Nc 900 nghiên cứu tương quan giữa tuổi động mạch theo thang điểm nguy cơ framingham và tổn thương động mạch vành

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 110 12 Nc 900 NGHIÊN CỨU TƯƠNG QUAN GIỮA TUỔI ĐỘNG MẠCH THEO THANG ĐIỂM NGUY CƠ FRAMINGHAM VÀ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Đặng Trần Hùng*; Đỗ Quang Huân* TÓM TẮT Mở đầu: Quá trình “lão hóa” mạch máu diễn tiến tự nhiên theo tuổi làm tăng độ cứng các mạch máu; quá trình này là quá trình “ lão hóa” mạch máu bình thường. Các yếu tố nguy cơ tim mạch gây xơ vữa động mạch; quá trình này gọi là “lão hóa” bệnh lý. Lão hoá mạch máu sớm (Early Vascular Aging - EVA) khi lão hoá mạch máu bệnh lý xảy ra trên nền lão hoá mạch máu bình thường. Tuổi động mạch là khái niệm mới đánh giá mức độ lão hoá mạch máu sớm. Tuổi động mạch của một người sẽ bằng với tuổi niên đại của người có cùng nguy cơ tim mạch 10 năm và không có các yếu tố nguy cơ tim mạch. Mục tiêu: Đánh giá mối tương quan giữa tuổi động mạch theo thang điểm nguy cơ Framingham với tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định theo thang điểm Gensini. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định và được chụp mạch vành tại Viện Tim TP.HCM thời gian tháng 11/2014 - 4/2015. Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu cắt ngang mô tả thực hiện trên 160 bệnh nhân. Kết quả: 160 bệnh nhân có tuổi trung bình là 60,41 ± 10,05 tuổi; trong đó có 87 nam (54,4%) và 73 nữ(45,6%). Tuổi động mạch trung vị là 70 (60 - 86) và điểm Gensini trung vị là 27 (5 – 54,5). Tuổi động mạch và điểm Gensini có mối tương quan thuận với với r = 0,504 và p < 0,0001. Ngưỡng dự đoán hẹp có ý nghĩa của tuổi động mạch là 68,5 (độ nhạy 76%; độ chuyên 76%; AUC : 0,811; p = 0,000). Kết luận: Có mối tương quan thuận mức trung bình giữa tuổi động mạch với tổn thương động mạch vành và khả năng dự đoán hẹp động mạch vành có ý nghĩa của tuổi động mạch là khá tốt. Từ khóa: Tuổi động mạch, tổn thương động mạch vành, thang điểm Framingham, điểm Gensini. SUMMARY CORRELATION STUDY BETWEEN VASCULAR AGE BASED ON THE FRAMINGHAM RISK SCORE AND SEVERITY OF CORONARY ARTERY LESIONS. Dang Tran Hung, Do Quang Huan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 21 - No 5 - 2017: Background: The process of "aging" vascular which happens naturally with aging increases vascular stiffness; this process is the normal process of "aging" vascular. Cardiovascular risk factors causes atherosclerosis; this process is called "aging" pathology. Early Vascular Aging (EVA) happens when vascular aging pathology occurs on top of the normal vascular aging. Vascular age is a new concept, evaluating the degree of early vascular aging. The vascular age of a person equals to the age of a person with the same 10-year cardiovascular risk factors and no cardiovascular risk factors. Objectives: Evaluate the correlation between vascular age according to the Framingham risk score and severity of coronary artery lesions based on the Gensini score in patients with stable ischemic heart disease. Study populatons and Method: Patients with stable ischemic heart disease who were undergone coronary angiography at the Heart Institute of Ho Chi Minh city from November 2014 to April 2015. Study method: Prospective, descriptive, cross-sectional study on 160 patients. * Viện Tim TPHCM Tác giả liên lạc: ThS BS Đặng Trần Hùng . ĐT: 0909821880 Email: dthung@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 Nghiên cứu Y học 111 Results: 160 patients had the average age of 60.41 ± 10.05 years old, there were 87 males (54.4%) and 73 females (45.6%). The median vascular age was 70 (60 - 86) and the median Gensini score was 27 (5 – 54.5). There is a positive correlation between vascular age and Gensini score with r =0.504 and p < 0.0001. Vascular age of 68.5 has a predictive value for significant coronary artery stenosis (sensitivity 76%, specificity 76%; AUC: 0.811; p = 0.000). Conclusions: There is a significant positive correlation between vascular age and coronary artery disease severity. Vascular age can be used for prediction of significant coronary artery stenosis. Keywords: Vascular age, coronary artery lesions, Framingham risk score, Gensini score. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạch vành (BMV) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu thế giới. Theo thống kê tại Hoa Kỳ năm 2010 BMV là nguyên nhân gây tử vong 380.000 người mỗi năm, chiếm tỷ lệ 1/6 tử vong do mọi nguyên nhân. Tại châu Âu tỷ lệ tử vong do BMV chiếm 1/5 tử vong do mọi nguyên nhân. Tại Việt Nam tỷ lệ BMV cũng đang gia tăng nhanh chóng cùng với sự phát triển kinh tế xã hội. Quá trình “lão hóa” mạch máu diễn tiến tự nhiên theo tuổi, sự thay đổi cấu trúc và chức năng mạch máu theo thời gian sẽ dẫn đến giảm độ đàn hồi và tăng độ cứng các mạch máu lớn làm mạch máu trở nên xơ cứng; quá trình này là quá trình “ lão hóa” mạch máu bình thường. Trong khi đó các yếu tố nguy cơ tim mạch như đái tháo đường, tăng huyết áp, hút thuốc lá, béo phì, ít vận động, làm tổn thương lớp nội mạc mạch máu, làm tăng phản ứng viêm, và làm LDL-Cholesterol dễ đi vào lớp dưới nội mạc gây xơ vữa động mạch; quá trình này diễn tiến theo thời gian, xẩy ra nhanh hay chậm tùy vào BN có nhiều hay ít yếu tố nguy cơ; gọi là “lão hóa” bệnh lý. Lão hoá mạch máu sớm (Early Vascular Aging - EVA) khi lão hoá mạch máu bệnh lý xảy ra trên nền lão hoá mạch máu bình thường. Năm 2008, tác giả D’Agostino và cộng sự đã cập nhật thang điểm nguy cơ Framingham với khái niệm tuổi động mạch (Heart Age / Vascular Age). Tuổi động mạch của một người sẽ bằng với tuổi niên đại của người có cùng nguy cơ tim mạch 10 năm và không có các yếu tố nguy cơ tim mạch. Tuổi động mạch dùng để đánh giá nguy cơ tim mạch một cách đơn giản, dễ hiểu hơn so với nguy cơ tim mạch 10 năm. Chúng tôi tiến hành đánh giá mối tương quan giữa tuổi động mạch theo thang điểm nguy cơ Framingham với mức độ tổn thương động mạch vành trên bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định tại Viện Tim TPHCM. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định và có chỉ định chụp mạch vành tại Viện Tim TP.HCM từ tháng 11/2014 - 4/2015. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định và được chụp mạch vành tại Viện Tim TP.HCM. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân đã có tiền sử can thiệp hoặc phẫu thuật bắc cầu ĐMV, bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp, bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu cắt ngang mô tả Phương pháp tiến hành nghiên cứu Bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định có chỉ định chụp mạch vành xâm lấn sẽ được hỏi tiền sử, bệnh sử, các yếu tố nguy cơ tim mạch, xét nghiệm sinh hóa trước chụp mạch vành xâm lấn (Cholesterol máu, đường huyết, creatinine,...). Bệnh nhân được đánh giá tuổi động mạch theo thang điểm nguy cơ Framingham. Sau đó bệnh nhân sẽ được chụp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 112 ĐMV và đánh giá mức độ tổn thương ĐMV theo thang điểm Gensini. Định nghĩa các biến số Tuổi động mạch tính theo thang điểm nguy cơ Framingham. Độ nặng tổn thương ĐMV được tính bằng thang điểm Gensini. Điểm Gensini là tổng điểm mức độ hẹp đã nhân với hệ số các vị trí hẹp mạch vành khác nhau. Các mức độ hẹp ĐMV:1-25%, 26-50%, 51-75%, 76-90%, 91- 99%, 100% tương ứng điểm số 1,2,4,8,16,32. Hệ số các vị trí hẹp ĐMV: thân chung x 5; động mạch liên thất trước đoạn gần (LAD1) x 2,5; đoạn giữa (LAD2) x 1,5; đoạn xa (LAD3) x 1; nhánh chéo 1 (Diagonal 1) x 1; nhánh chéo 2 (Diagonal 2) x 0,5; ĐMV mũ đoạn gần (LCx1) x 2,5 (ĐMV trái ưu thế: 3,5); đoạn xa (LCx2) x 1 (ưu thế: 2); nhánh bờ tù (OM) x 1; nhánh sau bên (PL) x 0,5; ĐMV phải đoạn gần (RCA1) x 1; đoạn giữa (RCA2) x 1; đoạn xa (RCA3) x 1; nhánh liên thất sau (PD)x1. Hẹp ĐMV có ý nghĩa khi hẹp ≥ 70% các nhánh lớn hoặc các phân nhánh có đường kính ≥ 2,5 mm; riêng đối với thân chung hẹp ≥ 50% được xem có ý nghĩa. Bệnh nhân được xem là đang hút thuốc lá nếu hút ít nhất 1 điếu / ngày trong 1 năm nay. Chẩn đoán thừa cân khi BMI ≥ 23 theo WHO 2000 . Tiền sử gia đình bị BMV sớm nếu cha, mẹ hoặc anh, chị, em có BMV hoặc đột tử do tim mạch trước tuổi 55 đối với nam hoặc 65 đối với nữ. Tăng huyết áp được chẩn đoán dựa trên JNC VII ( Nếu HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90 mm ). Đái tháo đường được chẩn đoán theo ADA 2013: Đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dl; hoặc đường huyết đói ≥ 126 mg/dl; hoặc đường huyết 2h sau uống 75g glucose ≥ 200 mg/dl; hoặc HbA1c ≥ 6,5. Rối loạn chuyển hóa lipid máu dựa theo ATP III hoặc bệnh nhân đã được chẩn đoán trước đó. Bệnh thận mạn nếu độ lọc cầu thận < 60 ml/p/1,73 m2 da theo công thức MDRD . Tuổi động mạch: được tính bằng năm bằng phần mềm trên trang web của nghiên cứu Framingham Mức độ lão hóa động mạch được tính bằng hiệu số tuổi động mạch và tuổi niên đại. Xử lý và phân tích số liệu Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 22. KẾT QUẢ Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch: - Đặc điểm tuổi và giới: 160 bệnh nhân có tuổi trung bình là 60,41 ± 10,05 tuổi; trong đó có 87 nam (54,4%) và 73 nữ(45,6%). - Các yếu tố nguy cơ tim mạch: Biểu đồ 1: Tần suất các yếu tố nguy cơ tim mạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 Nghiên cứu Y học 113 Đặc điểm tổn thương ĐMV và tuổi động mạch Đặc điểm tổn thương ĐMV Biểu đồ 2: Phân bố số nhánh ĐMV hẹp có ý nghĩa Điểm Gensini Bảng 1: Điểm Gensini Chung Nam Nữ p Điểm Gensini Trung vị (tứ phân vị) 27 (5 – 54,3) 31 (10 – 64) 24 (3,5– 46,5) 0,074 (Mann-Whitney U Test) Đặc điểm tuổi động mạch Bảng 2: Tuổi động mạch, tuổi niên đại và mức độ lão hóa động mạch Nam Nữ Chung p Tuổi động mạch 75 (63 – 86) 71 (56,5 – 84,5) 74 (60 – 86) 0,105 (Mann-Whitney U Test) Tuổi niên đại 59,0 ± 11,2 62,0 ± 8,3 60,4 ± 10,1 0,059 Lão hoá động mạch 13,4 ± 10,6 7 ± 12,6 12 (2 – 19,8) 0,001 Tương quan giữa tuổi động mạch với tổn thương ĐMV Bảng 3: Hệ số tương quan tuổi động mạch với tổn thương ĐMV theo giới Tương quan tuổi động mạch với điểm Gensini Hệ số tương quan r (Spearman) p Nam 0,424 0,000 Nữ 0,605 0,000 Chung 0,504 0,000 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 114 Biểu đồ 3: Tương quan tuổi động mạch với tổn thương ĐMV ở dân số chung Khả năng dự đoán tổn thương ĐMV bằng tuổi động mạch Biểu đồ 4: Đường cong ROC dự đoán hẹp ĐMV có ý nghĩa bằng tuổi động mạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 Nghiên cứu Y học 115 Diện tích dưới đường cong ROC (AUC) trong dự đoán hẹp ĐMV có ý nghĩa bằng tuổi động mạch AUC = 0,811 (> 0,8); KTC 95%: 0,740 – 0,883; p = 0,000. Ngưỡng dự đoán của tuổi động mạch là 68,5 tuổi với độ nhạy là 76% và độ chuyên là 76%, giá trị tiên đoán dương là 86%, giá trị tiên đoán âm 61,2%. BÀN LUẬN Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch Tuổi niên đại trung bình dân số nghiên cứu chúng tôi là 60,4; nam giới là 59 thấp hơn so với nữ giới là 62. Bệnh nhân ≥ 60 tuổi chiếm tỷ lệ 57,5%. Điều này phù hợp với y văn và nhiều nghiên cứu trên thế giới. Các yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp nhất là tăng huyết áp (75,6%), rối loạn mỡ máu (68,1%), thừa cân (62,5%) và hút thuốc lá (30%). Đặc điểm tổn thương ĐMV và tuổi động mạch Đặc điểm tổn thương ĐMV Số bệnh nhân có hẹp thân chung hoặc nhánh ĐMV là 106, trong đó tỷ lệ hẹp thân chung thấp nhất là 14,2%; số bệnh nhân còn lại tỷ lệ phân bố tương đối đồng đều với hẹp 1 nhánh, hẹp 2 nhánh và hẹp 3 nhánh tương ứng 25,5%; 31,1%; 29,2%. Hẹp ở vị trí đoạn giữa động mạch liên thất trước chiếm tỷ lệ cao nhất 62,3%; đứng thứ hai là vị trí đoạn gần động mạch liên thất trước với 51,9%. Điểm Gensini của dân số chung với trung vị là 27 (5 – 54,3), không có sự khác biệt về điểm Gensini giữa nam và nữ (p = 0,074) tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Toru Inami năm 2012 thực hiện trên 83 bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định tại Nhật Bản (điểm Gensini : 27,3 ± 30,4). Đặc điểm tuổi động mạch Tuổi động mạch của dân số chung khá cao với trung vị là 74 (60 - 86), nam giới 75 (63 – 86) cao hơn nữ giới 71 (56,5 – 84,5), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,105). Lão hóa động mạch ở nam giới cao hơn nữ giới (13,4 năm và 7 năm) và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001. Có thể giải thích điều này là do nam giới nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch hơn nữ giới, đặc biệt là tỷ lệ hút thuốc lá của nam giới rất cao (55,2%). Nghiên cứu của Hồ Văn Phước và Phạm Văn Hùng trên 95 bệnh nhân hội chứng vành cấp cũng cho kết quả tương tự với tuổi niên đại trung bình 61,89 ± 10,28 và tuổi động mạch trung bình là 74,6 ± 8,42; sự khác biệt của tuổi niên đại và tuổi động mạch có ý nghĩa thống kê (p = 0,008). Tương quan giữa tuổi động mạch với tổn thương ĐMV Chúng tôi thấy có sự tương quan thuận mức độ trung bình có ý nghĩa thống kê giữa tuổi động mạch theo thang điểm nguy cơ Framingham với điểm Gensini đánh giá tổn thương ĐMV. Hệ số tương quan Spearman trên dân số chung là 0,504; p < 0,0001; hệ số tương quan ở nữ giới cao hơn so với nam giới (r = 0,605; p < 0,0001 và r = 0,424; p < 0,0001). Một trong những lý do hệ số tương quan ở nữ giới cao hơn nam giới đó là có một số bệnh nhân nam đã từng hút thuốc lá nhiều trong quá khứ nhưng hiện tại đã ngưng, những bệnh nhân này có thể đã có tổn thương ĐMV tương đối nặng nhưng tuổi động mạch không cao tương xứng do hiện tại bệnh nhân không hút thuốc lá. Nghiên cứu của Hồ Văn Phước và Phạm Văn Hùng trên 95 bệnh nhân hội chứng vành cấp cho thấy tương quan thuận giữa tuổi động mạch và tổn thương ĐMV thấp hơn chúng tôi với r = 0,3; p = 0,01. Điều này có thể do huyết khối làm tắc nghẽn lòng mạch và làm tăng điểm Gensini trong khi tổn thương nền ban đầu của ĐMV do mảng xơ vữa không được ghi nhận. Nghiên cứu của Ram S Kaulgud năm 2013 trên 47 bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định tại Ấn Độ cho thấy tương quan giữa tuổi động mạch và tổn thương ĐMV theo thang điểm Jenkins thấp hơn chúng tôi với r = 0,381; p = Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 116 0,0082. Điều này có thể do thang điểm Jenkins chỉ đánh giá tổn thương ở đoạn gần ĐMV và cỡ mẫu nghiên cứu tương đối nhỏ. Khả năng dự đoán tổn thương ĐMV bằng tuổi động mạch Điểm cắt tuổi động mạch dự đoán hẹp ĐMV có ý nghĩa là 68,5 với độ nhạy là 76%, độ chuyên là 76%, giá trị tiên đoán dương là 86%, giá trị tiên đoán âm 61,2%. Diện tích dưới đường cong ROC tương đối cao với AUC = 0,811 (> 0,8) cho thấy khả năng dự đoán hẹp ĐMV có ý nghĩa bằng tuổi động mạch khá tốt. KẾT LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mức độ lão hóa động mạch ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định khá cao với trung vị 12 (2 – 19,8) năm; lão hóa động mạch trên bệnh nhân nam cao hơn nữ (13,4 so với 7 năm, p = 0,001). Tuổi động mạch theo thang điểm nguy cơ Framingham có mối tương quan trung bình (ở cả hai giới) với tổn thương ĐMV theo thang điểm Gensini (r = 0,504; p <0,0001). Tuổi động mạch cho thấy khả năng dự đoán tổn thương ĐMV có ý nghĩa khá tốt, ngưỡng dự đoán là 68,5 tuổi (độ nhạy 76%; độ chuyên 76%; AUC: 0,811; p = 0,000). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. D'Agostino R. B., Sr., Vasan R. S., Pencina M. J., Wolf P. A., Cobain M., et al. (2008). General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation, 117 (6), pp. 743-53. 2. Gensini G. G (1983). A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease. Am J Cardiol. 1983 Feb;51(3):606. 3. Go A. S., Mozaffarian D., Roger V. L., Benjamin E. J., Berry J. D., et al. (2014). Heart disease and stroke statistics--2014 update: a report from the American Heart Association. Circulation, 129 (3), pp. e28-e292. 4. Hồ Văn Phước, Phạm Văn Hùng (2014). Khảo sát tuổi động mạch ở bệnh nhân bị hội chứng vành cấp tại bệnh viện Đà Nẵng. Tạp Chí Tim Mạch Học Việt Nam, 68, tr. 234-240. 5. Inami T., Seino Y., Otsuka T., Yamamoto M., Kimata N., et al. (2012). Links between sleep disordered breathing, coronary atherosclerotic burden, and cardiac biomarkers in patients with stable coronary artery disease. Journal of cardiology, 60 (3), pp. 180-6. 6. Kaulgud Ram S, N Pradeep, Kumbhar Dinesh P, B Vijayalakshmi P, Kamath Vasantha, et al. (2013). Coronary heart disease Risk Scores and their correlation with Angiographic Severity Scores. International Journal of Biomedical Research, pp. 258-63. 7. Levey A. S., Bosch J. P., Lewis J. B., Greene T., Rogers N., et al. (1999). A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Annals of internal medicine, 130 (6), pp. 461-70. 8. Nguyễn Thị Hồng Huệ (2010). Nghiên cứu giá trị NT-PRO-BNP trong nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên. Tạp Chí Y Dược Lâm Sàng, 108, tr. 21. 9. WHO (2000). The Asia Pacific perspective: Redefining obesity and its treatment. Health Communications Australia, pp. 17-18. 10. Wilson P. W., D'Agostino R. B., Levy D., Belanger A. M., Silbershatz H., et al. (1998). Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation, 97 (18), pp. 1837- 47. Ngày nhận bài báo: Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: 05/09/2017