Nc 905 đánh giá hiệu quả phẫu thuật nội soi mở xoang bướm qua xoang sàng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 142 16 Nc 905 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ XOANG BƯỚM QUA XOANG SÀNG Trần Viết Luân*, Nguyễn Quang Tú** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu quả phẫu thuật nội soi mở xoang bướm qua xoang sàng Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, 60 xoang bướm được phẫu thuật nội soi qua xoang sàng, trên 33 bệnh nhân viêm đa xoang mạn tính, tại bệnh viện Tai Mũi Họng TPHCM từ 05/2016 đến tháng 06/2017. Kết quả: Có 60 xoang bướm viêm mạn tính (33 bệnh nhân) được phẫu thuật qua xoang sàng. Tất cả các trường hợp đều mở được xoang bướm mà không có biến chứng thần kinh thị hay biến chứng khác, 84,9% bệnh nhân có triệu chứng nhức đầu truớc phẫu thuật, triệu chứng này cải thiện rõ rệt sau phẫu thuật, còn 6,1%. Hình ảnh nội soi xoang bướm sau phẫu thuật cho kết quả: 83,3% tốt; 11,7% khá; 5% trung bình. Kết luận: Phẫu thuật xoang bướm qua xoang sàng, giúp mở rộng tối đa xoang bướm, bệnh tích ở xoang bướm được lấy an toàn, góp phần làm giảm tình trạng hẹp lỗ thông xoang bướm sau mổ. Việc chăm sóc, rửa mũi và xịt thuốc sau phẫu thuật dễ dàng, thuận lợi hơn. Đa số các trường hợp nghiên cứu, lỗ mở xoang bướm duy trì thoáng rộng (83,3%) Từ khóa: qua xoang sàng, phẫu thuật xoang bướm. ABSTRACT THE EFFICACY OF TRANS-ETHMOIDAL TECHNIQUE FOR SPHENOID SINUSOTOMY Tran Viet Luan, Nguyen Quang Tu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 21 - No 5 - 2017: Objectives: to evaluate the efficacy of the trans-ethmoidal technique for sphenoid sinusotomy Methods: This is a prospective study of 33 patients with chronic sphenoid sinusitis underwent sphenoidotomy via ethmoid cavity (n=60) at Ear Nose Throat Hospital, HCMC between May 2016 and June 2017. Results: 60 transethmoid sphenoidotomies were performed (33 patients). All sphenoid sinuses were successfully opened without orbital nerve injury and other complications. 84.8% of the patients had headache before surgery, which was significantly improved after surgery (6.1%). Post-operative endoscopy results were good in 83.3%, average-good in 11.7%. In addition, average in 5% of cases r. Conclusion: The trans ethmoidal technique for sphenoid sinusotomy facilitates for maximal opening of sphenoid sinus to clean it safely. This technique minimizes postoperative ostium stenosis and also facilitates postoperative care. Most of sphenoid sinusotomy opening remained large and patent postoperatively (83.3%). Key words: Transethmoid, sphenoidotomy ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật xoang buớm, gồm phẫu thuật đường ngoài: qua xoang hàm, xuyên vách ngăn xuyên khẩu cái, xuyên xoang sàng (đường ngoài hay đường trong mũi) hay phẫu thuật nội soi. Tùy thuộc phẫu thuật viên và mục đích điều trị, mà phương pháp nào được sử dụng. Ngày nay, mở xoang bướm đường trong mũi dưới nội soi qua đuôi vách ngăn, qua lỗ tự nhiên xoang bướm và qua xoang sàng, được áp dụng nhiều, là con đường quan sát xoang bướm rõ nhất(6, 9). Theo Wormald(9), trong phẫu thuật có mở xoang bướm và lấy bệnh tích ở xoang sàng, tác * Tác giả liên lạc: TS. Trần Viết Luân ĐT: 0908137755 Email: luantranviet@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 Nghiên cứu Y học 143 giả thường mở xoang bướm qua ngả sàng, khi đó mặt trước xoang bướm được mở hoàn toàn, giúp quan sát thành ngoài xoang bướm rõ hơn và lấy bệnh tích nếu có ở vùng này được an toàn, giảm tình trạng hẹp lỗ thông xoang bướm sau phẫu thuật; việc chăm sóc cũng như rửa mũi và xịt thuốc sau mổ dễ dàng và thuận lợi hơn. Trên thực tế tại Bệnh viện Tai Mũi Họng, chúng tôi nhận thấy có nhiều trường hợp lỗ mở xoang bướm qua lỗ tự nhiên bị co rút và hẹp lại sau phẫu thuật, làm bít tắc xoang bướm. Theo Orlandi(7), theo dõi những trường hợp mổ lại, ông đã ghi nhận: + Để hạn chế sẹo hẹp lỗ thông xoang bướm, nên mở rộng tối đa mặt trước xoang bướm. + Những trường hợp xoang bướm tái phát do lỗ thông xoang bướm được mở tối thiểu và còn sót bệnh tích vùng sàng sau. Tại Việt nam chưa có nhiều nghiên cứu về tình trạng xoang bướm sau phẫu thuật, cũng như đa phần mở xoang bướm qua lỗ thông tự nhiên. Chính vì thế, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá hiệu quả phẫu thuật nội soi mở xoang bướm qua xoang sàng”. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .Giải phẫu xoang bướm và các cấu trúc lân cận: Xoang bướm có cấu trúc là một cặp nằm trong xương bướm, 2 xoang này được ngăn cách bởi vách xương hoàn chỉnh, tùy thuộc sự thông bào mà xoang bướm có kích thước xoang bướm tương ứng, có loại thông bào nhỏ, có loại trung bình và loại lớn. Lỗ thông xoang bướm nằm trong ngách sàng bướm(6,8). Thành ngoài của xoang bướm liên quan với xoang tĩnh mạch hang, trong xoang tĩnh mạch hang có động mạch cảnh trong cùng với bao giao cảm của nó, xung quanh có các dây thần kinh sọ số III, V1, V2 và VI. Phía trên ngoài của xoang bướm có thể có gờ của thần kinh thị và ngách động mạch cảnh thần kinh thị, nhất là trong các trường hợp xoang bướm lớn, thông khí nhiều(6). Tế bào Onodi (6), (9): đây là tế bào cuối cùng của sàng sau, được tác giả Onodi mô tả năm 1904, khi phát triển có thể vượt qua xương giấy và vào trong xoang bướm, sẽ liên quan mật thiết với thần kinh thị giác và ống động mạch cảnh. Do vậy phải biết trước khi phẫu thuật để tránh tổn thương thần kinh thị và động mạch cảnh khi nạo sàng sau cũng như bỏ sót xoang bướm trong trường hợp tế bào Onodi lớn. Các đường tiếp cận phẫu thuật xoang bướm(6,9) Phẫu thuật - không có nội soi. Xuyên xoang sàng. Xuyên xoang hàm – xoang sàng. Xuyên vách ngăn (từ rãnh lợi môi, đường trong mũi, kết hợp chỉnh hình mũi ngoài)... Phẫu thuật - với nội soi. 1. Đường trong mũi đơn thuần (qua lỗ thông tự nhiên xoang bướm). 2. Đường xuyên qua vách ngăn mũi (dưới môi, trong mũi). 3. Đường trong mũi xuyên xoang sàng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu - Tiến cứu, loạt ca lâm sàng Đối tượng nhiên cứu - Bệnh nhân > 16 tuổi đến khám, có chỉ định phẫu thuật nội soi xoang bướm và xoang sàng cùng bên; xoang hàm và xoang trán có thể có hay không, do tình trạng viêm mạn tính ở các xoang này, tại Khoa Mũi Xoang, Bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh từ tháng 05/2016 đến tháng 06/2017. -Mẫu nghiên cứu là 60 xoang bướm của 33 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi mở xoang bướm qua xoang sàng. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhân thỏa đầy đủ các tiêu chuẩn sau: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 144 Bệnh nhân > 16 tuổi, có chỉ định phẫu thuật nội soi xoang bướm và xoang sàng cùng bên tại Khoa Mũi Xoang, Bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh từ tháng 05/2016 đến tháng 06/2017. Bệnh nhân được thực hiện đầy đủ các bước thăm khám và xét nghiệm đáp ứng các thông tin cần thu thập. Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân được chẩn đoán viêm xoang bướm đơn độc có chỉ định phẫu thuật nội soi xoang bướm qua lỗ tự nhiên. Hồ sơ bệnh án thiếu thông tin hay bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương tiện nghiên cứu Phim CT-scan. Hệ thống nội soi chẩn đoán và phẫu thuật và các ống soi 0o, 30o, 45o (Karl Storl). Bộ dụng cụ phẫu thuật mũi xoang, móc thăm dò xoang bướm, kềm citelli xoang bướm, microdebrider. Các bước tiến hành nghiên cứu - Chọn bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn đưa vào mẫu nghiên cứu. - Khảo sát các hình ảnh xoang bướm của bệnh nhân trên CT scan. - Phẫu thuật nội soi mở xoang bướm qua xoang sàng. - Thu thập và phân tích số liệu. Kỹ thuật mở xoang bướm qua xoang sàng áp dụng trong nghiên cứu Bước 1: lấy bỏ mỏm móc, mở rộng lỗ thông xoang hàm ở khe giữa để có thể quan sát thấy thành trên xoang hàm. Bước 2: lấy bỏ bóng sàng, mở vào mảnh nền ở phía trong để vào khe trên, nhìn thấy cuốn trên. cắt 1/3 sau cuốn trên. Bước 3: Mở vào xoang bướm ở vị trí lỗ thông xoang bướm, phía trong chỗ cắt 1/3 sau cuốn trên. Mở rộng tối đa mặt trước xoang bướm xuống phía dưới, mở ngang ra ngoài về phía xoang sàng đã nạo bằng Citelli, đưa optic quan sát trong xoang bướm, tiếp tục mở rộng lên trên và ra ngoài khi đã quan sát rõ thần kinh thị, và ngách động mạch cảnh thần kinh thị. Xoang bướm được mở rộng hoàn toàn từ lỗ thông tự nhiên vào hố nạo sàng Hình 1: Các bước mở xoang bướm vào hố nạo sàng Nguồn: Wormald (9) Tiêu chuẩn đánh giá kích thước lỗ thông xoang bướm sau phẫu thuật Sau phẫu thuật 1 tháng, 2 tháng và 3 tháng. Tốt: lỗ thông xoang bướm không bị co nhỏ hoặc co nhỏ không đáng kể, quan sát được lòng xoang bướm qua hố nạo sàng được dễ dàng, đưa được ống nội soi 4mm vào trong lòng xoang dễ dàng. Khá: lỗ thông xoang bướm co nhỏ, quan sát được 1 phần lòng xoang bướm qua hố nạo sàng, đưa optic 4mm vào lòng xoang buớm khó khăn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 Nghiên cứu Y học 145 Trung bình: lỗ thông xoang bướm co nhỏ, khó quan sát được bên trong xoang bướm, không đưa được optic 4mm vào lòng xoang bướm,, nhưng vẫn còn thông thoáng và dẫn lưu tốt. Xấu: lỗ thông xoang bướm bít hoàn toàn hoặc co nhỏ bằng đầu kim, không thể quan sát được trong xoang bướm KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 60 xoang bướm (33 bệnh nhân) được phẫu thuật, 27 bệnh nhân phẫu thuật 2 bên, 6 bệnh nhân được phẫu thuật 1 bên. Có 6 trường hợp là mổ lại do tái phát sau phẫu thuật trước đó, chiếm 18,2%. 84,9% bệnh nhân có triệu chứng nhức đầu truớc phẫu thuật, trong đó mức độ nặng 10 trường hợp chiếm 30,3%; mức độ vừa 15 trường hợp, chiếm 45,5% và 3 trường hợp (9,1%) mức độ nhẹ. Hình ảnh nội soi trước phẫu thuật: 29 trường hợp có polype mũi từ độ II trở lên, chiếm 87,9%; có 10 trường hợp có polype khe trên chiếm 30,3%. Tất cả các trường hợp đều mở được xoang bướm. Tai biến, biến chứng: không có biến chứng nặng nào đươc ghi nhận trong lúc phẫu thuật như tổn thương thần kinh thị hay biến chứng khác. Khi mở rộng xoang bướm nhiều về phía dưới, sẽ gặp nhánh động mạch mũi sau của động mạch bướm khẩu cái, gây chảy máu. Chúng tôi gặp 9 trường hợp, chiếm 27,27%. Những trường hợp này đều được đốt điện cầm máu. CT scan trước mổ: 60 xoang bướm có hình ảnh viêm với 26,7% mờ 1 phần và 73,3% mờ hoàn toàn: 56,7% xoang bướm có kích thước lớn, 40% xoang bướm có kích thước trung bình và 3,3% xoang bướm nhỏ. 66,7% có 1 vách liên xoang bướm, 3 xoang bướm (5%) có vách liên xoang bám vào động mạch cảnh trong. Lồi thần kinh thị có ở 14 xoang bướm, chiếm 23,3%; lồi động mạch cảnh 12 xoang bướm chiếm 20% và 16 trường hợp có tế bào Onodi 26,7%. 98,3% xoang bướm có hình ảnh viêm, 1,7% xoang bướm có hình ảnh nấm xoang bướm. Sau mổ: cải thiện triệu chứng nhức đầu rõ rệt còn 6,1%. Hình ảnh nội soi xoang bướm sau phẫu thuật cho kết quả: 83,3% tốt, 11,7% khá, trung bình 5% và xấu 0%. Hình2: Lỗ mở xoang bướm có kết quả tốt sau phẫu thuật 3 tháng: Lỗ thông rộng (>4mm), niêm mạc trơn ảnh láng, có thể quan sát rõ bên trong lòng xoang bướm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 146 Hình 3: Lỗ mở xoang bướm có kết quả khá sau phẫu thuật 3 tháng: lỗ thông thu nhỏ nhưng vẫn đưa đưa ống nội soi 4mm vào được trong lòng xoang bướm. Hình 4: lỗ mở xoang bướm có kết quả trung bình sau phẫu thuật 3 tháng: lỗ thông hẹp, sẹo co rút, nhưng vẫn còn thông chưa bị bít tắc. BÀN LUẬN Trong mẫu nghiên cứu, có 28/33 (84,9%) bệnh nhân có triệu chứng nhức đầu trước phẫu thuật, nhức đầu mức độ nặng 10 trường hợp chiếm 30,3%; mức độ vừa 15 trường hợp, chiếm 45,5% và 3 trường hợp (9,1%) mức độ nhẹ. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân nhức đầu thấp hơn của tác giả Nguyễn Hữu Dũng (84,9% so với 98%), sự khác nhau này có thể giải thích trong nhiên cứu của Nguyễn Hữu Dũng tác giả tập trung nghiên cứu bệnh lý xoang bướm đơn độc(1). Trong viêm xoang bướm, bệnh nhân thường nhức đầu nhiều, đau ở vùng đỉnh, thái dương, đau lan ra vùng chẩm, xuống gáy và xương bả vai, triệu chứng nhức đầu có thể chẩn đoán lầm với bệnh lý khác, như vậy trước bệnh nhân nhức đầu, CTscan sọ não và mũi xoang rất hữu ích cho việc chẩn đoán. Sau phẫu thuật mở xong bướm qua nội soi, xoang bướm được mở thông, lấy bệnh tích, triệu chứng nhức đầu giảm rõ rệt. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ còn 6,1% sau mổ nhức đầu ở mức độ nhẹ. Các trường hợp chảy máu nhiều lúc mổ: thường gặp ở các trường hợp mổ lại có xương tân sinh, xương dày và cứng, cũng như các trường hợp có polyp dộ 3 trở lên. Các biện pháp giúp hạn chế chảy máu trong lúc mổ bao gồm: điều trị nội khoa tích cực trước mổ; đặt thuốc co mạch, chích tê adremnalin 1/100.000, và giữ huyết áp bệnh nhân ở mức thấp. Bàn luận hình ảnh xoang bướm trên phim CT scan trước mổ Có 60 hình ảnh mờ xoang bướm, trong đó mờ 1 phần 16 trường hợp, chiếm 26,7% và mờ hoàn toàn 44 trường hợp, chiếm 73,3%. Hầu hết các trường hợp các xoang bị ứ đọng và mờ hoàn toàn trên CT Scan và tắc lỗ thông chiếm tỷ lệ cao, đây là hình ảnh viêm xoang mạn tính, CT scan là phương tiện giúp chẩn đoán chính xác bệnh tích Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 Nghiên cứu Y học 147 trước mổ cũng như là bản đồ hướng dẫn chúng ta trong lúc phẫu thuật. Bảng 1: So sánh kích thước xoang bướm với các tác giả khác(1,5). Độ lớn Tác giả Nhỏ (concha) Trung bình (presella) Lớn (postsella) Lang 0% 23,8% 76,2% Lê Quang Tuyền và cs 3,3% 30% 46,7% Nguyễn Hữu Dũng 6% 28% 66% Chúng tôi 3,3% 40% 56,7% Kết quả của chúng tôi so với các tác giả khác, cho kết quả gần giống về xoang bướm nhỏ; khác nhau về xoang bướm trung bình và lớn. Loại thông bào lớn, thông bào có thể lan đến chân bướm khẩu cái, phần sau vách ngăn, phần sau hố yên hay mảnh nền. Sự thông bào quá mức này làm cho một số cấu trúc bị bộc lộ không có xương bảo vệ như thần kinh thị, thần kinh hàm trên hay động mạch cảnh trong. 66,7% có 1 vách liên xoang bướm, 3 xoang bướm (5%) có vách liên xoang bám vào động mạch cảnh trong. Lồi thần kinh thị có ở 14 xoang bướm, chiếm 23,3%; lồi động mạch cảnh 12 xoang bướm chiếm 20% và 16 xoang bướm có tế bào Onodi 26,7%. 98,3% xoang bướm có hình ảnh viêm, chỉ có 1,7% xoang bướm có hình ảnh nấm xoang bướm. Cần lưu ý các dấu hiệu này để tránh làm tổ thương thần kinh thị và động mạch cảnh trong khi mổ. Khi có vách phụ, vách chính thường nằm 1 bên, khi đó kích thước xoang bướm không đều nhau và vách phụ thường nằm ở xoang bướm có kích thước lớn hơn. Trong trường hợp vách liên xoang bám vào động mạch cảnh trong, khi thao tác trong lòng xoang chúng ta phải thận trọng nếu không chúng ta vô tình khi lấy bệnh tích và gắp bỏ vách liên xoang với động tác xoắn vặn có thể tổn thương động mạch cảnh trong gây hậu quả nặng nề. Nhận thấy những trường hợp có lồi động mạch cảnh và lồi thần kinh thị gặp trong những xoang bướm có sự thông bào nhiều; sự thông bào quá mức này, gây một số cấu trúc bị bộc lộ không có xương bảo vệ nằm trong xoang bướm. Tế bào Onodi: là tế bào cuối cùng của sàng sau, được tác giả Onodi mô tả năm 1904, khi phát triển có thể vuợt lên trên và ra sau xoang bướm, thường có thần kinh thị giác nhô vào trong tế bào. Do đó cần nhận biết trước khi phẫu thuật để tránh tổn thương thần kinh thị. Trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết là viêm xoang bướm với 59 xoang bướm, chiếm 98,3%, chỉ có 1 xoang bướm có hình ảnh viêm xoang bướm do nấm chiếm 1,7%, khi có nấm trên phim CT scan có hình ảnh tăng quang, khi phẫu thuật phải mở rộng và bơm rửa xoang bướm, đưa ống soi vào trong lòng xoang kiểm tra đã lấy sạch nấm hay chưa.. Trong trường hợp niêm mạc thoái hóa polype trong lòng xoang chúng ta phải cắt bớt niêm mạc vì rất có thể nấm còn sót, vùi vào chỗ niêm mạc thoái hóa. Bàn luận kỹ thuật mở xoang bướm qua xoang sàng dưới nội soi. Theo Wormald(9) và Chiu AG(6), trong truờng hợp viêm xoang bướm đơn độc, nên mở xoang bướm qua lỗ thông tự nhiên ở ngách sàng bướm, đây là cách mở xoang bướm đơn giản và tương đối an toàn. Tuy nhiên khi có nhiều xoang viêm cùng bên đặc biệt xoang bướm và xoang sàng cùng bên đều viêm, các tác giả thường mở xoang bướm qua xoang sàng, khi đó bệnh tích vùng xoang sàng được giải quyết tốt hơn cũng như mặt trước xoang bướm được mở hoàn toàn, giúp quan sát thành ngoài xoang bướm rõ hơn và lấy bệnh tích nếu có ở vùng này được an toàn, giảm tình trạng hẹp lỗ thông xoang bướm sau phẫu thuật. Trong kỹ thuật mở xoang bướm qua xoang sàng: sau khi lấy bỏ bóng sàng, mở vào mảnh nền ở phía trong để vào khe trên, và cắt 1/3 dưới cuốn trên, chúng ta thường dễ dàng tìm được lỗ thông tự nhiên xoang bướm (ống soi vẫn để ở vị trí khe giữa) (có thể mở rộng lỗ thông xoang bướm trước hoặc sau khi nạo xoang sàng sau). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 148 Sau đó mở rộng xoang bướm xuống dưới, từ đây mở ngang ra ngoài về phía hố sàng đã nạo bằng Citelli, đưa optic quan sát trong xoang bướm ,thấy rõ gờ thần kinh thị ngách thần kinh thị- động mạch cảnh (nếu có), tiếp tục mở rộng lên trên và ra ngoài đến mức tối đa mà không đụng chạm đến các cấu trúc quan trọng này. Lúc này mặt trước xoang bướm đã được lấy đi gần như hoàn toàn, và dẫn lưu vào ngách sàn bướm và hố nạo sàng. Kỹ thuật này cũng giúp lấy hết, không bỏ sót tế bào sàng sau cùng, tế bào Onodi. Trong trường hợp lỗ thông xoang bướm bị bít tắc hoàn toàn, không thăm dò được thì có sể sử dụng IGS hoặc mở vào mặt trước xoang bướm ở vị trí ngách sàng bướm, với vị trí thấp hơn trần xoang hàm của bệnh nhân, ở tư thế nằm ngữa khi phẫu thuật. Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy nếu mở vào xoang bướm ở vị trí không vược quá đườngg thẳng nằm ngang đi qua trần xoang hàm khi bệnh nhân phẫu thuật ở tư thế nằm ngữa thì an toàn, không bị chảy dịch não tủy(9) . Tác giả Parsons(3), đưa ra điểm mốc để vào xoang bướm gọi là “gờ Parsons” (“Parsons’ ridge”); được xác định như sau: sau khi mở đến tế bào sàng sau, Parsons tìm cuốn mũi trên, dùng spatule bẻ cuốn mũi trên vào trong, cuốn mũi trên sẽ bị gãy sát chân bám của nó ở mặt trước xoang bướm và để lại một gờ gọi là “gờ Parsons”, phía sau và trong gờ này, ông tìm lỗ thông xoang bướm, từ đó mở vào xoang bướm dễ dàng và an toàn. Về chảy máu động nhánh động mạch mũi sau của động mạch bướm khẩu cái: cách xử trí và phòng ngừa 9 trường hợp (24,2%), chảy máu do tổn thương nhánh mũi sau của động mạch bướm khẩu cái , trong đó 8 trường hợp chảy máu trong lúc phẫu thuật và 1 trường hợp chảy máu sau rút merocel. Phẫu thuật xoang bướm, mở rộng về phía dưới, nơi có nhánh ĐM mũi sau thuộc động mạch bướm khẩu cái băng ngang qua thành trước dưới của xoang bướm, do vậy chúng ta có thể làm tổn thương nhánh mạch máu này. Đây không phải là tai biến trong lúc mổ, vì phẫu thuật viên biết trước sẽ có thể xảy ra, nhưng vẫn làm để mở rộng lỗ thông xoang bướm, nếu xảy ra chảy máu sẽ đốt điện cầm máu. Khi phát hiện chảy máu, thấy mạch máu đáng phun, cần đốt điện ngay tại vị trí chảy máu bằng đốt điện đơn cực hay lưỡng cực. Cò 1 trường hợp chảy máu mũi sau rút merocel, cần đưa lại phòng mổ cầm máu. Nguyên nhân có thể là khi phẫu thuật, nhánh động mạch bướm khẩu cái không bị tổn thương hoàn toàn, hoặc bị đứt nhưng bị xương chỗ bấm citelli bít lấp, cũng như trong lúc mổ huyết áp được hạ thấp nên không chảy máu. Bệnh nhân này được đặt merocel nên mạch máu bị tổn thương được ép lại do vậy không thấy chảy máu. Truờng hợp này cũng được cầm máu bằng đốt điện, cho kết quả tốt. Có những trường hợp chúng tôi chủ động đốt điện khi cần mở xoang bướm xuống dưới nhiều, không chờ thấy rõ mạch máu đang phun, để chủ động phòng ngừa chảy máu sau mổ. Về sự thông thoáng của lỗ mở xoang bướm sau phẫu thuật Nội soi đánh giá xoang bướm sau mổ vào các thời điểm sau phẫu thuật, 4 tuần, 8 tuần và 12 tuần cho kết quả: tốt 83,3%; khá 11,7% và trung bình 5%. Không có trường hợp nào xoang bướm bị bít tắc hoàn toàn sau mổ. Kết quả tốt hơn hẳn các trường hợp chúng tôi mở xoang bướm qua ngách sàng bướm. Các trường hợp kết quả trung bình chủ yếu là các trường hợp mổ lại, có xương tân sinh, sẹo dính trước mổ. Việc mở xoang bướm qua xoang sàng còn thuận lợi cho chăm sóc theo dõi sau mổ. Đối với phướng pháp mở xoang bướm ở ngách sàng bướm từ lỗ thông tự nhiên, việc theo dõi chăm sóc sau mổ khó khăn hơn, nhất là khi hốc mũi hẹp, phải đưa ống soi và dụng cụ tiếp cận khe trên, ngách sàng bướm khó khăn, có thể gây đau cho bệnh nhân. Việc bơm rửa mũi cũng như đưa thuốc vào xoang bướm cũng thuận lợi hơn ở phương pháp mở xoang bướm qua xoang sàng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 Nghiên cứu Y học 149 KẾT LUẬN Phẫu thuật xoang bướm qua xoang sàng, giúp lấy đi hầu hết xương mặt trước xoang bướm, và lấy sạch bệnh tích ở xoang bướm. Xoang bướm được mở rộng làm giảm tình trạng hẹp lỗ thông xoang bướm sau mổ, việc chăm sóc, rửa mũi và đưa thuốc vào xoang được sau phẫu thuật dễ dàng, và thuận lợi hơn. Phẫu thuật viên cần đánh giá kỹ CT scan trước mổ, nắm vững giải phẫu, có trang thiết bị phù hợp sẽ phẫu thuật mở xoang bướm qua xoang sàng được an toàn và hiệu quả. Chúng tôi không ghi nhận biến chứng nặng xảy ra trong lúc mổ. Kết quả sau mổ: đa số trường hợp lỗ thông xoang bướm duy trì thoáng, rộng với kết quả tốt là 83%. Không có trường hợp nào xoang bướm bị bít tắc hoàn toàn sau mổ (kết quả xấu 0%). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Hữu Dũng (2008). Phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương trong xoang bướm. Luận văn tiến sĩ y học, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 2. Lê Quang Tuyền, Phạm Đăng Diệu và cs (2010). Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng xoang bướm và các cấu trúc quanh xoang bướm trên sọ xác người Việt nam 3. Bolger WE, Butzin CA and Parsons D. (1991), Paranasal sinus bony anatomic ariations and mucosal abnormalities_ CT analysis for endoscopic sinus surgery, Laryngoscope, Vol.101, PP. 56 – 61 4. Gady Har-El (2008), Surgical Approaches to the Sphenoid Sinus 5. Lang J (1989), Clinical anatomy of the nose, nasal cavity and parasinuses, Thieme Medical Publishers, Inc.,New York, pp. 85-98. 6. Palmer JN & Chiu AG, (2013). Atlas of Endoscopic Sinus and Skull base surgery: Sphenoidotomy, Elsevier Saundiers. 10: pp. 85-92 7. Orlandi RR. (2008), Revision Endoscopic Surgery of the Sphenoid Sinus, Springer. 13, pp 109-116. 8. Van Alyea OE (1941), Sphenoid Sinus. Arch. Otolaryngol, Vol. 34, pp. 225-253. 9. Wormald PJ. (2013). Three-Dimensional Reconstruction and Surgery of the Bulla Ethmoidalis, Middle Turbinate, Posterior Ethmoids, and Sphenoid, 3rd edtion, Thieme Medical Publishers, Inc.,New York. Ngày nhận bài báo: Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: 05/09/2017