồ của bệnh viện. Tuần hoàn ngoài cơ thể thực hiện với máy HL20, phổi nhân tạo dạng màng, bộ siêu lọc HPH 400 Mintech. Thực hiện siêu lọc cân bằng liên tục trong mổ, bù dịch bằng dung dịch tinh thể cân bằng. Xét nghiệm khí máu động mạch được thực hiện tại các thời điểm: sau khi khởi mê, trong khi chạy tuần hoàn ngoài cơ thể (khi ngưng tim và lặp lại sau mỗi lần bơm dung dịch liệt tim), sau khi trung hoà heparine bằng protamine. Bệnh nhân được truyền hồng cầu lắng nếu hemoglobin < 8 g/dl. Bệnh nhân được truyền huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu và kết tủa lạnh dựa trên đánh giá mức độ chảy máu trên lâm sàng, dịch trong ống dẫn lưu và xét nghiệm đông máu. Ở phòng hồi sức, bệnh nhân được siêu âm tim qua thành ngực tại giường để đánh giá chức năng co bóp cơ tim. Bệnh nhân được theo dõi đánh giá mức độ hồi tỉnh, và cai máy thở theo quy trình của bệnh viện. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 139 Biến số nghiên cứu chính Tỷ lệ bệnh nhân truyền hồng cầu lắng trong mổ. Biến số nghiên cứu phụ Thời gian nằm viện; tỷ lệ truyền máu sau mổ, lượng máu mất sau mổ qua ống dẫn lưu, các biến chứng, tử vong. Định nghĩa biến số nghiên cứu Tỷ lệ truyền máu trong mổ được tính bằng số bệnh nhân truyền hồng cầu lắng trong mổ. Tỷ lệ truyền máu sau mổ được tính bằng số bệnh nhân truyền hồng cầu lắng sau mổ. Biến chứng rung nhĩ mới sau mổ được ghi nhận khi bệnh nhân trước mổ có nhịp xoang, sau mổ có rung nhĩ và kéo dài đến khi xuất viện. Biến chứng suy tim sau mổ khi bệnh nhân phải dùng thuốc tăng co bóp cơ tim, thuốc lợi tiểu, thuốc dãn mạch, kèm với bằng chứng quá tải thể tích trên lâm sàng, và X quang phổi, siêu âm tại giường sau mổ có chức năng co bóp thất trái EF < 40%. Biến chứng suy hô hấp sau mổ khi phải thở máy > 24 giờ sau mổ, phải đặt lại ống nội khí quản hoặc mở khí quản để thở máy. Biến chứng suy thận cấp khi có lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg trong 6 giờ, Creatinine/máu tăng trên 50% so với giá trị bình thường và phải dùng thuốc hoặc lọc thận. Biến chứng thần kinh khi có dấu hiệu thần kinh khu trú mới xuất hiện sau mổ. Tử vong sau mổ là tử vong xảy ra trong 30 ngày sau mổ hay tại bệnh viện. Thời gian nằm viện là thời gian từ lúc nhập viện đến lúc xuất viện. Xử lý và phân tích số liệu Các biến số liên tục được diễn tả dưới dạng các trị số trung bình ± độ lệch chuẩn (nếu biến số có phân phối chuẩn) hoặc trung vị (khoảng tứ phân vị) nếu biến số không có phân phối chuẩn. Biến số định tính được trình bày bằng tần suất và tỉ lệ phần trăm (%). Nhập liệu bằng phần mềm Microsoft Excel, xử lý số liệu bằng Stata 13. KẾT QUẢ Nghiên cứu có 213 bệnh nhân, nhóm chứng 108, nhóm siêu lọc 105 bệnh nhân. Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân Số BN (%) Đặc điểm Siêu lọc Chứng P Giới nữ 60 (57,1) 64 (59,3) 0,754 BMI* 20,3 ± 3 20,1±3,6 0,481 Phân suất tống máu EF* 63,9 ± 8,5 62,9±8 0,676 Áp lực động mạch phổi tâm thu* 48,9 ± 16,1 49,9±20, 0,668 Phân độ suy tim theo NYHA † 0,367 NYHA I 5 (4,8) 2 (1,9) NYHA II 52 (49,5) 49 (45,4) NYHA III 48 (45,7) 57 (52,8) Điểm Euroscore † 0,202 Euroscore 1 10 (9,6) 11 (10,2) Euroscore 2 23 (21,9) 33 (30,6) Euroscore 3 38 (36,2) 23 (21,3) Euroscore 4 18 (17,1) 18 (16,7) Euroscore 5 16 (15,2) 23 (21,3) Rung nhĩ trước mổ 60 (57,1) 68 (63,0) 0,386 * Trung bình ± độ lệch chuẩn †: số lượng n (tỷ lệ %) Bảng 2: Đặc điểm bệnh nhân trong mổ (n=105 BN): Số BN (%) Đặc điểm Siêu lọc Chứng P Phân loại theo chẩn đoán* 0,959 Phẫu thuật van tim 83 (79,0) 87 (80,6) Phẫu thuật tim bẩm sinh 18 (17,1) 17 (15,7) Phẫu thuật tim khác 4 (3,8) 4 (3,8) Thời gian gây mê (phút) † 252,8 ± 72,1 249,8 ± 66,4 0,753 Thời gian THNCT (phút) † 103,0 ± 41,7 103,2 ± 40,3 0,969 Thời gian kẹp động mạch chủ (phút) † 76,4 ± 34,9 76,1 ± 34,0 0,950 Số đơn vị HCL truyền trong mổ † 0,7 ± 1,2 1,5 ± 1,4 <0,001 *: Số lượng n (tỷ lệ%) † Trung bình ± độ lệch chuẩn Bảng 3: Tỷ lệ truyền máu trong và sau mổ của bệnh nhân Siêu lọc Chứng P Trong mổ * 35 (33,3) 70 (66,7) P < 0,01 Sau mổ * 63 (60,0) 51 (53,8) P=0,06 *: Số lượng n (tỷ lệ%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 140 Bảng 4: Lượng máu mất sau mổ qua bình dẫn lưu: Thời điểm Siêu lọc Chứng P Sau mổ 6 giờ * 148,4 ±201,3 120,4 ± 142,7 0,288 Sau mổ 12 giờ * 261,1 ± 330,5 221,8 ± 274,3 0,643 Sau mổ 24 giờ * 261,1 ± 330,5 278,0 ± 306,1 0,400 *: Số lượng n (tỷ lệ %) Bảng 5: Tỷ lệ biến chứng và tử vong Số BN (%) Biến chứng * Siêu lọc Chứng P Rung nhĩ mới xuất hiện 6 (5,7) 5 (4,6) 0,721 Suy tim sau mổ 16 (15,2) 17 (15,7) 0,919 Hô hấp 15 (14,3) 21 (19,4) 0,645 Thần kinh 8 (7,6) 6 (5,6) 0,328 Suy thận cấp 6 (5,7) 8 (7,4) 1,0 Nhiễm trùng 3 (2,9) 8 (7,4) 0,134 Tử vong 3 (2,9) 2 (1,8) 1,0 Thời gian nằm viện 21,8 (8,2) 19,3 (6,1) 0,01 * Số lượng n (tỷ lệ %) BÀN LUẬN Nghiên cứu có 213 bệnh nhân, có 105 bệnh nhân thuộc nhóm siêu lọc và 108 bệnh nhân thuộc nhóm chứng. Tỷ lệ bệnh nhân truyền máu trong mổ của nhóm siêu lọc là 33,3%, nhóm chứng là 66,7%, p < 0,001. Số đơn vị hồng cầu lắng truyền trong mổ trung bình của nhóm siêu lọc là 0,7; của nhóm chứng là 1,5; p < 0,001; thời gian nằm viện trung bình của nhóm siêu lọc là 19,3 ngày, của nhóm chứng là 21,8 ngày; p < 0,001. Không có khác biệt giữa 2 nhóm nghiên cứu về tỷ lệ truyền máu sau mổ, lượng máu mất sau mổ và tỷ lệ biến chứng, tử vong sau mổ. Phẫu thuật tim là một trong những phẫu thuật có số lượng máu sử dụng trong và sau mổ khá cao và thường xuyên. Nghiên cứu cho thấy 80% số lượng máu truyền trong phòng mổ thuộc về các bệnh nhân phẫu thuật tim(1).Truyền máu trong phẫu thuật tim là yếu tố nguy cơ làm tăng thời gian nằm viện theo nghiên cứu của tác giả Galas và cộng sự(3), trong đó theo khảo sát của tác giả, số bệnh nhân mổ tim có truyền máu > 3 đơn vị trong và 3 ngày đầu sau mổ có tăng tỷ lệ biến chứng viêm hệ thống, biến chứng tim mạch, thần kinh, phổi và nhiễm trùng, do đó kéo dài thời gian nằm viện. Nghiên cứu cũng cho biết nhóm bệnh nhân có nguy cơ phải truyền máu nhiều trong phẫu thuật bao gồm giới tính nữ, có lượng Hb ban đầu thấp, chỉ số Euroscore cao, phẫu thuật phức tạp hoặc mổ lại, suy thận. Nhiều nghiên cứu đưa ra nhận xét tương tự về gia tăng tỷ lệ nhiễm trùng, biến chứng sau mổ, tăng tỷ lệ tử vong sớm và muộn sau phẫu thuật tim, cho thấy tác dụng ngoại ý của việc truyền máu(5,10). Tuy vậy hiện tại sử dụng máu trong phẫu thuật tim mở vẫn là một nhu cầu có thật và vẫn còn tiếp tục, dù có nhiều chiến lược điều trị nhằm làm giảm tỷ lệ sử dụng máu trong phẫu thuật nói chung, và đặc biệt là phẫu thuật tim mở. Tuần hoàn ngoài cơ thể phải sử dụng một thể tích dịch khá lớn làm dung dịch mồi là một trong những yếu tố đóng góp vào nhu cầu sử dụng máu trong phẫu thuật tim mở. Pha loãng máu trong tuần hoàn ngoài cơ thể do dung dịch mồi đặc biệt nghiêm trọng đối với bệnh nhi, hoặc đối với bệnh nhân người lớn nhẹ cân, có thể được hạn chế bằng kỹ thuật siêu lọc. Báo cáo của tác giả Nguyễn Thị Quý và Lê Anh Tú thực hiện so sánh siêu lọc cải tiến và siêu lọc pha loãng trên bệnh nhi phẫu thuật tim bẩm sinh nhận thấy có giảm đáng kể nhu cầu truyền máu trên nhóm thực hiện siêu lọc cải tiến kết hợp với siêu lọc pha loãng(7). Các đặc điểm về nhân trắc học và bệnh lý trước mổ của bệnh nhân trong 2 nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có khác biệt. Thời gian mổ, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể cũng là một trong những yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến vấn đề truyền máu trong mổ; trong nghiên cứu của chúng tôi, không có khác biệt giữa 2 nhóm nghiên cứu về đặc điểm này. Mahrukh và cộng sự(5) nghiên cứu ảnh hưởng của siêu lọc trên nhu cầu truyền máu, lượng máu mất hậu phẫu đối với bệnh nhân mổ tim mở người lớn. Nhóm tác giả đã tiến hành nghiên cứu trên 96 bệnh nhân, trong đó có những bệnh nhân nguy cơ chảy máu trong mổ cao: phẫu thuật tim “mổ lại”, phẫu thuật động mạch chủ. Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: siêu lọc và nhóm chứng. Kết quả cho thấy số lượng đơn vị hồng cầu lắng truyền cho bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 141 nhân nhóm siêu lọc ít hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) so với nhóm chứng, lượng máu mất tại thời điểm 24 giờ sau mổ của nhóm chứng nhiều hơn đáng kể so với nhóm siêu lọc (508 ml so với 140 ml, p < 0,001). Tỷ lệ biến chứng sau mổ của 2 nhóm nghiên cứu không có khác biệt. Tương tự, báo cáo của Torina và cộng sự(11) thực hiện thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 60 bệnh nhân mổ tim mở, chia làm 2 nhóm: có và không sử dụng siêu lọc, nhận thấy nhóm dùng siêu lọc có số đơn vị hồng cầu lắng truyền ít hơn trong vòng 48 giờ hậu phẫu (trung bình 0,6 cho mỗi bệnh nhân nhóm siêu lọc so với 1,6 đơn vị cho mỗi bệnh nhân nhóm chứng, với p = 0,03), mức dung tích hồng cầu cao hơn so với nhóm chứng tại thời điểm ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể (37,8% so với 34%, p < 0,05), nhưng lượng dịch trong bình dẫn lưu tại thời điểm sau mổ 48 giờ của các bệnh nhân nhóm siêu lọc ít hơn có ý nghĩa thống kê (p = 0,02). Trong nghiên cứu này, tần suất xuất hiện các biến chứng sau mổ và thời gian nằm viện không có khác biệt có ý nghĩa. Nghiên cứu của Boga và cộng sự(1) trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên 2 nhóm gồm 40 bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu chủ vành, tác giả nhận thấy số đơn vị hồng cầu lắng sử dụng của nhóm siêu lọc ít hơn so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (0,83 so với 1,84; p < 0,05). So với đặc điểm phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi là phẫu thuật van tim, chúng tôi cũng thu được kết quả tương tự về số đơn vị hồng cầu lắng truyền trong mổ. Nghiên cứu của Raman và cộng sự(10) trên 118 bệnh nhân mổ tim nhóm nguy cơ cao chia làm 2 nhóm cho biết: nhóm sử dụng siêu lọc có nhu cầu truyền máu trong mổ và ở hậu phẫu thấp hơn so với nhóm chứng, giảm tình trạng thiếu máu, hạ albumine máu ở hậu phẫu. Không có khác biệt về thời gian nằm viện của 2 nhóm trong nghiên cứu. Dù đặc điểm về dân số có khác so với nghiên cứu này (chỉ số Euroscore ≤ 5), chúng tôi cũng thu được kết quả tương tự về tỷ lệ truyền máu và tỷ lệ biến chứng giữa 2 nhóm bệnh nhân. Tuy nhiên, so với các nghiên cứu nêu trên, thời gian nằm viện của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn, có thể do khác biệt về quy trình điều trị như chuẩn bị trước mổ, thời gian điều trị trước mổ, v.v..Chúng tôi cũng nhận thấy thời gian nằm viện của nhóm siêu lọc ngắn hơn so với nhóm chứng, có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, đây chỉ là kết quả từ một nghiên cứu nhỏ trong một trung tâm. Để đánh giá ảnh hưởng lên thời gian nằm viện, chúng tôi cho rằng cần thực hiện nghiên cứu với mẫu lớn hơn, nhiều bệnh viện tham gia hơn. Hạn chế của nghiên cứu chúng tôi là không thực hiên được nghiên cứu mù đối với bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên, không phân nhóm ngẫu nhiên đối với phẫu thuật viên. Nghiên cứu không phân tích tìm mối liên quan giữa các đặc điểm của bệnh nhân, đặc điểm bệnh lý và đặc điểm phẫu thuật với tỷ lệ xuất hiện các biến chứng, thời gian nằm viện của bệnh nhân. Một hạn chế khác của nghiên cứu là chưa khảo sát hiệu quả của của siêu lọc lên hội chứng đáp ứng viêm toàn thể, thường xuất hiện sau phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể. KẾT LUẬN Siêu lọc có hiệu quả trong việc loại bỏ lượng nước thừa do kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể, hạn chế pha loãng máu, làm giảm tỷ lệ truyền máu và do đó giảm những nguy cơ có thể gặp của việc truyền máu trong mổ tim mở. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Boga M, Islamoglu, Badak I, Cikirikcioglu M, Bakalim T, Yagdi T et al (2000) “The effects of modified hemofiltration on inflammatory mediators and cardiac performance in coronary artery bypass grafting” Perfusion, 15:143-50. 2. Cormack James G., Robert W. Bolen (2012) “Blood conservation in Cardiac Surgery” CardioPulmonary Bypass: Principles and Techniques of Extracorporeal Circulation, Christina T. Mora, Springer-Verlag, Chapter 31, pp 461-473. 3. Galas et al (2013) "Blood transfusion in cardiac surgery is a risk factor for increased hospital length of stay in adult patients" Journal of Cardiothoracic Surgery; 8:54. 4. Grocott HP, Stafford-Smith M, Mora Mangano CT (2017) “Cardiopulmonary bypass Management and Organ Protection", Kaplan’s Cardiac Anesthesia For Cardiac and Noncardiac Surgery 7th Edition, Kaplan J. A. Elsevier, Chapter 31, p. 1111-1152. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 142 5. Mahrukh Zahoor et al (2007) “Ultrafiltration role in Adult Cardiac Surgery Haemostasics” J Ayub Med Coll Abbottabad 19 (4) p. 49-54. 6. Murphy GJ (2007) "Increased Mortality, Postoperative Morbidity, and Cost After Red Blood Cell Transfusion in Patients Having Cardiac Surgery" Circulation. 2007;116:2513. 7. Nguyễn Thị Quý, Lưu Kính Khương (2012) "Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích trong phẫu thuật thay van 2 lá", Tạp Chí Y học Thành Phố Hồ Chí Minh 2 (16): tr. 318-327. 8. Oliver CW et al (2004) “Hemofiltration but Not Steroids Results in Earlier Tracheal Extubation following Cardiopulmonary Bypass A Prospective, Randomized Double-blind Trial” Anesthesiology 101: p. 327–39. 9. Rady MY, Ryan T, Starr NJ (1998) Perioperative determinants of morbidity and mortality in elderly patients undergoing cardiac surgery, Crit Care Med 26(2):225–235. 10. Raman JS et al (2003) "Hemofiltration during cardiopulmonary bypass for high risk adult cardiac surgery" The International Journal of Artificial Organs 26 (8) p. 753-757. 11. Torina et al (2012) "Use of modified ultrafiltration in adults undergoing coronary artery bypass grafting is associated with inflammatory modulation and less postoperative blood loss: A randomized and controlled study" J Thorac Cardiovasc Surg;144: p. 663-70. Ngày nhận bài báo: 26/02/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/03/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/09/2018