Nc 885 xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên y văn và ý kiến chuyên gia bệnh cảnh can thận âm hư giai đoạn di chứng sau đột quỵ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 Nghiên cứu Y học 51 04 Nc 885 XÂY DỰNG TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN DỰA TRÊN Y VĂN VÀ Ý KIẾN CHUYÊN GIA BỆNH CẢNH CAN THẬN ÂM HƯ GIAI ĐOẠN DI CHỨNG SAU ĐỘT QUỴ Kiều Xuân Thy*, Trịnh Thị Diệu Thường** TÓM TẮT Tình hình chung và mục tiêu nghiên cứu: Y học cổ truyền (YHCT)đã được sử dụng hàng ngàn năm là phương pháp chăm sóc sức khỏe duy nhất ở khu vực Tây Thái Bình Dương trước khi Y học hiện đại phương Tây xuất hiện. Trong kì họp đại hội đồng WHO lần thứ 59 tổ chức tại Geneva năm 2006, 192 quốc gia thành viên đã được khuyến cáo tích hợp Y học cổ truyền vào hệ thống Y tế công cộng nhằm thúc đẩy sự hài hòa với Y học hiện đại phương Tây. Và cho đến nay, nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả điều trị của y học cổ truyền trong vấn đề phục hồi các thiếu sót chức năng thần kinh cho bệnh nhân đột quỵ giai đoạn di chứng. Nhằm chẩn đoán và điều trị bằng y học cổ truyền đem lại hiệu quả tốt thì việc xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh cảnh y học cổ truyền của bệnh nhân đột quỵ giai đoạn di chứng là hết sức thiết yếu. Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu qua hai giai đoạn: khảo sát y văn và khảo sát ý kiến chuyên gia với mục tiêu xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cảnh Can Thận âm hư giai đoạn di chứng sau đột quỵ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Quan sát mô tả. Khảo sát trên y văn và ý kiến chuyên gia YHCT. Ghi nhận tất cả các triệu chứng trên y văn của bệnh cảnh Can Thận âm hư trên bệnh đột quỵ giai đoạn di chứng. Định nghĩa các triệu chứng một cách đầy đủ, chi tiết. Khảo sát ý kiến chuyên gia về các triệu chứng đã liệt kê trên y văn rồi tổng hợp ý kiến các chuyên gia. Kết quả: nghiên cứu trên 15 y văn ghi nhận 89 triệu chứng phân thành 4 nhóm triệu chứng: Nhóm triệu chứng tạng Thận, nhóm triệu chứng tạng Can, nhóm triệu chứng Âm hư nội nhiệt, nhóm triệu chứng biểu hiện tân dịch bị hao tổn; khảo sát 15 chuyên gia giúp loại trừ 25 triệu chứng, và xây dựng được bộ tiêu chuẩn với 32 triệu chứng chính và 32 triệu chứng phụ. Kết luận: Khảo sát y văn ghi nhận: 89 triệu chứng được phân thành trong 4 nhóm: Nhóm các triệu chứng tạng Thận: 17 triệu chứng. Nhóm các triệu chứng tạng Can: 29 triệu chứng. Nhóm các triệu chứng Âm hư nội nhiệt: 22 triệu chứng. Nhóm triệu chứng biểu hiện tân dịch bị hao tổn: 16 triệu chứng. Khảo sát ý kiến chuyên gia ghi nhận: 32 triệu chứng chính , 32 triệu chứng phụ, và 25 triệu chứng không có giá trị chẩn đoán. Từ khóa: Can thận âm hư, Đột quỵ ABSTRACT ESTABLISHING THE DIAGNOSTIC CRITERIA OF DEFICIENCY OF LIVER-KIDNEY YIN TYPE IN CONSEQUENTIAL PHASE OF STROKE BASED ON LITERATURE AND SPECIALISTS’ PERSPECTIVES Kieu Xuan Thy, Trinh Thi Dieu Thuong* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 21 - No 5 - 2017: Introduction and objectives: Traditional medicine first appeared thousands of years ago and used to be the only health care system available in the West Pacific region before Western medicine came to lift. In the 59th WHO meeting in 2006 (Geneva), 192 member countries were encouraged to integrate Traditional medicine into Public health to enhance its harmony with Western modern medicine. Until now, many studies have proven Traditional * Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS.BS Kiều Xuân Thy ĐT: 0902.485.417 Email: xuanthy87@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 52 medicine’s efficacy in treating neural consequences of post-stroke patients. For the diagnosis and treatment to be effective, it is paramount to build a set of diagnostic criteria for traditional clinical types in the consequential phase of stroke. In this study, we conduct in 2 phases: literature review and specialists’ perspectives to establish the diagnostic criteria of the Deficiency of Liver-Kidney Yin type in the consequential phase of stroke. Subjects and methods: Descriptive cross sectional. Literature review and specialists’ perspectives in traditional medicine. Record the rates and prevalence of symptoms of the Deficiency of Liver-Kidney Yin type in the consequential phase of stroke. Define these symptoms, survey the specialists about the symptoms and synthesize their perspectives. Results: According to the 15 documents, 48 symptoms of Kidney Yin-Yang Deficiency are chosen and divided into 4 groups: the Liver group, the Kidney group, the Internal Heat – Yin Deficiency group, and the Fluid Insufficiency group. After survey 15 specialists, 25 symptoms were eliminated, 32 symptoms were chosen to be main criteria, and 32 symptoms were chosen to be subordinate criteria. Conclusion: Literature review: 89 symptoms were classified into 4 groups: - The Kidney group: 17 symptoms. - The Liver group: 29 symptoms. - The Internal Heat – Yin Deficiency group: 22 symptoms. - The Fluid Insufficiency group: 16 symptoms. Specialists’ perspectives: 32 main criteria, 31 subordinary criteria, 25 no-diagnostic-value symptoms Key words: Deficiency of Liver-Kidney Yin, stroke ĐẶT VẤN ĐỀ Y học cổ truyền có vai trò quan trọng trong giai đoạn di chứng sau đột quỵ, và điều này đã được chứng minh với các nghiên cứu về châm cứu phục hồi liệt(1,7). Tuy vậy, đến nay vẫn chưa có một bảng tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh cảnh y học cổ truyền giai đoạn di chứng sau đột quỵ, điều này gây khó khăn cho chẩn đoán và ảnh hưởng kết quả điều trị. Theo bệnh sinh y học cổ truyền, giai đoạn di chứng sau đột quỵ có thể có các bệnh cảnh: Can Thận âm hư, Thận âm dương lưỡng hư, Đàm thấp(2,4). Đề tài này thực hiện với mong muốn bước đầu xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cảnh Can Thận âm hư trên bệnh nhân đột quỵ giai đoạn di chứng bằng khảo sát y văn và ý kiến chuyên gia. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Y văn YHCT và ý kiến chuyên gia YHCT. Tiêu chuẩn chọn y văn - Sách giáo khoa được giảng dạy tại các trường đại học y khoa trong nước và nước ngoài. - Kinh văn y học cổ truyền: đuợc giảng dạy trong các trường đại học. - Số lượng: 15 y văn. Tiêu chuẩn chọn chuyên gia YHCT: - Có học hàm học vị: Tiến sỹ, Phó giáo sư, Giáo sư chuyên ngành YHCT, hoặc - Có học hàm học vị: Thạc sĩ, BS CK1, BS CK2 chuyên ngành YHCT, ≥ 10 năm kinh nghiệm. - Số lượng chuyên gia: 15 chuyên gia. Thiết kế nghiên cứu Quan sát mô tả. Phương pháp tiến hành Giai đoạn 1: Khảo sát y văn Bước 1: Chọn 15 y văn thỏa tiêu chí. Bước 2: Liệt kê tất cả triệu chứng YHCT của bệnh cảnh Can Thận âm hư của giai đoạn di chứng sau đột quỵ trên y văn. Định nghĩa các triệu chứng một cách chi tiết, đầy đủ. Bước 3: Thiết lập tần số các triệu chứng YHCT trên y văn. Giai đoạn 2: Khảo sát ý kiến chuyên gia Bước 1: Chọn 15 chuyên gia thỏa tiêu chí. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 Nghiên cứu Y học 53 Bước 2: Khảo sát ý kiến của chuyên gia về các triệu chứng đã liệt kê trên y văn. Giai đoạn 3: xử lý số liệu và xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán. Bước 1: Tính hệ số đồng thuận kappa giữa ý kiến chuyên gia và y văn dựa cho từng triệu chứng. Bước 2: Xét hệ số kappa của từng triệu chứng - Nếu hệ số kappa ≥ 0,8: có sự đồng thuận rất tốt giữa ý kiến chuyên gia và y văn. + Nếu số lượng “thường xuất hiện” > số lượng “ít/không xuất hiện”: triệu chứng được chọn làm tiêu chuẩn chính. + Nếu số lượng “thường xuất hiện” = số lượng “ít/không xuất hiện”: triệu chứng được chọn làm tiêu chuẩn phụ. + Nếu số lượng “thường xuất hiện” < số lượng “ít/không xuất hiện”: triệu chứng không có giá trị chẩn đoán. - Nếu hệ số kappa < 0,8 thì tính phân phối nhị thức dựa theo ý kiến chuyên gia cho triệu chứng đó dựa theo phân phối nhị thức. + Nếu P < 0,05: có sự khác biệt giữa “thường xuất hiện” và “ít/không xuất hiện” Nếu số lượng “thường xuất hiện” > số lượng “ít/không xuất hiện”: triệu chứng được chọn làm tiêu chuẩn chính. Nếu số lượng “thường xuất hiện” < số lượng “ít/không xuất hiện”: triệu chứng không có giá trị chẩn đoán. + Nếu P ≥ 0,05: không có sự khác biệt giữa “thường xuất hiện” và “ít/không xuất hiện”: triệu chứng được chọn làm tiêu chuẩn phụ. Bước 3: Xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán. Phương tiện thống kê Microsoft Office Excel 2007. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Danh sách y văn y học cổ truyền: Kinh văn y học cổ truyền 1. Lê Hữu Trác (1998), Hải Thượng y tôn tâm lĩnh, NXB. Tổng Hợp Đồng Tháp. Sách giáo khoa trong nước 2. Nguyễn Thị Bay (2007), Bệnh học và điều trị nội khoa kết hợp Đông - Tây y, NXB. Y Học Hà Nội. 3. Trường Đại học Y Hà Nội - Khoa Y học cổ truyền (2002), Nội khoa Y học cổ truyền, NXB. Y Học Hà Nội. 4. Học viện Quân Y - Bộ môn Y học cổ truyền (2011), Bệnh học Nội khoa Y học cổ truyền, NXB. Quân Đội Nhân Dân Hà Nội. 5. Bộ Y Tế, Học viện Y - Dược học cổ truyền Việt Nam (2009), Lão khoa y học cổ truyền, NXB. Giáo Dục Việt Nam Hà Nội. 6. Viện Y học cổ truyền Quân đội (2002), Kết hợp Đông - Tây y chữa một số bệnh khó, NXB. Y Học Hà Nội. 7. Viện nghiên cứu trung y, Nguyễn Thiên Quyến (1998), Chẩn đoán phân biệt chứng hậu trong đông y, NXB. Mũi Cà Mau. 8. Trần Văn Kỳ (2007), Cẩm nang chẩn đoán và điều trị Nội khoa Đông y, NXB. Khoa Học Tổng Hợp TP. HCM. 9. Nguyễn Trung Hòa (1999), Đông y toàn tập, NXB. Thuận Hóa, Huế. Sách giáo khoa nước ngoài 10. Học viện trung y Quảng Châu, Bành Thắng (1994), Quyền Sổ tay người học Trung y, NXB. Khoa học kỹ thuật Quảng Đông Quảng Châu. 11. Đặng Thiết Đào (2007), Trung y chẩn đoán học, NXB. Khoa học kỹ thuật Thượng Hải. 12. Điền Đức Lục (2005), Trung y nội khoa, NXB. Y Học Nhân Dân Bắc Kinh. 13. Vương Vĩnh Viêm (2010), Trung y nội khoa học, NXB. Y Học Nhân Dân Bắc Kinh. 14. Phùng Tiên Ba (2007), Những điểm quan trọng trong trong chẩn đoán phân biệt nội khoa Trung y, NXB. Y Học Nhân Dân Bắc Kinh. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 54 15. Nhiêu Vĩ Anh (2007), Một tháng học Trung y nội khoa, NXB. Quân Y Nhân Dân Bắc Kinh. Danh sách chuyên gia y học cổ truyền Bảng 1: Danh sách Chuyên gia tham gia nghiên cứu STT Họ và tên Học hàm Học vị Năm kinh nghiệm 1 Phan Quan Chí Hiếu Giáo sư Tiến sĩ 20 2 Nguyễn Thị Bay Phó giáo sư Tiến sĩ 20 3 Lưu Thị Hiệp Phó giáo sư Tiến sĩ 20 4 Phạm Huy Hùng Phó giáo sư Tiến sĩ 20 5 Đỗ Thị Ngọc Dung Phó giáo sư Tiến sĩ 20 6 Ngô Anh Dũng Tiến sĩ 20 7 Nguyễn Thị Sơn Tiến sĩ 25 8 Trần Viết Hoàng Tiến sĩ 23 STT Họ và tên Học hàm Học vị Năm kinh nghiệm 9 Nguyễn Thị Lina BS.CKII 30 10 Hồ Ngọc Hồng BS.CKII 10 11 Lý Bá Tước BS.CKII 13 12 Hà Thị Hồng Linh BS.CKII 15 13 Đỗ Tân Khoa BS.CKII 16 14 Trần Thị Thu Liễu BS.CKI 25 15 Nguyễn Xuân Thắng BS.CKI 20 Nhận xét: tất cả chuyên gia tham gia nghiên cứu đều phù hợp tiêu chuẩn, có 1 Giáo sư, 4 phó giáo sư, 3 tiến sĩ, 5 bác sĩ chuyên khoa 2, 2 bác sĩ chuyên khoa 1; các chuyên gia đều có ít nhất 10 năm kinh nghiệm trong lĩnh vực điều trị y học cổ truyền. Định nghĩa, Tần số và Tỷ lệ các triệu chứng Bảng 2: Định nghĩa, Tần số và tỷ lệ các triệu chứng, hệ số đồng thuận kappa STT Triệu chứng Định nghĩa triệu chứng (5,6) Khảo sát y văn Ý kiến chuyên gia Hệ số Kappa Tần số Tỷ lệ Thường xuất hiện Ít / hoặc không xuất hiện 1 Bán thân bất toại Chi trên, chi dưới, bên phải hoặc bên trái bại liệt không thể vận động theo ý muốn. 2 13% 15 0 Không tính được 2 Băng lậu Xuất huyết qua đường âm đạo và thỏa các điều kiện: 3 20% 1 14 Đột ngột Lượng nhiều 0,444 Chảy lỉ rỉ không dứt Xảy ra không phải trong kỳ kinh bình thường. 3 Bộ xích nhược Mạch tại bộ xích mềm nhỏ và vô lực. 1 7% 12 3 0,035 4 Chân tay tê dại Nửa người tê dại, mất cảm giác. 10 67% 8 7 0,609 5 Chất lưỡi đỏ Sắc lưỡi đỏ sẫm. 14 93% 10 5 0,25 6 Chảy máu mũi Chảy máu mũi tự nhiên. 3 20% 0 15 Không tính được 7 Chảy máu chân răng Chân răng xuất huyết tự nhiên. 3 20% 0 15 Không tính được 8 Co giật gân cơ hoặc co giật các ngón Gân cơ trong cơ thể không tự chủ máy động, co giật đột ngột, nhanh. 5 33,3% 9 6 0,5 9 Cơn nóng phừng mặt Cảm giác nóng phừng mặt xuất hiện thoáng qua. 6 40% 10 5 0,5 10 Cốt chưng Nóng ở sâu trong cơ thể, ở xương và tủy. 3 20% 11 4 0,167 11 Da khô Da khô, có thể nứt nẻ. 4 26,7% 10 5 0,308 12 Đại tiện táo, phân khô Số lần đi cầu giảm, dưới 2 lần/tuần và phân khô cứng. 9 60% 13 2 0,762 13 Đạo hãn Ra mồ hôi trộm khi ngủ, khi thức dậy không ra nữa. 9 60% 10 5 0,857 14 Đau đầu Đau đầu âm ỉ và dai dẳng, và không liên quan đến các bệnh lý thực thể trên lâm sàng. 7 46,7% 9 6 0,737 15 Đau hông sườn Đau âm ỉ, dai dẳng vùng hông sườn, mà không phát hiện bệnh lý thực thể trên lâm sàng. 8 53,3% 3 12 0,359 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 Nghiên cứu Y học 55 STT Triệu chứng Định nghĩa triệu chứng (5,6) Khảo sát y văn Ý kiến chuyên gia Hệ số Kappa Tần số Tỷ lệ Thường xuất hiện Ít / hoặc không xuất hiện 16 Đầu lưỡi đỏ Đầu lưỡi đỏ hơn thân lưỡi. 1 7% 12 3 0,035 17 Đau mỏi lưng Đau âm ỉ vùng thắt lưng, kéo dài không dứt, và mệt đau tăng, nằm thì đỡ đau. 15 100% 13 2 Không tính được 18 Đau ngực / Tức ngực Đau âm ỉ vùng ngực và liên miên không dứt và lúc nhẹ lúc nặng và hồi hộp không yên. 2 13,3% 2 13 1 19 Đầu trướng Đầu căng như muốn nứt ra. 5 33,3% 0 15 Không tính được 20 Đầu nặng Cảm giác đầu nặng nề như lấy vật bọc lại. 5 33,3% 2 13 0,375 21 Dễ nổi giận Tính tình nóng nảy, dễ nổi giận một cách vô cớ và không kiềm chế được. 8 53,3% 10 5 0,727 22 Di niệu Nước tiểu tự chảy ra trong khi ngủ. 1 7% 0 15 Không tính được 23 Di tinh Bệnh lý gây xuất tinh ngoài ý muốn. Không giao hợp mà tinh tự tiết ra, thuộc 2 nhóm: 10 66,7% 1 14 + Mộng tinh: nằm mơ thấy giao hợp mà xuất tinh. 0,069 + Hoạt tinh: xuất tinh ngoài ý muốn bất cứ lúc nào và nhiều lần. 24 Gân co rút và đau Tay chân co rút và khó cử động và đau nhức. 6 40% 13 2 0,186 25 Người gầy Người gầy với BMI < 18.5 7 46,7% 9 6 0,737 26 Giảm hoặc mất cảm giác Giảm hoặc mất một trong các cảm giác: sờ, đau, nhiệt, cảm giác sâu. 1 7% 4 11 0,328 27 Hay lo sợ Dễ sợ hãi dẫn đến thần chí không yên và nơm nớp như có người đến bắt. 1 7% 9 6 0,091 28 Hay mơ Trong giấc ngủ mơ mộng liên miên, và gặp những chuyện kinh hoàng sợ hãi. 6 40% 4 11 0,706 29 Hay quên Trí nhớ giảm sút không nhớ những việc đã qua, nghiêm trọng hơn thì nói trước quên sau. 7 46,7% 11 4 0,483 30 Hoa mắt chóng mặt Mắt nhìn mọi vật tối sầm, và xoay chuyển, tròng trành như ngồi trong thuyền, trong xe. 12 80% 10 5 0,667 31 Hoảng hốt Cảm thấy bất an, dù không có việc gì kinh ngạc hay lo sợ cũng làm bệnh nhân hoảng hốt. 4 26,7% 4 11 1 32 Hoạt động chậm chạp Không kèm yếu liệt nhưng vận động chậm, thiếu linh hoạt. 3 20% 9 6 0,286 33 Hồi hộp Cảm thấy hồi hộp, không yên tâm, dù cho không có chuyện gì. 7 46,7% 3 12 0,444 34 Họng khô Cảm giác họng khô nhưng không muốn uống nước. 12 80% 11 4 0,815 35 Khát Miệng khát không muốn uống nước. 6 40% 11 4 0,39 36 Khẩu nhãn oa tà Miệng mắt méo xếch. 2 13,3% 11 4 0,106 37 Rối loạn kinh nguyệt Một trong bốn thể sau: 8 53,3% 5 10 1. Kinh nguyệt không đều: Kinh hành trước kỳ và lượng ít. Hoặc hành kinh trễ kỳ và lượng ít. 2. Thiểu kinh: Kinh nguyệt đều đặn và ít hơn bình thường về số lượng hoặc số ngày hành kinh. 0,609 3. Bế kinh: Không ra kinh. 4. Thống kinh: đau âm ỉ bụng dưới liên miên không dứt khi hành kinh. 38 Liệt dương Dương vật không cương cứng hoặc không thể duy trì việc giao hợp. 2 13,3% 10 5 0,299 39 Lông tóc khô Tóc rụng, đôi khi không làm gì cả cũng rụng tóc. 1 6,7% 10 5 0,069 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 56 STT Triệu chứng Định nghĩa triệu chứng (5,6) Khảo sát y văn Ý kiến chuyên gia Hệ số Kappa Tần số Tỷ lệ Thường xuất hiện Ít / hoặc không xuất hiện mất bóng, rụng Sờ tóc cảm giác khô và không trơn nhuận. 40 Lưỡi khô Ngón tay chạm nhẹ vào cơ lưỡi sẽ có cảm giác dính, khô ráo. 7 46,7% 12 3 0,359 41 Lưỡi thon Hình dáng lưỡi thon gọn, và không dấu ấn răng, và lưỡi nằm gọn trong cung miệng. 2 13,3% 11 4 0,106 42 Mạch huyền Cảm nhận mạch đi thẳng, dài và căng như sợi dây đàn. 11 73,3% 8 7 0,587 43 Mạch nhược Mạch trầm, và mềm và vô lực. Và ấn nặng ngón tay xuống xem hầu như mất hẳn, cảm giác lúc có lúc không. 1 6,7% 7 8 0,151 44 Mạch sác Lớn hơn hoặc bằng 5 nhịp mạch trên 1 lần thở, hoặc tương đương 90-120 lần/phút. 13 86,7% 12 3 0,762 45 Mạch tế Mạch mỏng như sợi chỉ tơ và đi thẳng và mềm, nhưng vẫn cảm thấy được khi ấn mạnh tay. 14 93,3% 7 8 0,118 46 Mạch trầm Mạch ở sâu và ấn nhẹ không thấy mạch hoặc mạch rất yếu, khi ấn mạnh tay thì bắt được mạch hoặc mạch rõ hơn. 5 33,3% 11 4 0,308 47 Mạch vi Mạch mềm và nhỏ như sợi chỉ, phải để ý kỹ mới có thể nhận thấy. 3 20% 1 14 0,444 48 Mạch vô lực Đè tay xuống không có lực. 4 26,7% 9 6 0,39 49 Mặt - gò má đỏ Có màu hồng hoặc đỏ khắp mặt hoặc hai gò má đỏ. 10 66,7% 7 8 0,609 50 Mắt đỏ Kết mạc đỏ. 2 13,3 4 11 0,595 51 Mắt khô, cộm, vướng Mắt khô, cộm dù không có dị vật. 7 46,7% 3 12 0,444 52 Mắt mờ Giảm thị lực. 7 46,7% 8 7 0,867 53 Mất ngủ Ngủ kém hơn so với bình thường hoặc hoặc ngủ mà dễ thức giấc, sau khi thức giấc rất khó ngủ lại. 10 66,7% 12 3 0,667 54 Khó ngủ Khó vào giấc ngủ. 3 30% 14 1 0,035 55 Mép chảy nước dãi Nước dãi chảy theo một bên mép, và chảy cả ngày đêm. 2 13,3% 2 13 0,634 56 Môi đỏ Sắc môi đỏ rực, xuất hiện từ khi bị bệnh. 1 6,7% 6 9 0,375 57 Mỏi gối Mỏi hai gối khi đứng lâu, ngồi lâu. 2 13,3% 11 4 0,595 58 Môi khô Sờ môi khô ráp, không trơn nhuận. 13 86,7% 11 4 0,051 59 Móng khô Sờ móng khô. 1 6,7% 12 3 0,074 60 Móng khô giòn, dễ gãy Móng khô, kèm tình trạng móng giòn, dễ gãy. 2 13,3% 8 7 0,118 61 Móng không vinh Móng mất độ bóng và không hồng. 1 6,7% 11 4 0,051 62 Ngủ không yên Vào giấc ngủ, nhưng ngủ không sâu và dễ giật mình. 1 6,7% 13 2 0,046 63 Ngũ tâm phiền nhiệt Hai lòng bàn tay, lòng bàn chân và ngực cảm giác nóng kèm cảm giác vùng ngực khó chịu, bồn chồn và cảm giác nóng mà nhiệt độ cơ thể không tăng. 12 80% 11 4 0,815 64 Nóng trong người Cảm giác nóng trong người không kèm theo bất kỳ tổn thương thực thể. 3 20% 12 3 0,167 65 Phiền Cảm giác buồn bực không yên. 12 80% 9 6 0,545 66 Quáng gà Mắt nhìn không rõ vào ban đêm hoặc điều kiện thiếu ánh sáng. 1 6,7% 3 12 0,444 67 Răng khô Răng khô, mất bóng. 1 6,7% 9 6 0,091 68 Răng lung lay Răng lung lay, mà không liên quan đến các 1 6,7% 3 12 0,444 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 Nghiên cứu Y học 57 STT Triệu chứng Định nghĩa triệu chứng (5,6) Khảo sát y văn Ý kiến chuyên gia Hệ số Kappa Tần số Tỷ lệ Thường xuất hiện Ít / hoặc không xuất hiện bệnh lý răng hàm mặt. 69 Rêu lưỡi dày Chỉ nhìn thấy rêu lưỡi mà không thấy được chất lưỡi. 1 6,7% 2 13 0,634 70 Rêu ít hoặc không rêu Rêu lưỡi bao phủ mặt lưỡi ít hoặc gần như không có, nhìn thấy rõ chất lưỡi. 9 60% 9 6 1 71 Rêu khô Cảm giác khô khi sờ vào. 2 13,3% 12 3 0,074 72 Rêu trắng Rêu lưỡi màu trắng. 1 6,7% 0 15 Không tính được 73 Rêu vàng Rêu lưỡi màu vàng. 4 26,7% 10 5 0,308 74 Rối loạn ngôn ngữ Nói không được, hoặc hiểu ý nhưng diễn đạt lẫn lộn, không như ý, hoặc nói những từ, cụm từ vô nghĩa 2 13,3% 5 10 0,471 75 Run Vận động không chủ ý, có nhịp điệu. 3 20% 6 9 0,545 76 Sắc mặt xạm tối Da thâm sạm. 6 40% 7 8 0,865 77 Sốt nhẹ Nhiệt độ dao động từ 37,5 0 – 38 0 C 2 13,3% 1 14 0,634 78 Tai ù Tai có âm thanh vo ve. 14 93,3% 8 7 0,151 79 Tai điếc Giảm hoặc mất thính lực một hoặc hai tai. 5 33,3% 2 13 0,471 80 Tảo tiết Phóng tinh quá sớm, chưa kịp giao hợp hoặc mới bắt đầu giao hợp đã xuất tinh, và dương vật mềm ngay. 3 20% 2 13 0,762 81 Teo cơ bắp chân Cơ bắp chân teo so với chân còn lại ≥ 2cm. 2 13,3% 7 8 0,299 82 Tiểu đêm Tiểu đêm ≥ 2 lần/ đêm và lượng nước tiểu ban đêm ≥ ¼ lượng nước tiểu ban ngày. 1 6,7% 14 1 0,01 83 Tiểu tiện ít. Lượng nước tiểu giảm so với trước đây. 4 26,7% 7 8 0,587 84 Tiểu khó Đi tiểu khó khăn. 3 20% 1 14 0,444 85 Tiểu không hết Cảm giác còn mắc tiểu sau khi đi tiểu. 1 6,7% 3 12 0,444 86 Tiểu vàng Nước tiểu màu vàng sậm như nước trà đặc. 8 53,3% 9 6 0,865 87 Tinh thần, cơ thể mệt mỏi, uể oải Cơ thể mệt mỏi, không thoải mái và kéo dài không hết hẳn. 6 40% 14 1 0,091 88 Tóc bạc Ở tuổi thanh niên hoặc trung niên mà râu tóc bạc. 1 6,7% 10 5 0,069 89 Triều nhiệt Sốt nhẹ về chiều (3-6 giờ chiều) hoặc về đêm thường có giờ giấc nhất định. 8 53,3% 6 9 0,737 Nhận xét: Có 7 triệu chứng không tính được hệ số kappa: Bán thân bất toại, chảy máu mũi, chảy máu chân răng, đau mỏi lưng, đầu trướng, di niệu, rêu trắng; trong đó 2 triệu chứng bán thân bất toại và đau mỏi lưng có 100% y văn chọn hoặc 100% chuyên gia chọn “thường xuất hiện” nên được gọi là tiêu chuẩn chính. 5 triệu chứng có tỷ lệ 100% chuyên gia chọn “ít/không xuất hiện” là triệu chứng không có giá trị chẩn đoán. Có 82 triệu chứng có hệ số kappa < 0,8: phải xét thêm ý kiến chuyên gia. Sau khi tính phân phối nhị thức: cho kết quả 32 triệu chứng chính, 32 triệu chứng phụ, 25 triệu chứng không có giá trị chẩn đoán. Bảng 3: Tiêu chuẩn chính STT Triệu chứng STT Triệu chứng STT Triệu chứng 1 Đạo hãn 12 Mất ngủ 23 Môi khô 2 Họng khô 13 Khó ngủ 24 Móng khô 3 Mắt mờ 14 Ngủ không yên 25 Móng không vinh 4 Ngũ tâm phiền nhiệt 15 Đau mỏi lưng 26 Mỏi gối 5 Tiểu vàng 16 Cốt chưng 27 Nóng trong người 6 Đại tiện táo, phân khô 17 Mạch sác 28 Rêu khô Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 58 STT Triệu chứng STT Triệu chứng STT Triệu chứng 7 Cơn nóng phừng mặt 18 Bộ xích nhược 29 Tiểu đêm 8 Gân co rút và đau 19 Đầu lưỡi đỏ 30 Tinh thần, cơ thể mệt mỏi, uể oải 9 Hay quên 20 Lưỡi khô 31 Bán thân bất toại 10 Khát 21 Lưỡi thon 32 Rêu ít hoặc không rêu 11 Khẩu nhãn oa tà 22 Mạch trầm Bảng 4 : Tiêu chuẩn phụ STT Triệu chứng STT Triệu chứng STT Triệu chứng 1 Dễ nổi giận 12 Hoạt động chậm chạp 23 Móng khô, giòn, dễ gãy 2 Người gầy 13 Rối loạn kinh nguyệt 24 Răng khô 3 Triều nhiệt 14 Liệt dương 25 Rêu vàng 4 Đau đầu 15 Lông tóc khô, mất bóng, rụng 26 Rối loạn ngôn ngữ 5 Chân tay tê dại 16 Mắt khô, cộm, vướng 27 Run 6 Chất lưỡi đỏ 17 Mạch huyền 28 Tai ù 7 Co giật gân cơ hoặc co giật các ngón 18 Mạch nhược 29 Tiểu tiện ít 8 Cơn nóng phừng mặt 19 Mạch tế 30 Tóc bạc 9 Da khô 20 Mạch vô lực 31 Teo cơ bắp chân 10 Hay lo sợ 21 Mặt – gò má đỏ 32 Phiền 11 Hoa mắt chóng mặt 22 Môi đỏ Bảng5: Triệu chứng không có giá trị chẩn đoán STT Triệu chứng STT Triệu chứng STT Triệu chứng 1 Hay mơ 10 Hồi hộp 18 Răng lung lay 2 Tảo tiết 11 Chảy máu mũi 19 Rêu lưỡi dày 3 Băng lậu 12 Chảy máu chân răng 20 Sốt nhẹ 4 Đau hông sườn 13 Rêu trắng 21 Tai điếc 5 Đau ngực, tức ngực 14 Mạch vi 22 Tiểu không hết 6 Đầu nặng 15 Mắt đỏ 23 Sắc mặt xạm tối 7 Di tinh 16 Mép chảy nước dãi 24 Đầu trướng 8 Giảm hoặc mất cảm giác 17 Quáng gà 25 Di niệu 9 Hoảng hốt BÀN LUẬN Đặc điểm các y văn được lựa chọn Đề tài nghiên cứu dựa trên 15 tài liệu y văn là: kinh văn, sách giáo khoa của các trường Đại học y khoa trong nước và nước ngoài, sách chuyên khảo, phân bố theo tỷ lệ: Sách kinh văn: 1/15 Sách giáo khoa của trường Đại học y khoa trong nước: 5/15 Sách giáo khoa của trường Đại học y khoa nước ngoài: 6/15 Sách chuyên khảo: 3/15 Số lượng y văn mang tính đặc thù cho nền y học cổ truyền trong nước vì mức độ dàn trải: sách giáo khoa của các trường đại học lớn: Đại học Y Hà Nội, Đại học Y Dược TP.HCM, kinh văn y học cổ truyền và các sách chuyên khảo. Ngoài ra, các sách giáo khoa của các nền y học cổ truyền lớn trên thế giới: Trung Quốc góp phần làm cho đề tài sáng rõ, phổ quát hơn. So sánh ý kiến chuyên gia và tài liệu y văn Có những triệu chứng có tần suất trong y văn cao nhưng lại rất ít có sự đồng thuận của chuyên gia, ví dụ như: Di tinh ( y văn là 10/15, chuyên gia 1/15), nguyên nhân có thể là do: kinh nghiệm điều trị của các chuyên gia đối với bệnh cảnh Can Thận âm hư thường xuất hiện ở người lớn tuổi, nên bệnh nhân e ngại trả lời, hoặc là do đã qua tuổi sinh hoạt tình dục nên triệu chứng khảo sát không thu được chính xác Hoặc triệu chứng có sự đồng thuận cao của các chuyên gia nhưng tần suất trong các y văn thấp, ví dụ như: Bộ xích nhược, Đầu lưỡi đỏ.( chuyên gia 12/15, y văn 1/15), nguyên nhân có thể do, các bệnh nhân Can Thận âm hư có tuổi cao, tình trạng bệnh lý phức tạp dẫn đến triệu chứng phong phú hơn những gì y văn mô tả Có 7 triệu chứng không tính được hệ số Kappa, nguyên nhân là do: + Hoặc triệu chứng đó có tỷ lệ 15/15 y văn / chuyên gia có mô tả, ví dụ như: Đau mỏi lưng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 Nghiên cứu Y học 59 (tần số y văn 15/15), Bán thân bất toại (tần số theo ý kiến chuyên gia là 15/15) + Hoặc triệu chứng đó có 15/15 chuyên gia chọn “ít/không xuất hiện”, ví dụ như: Chảy máu mũi, chảy máu chân răng, Di niệu, Đầu trướng, Rêu trắng. Trong đó, trường hợp đầu tiên (tỷ lệ y văn / ý kiến chuyên gia là 15/15): triệu chứng đó sẽ được phân định vào tiêu chuẩn chính, vì triệu chứng đó thể hiện sự đồng thuận rất tốt của y văn và ý kiến chuyên. Trường hợp thứ 2 (15/15 chuyên gia chọn triệu chứng “ít/không xuất hiện”) thì triệu chứng đó được phân vào nhóm triệu chứng không có giá trị chẩn đoán. Các triệu chứng không có giá trị chẩn đoán Trong tổng số 89 triệu chứng ghi nhận từ y văn, kết cục nghiên cứu là 25 triệu chứng không có giá trị chẩn đoán bệnh cảnh Can Thận âm hư trên bệnh nhân giai đoạn di chứng sau đột quỵ. Các triệu chứng loại: có tần số thấp theo y văn và có sự đồng thuận chọn “ ít/không xuất hiện” của các chuyên gia. Dựa trên cơ chế bệnh sinh của Can Thận âm hư, các triệu chứng bị loại thật sự không nằm trong 4 nhóm triệu chứng: rối loạn tạng Thận, rối loạn tạng Can, biểu hiện Âm hư và biểu hiện tân dịch bị hao tổn; điều này giải thích rằng cơ sở lý luận của y học cổ truyền khi áp dụng trên lâm sàng có sự phù hợp và thống nhất. Tuy nhiên, một vấn đề cần được quan tâm, đó là các triệu chứng bị loại có thể “ít/không xuất hiện” trên đối tượng bệnh nhân sau đột quỵ, còn trong các bệnh khác có thể các triệu chứng này có giá trị chẩn đoán nào đó, vì vậy nhất thiết cần có công trình nghiên cứu Can Thận âm hư trên từng bệnh lý, để tìm hiểu sự giống nhau và khác sau của bệnh cảnh này trên từng bệnh lý riêng lẻ. Các tiêu chuẩn chính Trong tổng số 89 triệu chứng ghi nhận từ y văn, có 32 tiêu chuẩn chính. Trong 32 tiêu chuẩn chính, cũng có sự dàn trải triệu chứng trong 4 nhóm(3). Triệu chứng rối loạn của tạng Thận: đau lưng, mỏi gối, mất ngủ, tiểu đêm... Triệu chứng rối loạn tạng Can: ngủ không yên, khó ngủ, mắt mờ, móng khô, móng không vinh, gân co rút và đau... Rối loạn do âm hư sinh nội nhiệt: nóng trong người, ngũ tâm phiền nhiệt... Triệu chứng biểu hiện kém tân dịch: họng khô, lưỡi khô, khát, môi khô, đại tiện táo, phân khô, rêu lưỡi khô... Các triệu chứng chính hoàn toàn phù hợp với cơ chế bệnh sinh của Can Thận âm hư. Tuy nhiên, số lượng triệu chứng khá nhiều, và nghiên cứu này chưa thực hiện sự phân tầng triệu chứng, nên khả năng áp dụng lâm sàng là chưa khả thi, cần tiếp tục nghiên cứu trên lâm sàng để phân tầng triệu chứng. Các tiêu chuẩn phụ Trong tổng số 89 triệu chứng ghi nhận từ y văn, có 32 triệu chứng được phân vào tiêu chuẩn phụ. 32 triệu chứng phân bổ vào chủ yếu các nhóm(3): Biểu hiện của Âm hư sinh nội nhiệt: Cơn nóng phừng mặt, Triều nhiệt, Mặt đỏ - gò má đỏ, Mạch huyền... Biểu hiện kém tân dịch: Da khô, Lông tóc khô mất bóng, mắt khô, cộm vướng, răng khô, rêu lưỡi khô, vàng, tiểu ít... Biểu hiện rối loạn tạng Can: dễ nổi giận. Biểu hiện rối loạn tạng Thận: tóc bạc, liệt dương, rối loạn kinh nguyệt, tai ù... Số lượng triệu chứng nhiều và phân bố dàn trải, chưa phân tầng được triệu chứng là một thiết xót của nghiên cứu này, cần tiếp tục thực hiện các nghiên cứu ra lâm sàng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 60 So sánh với công trình nghiên cứu có liên quan Đề tài của tác giả Vũ Thị Ly Na (2014) “Xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán Thận âm hư theo Y học cổ truyền”(8). Triệu chứng do thiếu nuôi dưỡng của Thận: đau khớp, răng lung lay/ rụng, ù tai, hoa mắt chóng mặt, cốt chưng nhiệt, tóc bạc, kinh nguyệt ít/mãn kinh, tiểu đêm, gầy / sụt cân, di tinh, tinh ít. Triệu chứng hư nhiệt: nóng trong người, triều nhiệt, ra mồ hôi trộm, hồi hộp, hay quên Triệu chứng tổn hoa tân dịch: khát, táo bón, tiểu vàng, lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch sác, mạch tế Sự khác biệt của 2 nghiên cứu là: tác giả Vũ Thị Ly Na chỉ khảo sát triệu chứng của Thận âm hư, còn nghiên cứu này thực hiện khảo sát Can Thận âm hư nên có những sự khác biệt về triệu chứng. Tuy nhiên nếu chỉ xét trong mối tương quan Thận âm hư thì các triệu chứng của 2 đề tài khá là tương đồng; các triệu chứng dàn trải ở 3 nhóm như của tác giả Vũ Thị Ly Na: biểu hiện rối loạn chức năng tạng Thận, sự kém nuối dưỡng do tổn hao tân dịch, và tình trạng âm hư sinh nội nhiệt. Đặc điểm về phương pháp nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu dựa trên y văn là một nghiên cứu cơ bản, lấy y văn làm nền tảng, là sự phù hợp về mặt học thuật. Tuy nhiên, với nhiều loại y văn: kinh văn, sách giáo khoa các triệu chứng có sự dàn trải nhất định và thiếu sự tập trung; đây là một khó khăn cho người học tập cũng như người nghiên cứu trong việc tiêu chuẩn hoá chẩn đoán. Việc tìm ra một hệ thống các triệu chứng chính, tiêu chuẩn phụ hoặc tiêu chuẩn loại trừ là việc làm cấp thiết. Khảo sát y văn, ghi nhận tần số tỷ lệ các triệu chứng xuất hiện, định nghĩa các triệu chứng, khảo sát ý kiến chuyên gia để rút gọn triệu chứng chỉ là bước đầu trong lộ trình xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán một bệnh cảnh, việc làm này cần có sự tiến triển trong phương pháp nghiên cứu: khảo sát trên lâm sàng, nghiên cứu đa trung tâm, nghiên cứu bệnh cảnh Can thận âm hư trên nhiều bệnh lý y học hiện đạinhằm hoàn thiện bộ tiêu chuẩn. Đây cũng là hướng nghiên cứu trong tương lai của đề tài này. Trong phạm vi nghiên cứu, chúng tôi chỉ khảo sát trên bệnh Đột quỵ, đề nghị sẽ tiếp tục mở rộng trên các đối tượng bệnh lý khác, sẽ giúp hệ thống hoá bộ tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cảnh Can Thận âm hư trên toàn bộ các bệnh lý và bộ tiêu chuẩn riêng cho từng bệnh lý. Phương pháp nghiên cứu dựa trên ý kiến chuyên thể hiện tính kinh nghiệm của chuyên gia, phương pháp nghiên cứu này khá là tương đồng khi so sánh với đề tài Triển khai bảng kiểm chẩn đoán chứng psoriasis theo Trung Y(9) được thiết kế nghiên cứu dựa trên ý kiến chuyên gia (Delphi study) và một nghiên cứu cộng gộp các nghiên cứu mô tả cắt ngang trên lâm sàng. Đề tài nghiên cứu về vảy nến được thực hiện với sự đóng góp ý kiến của 16 chuyên gia da liễu tại hai trung tâm Vân Nam và Bắc Kinh, trải qua 3 vòng trình xuất ý kiến. Đây được xem là một nghiên cứu có quy mô lớn và kết quả thu được tương đối tin cậy, có tính khách quan. KẾT LUẬN Qua khảo sát 15 y văn YHCT và 15 chuyên gia YHCT về tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cảnh Can Thận âm hư trong giai đoạn di chứng sau Đột quỵ ghi nhận 32 tiêu chuẩn chính và 32 tiêu chuẩn phụ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hoàng Thanh Hiền, Phan Quan Chí Hiếu (2010), Khảo sát những yếu tố có ảnh hưởng trên hiệu quả phục hồi vận động sau đột quỵ bằng phương pháp châm cải tiến phối hợp vật lý trị liệu tại thành phố Hồ Chí Minh, Luận văn thạc sỹ 2. Học viện Quân Y - Bộ môn Y học cổ truyền (2011), Bệnh học Nội khoa Y học cổ truyền, NXB. Quân Đội Nhân Dân Hà Nội, tr.144, 152, 164, 198, 258, 268, 279, 336. 3. Lê Hữu Trác (1998), Hải Thượng y tôn tâm lĩnh, NXB. Tổng Hợp Đồng Tháp, tr. 17, 19, 51, 61, 67-69, 71, 80, 93, 207. 4. Nguyễn Thị Bay (2007), Bệnh học và điều trị nội khoa kết hợp Đông - Tây y, NXB. Y Học Hà Nội, tr. 17, 42, 180, 408, 462, 486. 5. Nguyễn Trung Hòa (1999), Đông y toàn tập, NXB. Thuận Hóa, Huế, tr. 1126, 1132, 1146, 1156, 1228 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 5 * 2017 Nghiên cứu Y học 61 6. Tổ chức Y tế thế giới, Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương (2009), Thuật ngữ y học cổ truyền của tổ chức y tế thế giới khu vực Tây Thái Bình Dương, Nhà xuất bản Y học Hà Nội. 7. Trịnh Thị Diệu Thường, Phan Quan Chí Hiếu (20013), Đánh giá hiệu quả phục hồi vận động của phương pháp châm cải tiến kết hợp vận động trị liệu trên bệnh nhân nhồi máu não trên lều, Luận án Tiến sỹ. 8. Vũ Thị Ly Na (2014), Xây dựng bảng tiêu chuẩn chẩn đoán Thận âm hư theo Y học cổ truyền, Đề tài cơ sở Khoa YHCT, ĐHYD.TP.HCM. 9. Yang X, Chongsuvivatwong V, McNeil E, Ye J, Ouyang X, Yang E and Sriplung H (2013), Developing a diagnostic checklist of traditional Chinese medicine symptoms and signs for psoriasis: a Delphi study, Chin Med. 8: 10. doi: 10.1186/1749-8546-8-10. Ngày nhận bài báo: 19/06/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23/06/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/09/2017